ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo tổ chức ghi nhận ung thư thế giới (GLOBOCAN 2008), ung thư
đại trực tràng (UTĐTT) có tỉ lệ mắc cao thứ 3 và đứng thứ 6 về tỉ lệ tử vong ở
cả hai giới. Ước tính năm 2010 tại Mỹ, có khoảng 142.570 trường hợp
UTĐTT mới mắc trong đó 51.370 trường hợp tử vong [66]. Tại Việt Nam,
ước tính năm 2010 trên cả nước có khoảng 5434 người mới mắc đứng hàng
thứ 4 ở cả hai giới, trong đó tỷ lệ mắc của nam và nữ tương ứng là 19,0 và
14,7 trên 100.000 dân [6].
Khoảng 50-70% bệnh nhân UTĐTT sẽ phát triển di căn gan trong suốt
quá trình bệnh và được coi là một trong những nguyên nhân chính gây tử
vong ở bệnh này. Mặc dù phẫu thuật cắt bỏ tổn thương di căn gan được coi là
phương pháp điều trị triệt căn và mang lại hiệu quả điều trị cao nhất nhưng
chỉ 20-25% bệnh nhân di căn gan có chỉ định phẫu thuật [56] [57][58] [67].
Các bệnh nhân không phẫu thuật được sẽ được điều trị hóa chất toàn thân, hóa
chất động mạch gan, tia xạ và các can thiệp tại chỗ như đốt sóng cao tần
(RFA: Radiofrequency ablation), tiêm ethanol, laser, tắc mạch
Trong các kỹ thuật điều trị tại chỗ UTĐTT di căn gan thì RFA là phổ
biến nhất. Mục đích của điều trị RFA là tiêu diệt tại chỗ các tổn thương di căn
gan. Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh tính an toàn và vai trò của RFA
trong kéo dài thời gian sống thêm ở bệnh nhân UTĐTT di căn gan không
phẫu thuật được. Cho đến nay RFA được đề xuất như một phương pháp điều
trị chuẩn cho bệnh nhân UTĐTT di căn gan không có chỉ định phẫu thuật mà
không có di căn ngoài gan. Mặt hạn chế của RFA là vẫn còn một tỉ lệ khá cao
bệnh nhân tái phát tại gan và ngoài gan sau điều trị mà nguyên nhân là do các
vi di căn và do sự phá hủy khối u chưa triệt để [59] [61]. Vai trò của điều trị
hóa chất toàn thân cũng đã được chứng minh ở nhóm bệnh nhân này. Đặc biệt
1
là các phác đồ háo chất FOLFIRI, FOLFOX đã được coi là chiến lược điều trị
chuẩn cho bệnh nhân UTĐTT di căn gan với mục đích: giảm nhẹ triệu chứng,
nâng cao chất và kéo dài thời gian sống [62] [63]. Trên thế giới, những nghiên
cứu gần đây về kết hơp RFA với hóa chất toàn thân gần nhằm phát huy tác

phần trái đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng sigma
và phần nối của đại tràng sigma vào trực tràng. Đại tràng (ĐT) có chiều dài
khoảng 1,4 - 1,8 m, thay đổi theo tuổi, cá thể, tộc người. Đường kính ĐT rộng
nhất ở manh tràng và giảm dần theo khung đại tràng đến đại tràng sigma và
hẹp nhất ở đoạn tiếp giáp bóng trực tràng. Mặt ngoài của ĐT có các dải cơ
dọc, các bướu và các bờm mỡ. Tương ứng với các dải dọc, có 3 nếp dọc nhẵn
chạy dài suốt ĐT, giữa chúng có những bóng phình và các nếp bán nguyệt [11].
3
- Trực tràng là đoạn cuối cùng của đại tràng, nối tiếp với đại tràng xích
ma. Gồm 2 phần: Bóng trực tràng nằm trong chậu hông bé, dài từ 12-15 cm có
chức năng chứa phân, ống hậu môn nằm ở tầng sinh môn, hẹp và ngắn 2-3 cm
[11] [13] có chức năng giữ và tháo phân.
-Thành đại trực tràng được cấu tạo bởi 3 lớp [11].
+ Lớp niêm mạc và dưới niêm
+ Lớp cơ nông là lớp cơ doc, sâu là lớp cơ vòng
+ Lớp thanh mạc
- Có hai cơ thắt hậu môn: cơ thắt trong là cơ trơn, cơ thắt ngoài nằm bao
quanh cơ thắt trong là cơ vân, do dây thần kinh thẹn chi phối nên kiểm soát việc
đi đại tiện có ý thức.
1.1.3. Chức năng và sinh lý
Đại tràng có khả năng hấp thu, bài tiết, vận động và chức năng sinh lý
khác. Mỗi đoạn đại tràng có một chức năng khác nhau để cuối cùng biến các
chất còn lại trong lòng hồi tràng thành phân và tống ra ngoài.
Vận động của đại tràng có ba loại nhu động: nhu động phản hồi, nhu
động cắt đoạn và chuyển động khối [11].
1.2. Dịch tễ học và sinh bệnh học
1.2.1. Dịch tễ học
Trên thế giới, ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một trong những loại ung
thư phổ biến ở các nước phát triển, xu hướng ngày càng gia tăng ở các nước đang
phát triển [9] [36] [55]. Ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 4 trong các loại ung

polyp) [52] [56] [51].
Nguy cơ ung thư hóa của polyp tùy theo kích thước và loại mô học.
Loại polyp tăng sản ít ác tính hóa hơn trong khi polyp nhung mao có nguy cơ
ung thư hóa 25-40% [56]. Polyp có kích thước > 2 cm có nguy cơ ung thư cao
[28] [52] [56].
1.2.2.3. Yếu tố di truyền
- Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong sinh bệnh UTĐT với các
gen sinh ung thư và các hội chứng di truyền bao gồm:
+ Bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình (Familial Adenomatous
polyposis): liên quan đến đột biến gen APC, đây là gen chội nằm trên nhiễm
sắc thể thường, biểu hiện trên 90% bệnh nhân. Đại trực tràng có hàng trăm,
hàng ngàn polyp gặp ở mọi lứa tuổi. Tỉ lệ ung thư hóa của bệnh tới 100% nếu
không được điều trị phẫu thuật cắt bỏ [52] [31] .
+ Hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền không có polyp (Hội
chứng Lynch): tiền sử gia đình có nhiều người mắc UTĐTT hoặc các ung thư
biểu mô dạ dày, buồng trứng, thận [28] [52] [56] [31].
+ Hội chứng Peutz – Jeghers: di truyền gen trội nằm trên nhiễm sắc thể
thường. Bệnh nhân có nhiều polyp trong ống tiêu hóa kèm theo các vết sắc tố
ở da, niêm mạc miệng [31].
+ Hội chứng Gardner: gồm đa polyp kèm theo u bó sợi (Desmoid
tumor) [61]
- Gen sinh ung thư: Quá trình sinh bệnh ung thư liên quan chặt chẽ đến
tổn thương hai nhóm gen; gen sinh ung thư và gen kháng ung thư [61] [31]. Hai
6
nhóm gen này bình thường trong tế bào đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát
quá trình sinh sản, sự biệt hóa và chết theo chương trình của tế bào, tạo nên sự
ổn định sinh học của cơ thể.
Tiền gen sinh ung thư (proto-oncogen) là dạng bình thường của gen sinh
ung thư. Đây là các gen có chức năng sinh lý trong tế bào là điều hòa đường dẫn
truyền tín hiệu để tế bào nhận các kích thích cho sự phân bào và chết theo

khi đột biến đã làm các gen sinh ung thư mất bền vững, trở nên dễ bị đột biến
khi có tác động của các yếu tố gây ung thư [61].
8
Sơ đồ: Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng
(theo Fearon và Vogelstein) APC
K-Ras

DCC

P53
APC: Gen kháng ung hư
K-Ras: Gen sinh ung thư
DCC: Gen kháng ung thư
P53: Gen kháng ung thư
hMSH
1
, hMLH
2:
Gen kiểm soát sửa chữa ADN
Sơ đồ 1: Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng
9
Yếu tố gây ung thư
(Tác nhân nhiễm trùng)
Biểu mô tuyến

- Thể thâm nhiễm: ít gặp, u có dạng cứng, phẳng hoặc hơi nhô khỏi bề
mặt với nếp niêm mạc ĐT thường tụ về trung tâm, đôi khi có loét nông hoặc
chỉ hơi lõm, rất khó phát hiện.
- Thể nhẫn: tỷ lệ gặp khoảng 15%. Khối ung thư hình vòng bao quanh
chu vi, giống vòng nhẫn, làm hẹp lòng ĐT, có khi chỉ còn là một lỗ nhỏ.
1.3.2. Vi thể
- Phân týp mô bệnh học UTĐTT: cho đến nay, đã có nhiều bảng phân
loại UTĐT được áp dụng và hoàn thiện dần qua thời gian. Năm 2000, WHO
đã đưa ra một bảng phân loại mới khá đầy đủ và hiện đang được nhiều tác giả
áp dụng [65].
Trong ung thư đại tràng, ung thư biểu mô chiếm 97% - 99% và gồm
các týp mô bệnh học sau:
+ UTBM tuyến (Adenocarcinoma)
10
+ UTBM tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma)
+ UTBM tế bào nhẫn (Signet-ring cell carcinoma)
+ UTBM tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)
+ UTBM tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)
+ UTBM tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma)
+ UTBM không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma)
- Ung thư biểu mô tuyến: là thể hay gặp nhất, chiếm khoảng 95% tổng
số UTĐTT. Cấu trúc của mô ung thư gồm những tuyến to nhỏ không đều
chiếm ưu thế. Lòng tuyến được lót bởi các tế bào trụ hoặc hình khối. Tùy theo
mức độ biệt hóa của các tế bào và tuyến trong mô ung thư, người ta chia ra:
+ UTBM tuyến biệt hóa cao: hình ảnh chủ yếu là những hình ống đơn
độc với nhân tế bào khá đều nhau và có cực tính rõ.
+ UTBM tuyến biệt hóa vừa: gồm những hình ống to nhỏ, thành tuyến
chỗ dày chỗ mỏng, biểu mô tuyến gồm vài ba hàng tế bào với nhân to nhỏ
không đều khá rõ rệt, sắp xếp lộn xộn, rải rác có nhân chia.
+ UTBM tuyến biệt hóa thấp: thể hiện sự mất biệt hóa của các hình ống

bổ sung thêm giai đoạn D [9] [26] [68].
+ Dukes A: ung thư xâm lấn tới lớp cơ, chưa di căn hạch.
+ Dukes B: ung thư xâm lấn tổ chức xung quanh, chưa di căn hạch.
+ Dukes C: có di căn hạch.
+ Dukes D: di căn xa.
12
Phân loại Dukes là phân loại đơn giản nhất nhưng có giá trị đánh giá tiên
lượng. Cho đến nay, phác đồ điều trị UTĐT vẫn dựa trên giai đoạn Dukes.
Phẫu thuật đơn thuần cho giai đoạn Dukes A, B, trong khi Dukes C hoặc B có
nguy cơ cao cần điều trị hóa chất bổ trợ để tăng thời gian sống thêm.
1.4.2. Phân loại Dukes cải tiến
Năm 1954, Astler và sau này là Coller đã cải tiến sửa đổi phân loại giai
đoạn Dukes [9] [26] [68].
+ Dukes A: u giới hạn ở niêm mạc và dưới niêm, chưa di căn hạch.
+ Dukes B
1
: u xâm lấn giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch.
+ Dukes B
2
: u xâm lấn vượt thanh mạc, chưa di căn hạch.
+ Dukes C
1
: u chưa xâm lấn hết thành đại tràng nhưng có di căn hạch.
+ Dukes C
2
: u đã xâm lấn qua thành đại tràng và có di căn hạch.
+ Dukes D: có di căn xa.
1.4.3. Phân loại TNM
Hệ thống phân loại TNM được Denoix đề xuất năm 1943, phân chia
giai đoạn ung thư dựa trên 3 yếu tố: khối u, hạch, di căn. Cách phân loại này

N
x
: không thể đánh giá được hạch vùng.
N
o
: không có di căn vào hạch vùng.
N
1
: di căn vào 1-3 hạch quanh đại tràng.
N
1a :
di căn vào 1 hạch vùng.
N
1b :
di căn 2-3 hạch vùng.
N
1c :
Chất lẵng đọng của u lớp dưới thanh mạc, mạc treo ruột, mô
quanh đại trực tràng (không phải phúc mạc) mà không có di
căn hạch vùng.
N
2
: di căn vào từ 4 hạch quanh đại tràng trở lên.
N
2a :
di căn từ 4 đến 6 hạch vùng.
N
2b :
di căn nhiều hơn hoặc bằng 7 hạch vùng.
− M (metastasis): di căn xa

N
0
M
0
Giai đoạn IIB: T
4a
N
0
M
0
.
Giai đoạn IIC: T
4b
N
0
M
0
Giai đoạn IIIA: T
1
-T
2
N
1
/N
1c
M
0
, T
1
N

.
Giai đoạn IIIC: T
4a
N
2a
M
0
, T
3
-T
4a
N
2b
M
0
T
4b
N
1
-N
2
M
0
Giai đoạn IVA: Any T Any N M
1a
.
Giai đoạn IVB : Any T Any N M
1b
.
Hình 1. Phân loại giai đoạn Dukes với TNM

+ Thay đổi khuôn phân: phân có thể bị dẹt, vẹt góc hoặc có những rãnh,
những vết trên khuôn phân được tạo ra do khối u ở trực tràng.
16
- Triệu chứng thực thể
+ Khám bụng có thể sờ thấy khối u nằm ở một trong các vị trí của
khung đại tràng, thường gặp khối u ở hố chậu phải, mạng sườn phải, ít khi sờ
thấy khối u ở ĐT trái. Khối u thường có tính chất: chắc, ranh giới rõ, bờ
không đều, ít đau, di động hoặc ít di động [15].
+ Thăm trực tràng: cho phép phát hiện khối u trực tràng, vị trí, kích
thước và độ xâm lấn [8].
+ Ngoài ra, thăm khám lâm sàng có thể phát hiện các triệu chứng giai
đoạn muộn như di căn gan, hạch Troisier, dịch cổ trướng, di căn buồng trứng
ở phụ nữ, giúp đánh giá mức độ tiến triển của bệnh.
- Triệu chứng lâm sàng của tái phát UTĐTT
Hirotoshi Kobayachi và cộng sự, phân tích 6 nghiên cứu ngẫu nhiên
với 5.230 bệnh nhân UTĐTT đã được phẫu thuật triệt căn thì có 16-66% bệnh
nhân có biểu hiện triệu chứng lâm sàng tại thời điểm tái phát bệnh [39].
Nghiên cứu của Zoran Krivokapic ở các bệnh nhân ung thư trực tràng cho
thấy thông qua việc khám lâm sàng đã phát hiện được 21% số trường hợp tái
phát [71]. Biểu hiện triệu chứng UTĐTT tái phát gồm:
+ Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân.
+ Triệu chứng cơ năng: đau bụng, cảm giác đầy bụng, đi ngoài nhiều
lần, phân dẹt, cảm giác đi ngoài không hết phân, đi ngoài phân đen hoặc phân
lẫn máu.
+ Triệu chứng thực thể: khám bụng có thể sờ thấy khối u trong ổ bụng,
thăm trực tràng có máu, sờ thấy hạch to
+ Triệu chứng do di căn hoặc lan tràn của ung thư:
Di căn gan: đau hạ sườn phải, đầy bụng, khó tiêu
17
Di căn phổi: ho, ho ra máu, khó thở, đau ngực

thương sớm.
Hình ảnh Xquang điển hình của UTĐT: hình chít hẹp, hình khuyết,
hình cắt cụt. Các hình ảnh trên chỉ có giá trị chẩn đoán nếu nó cố định, có
thường xuyên trên các phim chụp [27].
1.5.2.4. Siêu âm ổ bụng
- Siêu âm ổ bụng: là phương pháp được lựa chọn để phát hiện di căn
gan vì đơn giản, rẻ tiền, không gây nguy hiểm, có thể phát hiện được di căn
gan > 1 cm. Hình ảnh là những khối giảm âm, kích thước thay đổi, một hoặc
nhiều khối nằm rải rác ở hai thùy gan. Trong trường hợp nghi ngờ có thể làm
sinh thiết hoặc tế bào dưới sự hướng dẫn của siêu âm [27].
1.5.2.5. Chụp cắt lớp vi tính (CT Scaner) và chụp cộng hưởng từ (MRI)
Các phương pháp này cho phép đánh giá được vị trí, kích thước khối u,
mức độ xâm lấn và tình trạng hạch [27].
Chụp cắt lớp vi tính kết hợp tiêm thuốc cản quang có độ nhậy cao trong
phát hiện di căn gan, phổi và hạch. Trong cùng thời điểm chụp cắt lớp vi tính,
có thể chụp hệ mạch của gan (CT agiography) cho hình ảnh giải phẫu của
động mạch gan, tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa. Đây là những thông tin rất
quan trọng trước khi phẫu thuật cắt gan. Tuy nhiên, hạn chế của chụp cắt lớp
vi tính là khả năng đánh giá mức xâm lấn của khối u vào thành đại tràng và
các tổn thương di căn có kích thước nhỏ hơn 10 mm.
So với chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ có độn nhậy cao hơn
về phát hiện di căn gan, di căn hệ thần kinh trung ương và có khả năng đánh
19
giá tốt hơn về mức độ xâm lấn của khối u trực tràng. Đối với các khối u đại
tràng, chụp cộng hưởng từ thường không được đánh giá cao trong việc này vì
gặp rất nhiều hạn chế do nhu động ruột do vậy CT saner chính là phương
pháp chẩn đoán chuẩn để khảo sát khu vực này. Trái lai, MRI được ứng dụng
như một phương pháp chuẩn trong đánh giá khối u ở trực tràng. Do ở trực
tràng ít bị ảnh hưởng bởi nhu động ruột, đồng thời đánh giá được sự xâm lấn
ra các tổ chức xung quanh (nếu có). Bên cạnh đó nếu dùng MRI để đánh giá

- Lập lại lưu thông của ruột.
1.6.1.1. Phẫu thuật triệt căn
- Cắt nửa đại tràng phải: chỉ định cho UTĐT phải (ung thư manh tràng,
đại tràng lên và phần phải của đại tràng ngang). Phẫu thuật bao gồm cắt đoạn
cuối hồi tràng, đại tràng lên và phần bên phải của đại tràng ngang; cắt các
cuống mạch của đại tràng phải sát gốc; nạo vét hạch tới sát bờ phải của cuống
mạch mạc treo tràng và kết thúc bằng nối hồi ĐT ngang bên-bên hoặc tận-tận.
- Cắt nửa đại tràng trái: chỉ định cho UTĐT trái. Phẫu thuật bao gồm
cắt bỏ từ phần trái của đại tràng ngang cho đến hết đại tràng sigma, cắt
động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới sát gốc cùng với nạo vét hạch.
Phẫu thuật kết thúc bằng việc nối đại tràng ngang và trực tràng với miệng
nối tận-tận hoặc bên-tận.
- Cắt đoạn đại tràng trái: khi ung thư nằm ở góc lách đại tràng. Phẫu
thuật bao gồm cắt phần trái của đại tràng ngang và đại tràng xuống, cắt
động mạch đại tràng trái trên sát gốc cùng với việc nạo vét hạch. Phẫu
thuật kết thúc bằng việc nối đại tràng ngang và đại tràng sigma.
21
- Cắt đoạn đại tràng sigma: chỉ định cho UTĐT sigma. Phẫu thuật
bao gồm cắt đoạn đại tràng sigma, cắt cuống động mạch mạc treo tràng
dưới phía dưới chỗ phân nhánh động mạch ĐT trái trên và nạo vét hạch
cùng một khối, kết thúc bằng việc nối ĐT xuống với trực tràng.
- Cắt đoạn đại tràng ngang: ít áp dụng.
- Cắt đại tràng gần toàn bộ hoặc toàn bộ: chỉ định với các trường hợp
nhiều ổ ung thư ở cả đại tràng phải và đại tràng trái hoặc ung thư phối hợp với
nhiều polyp ở các phần khác của đại tràng, nhất là bệnh polyp tuyến gia đình.
- Cắt đại tràng mở rộng: là phẫu thuật triệt căn khối ung thư tại đại
tràng kèm theo cắt bỏ các tổ chức ung thư ngoài đại tràng do xâm lấn rộng
hoặc di căn xa [12] [30] [32] [37].
- Phẫu thuật trực tràng: gồm có phẫu thuật bảo tồn cơ tròn và phẫu
thuật phá hủy cơ tròn.

của hai phương pháp này.
1.6.2.1. Xạ trị triệt căn
Xạ trị triệt căn đực chỉ định cho những ung thư trực tràng sớm: u nhỏ
hơn 3 cm, chưa xâm lấn tổ chức quanh trực tràng, chưa di căn hạch vùng. Xạ
trị nội trực tràng còn được áp dụng cho những u lớn hơn khoảng 5 cm, chưa
xâm lấn ở người già hoặc những bệnh nhân từ chối phẫu thuật [23].
1.6.2.2. Xạ trị trước phẫu thuật
Xạ trị trước phẫu thuật được chỉ định cho ung thư trực tràng giai đoạn
T3, T4 hoặc đã có di căn hạch vùng, có tác dụng làm giảm kích thước khối u,
giúp cho phẫu thuật dễ dàng hơn. Việc thu nhỏ kích thước khối u sẽ làm tăng
thêm khả năng bảo tồn cơ tròn cho ung thư trực tràng thấp [21]. Đến nay, vai
23
trò của xạ trị trước phẫu thuật làm giảm tái phát tại chỗ và tăng thời gian sống
thêm đã được khẳng định [21] [24].
1.6.2.3. Xạ trị sau phẫu thuật.
Xạ trị sau phẫu thuật với mục đích diệt những tế bào ung thư còn sót
lại. Chỉ định cho xạ trị sau phẫu thuật cho các ung thư trực tràng giai đoạn
Dukes B2 hoặc dukes C. Sau phẫu thuật, ruột non có thể dính vào diện mổ, do
vậy dễ gây ra biến chứng viêm ruột do xạ trị gây chảy máu [24].
1.6.2.4. Xạ trị triệu chứng
Mục đích của xạ trị triệu chứng là để cải thiện các triệu chứng cho ung
thư trực tràng không còn khả năng điều trị triệt căn. Xạ trị có thể làm giảm
đau, chống trèn ép, chống chảy máu. Việc phối hợp với háo chất sẽ mang lại
kết quả tốt hơn. Một số trường hợp sau khi tai xạ đạt kết quả tốt có cơ may xét
điều trị phẫu thuật triệt căn [33].
1.6.3. Điều trị hóa chất
1.6.3.1. Lịch sử điều trị hóa chất trong ung thư đại trực tràng
Năm 1957, Heidelberger tổng hợp 5 FU là một dẫn chất Pirimidine
thuộc nhóm ức chế chuyển hóa chống ung thư, đóng vai trò quan trọng trong
điều trị hóa chất UTĐT và một số loại ung thư khác.

dụng phối hợp với 5-FU/LV. Hiệu quả của oxaliplatin so với 5-FU/LV được
chứng minh trong 2 nghiên cứu lớn.
25

Trích đoạn Điều trị UTĐTT di căn gan

---