Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế Trờng đại học y h nội lê phong thu Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sng,
mô bệnh học ung th biểu mô cổ tử cung
giai đoạn ib - iia trớc v sau xạ trị tiền phẫu luận văn thạc sỹ y học



Ngời hớng dẫn khoa học
TS. tạ văn tờ
Hà Nội - 2009

lời cảm ơn

Với tấm lòng của ngời học trò, tôi xin by tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Tạ
Văn Tờ, Trởng khoa Giải Phẫu Bệnh -Tế bo học - Bệnh viện K H Nội, ngời
thầy đã tận tình dạy dỗ, chỉ bảo, động viên tôi trong thời gian qua, thầy đã bổ
xung cho tôi nhiều kiến thức về chuyên môn cũng nh những kinh nghiệm quý báu
trong quá trình thực hiện luận văn ny.
Tôi xin trân trọng cảm ơn TS Nguyễn Văn Hng, Chủ nhiệm bộ môn Giải
Phẫu Bệnh - Trờng Đại học Y H Nội, PGS.TS Trần Văn Hợp, TS Nguyễn Thuý
Hơng, v ton thể thầy cô bộ môn Giải phẫu bệnh Trờng Đại học Y H Nội,
những ngời thầy đã tận tình giảng dạy, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong
suốt quá trình học tập, đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hon thnh tốt
luận văn ny.
Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám đốc Bệnh viện K H
Nội, PGS.TS Trịnh Quang Diện, TS Nguyễn Phi Hùng v tập thể các bác sĩ, kỹ
thuật viên khoa Giải phẫu bệnh - Tế bo học, Khoa ngoại phụ, khoa xạ trị Bệnh
viện K H nội đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn.
Tôi xin chân thnh cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đo tạo Sau đại học
Trờng Đại học Y H Nội, Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Bạch Mai, Ban giám

cung sau xạ trị tiền phẫu
22
1.8. Tiên lợng của ung th cổ tử cung
24
Chơng 2. Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
27
2.1. Đối tợng nghiên cứu 27
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 27
Sơ đồ nghiên cứu 34
Chơng 3. Kết quả nghiên cứu
35
3.1. Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng
35
3.2. Đặc điểm mô bệnh học trớc xạ trị
38
3.3. Đặc điểm mô bệnh học sau xạ trị
38
3.4. Liên quan giữa một số đặc điểm mô bệnh học sau
xạ với một số yếu tố lâm sàng và mô bệnh học trớc xạ trị
42
Chơng 4. Bn luận
46
4.1. Một số đặc điểm dịch tễ và lâm sàng
46
4.2. Một số đặc điểm mô bệnh học trớc xạ trị
52

4.3. Một số đặc điểm mô bệnh học sau xạ trị và các mối
liên quan với lâm sàng và mô bệnh học trớc xạ trị
54

Cổ tử cung
UICC (International Union Against
Cancer)
Hiệp hội Quốc tế Chống Ung th
UTBM Ung th biểu mô
WHO (World Health Organization) Tổ chức Y tế Thế giới
- 1 -
Đặt vấn đề
Ung th cổ tử cung (CTC) là bệnh phổ biến, đứng hàng thứ hai, là
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong số các bệnh ác tính ở phụ nữ, với 80
- 85% gặp ở các nớc đang phát triển [
50], [85].
Trên thế giới, tỷ lệ mắc ung th CTC có sự khác biệt giữa các vùng. Tỷ
lệ mắc bệnh ở châu Âu và Bắc Mỹ trong phạm vi từ 10-20 trờng hợp mắc
mới trên 100.000 phụ nữ mỗi năm. Tỷ lệ này cao nhất ở Nam Mỹ: 60/100.000
phụ nữ, thấp nhất ở Trung Đông và ngời Do Thái với 5/100.000 phụ nữ [
22].
Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung th CTC, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi giai
đoạn 2001 - 2005 tại khu vực Hà Nội là 9,0/100.000 dân [
4], còn tại Thành
phố Hồ Chí Minh năm 2003 là 16,5/100.000 dân [
6].
Cho đến nay, việc điều trị ung th CTC ngày càng có hiệu quả nhờ có
những tiến bộ trong chẩn đoán sớm và điều trị phối hợp đa môn thức. Phác đồ
điều trị áp dụng chủ yếu hiện nay đối với ung th biểu mô (UTBM) CTC giai
đoạn IB-IIA là xạ trị tiền phẫu kết hợp phẫu thuật theo phơng pháp Wertheim
Meigs. Điều mà các nhà lâm sàng quan tâm là sau xạ trị tiền phẫu, tình trạng

mô CTC sau xạ trị tiền phẫu với một số đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học
trớc xạ trị.

- 3 -
Chơng 1
Tổng quan
1.1. Cấu tạo của cổ tử cung
1.1.1. Giải phẫu cổ tử cung
Tử cung có hình nón cụt, ở trên rộng và dẹt, ở dới hẹp và tròn. Tử cung
gồm 3 phần: thân, eo và cổ tử cung.
Cổ tử cung là phần dới của tử cung, chiếm khoảng 1/3-1/2 tử cung, có
kích thớc dài khoảng 2,5 - 3cm; đờng kính khoảng 2 - 2,5cm. Phần âm đạo
của CTC đợc âm đạo quặt vào bao xung quanh gọi là túi cùng âm đạo. Phần
tử cung nằm phía trên âm đạo, ở trớc liên quan với bàng quang và ngăn cách
bởi mô liên kết lỏng lẻo, liên tiếp với dây chằng rộng ở ngoài, ở sau đợc bao
phủ bởi phúc mạc, mô liên kết quanh CTC và âm đạo mở rộng ra ngoài và ra
sau hớng tới đốt sống thắt lng 2 - 4 tạo thành dây chằng tử cung cùng.
CTC đợc chia thành 2 phần chính: phần ngoài CTC và phần trong CTC
(lỗ ngoài CTC, ống CTC và lỗ trong CTC) [
5].
1.1.2. Mô học cổ tử cung
Mô học CTC chia thành: cổ ngoài và cổ trong [
20].
1.1.2.1. Cổ ngoài

ảnh 1.1. Cấu tạo mô học cổ ngoài CTC [
52].

- 4 -
- Phần cổ ngoài nằm trong âm đạo và cũng có biểu mô vảy nhiều tầng

Hình 1.3. Vị trí vùng chuyển tiếp thay đổi theo lứa tuổi [
52].
Vùng này có ý nghĩa quan trọng trong việc phát sinh UTBM CTC.
Ngời ta cho sự biến đổi ung th đầu tiên diễn ra ở vùng chuyển tiếp này, sau
đó lan ra vùng biểu mô vảy cổ ngoài hoặc biểu mô trụ của ống cổ trong CTC
hoặc cả hai. Định vị giải phẫu của vùng chuyển tiếp này có thể thay đổi rất
nhiều. Khi ở tuổi dậy thì, ở tuổi hoạt động tình dục mạnh, vùng chuyển tiếp
này có thể thấy ở cổ ngoài CTC vì thể tích CTC to ra, niêm mạc cổ trong có
thể lộn ra ngoài cùng với biểu mô trụ; sau khi mãn kinh, tử cung nhỏ đi, biểu
mô trụ (tuyến) lại bị thu vào trong ống cổ trong CTC. Những nhận xét trên lý
giải vì sao tổn thơng dị sản, loạn sản và ung th biểu mô tại chỗ tăng dần lên
theo quá trình hoạt động tình dục rồi đột ngột giảm hẳn sau khi mãn kinh.
1.2. Dịch tễ học ung th cổ tử cung
1.2.1. Thế giới
Ung th CTC là ung th hay gặp. Theo Hiệp hội các Quốc gia về Ung
th CTC (NCCC - National Cervical Cancer Coalition), hàng năm trên thế giới
có khoảng 473.000 trờng hợp ung th CTC mới mắc, khoảng 253.500 trờng

- 6 -
hợp tử vong do căn bệnh này. Trong số đó, 80 - 85% gặp ở các nớc đang phát
triển. Theo tài liệu của Hiệp hội Quốc tế Chống Ung th (UICC - International
Union Against Cancer), ung th cổ tử cung chiếm khoảng 12% các bệnh ác
tính ở nữ giới. Tuổi trung bình của phụ nữ bị ung th CTC xâm lấn là từ 48-52
tuổi [

DNA của virut HPV đợc tìm thấy trong 93% các trờng hợp ung th
CTC [
33]. Gần đây nhiều nhà nghiên cứu đã có nhận định rằng có lẽ ung th
CTC là do HPV tip 16, 18, 31, 33, 35 [
27], [33] và thấy khuynh hớng của
chúng trong ung th. HPV đợc tìm thấy trong 68,3% các trờng hợp đợc
nghiên cứu, trong đó HPV 16 dơng tính 50%, HPV 18 dơng tính 39%, cả
hai loại gặp trong 25%. Có sự nhiễm HPV (típ 16 và típ 18) khác nhau giữa
UTBM vảy và UTBM tuyến. Đối với UTBM vảy 51% tìm thấy DNA của HPV
16 . Đối với HPV 18 trong UTBM vảy chỉ gặp 16%, trong UTBM tuyến gặp
56%, UTBM tuyến vảy gặp 39% [
27], [32], [33], [72].
1.3.2. Các yếu tố nguy cơ khác
Ung th CTC là ung th bị gây ra bởi nhiều yếu tố phối hợp. Ngoài yếu tố
nhiễm HPV đã nêu ở trên, ngời ta còn kể đến các yếu tố nguy cơ khác nh:
hành vi tình dục, nhiễm Herpes Virus típ 1, 2, Chlamydia Trachomatis,
Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, hút thuốc lá, dinh dỡng [
58], [65], [104].
1.4. Đặc điểm lâm sàng
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
- Ra huyết bất thờng ở âm đạo, giữa 2 kỳ kinh, sau giao hợp, đại tiện
gắng sức, sau mãn kinh, v.v là triệu chứng đầu tiên và thờng gặp nhất,
chiếm 65% - 71,6% các trờng hợp ung th CTC [
9], [16], [17].

- 8 -
- Khí h nhiều, hôi, cũng là triệu chứng hay gặp, chiếm khoảng 16%
các trờng hợp [
16], [17].
Ngoài ra, còn có các triệu chứng nh : đau hạ vị, đau ngang cột sống

M
0
I
Ung th CTC giới hạn ở tử cung (kể cả đến thân
tử cung)
T
1a
N
0
M
0
IA

Ung th CTC tiền lâm sàng, chỉ đợc xác định
bằng kính hiển vi.
T
1a1
IA
1
Xâm lấn mô đệm rõ nhng ở mức độ tối thiểu
T
1a2
IA
2
Ung th CTC có xâm nhập chiều sâu 3 - 7 mm
lấy từ lớp biểu mô và chiều rộng 7mm

- 9 -
T
1b

2a
N
0
M
0
IIA Cha xâm nhập dây chằng rộng
T
2b
N
0
M
0
IIB Xâm nhập dây chằng rộng
T
3
N
0
M
0
III
Ung th CTC lan tới thành ngoài khung chậu
và/hoặc tới 1/3 dới của âm đạo và/hoặc dẫn tới
thận ứ nớc hoặc mất chức năng hoạt động.
T
3a
N
0
M
0
IIIA

4
bất kể
N M
0
IVA
Ung th CTC xâm nhập bàng quang hoặc trực
tràng và/hoặc lan đến quá khung chậu.
T
4
bất kể
N M

IVB Di căn xa
Theo một số nghiên cứu trong và ngoài nớc, tỷ lệ gặp ung th CTC ở
các giai đoạn nh sau:
- 10 -
Giai đoạn IB1 IB2 IIA IIB IIIA IIIB IVA
Trần Tứ Quý [13]
10,9% 4,3% 23,9% 32,6% 2,2% 26,1%

Esther R [49]
12% 9% 11% 48% 2% 15%
4%
1.4.3. Đặc điểm xâm lấn và di căn
1.4.3.1. Xâm lấn
- Xâm lấn theo chiều sâu: Xâm lấn trong cấu trúc của CTC có thể chiếm
1/3 trong đến 1/3 giữa, 1/3 ngoài. Tuy nhiên có thể ung th có kích thớc đến

1.5. Đặc điểm mô bệnh học
1.5.1. Đại thể
Ung th CTC có thể xảy ra ở phần ngoài CTC hoặc ở ống CTC. Ung th
CTC tại chỗ và ung th CTC vi xâm lấn khó có thể quan sát đợc. Hình ảnh
đại thể của ung th CTC xâm lấn đợc chia thành 3 hình thái chính [
70], [71]:
- Thể sùi: là khối u khi phát triển ra ngoài sùi vào lòng âm đạo có dạng
polyp hoặc dạng nhú, sùi to hơn sẽ có hình súp lơ; khi u to, phát triển vào
trong ống CTC, chúng tạo u có dạng hình thùng (barrel - shaped).
- Thể thâm nhiễm: u có xu hớng thâm nhiễm sâu vào tổ chức đệm, do
vậy bề ngoài CTC có vẻ bình thờng nhng CTC thay đổi về kích thớc và
mật độ thờng rất cứng.
- Thể loét: u bào mòn CTC tạo ra tổn thơng lõm sâu, bờ rắn, nền nhiều
nụ nhỏ. Tổn thơng loét có thể tại một phần tử cung hoặc có thể lan rộng tới
túi cùng âm đạo.
Theo tác giả Nguyễn Văn Tuyên [
18]:
Đại thể Tỷ lệ %
Thể sùi 87,5
Thể thâm nhiễm 2,1
Thể loét 2,1
Thể sùi loét 8,3 - 12 -
1.5.2. Phân loại mô bệnh học UTBM CTC (theo phân loại của WHO 2003)
kèm theo m bệnh ICD-O (International Code of Diseases for Oncology)
[
101] .
Các u biểu mô

Các u biểu mô khác
Ung th biểu mô tuyến vảy 8560/3
Biến thể ung th biểu mô tế bào kính mờ 8015/3
Ung th biểu mô dạng tuyến nang 8200/3
Ung th biểu mô dạng tuyến tế bào đáy 8098/3
Các u thần kinh nội tiết
U cacxinoid 8240/3
Cacxinoid không điển hình 8249/3
Ung th biểu mô tế bào nhỏ 8041/3
Ung th biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn 8013/3
Ung th biểu mô không biệt hóa 8020/3
Các u trung mô
Sacôma cơ trơn 8890/3
Sacôma mô đệm dạng nội mạc, độ thấp 8931/3
Sacôma cổ trong không biệt hóa 8805/3
Sacôma dạng chùm nho 9581/3
Sacôma phần mềm nang 9581/3
Sacôma mạch 9120/3
U giống thần kinh ngoại biên ác tính 9540/3
Các u hỗn hợp biểu mô và trung mô
Sacôma biểu mô (u hỗn hợp Muller ác,
ung th biểu mô và dị sản) 8980/3
Sacôma tuyến 8933/3
U Wilms 8960/3

- 14 -
Các u khác
U hắc tố ác tính 8720/3
U túi noãn 9071/3
Các u tạo huyết và dạng lym phô


- 15 -
Bao gồm hai thành phần là UTBM vảy và UTBM tuyến biệt hóa và
thờng đợc phân loại là ung th hỗn hợp. Thành phần vảy thờng là típ
không sừng hóa hoặc típ tế bào nhỏ. Tỷ lệ UTBM tuyến vảy chiếm khoảng 25
- 50% so với UTBM tuyến nói chung và thờng gặp ở cả ngời già và ngời
trẻ. Với UTBM tuyến vảy cần chẩn đoán phân biệt với UTBM kém biệt hóa
của nội mạc tử cung lan ra cổ trong CTC [
8].
- Ung th biểu mô tế bào nhỏ (chiếm khoảng 2,87%).
Bệnh thờng gặp ở lứa tuổi trẻ, di căn sớm mặc dù xâm nhập mô đệm
và kích thớc u còn rất nhỏ, vì vậy tiên lợng đặc biệt xấu. Trong UTBM tế
bào nhỏ, mật độ tế bào rất lớn, các tế bào sắp xếp thành từng đám hoặc thành
dây, dầy đặc tế bào lan tràn vào mô đệm. Tế bào với bào tơng ít và a kiềm,
tỷ lệ nhân trên bào tơng lớn. Nhân hình tròn hoặc hình bầu dục, chất nhiễm
sắc dày đặc, hạt nhân mờ, nhân chia nhiều, có hoại tử, xâm nhập huyết quản
mạnh (60-90%) và hơn 50% số trờng hợp dơng tính với cytokeratin hoặc
một số dấu ấn khác [
8].
1.5.3. Phân độ mô bệnh học
1.5.3.1. Ung th biểu mô tế bào vảy xâm nhập
- Độ 1: Tế bào lớn, sừng hóa, thấy rõ cầu nối gian bào. Sự biệt hóa của
tế bào chiếm >75%. Chất nhiễm sắc phân tán, đôi khi có hạt nhân, nhân chia
ít [
36], [98], [109].
- Độ 2: Không sừng hóa tế bào lớn, không rõ cầu nối gian bào. Khoảng
50% các tế bào biệt hóa cao, không có cầu sừng mà chỉ có ít tế bào có sừng.
Nhân đa hình thái với chất nhiễm sắc dạng hạt, hạt nhân to, nhân chia tăng
[
36], [98], [109].

71,2%
Độ 1 10,9
Độ 2 9,6
UTBM tuyến
Độ 3 4,5
25%
UTBM tuyến vảy
0,6%
Khác
3,2%
1.6. Điều trị ung th cổ tử cung
1.6.1. Nguyên tắc chung
Việc lựa chọn phơng pháp điều trị ung th CTC phụ thuộc vào nhiều
yếu tố: giai đoạn bệnh, kích thớc u, đặc điểm mô bệnh học, bằng chứng tổn
thơng hạch và những yếu tố nguy cơ biến chứng do phẫu thuật, xạ trị và sự
lựa chọn của ngời bệnh. Những nguyên lý điều trị chung [
46], [68], [62] là:

- 17 -
- Các tổn thơng nội biểu mô: cắt hớt tổn thơng. Hiện nay hay dùng
dao điện, gọi là cắt bằng Leep (Loop Electrosurgical Excision Procedure)
- Giai đoạn IA1 (ung th vi xâm lấn <3mm): phẫu thuật bảo tồn (khoét
chóp CTC hoặc cắt tử cung ngoài cân).
- Giai đoạn IA2 - IB1 và một số giai đoạn IIA u nhỏ: phẫu thuật hoặc xạ
trị triệt căn.
- Giai đoạn IB2 - IVA: ung th tiến triển tại chỗ thì điều trị tia xạ.
- Bệnh tái phát tại trung tâm sau tia xạ liều tối đa: phẫu thuật cắt chậu
triệt căn, hoặc nếu bệnh tái phát tại tiểu khung sau phẫu thuật cắt tử cung thì
điều trị tia xạ.
- Điều trị hóa chất song hành có Cisplatin với xạ trị đợc áp dụng cho

1.6.3. Điều trị hóa chất
Điều trị bằng hóa chất có tác dụng làm tăng sự nhạy cảm của tế bào u
với tia xạ.
Hóa trị áp dụng đối với ung th CTC các giai đoạn muộn từ IIB đến giai
đoạn IV. Thờng sử dụng Cisplatin 20mg/m
2
da/1 đợt, dùng 5 đợt.
Phơng pháp này thờng ít hiệu quả. Hiện nay, sự phối hợp giữa hóa trị
và xạ trị thờng đợc sử dụng nhằm làm tăng hiệu quả điều trị cho bệnh nhân
ung th CTC ở các giai đoạn muộn [
2].
1.6.4. Xạ trị
1.6.4.1. Tác dụng
Xạ trị tiền phẫu có tác dụng loại bỏ nguy cơ tiềm tàng của vi xâm nhập,
vi di căn và làm khối u nguyên phát mất hoàn toàn hoặc thu nhỏ lại để đạt
hiệu quả cao khi phẫu thuật triệt căn.
Xạ trị không gây ra các tổn thơng không hồi phục ở tổ chức lành, để
khỏi gây nên các rối loạn trầm trọng và kéo dài mãi mãi tại chỗ hoặc toàn
thân.
1.6.4.2. Phơng pháp
- Xạ trị đơn thuần: áp dụng với những trờng hợp ung th CTC thể xâm
lấn vi thể. Cách thức của xạ trị rất khác nhau tùy thuộc vào kích thớc, mức
độ xâm lấn của khối u. Với những thể thông thờng, áp dụng xạ trị từ ngoài

- 19 -
vào với kỹ thuật trải liều hàng ngày để đạt liều xạ tơng đối cao vào khung
chậu sau đó sử dụng điều trị áp sát để nâng liều tại trung tâm tiểu khung (bao
gồm cổ tử cung, tử cung). Với những trờng hợp ung th CTC giai đoạn tại
chỗ, IA1, IA2 tổn thơng xâm lấn bề mặt ít, khối u nhỏ, nguy cơ xâm lấn hạch
chậu ít có thể chỉ định xạ trị áp sát đơn thuần. Với những bệnh nhân ung th