BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=========
ĐẶNG THỊ NHƯ QUỲNH
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
CẮT DỊCH KÍNH ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ
HÌNH THÁI XUẤT HUYẾT DỊCH KÍNH
KHÔNG DO CHẤN THƯƠNG
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2010
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
===========
các bạn đồng nghiệp, sự động viên to lớn của gia đình v những ngời
thân!
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Ban giám hiệu, phòng Đo tạo sau đại học, Bộ môn mắt trờng
Đại Học Y H Nội
- Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung Ương
- Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt Si Gòn - H Nội
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập v
hon thnh nghiên cứu ny!
Với lòng kính trọng v biết ơn sâu sắc
, tôi xin chân thnh cảm ơn
PGS.TS. Hong Thị Phúc - Nguyên PCN Bộ môn mắt trờng Đại Học
Y H Nội - ngời thầy thuốc tận tâm, ngời thầy giáo mẫu mực đã dìu dắt
tôi trên con đờng học tập v nghiên cứu để hon thnh luận văn ny!
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng, những nh
khoa học đã tận tình giúp đỡ hớng dẫn v cho tôi nhiều ý
kiến quý báu
trong quá trình học tập v hon thnh luận văn ny!
Tôi xin trân trọng cảm ơn TS. Cung Hồng Sơn cùng ton thể cán
bộ v nhân viên khoa Đáy mắt Bệnh viện Mắt Trung Ương đã tạo điều
kiện cho tôi trong quá trình học tập v nghiên cứu.
Tôi luôn biết ơn sự giúp đỡ của ton thể nhân viên Bệnh viện Mắt
Si Gòn - H Nội, những ngời luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình
học tập.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình tôi, những ngời đã
động viên v tạo điều kiện cho tôi về mặt thời gian cũng nh tình cảm để
tôi hon thnh luận văn ny!
1.3.1 Sơ lược lịch sử phẫu thuật cắt dịch kính 17
1.3.2 Mục đích phẫu thuật cắt dịch kính điều trị XHDK không do
chấn thương: 19
1.3.3 Chỉ định cắt dịch kính 19
1.3.4 Kỹ thuật phẫu thuật cắt dịch kính điều trị XHDK không do
chấn thương 19
1.3.5 Các chất – dung dịch thay thế dịch kính 21
1.3.6 Biến chứng của phẫu thuật cắt dịch kính 23
1.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật cắt dịch kính 24
1.5 Tình hình nghiên cứu xuất huyết dịch kính không do chấn thương
ở Việt Nam 26
ii
2 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 U
2.1 Đối tượng nghiên cứu 28
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 28
2.1.1 Tiêu chuẩn loại trừ 28
2.2 Phương pháp nghiên cứu: 28
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 28
2.2.2 Phương tiện nghiên cứu: 29
2.2.3 Các bước tiến hành 30
2.2.4 Xử lý số liệu: 39
2.2.5 Đạo đức nghiên cứu: 39
3 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 U
3.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 40
3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi 40
3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo giới 41
3.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp của nhóm nghiên cứu 41
tháng 55
3.3.4 Biến chứng sau mổ 6 tháng ở nhóm CDK đơn thuần và
CDK phối hợp mổ Phaco đặt IOL 56
3.3.5 Liên quan của việc sử dụng các chất thay thế DK và tình trạng
DK sau mổ 6 tháng 57
3.3.6 Liên quan giữa biến chứng và tình trạng dịch kính sau mổ 6
tháng 58
4 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 59
4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 59
4.1.1 Tuổi, giới của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 59
4.1.2 Đặc điểm về thị lực trước phẫu thuật 59
4.1.3 Đặc điểm về nhãn áp trước phẫu thuật 60
4.1.4 Đặc điểm về mức độ xuất huyết dịch kính 61
4.1.5 Các dung dịch thay thế dịch kính 61
4.2 Kết quả phẫu thuật 62
4.2.1 Thị lực sau phẫu thuật 62
iv
4.2.2 Nhãn áp sau phẫu thuật 64
4.2.3 Tình trạng dịch kính sau phẫu thuật 64
4.2.4 Bàn luận về biến chứng 65
4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 67
4.3.1 Liên quan giữa một số yếu tố tới thị lực sau mổ 67
4.3.2 Liên quan giữa một số yếu tố với tình trạng dịch kính sau
mổ 69
5 KẾT LUẬN 72
Bảng 3.4: Liên quan giữa thời gian bị bệnh và mức độ xuất huyết dịch kính 44
Bảng 3.5: Tình trạng võng mạc trước phẫu thuật 45
Bảng 3.6: Các chất – dung dịch thay thế 45
Bảng 3.7: Phẫu thuật phaco đặt IOL 46
Bảng 3.8: Liên quan giữa nguyên nhân gây XHDK và mức độ XHDK 48
Bảng 3.9: Kết quả thị lực sau phẫu thuật 49
Bảng 3.10: Tình trạng cải thiện thị lực sau phẫu thuật 50
Bảng 3.11: Kết quả nhãn áp sau phẫu thuật 51
Bảng 3.12: Tình trạng dịch kính tại các thời điểm theo dõi 52
Bảng 3.13: Kết quả phẫu thuật chung 52
Bảng 3.14: Biến chứng sau phẫu thuật 53
Bảng 3.15: Liên quan giữa thị lực trước mổ và thị lực sau mổ 6 tháng 54
Bảng 3.16: Liên quan giữa mức độ XHDK với thị lực sau mổ 6 tháng 55
Bảng 3.17: Liên quan giữa mức độ XHDK và TT DK sau mổ 6 tháng 55
Bảng 3.18: Biến chứng sau mổ 6 tháng ở nhóm CDK đơn thuần và CDK phối
hợp mổ Phaco đặt IOL 56
Bảng 3.19: Liên quan của việc sử dụng các chất thay thế DK và tình trạng DK
sau mổ 6 tháng 57
Bảng 3.20: Liên quan giữa biến chứng và tình trạng DK sau mổ 6 tháng 58
Bảng 4.1: Tình trạng cải thiện thị lực sau mổ 6 tháng 63
Bảng 4.2: Tình trạng dịch kính sau phẫu thuật 64
Bảng 4.3: Biến chứng tăng nhãn áp 66
vi
DANH MỤC HÌNH ẢNH VÀ BIỂU ĐỒ
Hình 1: Cấu tạo nhãn cầu 5
Hình 2: Bệnh võng mạc đái tháo đường giai đoạn tăng sinh 9
Hình 3: Bệnh Eales qua chụp mạch huỳnh quang 9
Hình 4: Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc 10
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi trong nhóm nghiên cứu 40
nói chung và XHDK nói riêng [28], [41]. Từ đó đến nay, phẫu thuật cắt dịch
kính đã được hoàn thiện dần về kỹ thuật, nâng cấp các thế hệ máy cắt nhằm
2
đạt hiệu quả tối ưu cho phẫu thuật. Cùng với sự phát triển về kỹ thuật chung,
phẫu thuật cắt dịch kính đã góp phần đáng kể vào việc điều trị cho những mắt
XHDK do bệnh lý nội khoa. Nghiên cứu của Jung C.I., Kim S.Y., Kim S.D.
(2000) [24] trên 64 mắt cho kết quả thị lực cải thiện sau mổ 3 tháng là 93,7%.
Ryan và Allen (1979) [36] với 100 mắt xuất huyết dịch kính chấn thương đạt
kết quả thành công về giải phẫu là 65%.
Ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về cắt dịch kính. Kỹ
thuật cắt dịch kính bắt đầu được triển khai ở Việt Nam từ năm 1991 trong các
lĩnh vực khác nhau của bệnh lý dịch kính, võng mạc [TDT 2]. Đã có nghiên
cứu của Nguyễn Thị Nhất Châu (2000) nghiên cứu về XHDK do chấn thương
[2], đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm phối
hợp cắt dịch kính qua pars plana của Bùi Thị Kim Oanh [13], nghiên cứu cắt
dịch kính sớm sau xuất huyết dịch kính do chấn thương của Phạm Văn Dung
[5], nhưng vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của cắt dịch kính
trong điều trị XHDK không do chấn thương.
Vì vậy, để góp phần đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt dịch kính,
chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dịch
kính điều trị một số hình thái xuất huyết dịch kính không do chấn thương” với
2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dịch kính điều trị một số hình
thái xuất huyết dịch kính không do chấn thương.
2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.
3
1CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý màng bồ đào, dịch kính, võng mạc
1.1.1 Màng bồ đào
võng mạc và dính vào màng này tại ba vùng: quanh hoàng điểm, quanh đĩa thị
giác và nền dịch kính ở sau ora serrata, ngoài ra còn dính vào các mạch máu
ngoại vi. Bình thường do không có mạch máu, việc nuôi dưỡng dịch kính
được thực hiện hoàn toàn nhờ vào hiện tượng thẩm thấu. Dịch kính gồm 3
thành phần: các sợi colagen, phân tử acid hyaluronic và các tế bào [4].
- Các sợi colagen: có đường kính sợi từ 10 – 25nm, xếp theo nhiều
hướng, mật độ không đều trong toàn bộ khối dịch kính. Khi các sợi colagen bị
phân hủy bởi men colagenaza, hoặc quá trình viêm nặng, hoặc nhiệt độ trên
50
o
C, hoặc pH thấp thì dịch kính hóa lỏng.
- Phân tử hyaluronic acid (HA): được chứa đầy trong các khoang của
khung colagen, các phân tử này hấp thu một lượng lớn nước và tạo ra môi
trường cho các phản ứng sinh lý xảy ra. Theo Balazs (1982), HA do các
hyalocyte ở vỏ sau dịch kính tổng hợp, HA làm căng các sợi colagen nên đảm
bảo tính nhầy của dịch kính, giảm sự phân tán ánh sáng nên đảm bảo tính
trong suốt của dịch kính.
- Các tế bào dịch kính bình thường gồm: hyalocyte, tế bào hình sao và
các tế bào đệm. Các hyalocyte có chức năng tổng hợp HA (Balazs, 1982), duy
trì việc tổng hợp và chuyển hóa glycoprotein trong dịch kính (Swann, 1980),
tổng hợp colagen (Ayad và Weiss, 1984) và có chức năng thực bào [TDT 4].
5 Hình 1: Cấu tạo nhãn cầu
Dịch kính là một môi trường trong suốt và có chức năng quang học,
chỉ số khúc xạ của dịch kính là 1,3349. Chức năng chủ yếu của dịch kính là
cho ánh sáng truyền qua tới võng mạc. Dịch kính có vai trò quan trọng
trong việc bảo vệ các cấu trúc bên trong của nhãn cầu khi mắt vận động và
cho võng mạc ở đây dày hơn chỗ khác.
- Vùng Ora serrata: là vùng giới hạn của võng mạc hữu cảm và võng
mạc vô cảm. Võng mạc vùng này dính chặt với hắc mạc và dịch kính, biểu
mô sắc tố nối với biểu mô thể mi. Võng mạc ở vùng này mỏng dần ra chu
biên, các lớp của võng mạc thưa dần và không còn từng lớp rõ ràng.
1.1.4 Đặc điểm tuần hoàn võng mạc
a) Hệ động mạch võng mạc
Động mạch trung tâm võng mạc xuất phát từ động mạch mắt, đi
dọc theo phía ngoài và phía dưới thị thần kinh. Cách cực sau của nhãn
cầu khoảng 10mm, động mạch chui vào lòng và đi dọc theo trục của thị
thần kinh, xuyên qua màng sàng đến đĩa thị. Khi đến gần đĩa thị thì chia
2 nhánh: động mạch đĩa thị trên và động mạch đĩa thị dưới. Mỗi động
mạch đĩa thị lại chia thành 2 nhánh: nhánh mũi và nhánh thái dương, từ
7
đó các nhánh này tiếp tục phân chia theo kiểu phân đôi đến tận vùng
võng mạc chu biên.
Vòng động mạch Zinn có nguồn gốc từ hệ mạch hắc mạc, cho một hay
nhiều nhánh đi về hướng hoàng điểm gọi là động mạch mi võng mạc.
b) Hệ tĩnh mạch võng mạc
Tĩnh mạch võng mạc cũng phân bố giống như hệ thống động mạch
trung tâm võng mạc, đôi khi động mạch và tĩnh mạch bắt chéo nhau. Tại nơi
động mạch bắt chéo tĩnh mạch, bao thần kinh đệm của các mạch máu hợp
thành một bao xơ chung nên khi thành động mạch xơ hóa, tĩnh mạch sẽ bị đè
và xuất hiện dấu hiệu Salus-Gunn. Các tĩnh mạch nhỏ tập trung thành 4 nhánh
chính khi đến gần đĩa thị thì tạo thành 2 tĩnh mạch trên và dưới, tiếp tục đổ
vào một thân chung là tĩnh mạch trung tâm võng mạc, cuối cùng đổ vào
xoang tĩnh mạch hang.
c) Hệ mao mạch võng mạc
Từ các tiểu động mạch, các mao mạch được tách ra, đi sâu vào lớp
giữa của võng mạc đến lớp rối ngoài. Các mao mạch võng mạc được chia
1.2.2 Các nguyên nhân gây xuất huyết dịch kính
a) Bệnh võng mạc đái tháo đường
Bệnh võng mạc đái tháo đường giai đoạn tăng sinh có tổn thương tân
mạch trước võng mạc hoặc trước gai. Chính những tân mạch này gây biến
chứng xuất huyết phía trước võng mạc hoặc trong buồng dịch kính. Xuất
9
huyết thường hay tái phát, những lần sau xuất huyết nặng hơn những lần xuất
huyết trước và rất khó tiêu khi điều trị nội khoa. Dựa vào mức độ và thời gian
xuất huyết dịch kính mà người ta chỉ định cắt dịch kính. Hình 2: Bệnh võng mạc đái tháo đường giai đoạn tăng sinh
b) Bệnh Eales
Bệnh còn có tên là viêm thành mạch võng mạc. Có 2 hình thái: viêm
thành mạch ở chu biên và viêm cực sau. Thành mạch viêm dẫn đến giảm
lưu lượng máu đến nuôi võng mạc. võng mạc thiếu oxy sẽ kích thích sinh
tân mạch võng mạc. Xuất huyết dịch kính chính là hậu quả của vỡ tân mạch
võng mạc.
Hình 3: Bệnh Eales qua chụp mạch huỳnh quang
10
Bệnh có tính chất tái phát, số lần tái phát và mức độ tái phát cũng rất
khác nhau, nhưng đều có khuynh hướng càng về già càng thưa dần. Ở những
lần xuất huyết dịch kính đầu, máu có thể tự tiêu, càng giai đoạn sau, số lượng
tái phát càng nhiều thì xuất huyết càng nhiều và khó tiêu máu. Chỉ định cắt
dịch kính cũng được đặt ra sớm ở những trường hợp này.
c) Bệnh võng mạc sau sốt xuất huyết
Trong bệnh sốt xuất huyết, số lượng tiểu cầu giảm mạnh, thành mạch
viêm phù, gây thoát hồng cầu, chảy máu khó cầm. Nếu thời gian bị bệnh kéo
phân giải và kéo dài đến khoảng 10 tuần. Các hemoglobin được giải phóng,
lan tỏa trong dịch kính, nhuộm màu dịch kính và nhanh chóng thoái triển
thành globin, phần hemin và sắt. Globin thường biến mất nhanh, sắt và các
hemin thường tiêu chậm hơn. Quá trình này đã được chứng minh qua các
công trình nghiên cứu của Brégeat, Regnaut và Perdriel (1966) [TDT 41], và
của Regnaut (1970) [35].
- Những đáp ứng tế bào với XHDK:
12
+ Các đại thực bào: nguồn gốc từ các bạch cầu đơn nhân, tế bào dịch
kính. Các đại thực bào xuất hiện ngay những ngày đầu, lúc đầu ở pars plana đi
vào dịch kính, có nhiệm vụ thực bào các hồng cầu, cặn máu. Hồng cầu bị
giam trong các cục máu đông không bị tấn công bởi đại thực bào.
+ Bạch cầu đa nhân: có khả năng làm sạch nhanh những cặn máu do
khả năng thực bào lớn, tuy nhiên số lượng bạch cầu đa nhân trong dịch kính
không nhiều.
Với XHDK không do chấn thương, khi có XHDK thì hầu hết đã có
xuất huyết võng mạc, gây tổn thương màng dịch kính, qua đó, các thành
phần có khả năng thực bào từ võng mạc cũng có cơ hội tham gia thực bào
trong buồng dịch kính.
c) Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình hấp thu máu
XHDK tiến triển theo 2 hướng: hấp thu hoặc tổ chức hóa, tùy thuộc vào
các yếu tố: vị trí xuất huyết, mức độ xuất huyết, tình trạng dịch kính trước khi
xuất huyết, tổn thương võng mạc kèm theo và tình trạng bệnh lý nội khoa.
- Vị trí xuất huyết: xuất huyết vị trí nào trên võng mạc thì quá trình hấp
thu không ảnh hưởng nhiều. Tuy nhiên, XHDK không do chấn thương thường
kèm theo tổn thương mạch máu võng mạc trên phạm vi rộng. Vậy xuất huyết ở
nhiều vị trí thì khả năng hấp thu máu sẽ kém hơn là chỉ ở một vị trí.
- Mức độ xuất huyết: xuất huyết ít thường được hấp thu trong vài
tuần, khối fibrin còn lại có thể tồn tại trong hàng tháng. Xuất huyết trung
bình: máu sẽ tổ chức hóa và chuyển thành màu vàng, cục máu tổ chức hóa co
vai trò của sắt gây nên những biến đổi này.
14
1.2.4 Chẩn đoán XHDK không do chấn thương
a) Dấu hiệu lâm sàng
- Nhìn mờ từ từ, có khi là đột ngột do vỡ mạch máu lớn hoặc vỡ đám
tân mạch lớn. Mức độ nhìn mờ thay đổi, thị lực có thể từ 10/10 đến ST(+). Có
những trường hợp bệnh nhân mô tả nhìn thấy đám màu đỏ sẫm bay trước mắt.
- Ánh đồng tử tối hoặc có đám đen lơ lửng khi soi ánh đồng tử.
- Khám bằng sinh hiển vi, sử dụng kính Volt, có thể thấy máu trong
buồng dịch kính. Trong trường hợp máu chảy ít có thể lắng đọng xuống phía
dưới, cần quan sát kỹ từng vùng của võng mạc.
b) Dấu hiệu cận lâm sàng
- Siêu âm: là phương tiện hữu hiệu giúp chẩn đoán trong trường hợp bán
phần trước gây cản trở việc thăm khám trên lâm sàng như sẹo giác mạc, đục thủy
tinh thể,… Hình ảnh siêu âm của XHDK rất đa dạng, phụ thuộc vào mức độ, vị
trí của xuất huyết, thời gian, tình trạng dịch kính, tiến triển của XHDK:
+ Giai đoạn đầu: XHDK mới, sự tách biệt giữa máu và dịch kính gây
ra những sóng siêu âm với biên độ cao. Hình ảnh siêu âm là một vùng không
đồng nhất, tương đối giàu sóng siêu âm đặc hiệu, thay đổi theo sự chuyển
động của nhãn cầu.
+ Giai đoạn 2: Máu khuếch tán lẫn lộn với dịch kính không còn mặt
phân cách sóng âm. Khoang dịch kính rất ít thấy sóng âm mặc dù không soi
thấy các chi tiết của đáy mắt.
+ Giai đoạn 3: Là giai đoạn dịch kính tổ chức hóa thành những màng
xơ. Giai đoạn này rất khó phân biệt một XHDK với bong võng mạc.
- Điện võng mạc: Đa số XHDK không do chấn thương trên nền tổn
thương võng mạc làm điện võng mạc bị tiêu hủy đáng kể.
Copyright: Tài liệu đại học ©