ĐẠI HỌC HUẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y
DƢỢC

HỒ V N INH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUÂ PHẪU THUẬT
CẮT ĐẦU TỤY - TÁ TRÀNG TRONG ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ BÓNG VATER

UẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HUẾ - 2016


HỒ V N INH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUÂ PHẪU THUẬT
CẮT ĐẦU TỤY - TÁ TRÀNG TRONG ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ BÓNG VATER
Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA
Mã số: 62.72.01.25

UẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa
học: GS.TS. BÙI ĐỨC
PHÚ

HUẾ - 2016



i

g

g
hí h hú g

iệ ,
g

g
g

h ghi

i h

hiệ

ậ

i
g

g h

v

h i gi
hƣ


Bệ h h

Antigen 19 -CA
9 yonic
19 - 9Antigen Carbohydrate
vi í h
ric Empting CEA

Carcinoembr

CLVT

Ch p ắ

p

DGE

Delayed Gast anization for Reseach

ĐM

Đ
g
h of Cancer
and Treatment

EORTC


i

TM

T h

h

WHO

World Health

junostomy

ậ h

Organization


MC
T

C

g ph

Li

ơ



v

g......................................................................12

2. ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ UNG THƢ BÓNG VATER.................................. 14
2.1. Dị h ể............................................................................................14
2.2. Chẩ.......................................................................................................14
2.3. Điề

ị phẫ h ậ............................................................................19

2.4. Bi

h g...................................................................................28

2.5. Bi

h g h gv

2.6. T ệ h h
2.7. Đ h gi

g

hấ ƣ

h hƣ g.....................................35
h ậ ắ ầ


ghi......................................................................................39
ẫ................................................................................39

2.2.3. C

h

ghi

2.2.4. Q

h

iể

gv

ậ

g...........39

h ậ...............................................................................43

2.2.5. Nghi

iể

h ậ........................................................52

2.2.6. Đ h gi..............................................................................................56


ậ

3.1.5. T h

g................................................................66

g ơ hó

h.........................................................................69

h i

phẫ h ậ.......................................................69

3.1.6. Kí h hƣ
7 K

g..................................................................65

gi i phẫ

ệh

phẫ h ậ...........................................70

ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT CẮT ĐẦU TUỴ TÁ TRÀNG.........................72
3.2.1. M

g v h....................................................................................72

h g

h gi ổ

g......................74
i h i

ầ.....................75

hó...................................................................76
g

h phẫ

h ậ.........................................77

8 C
h hƣ g
h ậ...........................................................77
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ............................................................................78


Điề

ị

phẫ h ậ........................................................................78

C


h hƣ

8 Đ h gi

g

phẫ

9 The d i

phẫ

h

hấ................80

h ậ he C vie - Dindo.................80

phẫ h ậ....................................................81

g

h g

h ậ...........................................79

phẫ h ậ g

g h g


iể

4

iể

Đ

4.1.4. T h

g......................................................................94
ậ

g................................................................95

g h.....................................................................................97

4.1.5. Kí h hƣ.............................................................................................97
4.1.6. K
4

gi i phẫ

ệ h h.......................................................97

ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT.........................................................................98
4.2.1. M

g v h...............................................................................98


gv
g ầ

h
v ắ

4.2.7. Đ h gi

g

v

ầ......................................99
v h h..................100
g.........................102

ầ...............................................105

hó.............................................................106
g quá trình phẫ

h ậ.......................................111

4.2.8. Điề ị
phẫ h ậ.......................................................................111
4.3. BIẾN CH NG SAU M...........................................................112
4

Bi



ệ d d.......................................................................121

h g

h

g hi

việ................................................125

4.4. KẾT QUẢ THEO D I...........................................................................125
44

K

44

Cậ

44

Th i gi

444 Y

he d i

g................................................................125


Sơ ồ í h h
. Ph

...18 B g

e

i gi i
. Ph

Ph

B g

Tiề

B g

T iệ

i

g

ổi

B g 4 T iệ
B g

C

he hiệp h i
id

B g 4 Ph
B g

g

h ậ

H

ậ

g.........13

Kỳ AJCC 0 0
g...................31

C vie - Dindo 2004......35

g hƣ ó g V e.......................................64

ệ h h...................................................................65

h g

h...................................................................65

h g ơ

0 T h

g ơ hó

B g

Đ

ấ

B g

M

di

B g

Ph

B g

4 M

B g

M

B g



ệ h.................................70

g hƣ h

H

Kỳ........................71

g v h...........................................................................72
ấ
ổ

B g

7 Đ h gi

B g

8 K h ậ

B g

9 Ghi hậ

B g

0 Đ h gi

B g


ắ
g

v
- i

h ử í...........................75
hó.........................................76


B g

Th i gi

B g

C

B g

4 Y

phẫ h ậ v
h hƣ
g

iệ g
B g


ậ

phẫ

4 Y

B g

Biể hiệ
8 Si

B g

9 N i

g hi

phẫ

h ậ...........................78

h ậ...............................................79

i h hó

phẫ h ậ..............................80
phẫ

g ƣ
g ƣ

gd

. 83

h hƣ g d....................84
h hƣ g i
h g h
i

h g h g.

g........................85

h g h g.............85

g hi i h.....................................................86
ậ

g hi i h.............................................87

ị h ƣ g hấ h

iể

g hƣ....................................87

g hí i h.............................................................88
id d

B g 40 Ch p ắ


B g
84 B g

ổ

- i

i dị h
h

g i i

ơg
i

ƣ g

hi i h..........................................................88

p vi í h hi i h..................................................89

4 The d i diễ

B g 4 Th i gi

i
g

phẫ h ậ...............................................90

g h i gi

g h

he gi i

B g 4 Ti

ƣ

g h i gi

g h

he

ệ h....................92
iệ h..............................92


DANH M C CÁC BIỂU ĐỒ

Biể

ồ

Ph

Biể


Biể

ồ 9 Y

Biể

ồ

Biể

ồ

Biể diễ

Biể

ồ

Chấ ƣ

Biể

ồ

Biể diễ h i gi

: Tổ

gi i í h
i

iệ g
i

h

i vị
i

i

h g

g.....76

h g h...................................82

v i i
iề

g

iệ g

g he C vie - Dindo................................80

h ậ i
g h

gv


H h

: Li

H h 4: M

g h

ổi vị í

d
h i

v i

vi
ắ

gd

hằ g T ei z.............................4
ơ

g ổ phú.............5

h..............................................5

g g

e.................................................6

TM vị

i

g.........................9
g He e.....................11

h..................................................................12

g hƣ ó g V e

hƣ ó g V e g
gi

i he Mi he.........................7

i

gi

ƣ

g

g

ậ h , B

ậ



i

h

g

g iể C e W

:N i

h g

7: C

H h

8: Kh

H h

9: A

iể

i
i

h


p h h

h
vi

e

hiệ

g ậ - ậ.........................................................25

v g He

B hi

v L g ie h

h i TM

h g
H h

H h

vị T ve

F

vi



hiệ

di

gh

ph i

gD ,

hi

h ậ

Kocher.............................................................................................44
H h
H h

Cắ h g vị d d
: Phẫ

í h

H h 4: Kh i
H h

Kh

i

g

h h

vắ ằ g h p
d v
g

g

e e

- 0. . 49

g

h i

iệ g

ị hv

h h

g

-6

d d
v

ắ

,

h

hẹp............................................................................50

H h 8: M

d d..........................................................................51

9: M
v

g ƣ

h
h

h h

H h

ằ g pi e.............................................47

7: M h h ƣ
d

p e............................................46


hí h...................................................................................51


16

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuật ngữ “bóng Vater” mang tên của nhà giải phẫu học người Đức
Abraham Vater được mô tả lần đầu tiên vào năm 1720 là nơi phình ra tại
chỗ hợp lưu của phần xa ống mật chủ với ống tụy chính [114]. Ung thư
bóng Vater là b nh hi m g p được hình thành từ bóng Vater đ n nhú Vater,
chi m tỷ l khoảng 0,2% trong tất cả các loại ung thư đường tiêu hóa,
khoảng 7% - 9% trong các loại ung thư quanh bóng Vater (đứng hàng thứ
hai chỉ sau ung thư đầu tụy) [87].
Bóng Vater có liên quan ch t chẽ về m t giải phẫu với đường mật ch
nh ngoài gan nên b nh thường có bi u hi n l m sàng sớm hơn so với c c
loại ung thư kh c Nhờ vậy khả năng điều tr phẫu thuật tri t căn đối với
ung thư bóng Vater (50% trường hợp) cao hơn so với c c loại ung thư kh
c quanh bóng Vater (10% trường hợp) Do đó tiên lượng sống còn sau điều
tr ung thư bóng Vater tốt hơn [6]. Tỷ l tái phát sau phẫu thuật của ung thư
bóng Vater thấp và tỷ l sống 5 năm sau phẫu thuật từ 33% - 68% [104],
[107].
M c dù phẫu thuật c t đầu tụy t tràng là phương ph p điều tr tối ưu,
nhưng vẫn được xem là phẫu thuật phức tạp có nhiều kỹ thuật đ tái lập lưu
thông tụy tiêu hóa, có nhiều tai bi n bi n chứng và tỷ l t vong khá cao. Tại
thời đi m phẫu thuật này được Whipple m tả lần đầu tiên vào năm 1935, tỷ
l t vong là 50% [15].
Hi n nay, nhờ sự ti n bộ của khoa học kỹ thuật, sự phát tri n của gây
mê hồi sức và kinh nghi m của phẫu thuật viên, phẫu thuật c t đầu tụy t


đ

Vater”. Với hai mục tiêu sau:

1. ghi

i

2. Nghiên c
tụy -

g

g
i m kỹ thu

g i

g h

g
v

h gi

g Vater.

h


- Phần ngang (D3): V t ngang đốt sống th t lưng ngang mức sụn gian đốt
sống th t lưng III và IV từ phải sang tr i đè lên động mạch chủ bụng và tĩnh
mạch chủ dưới, ph a trước có động mạch mạc treo tràng trên.
- Phần lên (D4): Chạy lên trên hơi ch ch sang tr i đ tới góc tá hỗng tràng
nằm bên trái cột sống, cạnh động mạch chủ. Các phần này cùng với đầu tụy
dính vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy.Mạc dính tá tụy được bi t đ n
là mạc dính Treitz, thủ thuật Kocher chính là kỹ thuật phẫu tích mạc dính


Treitz đ tách m t sau t tràng và đầu tụy ra khỏi thành bụng sau. Riêng góc
tá hỗng tràng dính vào thành bụng sau bởi cơ treo t tràng đi từ trụ phải cơ
hoành đ n góc tá hỗng tràng.

(A)

(B)

Hình 1.1: Nhữ g hay ổi v trí bám của dây chằng Treitz.
(A) Dây chằng Treitz bám từ D3 - D4 và góc Treitz, (B) chỉ bám ở góc Treitz.
Nguồn: Skandalakis (2006)[114]
1.1.1.2. Cấu tạo trong của tá tràng
Cấu tạo tá tràng từ ngoài vào trong gồm 5 lớp: lớp thanh mạc, lớp dưới
thanh mạc, lớp cơ lớp dưới niêm mạc và lơp niêm mạc [18].
- Lớp thanh mạc: Là lớp phúc mạc tạng bao bọc tá tràng.
- Lớp dƣới thanh mạc: Lớp ngăn c ch giữa thanh mạc và lớp cơ
- Lớp cơ: Gồm hai lớp: Lớp cơ dọc ở nông, lớp cơ vòng ở sâu.
- Lớp dƣới niêm mạc: Tổ chức liên k t mỏng và nhão chứa nhiều mạch máu
và thần kinh chi phối.
- Lớp niêm mạc: Gồm có mao tràng, n p vòng, n p dọc và các tuy n tá tràng
(tuy n Lieberkuhn, tuy n Brunner và các nang bạch huy t).

a

ủa ụy với

ạch máu lớn.

Nguồn: Skandalakis (2006)[114]


- Eo tu Eo tụy là phần th t lại từ ph a đầu tu và hướng về bên tr i nối đầu tu
với th n tu chiều dài khoảng 1 5 - 2 cm và rộng từ 3 0 - 4,0 cm.

Hình 1.4: M t cắ

ng dọc ngang qua eo tụy.

Nguồn: Kimura W (2000) [85]
- Th n tu : Th n tu b t đầu từ khuy t tụy chạy về ph a bên tr i nằm trước
động TM lách và ĐM chủ bụng. Thân tụy có hai chiều cong: lõm ra
trước ôm cột sống, lõm ra sau ôm dạ dày, có ba m t và ba bờ.
- Đu i tu : Ranh giới giữa th n tu và đu i tu thì kh ng ph n bi t được rõ
ràng đu i tu như một lưỡi ti p nối theo th n tu đu i tụy hướng vào rốn l
ch trong 50% trường hợp.
1.1.3. Hệ thống ống tuyến của tụy
1.1.3.1. Ống tụy chính: ng tu ch nh chạy từ đu i tu qua th n tu theo trục của tu
b t ch o qua cột sống ngang mức đốt sống ngực số 12 và đốt sống th t
lưng số 2. ng tụy chính dài khoảng 18 - 30 cm lớn nhất ở đầu tụy (3 - 4
mm) và nhỏ dần về ph a đu i tụy ng tụy có đường kính 2 - 3 mm ở thân và
1 - 2 mm ở đu i tụy [114].




Hình 1.6: T p hợ 4 ơ vò g ạ h h ơ Oddi ( ) ơ hắ

g Va e (2)

ơ thắ d ới ống m t chủ ( ) ơ hắt trên ống m t chủ (4) ơ hắt ống tụy
chính Nguồn: Windsor JA (2012) [125]
1.1.4. Mạch máu nu i dƣỡngkhối tá tụy
1.1.4.1. Động mạch
Tụy được cung cấp m u nu i dưỡng bằng hai nguồn ch nh đó là động
mạch th n tạng và động mạch mạc treo tràng trên [18],[26],[132]
1.1.4.1.1. Các động mạch cung cấp máu vùng đầu tụy - tá tràng
- Động mạch v tá tr ng
Động mạch v t tràng là nhánh của động mạch gan chung xuất phát từ
ĐM thân tạng, khi đ n bờ trên, m t sau phần trên tá tràng thì cho ra nhánh tá
tụy trên sau, ti p tục đi đ n bờ dưới phần trên tá tràng thì chia ra hai ngành
cùng là ĐM v mạc nối phải và ĐM t tụy trước trên.
+ Động mạch tá tụ trƣớc tr n: Động mạch tá tụy trước trên xuất
phát từ động mạch v tá tràng (97,5%) và từ động mạch thân tạng (2,5%)
ĐM này xuất phát ngay eo tụy, chạy ở m t trước của đầu tụy, sang phải và
đi xuống dưới đ n ngang mức nhú tá lớn của tá tràng D2 thì nối với động
mạch t tụy trước dưới là nh nh của động mạch mạc treo tràng trên (7 5%)
(trường hợp kh ng có nh nh ĐM t tụy trước dưới) tạo nên cung mạch
trước tá tụy. Trên đường đi cho c c nh nh đi vào t tràng và đầu tụy cung
cấp máu cho m t trước khối t đầu tụy.


+ Động mạch tá tụ s u tr n: Động mạch tá tụy sau trên xuất phát từ
động mạch v tá tràng (92,5%), từ ĐM th n tạng (2 5%) ĐM gan riêng

Furukawa H 1999, cho rằng: phía bên phải của đầu tụy được cấp máu
bởi ĐM th n tạng, còn phía bên trái của đầu tụy thì được cấp máu bởi ĐM
mạc treo tràng trên và các nhánh tận của ĐM th n tạng ng cũng cho rằng
đầu tụy được chia thành hai thùy theo sự cấp máu và có th c t bỏ từng thùy
riêng bi t [63].
1.1.4.1.2. Động mạch cung cấp máu th n đu i tụy
- Động mạch tụ lƣng: ĐM tụy lưng xuất phát từ ĐM l ch gần nguyên
ủy của ĐM l ch đi vào nhu m tụy và xuống dưới đ n gần bờ dưới tụy
thì cho hai nhánh tận phải và trái.
- Động mạch tụy lớn: ĐM này cũng là một nhánh của ĐM l ch được
tách ra tại khoảng giữa thân tụy.
- Động mạch tụ dƣới: ĐM này còn có tên là ĐM tụy ngang, có th
được tách ra từ ĐM tụy lưng ĐM l ch hay ĐM th n tạng nhưng phổ
bi n nhất là ĐM mạc treo tràng trên.
- Động mạch tụ đu i Có th xuất phát từ ĐM v mạc nối trái 12,5%
và cũng có th là nhánh của ĐM tụy lớn 7,5% [26],[70].
1.1.4.2. Tĩnh mạch
Tĩnh mạch khối tá tụy thu nhận máu rồi đưa về TM c a, TM lách, TM
mạc treo tràng trên. Bốn TM vùng đầu tụy tá tràng là: TM tá tụy trước trên
nối với TM v mạc nối phải, TM tá tụy sau trên đổ vào TM c a ở bờ trên của
tụy, TM tá tụy sau dưới và trước dưới cùng đổ vào TM mạc treo tràng trên
bởi một thân chung ho c hai thân riêng lẽ.