1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng là một bệnh ác tính có tỷ lệ mắc cao trên thế giới,
đứng hàng thứ hai trong các bệnh ung thư cả hai giới chỉ sau ung thư phổi ở
nam và ung thư vú ở nữ giới [14], [35]. Ở các nước công nghiệp phát triển
như Tây Âu, Bắc Mỹ nơi có khẩu phần ăn nhiều mỡ thịt, ít xơ thì tỷ lệ ung
thư đại trực tràng rất cao [7], [74]. Tại Hoa Kỳ năm 2007 phát hiện mới
153.760 người mắc bệnh ung thư đại trực tràng, xếp thứ ba sau ung thư phổi
và tiền liệt tuyến ở nam và có 52.180 bệnh nhân bị tử vong [77]. Tại Việt
Nam ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ năm trong các loại ung thư sau ung
thư dạ dày, phổi, vú, vòm họng và đứng thứ ba trong các ung thư đường tiêu
hoá sau ung thư gan, ung thư dạ dày [1], [9], [35]. Theo số liệu ghi nhận tình
hình ung thư ở Hà Nội 2001 - 2005, tỷ lệ mới mắc của ung thư đại trực tràng
ở nam là 13,5/100.000 và nữ là 9,8/100.000 [16].
So với các loại ung thư khác thì ung thư đại trực tràng tiên lượng tốt
hơn, tỷ lệ sống sót 5 năm sau điều trị nếu ở giai đoạn Dukes A là 90 - 95%, ở
Dukes C tỷ lệ còn 49%, nhưng đã ở giai đoạn Dukes D thì chỉ là 12% [46]. Do tỷ
lệ mắc ung thư đại trực tràng gia tăng cùng với thực tế việc chẩn đoán sớm và điều
trị có hiệu quả, nên bệnh này đã được nhiều nước khuyến cáo nên được sàng lọc
sẽ mang lại kết quả điều trị tốt. Như vậy vấn đề quan trọng có ý nghĩa quyết định
tới kết quả điều trị là chẩn đoán sớm và chính xác [14], [60], [77].
Trước đây đã có nhiều phương pháp để chẩn đoán các tổn thương của
đại trực tràng như tìm máu ẩn trong phân, chụp đại tràng baryte, chụp đại
tràng đối quang kép. Từ thập niên 70 đến nay kỹ thuật tin học không ngừng
phát triển và ứng dụng vào Y học, nhiều phương pháp chẩn đoán như siêu âm,
nội soi, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ ra đời giúp cho việc chẩn đoán
ung thư đại trực tràng ngày càng chính xác hơn [64], [76], [85], [86].
2
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA ĐẠI TRỰC TRÀNG
1.1.1. Hình thể ngoài và trong của đại tràng
- Hình thể ngoài đại tràng
Đại tràng (ĐT) là phần cuối cùng của ống tiêu hoá, tiếp theo hồi tràng ở
góc hồi manh tràng đi tới trực tràng (TT). Đại tràng dài trung bình 1,5m, ĐT
ngang và ĐT sigma có chiều dài thay đổi nhiều. Một số tác giả cho rằng chiều
dài đại tràng có thể thay đổi theo chế độ ăn và bệnh lý đại tràng. Toàn bộ đại
tràng tạo thành một khung hình chữ U ngược bao quanh tiểu tràng bao gồm:
Manh tràng và ruột thừa, ĐT lên, ĐT ngang, ĐT góc lách, ĐT xuống, ĐT
Sigma. Đại tràng to lớn hơn tiểu tràng có các dải cơ dọc, bờm mỡ và các
bướu. Các đoạn di động của đai tràng bao gồm: Manh tràng, ĐT ngang và ĐT
sigma. Các đoạn cố định vào thành bụng sau của ĐT: Đại tràng lên và đại
tràng xuống [10], [58].
- Hình thể bên trong của đại tràng
Cũng như tiểu tràng, đại tràng được cấu tạo bởi 5 lớp từ ngoài vào trong:
+ Lớp thanh mạc lá tạng của phúc mạc bao bọc quanh đại tràng.
+ Lớp dưới thanh mạc là tổ chức liên kết giữa thanh mạc và cơ.
+ Lớp cơ có hai loại sợi: sợi dọc không trải thành một lớp mà tụ lại thành
3 dải, sợi vòng bao quanh ruột như ở ruột non, nhưng mỏng hơn nhiều
+ Lớp dưới niêm là một tổ chức liên kết chứa mạch máu và thần kinh.
+ Lớp niêm mạc không có mao tràng, các tuyến niêm mạc dài và phức
tạp hơn các tuyến của ruột non, nhưng không tiết ra một chất dịch nào đặc
biệt mà chỉ tiết ra chất nhầy. Các nang bạch huyết nhiều và lớn hơn ở ruột non
nên nó đội niêm mạch lên thành các nấm rõ rệt [10], [58].
4
1.1.2. Hình thể ngoài và trong trực tràng
- Đại tràng được nuôi dưỡng bởi động mạch mạc treo tràng trên và động
mạch treo tràng dưới. Động mạch mạc treo tràng trên xuất phát từ động mạch
chủ bụng, cấp máu cho ĐT phải thông qua các nhánh: động mạch kết tràng
phải, động mạch kết tràng giữa, động mạch hồi kết tràng. Động mạch mạc
treo tràng dưới xuất phát từ động mạch chủ bụng, cấp máu cho ĐT trái thông
qua các nhánh: động mạch kết tràng trái, thân động mạch kết tràng sigma. Các
nhánh nuôi ĐT khi cách bờ mạc treo khoảng 2,5 cm mỗi mạch chia đôi tạo
thành hình vòng cung nối với nhau.
- Trực tràng được nuôi dưỡng bởi 3 động mạch: động mạch trực tràng
trên, động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dưới. Động mạch
trực tràng trên là phần tận cùng của động mạch kết tràng sigma, đây là nhánh
chính tưới máu cho phần trên của trực tràng. Động mạch trực tràng giữa bắt
nguồn từ động mạch hạ vị, cung cấp máu cho phần dưới TT. Động mạch trực
tràng dưới bắt nguồn từ động mạch chậu trong, cung cấp máu cho phần xa của
trực tràng và ống hậu môn.Trực tràng được nuôi dưỡng bởi một hệ thống lưới
mạch máu phong phú, ít khi bị thiếu máu sau phẫu thuật [10], [27].
1.1.4. Tĩnh mạch đại trực tràng
- Các tĩnh mạch của đại tràng bắt nguồn từ mao mạch dưới niêm mạc. Hồi
lưu của đại tràng phải và phần đầu của đại tràng ngang đi kèm theo động mạch
tương ứng rồi đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng trên hợp lưu với tĩnh mạch lách để
tạo nên tĩnh mạch cửa. Phần xa của đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng
sigma và hầu hết của trực tràng đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới cuối cùng
đổ về tĩnh mạch lách.
- Các tĩnh mạch của trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt,
hợp thành một đám rối trong thành trực tràng, các đám rối này được tạo bởi các
xoang tĩnh mạch to nhỏ không đều. Tất cả các đám rối này đều đổ về tĩnh mạch
trực tràng trên, giữa và dưới, rồi cuối cùng đổ về theo 2 hệ thống: tĩnh mạch cửa
6
và tĩnh mạch chủ. Chính vì hệ thống dẫn lưu tĩnh mạch của đại trực tràng như vậy
Hình 1.2. Hệ thống bạch huyết của trực tràng
[Nguồn Gordon PH, Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and
Anus, 2nd ed, 1999, tr. 32]
1.2. GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG
1.2.1. Vị trí tổn thƣơng
Theo Sherman hơn 95% trường hợp ung thư đại trực tràng (UTĐTT) chỉ
có một khối u. Trong đó trên 50% ung thư (UT) là ở TT, 20% ở đại tràng
sigma, 15% ở đại tràng phải, 6-8% ở đại tràng ngang, 6-7% ở đại tràng trái và
1% ở ống hậu môn [7], [35].
1.2.2. Hình ảnh đại thể
- Thể sùi: khối u trong lòng đại trực tràng, mặt u không đều, có thể chia
thành thùy, múi. Màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím. Mật độ mủn bở, dễ vỡ
8
gây chảy máu. Khi u phát triển mạnh có thể hoại tử trung tâm, tạo giả mạc,
lõm xuống tạo ra ổ loét hay gặp ở đại tràng phải, ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn
các thể khác.
- Thể loét: khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm sâu vào
thành đại tràng màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc nhẵn.
Bờ ổ loét phát triển gồ lên, có thể sần sùi, mật độ đáy thường mủn, ranh giới u
rõ ràng, toàn bộ khối u quan sát giống như hình một “núi lửa”. Thể loét gặp ở
đại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển sâu vào các lớp thành ruột, xâm
lấn các cơ quan khác, có tỉ lệ bạch huyết kèm theo cao.
- Thể thâm nhiễm: thường ở nửa đại tràng trái, nhất là đại tràng sigma,
phát triển toàn chu vi làm nghẹt khẩu kính gây tắc ruột, u thường gây di căn
sớm [7], [46], [83], [86].
1.2.3. Hình ảnh vi thể
Theo chiều dọc lên trên và xuống dưới, hiện tượng phát triển này chủ yếu
xảy ra ở lớp dưới niêm mạc, nhưng ít khi vượt quá 2 cm cách rìa khối u.
Theo chiều ngược hướng tâm đi dần từ lớp niêm mạc ra thanh mạc thành
đại trực tràng [11], [17], [83].
- Sự tiến triển ngoài thành đại trực tràng
+ Xâm nhập trực tiếp do tiếp xúc: sau khi khối u đã thâm nhiễm tới thanh
mạc thành đại trực tràng sẽ tiếp tục xâm lấn tới các tạng lân cận.
+ Tiến triển theo đường máu: chủ yếu là đường tĩnh mạch, thường di căn
xa và xảy ra sớm (gan, phổi, xương, não ).
+ Tiến triển theo đường bạch mạch: là hình thái lan tràn thường gặp nhất,
khi khối u phát triển tới lớp dưới niêm mạc sẽ xâm lấn trực tiếp vào hạch bạch
huyết ở thành đại trực tràng rồi hạch cạnh đại trực tràng (ĐTT), nhóm hạch
trung gian, cuối cùng xâm lấn vào nhóm hạch trung tâm ở gốc các cuống
mạch mạc treo [17], [46]. 10
1.2.6. Phân loại giai đoạn tiến triển của ung thƣ đại trực tràng
Có nhiều cách phân loại ung thư đại trực tràng khác nhau nhưng cho đến
nay phân loại được sử dụng rộng rãi là phân loại của Dukes (1932) hay phân loại
Dukes cải tiến của Astler- Coller đối với UTĐTT và phân loại TMN đối với ung
thư trực tràng của tổ chức chống ung thư thế giới [7], [9], [46], [64], [83].
Phân loại theo Dukes (1932):
Dukes A: U xâm lấn lớp niêm mạc, dưới niêm mạc, lớp cơ, chưa di căn.
Dukes B: U xâm lấn qua lớp cơ, đến lớp thanh mạc chưa di căn hạch.
Dukes C: U xâm lấn ra tổ chức xung quanh, có di căn hạch.
Dukes D: Di căn xa.
- Phân loại theo Astler-Coller cải tiến phân loại của Dukes (1959): chia B
và C thành B1, B2 và C1, C2.
A: U khu trú ở niêm mạc.
Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn UTĐTT của AJCC- 1997 [47].
Nhóm giai đoạn
TNM
MC
Dukes
Giai đọan 0
Tis
No
Mo
-
A
Giai đoạn 1
T1
T2
No
No
Mo
Mo
A
Giai đoạn 2
T3
T4
No
No
Mo
Mo
B1
B2
B
Mỹ trong năm 2006 có 106,680 bệnh nhân ung thư đại tràng (UTĐT) và
41.930 bệnh nhân ung thư trực tràng (UTTT) mới phát hiện. Đồng thời có
12.500 bệnh nhân UTĐTT tử vong [60].
Về chủng tộc người Mỹ da trắng mắc bệnh tỷ lệ cao hơn nhiều người Mỹ
gốc Á, gốc Phi, trong khi đó tỷ lệ người bản địa da đỏ rất ít. Tỷ lệ mới mắc ở
nam và nữ ở Mỹ gần giống nhau, trong khi có vẻ trội nhiều ở nam trên thế
giới. Có sự khác biệt giữa UTTT, UTĐT sigma với phần còn lại. 3/4 ung thư
ở đàn ông, 2/3 ở phụ nữ là nằm ở đại tràng sigma [60], [74].
Tại Việt Nam UTĐTT đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư, tỷ lệ mắc
gia tăng trong những năm gần đây. Theo số liệu ghi nhận tình hình ung thư ở
13
Hà Nội, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của ung thư đại trực tràng năm 1991 là
4,3/100.000[1] và 2001 - 2005, tỷ lệ mới mắc ở nam là 13,5/100.000 và nữ là
9,8/100.000 [16].
1.3.2. Sinh bệnh học
1.3.2.1 Yếu tố môi trường
Yếu tố môi trường đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học ung thư
đại trực tràng. Ở các nước phương Tây liên quan đến chế độ ăn ít chất xơ và
rau xanh, nhưng lại nhiều mỡ động vật. Chế độ ăn có thể sinh bệnh thông qua
chất trung gian axít mật, chất có tác động tới sinh sản của các tế bào biểu mô.
Một số chất khác, các Vitamin A, D, E, can xi, thuốc chống viêm không
steroid, có tác dụng giảm nguy cơ mắc UTĐTT.
Rượu và thuốc lá đã được chứng minh là có vai trò quan trọng gây
UTĐTT. Vận động thể lực làm tăng nhu động ruột, thúc đẩy bài xuất phân
nhanh chóng và như vậy làm giảm nguy cơ ung thư [34], [61], [74], [84].
1.3.2.2.Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền gây ung thư trên những bệnh nhân đa polype đại trực
tràng mang tính chất gia đình với một bệnh di truyền gen trội, nhiễm sắc thể
thường. Yếu tố di truyền mà UTĐTT còn liên quan với hội chứng Gardner
phân máu bằng mắt thường mà phải làm xét nghiệm phân, hay gặp thiếu máu
mạn tính liên quan với chảy máu vi thể. Các triệu chứng khác như cảm giác
đau bụng khó chịu, mơ hồ phía bên phải, dễ lầm tưởng là viêm túi mật hoặc
loét dạ dày tá tràng. Thay đổi thói quen đi cầu không đặc hiệu ở UTĐT phải
và tắc ruột không thường gặp. Khoảng 10% trường hơp dấu hiệu rõ đầu tiên
được bệnh nhân hoặc thầy thuốc phát hiện ra, đó là khối u bụng [7], [11], [17].
1.4.1.2. Đại tràng trái
Khẩu kính lòng ruột nhỏ hơn ĐT phải và phân ở dạng nửa đặc. Khối u
ĐT trái dần dần dẫn đến tắc ruột, làm thay đổi trong thói quen đại tiện, táo,
lỏng xen kẽ nhau, số lần đại tiện trong ngày tăng. Tắc ruột không hoàn toàn
15
hay hoàn toàn có thể là bệnh cảnh lâm sàng mở đầu của UTĐT trái. Chảy máu
là dấu hiệu thường gặp nhưng ít khi là chảy máu ồ ạt. Phân có các sọc máu
bao quanh hoặc trộn lẫn với máu đỏ tươi hoặc máu đen thẫm, chất nhầy và
máu cục nhỏ thường đi kèm theo [11], [17].
1.4.1.3. Trực tràng
Triệu chứng hay gặp nhất là đại tiện ra máu, chảy máu tự nhiên dễ nhầm
trĩ, chảy máu kéo dài ít gặp. Máu có thể lẫn phân hoặc chất nhầy, đi cầu có
máu gặp 90,2% trường hợp. Chỉ dựa vào màu sắc và hình thức máu chảy để
dự đoán nguồn gốc từ hậu môn trực tràng là không có căn cứ. Bất kể khi nào
thấy chảy máu trực tràng xuất hiện ở một người thuộc lứa tuổi trung niên hoặc
già hơn cũng cần phải thăm trực tràng và chỉ được kết luận là trĩ đơn thuần
khi loại trừ được UTTT [12].
Hội chứng trực tràng lúc đầu cảm giác tức vùng hậu môn, về sau đau rõ
rệt ở tầng sinh môn, đau rát hậu môn sau mỗi lần đi ngoài. Đau hạ vị, buồn đi
ngoài và cảm giác đi ngoài không hết phân, ỉa máu mũi là triệu chứng hay gặp
nhất 70%. Thăm trực tràng tới bờ trên cơ thắt ngoài còn có thể sờ thấy các
hạch thành sau trực tràng, thăm khám âm đạo ở phụ nữ để phát hiện xâm lấn.
Thăm trực tràng là kỹ thuật bắt buộc để phát hiện u TT, có thể sờ thấy u, máu
nhân tắc ruột do UTĐT trái X quang bụng đứng 100% có mức hơi nước [3].
- Công thức máu: để đánh giá tình trạng thiếu máu, trong UTĐTT tình
trạng thiếu máu chủ yếu là do thiếu sắt và những khối u có kích thước lớn,
giai đoạn muộn thiếu máu nặng hơn [56].
1.4.2.4. Nội soi đại tràng ống mềm
Từ thời Hypocrates ông là người đầu tiên dùng dụng cụ thô sơ giống như
mỏ vịt để thăm khám trực tràng. Nhưng tới năm 1806 Bozzni P đã chế tạo và
áp dụng nội soi ống cứng để thăm khám cho bệnh nhân với nguồn sáng thô sơ
là nến. Đến năm 1958 chỉ một năm sau ống soi mềm hoàn toàn được sử dụng
bởi Hirschowits R. mở ra thời đại mới cho thăm khám đại trực tràng. Năm
17
1973, Nolf W. I và Shinya H ở Anh công bố nội soi can thiệp cắt Polype đại
tràng. Năm 1983 nội soi Video ra đời năm 1998 Campbell K.L và Te - Chuan
Chen công bố đặt thiết bị chống tắc ruột qua nội soi [33].
Nội soi ống mềm cho phép quan sát trực tiếp tổn thương từ hậu môn tới
manh tràng và qua nội soi sinh thiết tổn thương để xác định được bản chất của
bệnh. Chính sự thay đổi bản chất của phương pháp quan sát này, nên nội soi
được coi là phương pháp số 1 trong thăm dò ống tiêu hoá. Ưu điểm nội soi
ống mềm là ít gây khó chịu hơn ống cứng và quan sát rộng hơn, phát hiện các
tổn thương nhỏ gấp 2 - 3 lần so với ống cứng. Khả năng này được tăng cao
nếu tiến hành các thủ thuật nhuộm màu niêm mạc bằng indigocarmin, xanh
methylen, chính bằng phương pháp này mà các ung thư sớm típ thẳng và típ
lõm phát triển từ các vùng phẳng loạn sản trong viêm loét đại tràng và bệnh
Crohn được quan sát rõ hơn và phát hiện sớm hơn [13], [45].
Chẩn đoán nội soi được thiết lập dựa vào quan sát trực tiếp tổn thương
trong khi soi. Các khối u được đánh giá theo: vị trí, xâm lấn chu vi, tính chất
về mặt, các tổn thương phối hợp như polype, loét đặc biệt qua nội soi có thể
sinh thiết làm mô bệnh học [45]. Tại Bệnh viện K năm 2004, kết quả nghiên
cứu của Phan Văn Hạnh tổn thương UTĐT qua nội soi đối chiếu với siêu âm
Hình ảnh sự lan rộng của khối u và di căn của khối u được xác định tổn
thương xâm nhập vào các lớp khác nhau của ruột. Xâm lấn cơ quan lân cận
khối u gắn liền với cơ quan này không phân biệt ranh giới di động cùng cơ quan
này. Xâm lấn vào mạch máu gây biến dạng hẹp lòng mạch. Có thể có huyết
khối là hình tăng âm trong lòng mạch gây hẹp hoặc tắc.
Vai trò của siêu âm đặc biệt hữu hiệu trong phát hiện các ổ di căn tại gan,
đường mật, tuỵ hoặc thận. Hình ảnh di căn trong gan có hình khối thường là
nhiều khối các khối này thường giảm âm và có kích thước nhỏ, ngoài ra cũng
có thể phát hiện hạch, hay di căn phúc mạc [51].
19
Theo Yarmenitis S.D sử dụng siêu âm cản âm có giá trị rất cao trong việc
phát hiện thêm những nốt di căn ở gan mà các phương tiện khác bỏ sót [89].
1.5.1.2. Siêu âm trực tràng (Endorectal Ultrasound)
Với tần số cao 7- 9MHz có thể khảo sát trực tràng một cách dễ dàng
không cần sự chuẩn bị. Tiến hành kỹ thuật này ngoài sự phát hiện ra khối u,
còn phát hiện mô và hạch xung quanh bị tổn thương cũng như mức độ xâm
lấn về chiều sâu.
1.5.1.3. Siêu âm trong mổ (Intraoperative Ultrasound )
Siêu âm với đầu dò tần số cao tiến hành trực tiếp trong quá trình mổ xác định
di căn của tạng đặc biệt là gan nếu kết hợp có thuốc cản âm thì kết quả rất hoàn
hảo. Để phát hiện các nốt ở gan trong mổ Qiang Lu và đồng sự dùng thêm
thuốc cản âm cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu đều 100% [70].
1.5.1.4. Siêu âm nội soi (Endoscopic Ultrasonography- ESU)
Siêu âm nội soi là phương pháp siêu âm xâm hại tối thiểu. Thường dùng
đầu dò 12MHz gắn với 1 catheter được luồn vào ống đại tràng với độ phân
giải cao không những xác định khối u nhỏ mà còn xác định độ xâm lấn cơ về
chiều sâu và hạch lân cận.
So sánh khả năng đánh giá sự xâm lấm và hạch giữa siêu âm nội soi với
cộng hưởng từ thì độ nhạy và độ đặc hiệu của cộng hưởng cao hơn nhưng độ
chụp X quang đại tràng giữ vai trò quan trọng bậc nhất trong việc xác định
UTĐTT. Chụp đại tràng đầy thuốc dễ bỏ sót những polype, che lấp các đứt
khúc niêm mạc, các ung thư nhỏ. Để tăng khả năng phát hiện các bất thường
của niêm mạc, năm 1923, Fisher S. người Đức lần đầu tiên tiến hành chụp đối
quang kép đại tràng [19], [55]. Trong kỹ thuật chụp đối quang việc tạo ra một
dung dịch baryte thuần nhất, có khả năng bám dính vào niêm mạc đại tràng là
rất quan trọng, chính sự bám dính này tạo nên một lớp baryte rất mỏng phủ bề
mặt đại tràng, lớp này sẽ tương phản với khối khí được bơm vào trong lòng
đại tràng, để các tổn thương hiện rõ [22], [29], [67]. Theo Carri N. Kalabunde
thực hiện chụp đối quang kép trên 381 bệnh nhân phát hiện 75% bệnh nhân
UTĐTT trong khi đó thăm khám thực thể chỉ nghi ngờ 30% [63]. Ở Học viện
103 trong đề tài nghiên cứu của Nguyễn Quang Thái chụp đối quang kép với
17 bệnh nhân cho kết quả có độ chính xác là 100% [31].
Công tác chuẩn bị rất quan trọng, nếu ĐT không sạch, các hình cản
quang bất thường của phân có thể bị nhầm là tổn thương. Chụp X quang càng
đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân không thể nội soi toàn bộ ĐT, ở cơ sở
không có ống nội soi mềm hoặc chống chỉ định nội soi [22], [29].
Nhìn chung tỷ lệ bỏ sót tổn thương của X quang cao hơn so với nội soi.
Khi nghiên cứu so sánh ở 973 bệnh nhân vừa chụp X quang và nội soi Sidney
J. Winawer thấy tỷ lệ bỏ sót của X quang khá cao đến 26% [87].
1.5.4. Chụp mạch máu (Angiography)
Từ khi có siêu âm, cắt lớp vi tính (CLVT), cộng hưởng từ vai trò chụp
mạch giảm hẳn. Hiện nay kỹ thuật này ứng dụng để xác định mạch máu tổn
thương xử lý lấy huyết khối và tránh tổn thương các mạch máu nuôi tổ chức
22
lành. Ngoài ra chụp mạch còn sử dụng chẩn đoán di căn gan, trong lúc tiến
hành tiến hành bơm hoá chất và nút mạch [88].
1.5.5. Chụp cắt lớp vi tính (Computed tomography CT)
- Sơ lược về lịch sử:
các cấu trúc, cần thu hẹp cửa sổ để dễ nhìn thấy sự chênh lệch tỷ trọng bên
trong. Muốn nhìn toàn cục từ xương đến phần mềm cần mở rộng cửa sổ. Mức
giữa của cửa sổ thường đặt vào số đo tỷ trọng trung bình của cấu trúc cần
khám xét.
- Các yếu tố nhiễu ảnh:
+ Hiệu ứng thể tích hay hiệu ứng khối: hiệu ứng này được khắc phục ở
những thế hệ máy thứ 3 và 4, do sử dụng hệ ma trận cao hơn có nghĩa là độ
phân giải không gian và tương phản cao hơn.
+ Các nhiễu nhân tạo (Artefact): điện thế qua bóng X quang không thích
hợp với độ dày của cơ thể hoặc phần cơ thể cần chụp di chuyển trong lúc
phát tia. Dị vật kim loại, chất có tính chất cản quang là yếu tố gây nhiễu .
Sự tái tạo ảnh là do máy không thể thực hiện được các lớp cắt dọc và cắt
mặt. Để khắc phục được tình trạng này, chúng ta có thể tái tạo lại hình ảnh
theo các mặt phẳng không gian 2 hay 3 chiều nhằm bộc lộ và đánh giá được
tổn thương. Muốn tái tạo ảnh chúng ta chỉ có thể thực hiện được sau khi đặt
các lớp cắt và bước nhảy bàn liên tiếp nhau hay đặt chương trình cắt lớp xoắn
ốc [8], [54].
- Hình ảnh CLVT trong chẩn đoán UTĐTT
Vị trí của tổn thương được xác định qua giải phẫu của CLVT qua các
mặt phẳng tái tạo. Hình khối trong thành hoặc lòng hoặc khối dạng polype.
Thành ĐT dày lớn hơn 5 mm phải nghĩ đến u. Tỷ trọng mô có thể có vôi hoá,
thường ngấm thuốc cản quang sau tiêm. Khối u lớn có thể gây hoại tử trung
tâm xuất hiện vùng giảm tỷ trọng đôi khi có khí [25], [50]. Theo Riccardo tỷ
24
lệ phát hiện tổn thương của CLVT với tổn thương 5 mm trở lên gần như tương
đương với nội soi, nhưng tổn thương dưới 5 mm thì chỉ có độ nhạy 51,3% [65].
Tái tạo các mặt phẳng có thể thấy hình khuyết, hình lồi, nhiễm cứng.
Hình ảnh gián tiếp của quai ruột trên giãn, quai ruột dưới hẹp hoặc đè đẩy
xâm lấn các quai ruột xung quanh và quan trọng đánh giá độ hẹp lòng ống.
- Nội soi ảo (Vitual Colonoscopy)
Đây là kỹ thuật quét CLVT đa lớp cắt với bệnh nhân đã được làm sạch
đại tràng sau đó bơm hơi. Tiến hành tái tạo bằng vi tính cho ta hình ảnh trong
lòng tương đương với hình ảnh nội soi nhưng không phải xâm nhập. Khi thấy
những bất thường sẽ tiến hành soi sinh thiết vùng nghi ngờ [76].
Hình 1.7. Hình ảnh nội soi và nội soi ảo của ung thư đại tràng [90].
- PET - CT (Positron Emission Tomography-Computed Tomography)
Bằng phương pháp sử dụng một lượng nhỏ Fluoro-2-Deoxy-D-Glucoza
tiêm vào mạch máu bệnh nhân sau đó được quét qua máy PET-CT. Máy cắt
Copyright: Tài liệu đại học ©