Đặt vấn đề
Ung thư dạ dày là bệnh lý ác tính phổ biến trên thế giới và Việt Nam
thuộc nhóm các nước có tỷ lệ mắc cao nhất, 23,4/100.000 dân.
Vài thập kỷ gần đây, tỷ lệ phát hiện ung thư dạ dày giai đoạn sớm có
xu hướng tăng dần và cùng với nguyên tắc phẫu thuật triệt căn được thống nhất
trên phạm vi toàn thế giới đã góp phần nâng cao tỷ lệ sống 5 năm của bệnh
nhân.
Nhằm cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân sau điều trị, thập kỷ qua
đã có nhiều tác giả nghiên cứu và đưa ra các nhận định bước đầu về vai trò của
các phương pháp khâu nối phục hồi lưu thông dạ dày-ruột sau cắt đoạn dạ dày
ung thư phần ba dưới. Các tác giả phương Tây lựa chọn phương pháp Roux en
Y, trong khi tại các nước châu Á vẫn còn tồn tại nhiều phương pháp khác nhau
vì phụ thuộc vào thói quen của phẫu thuật viên. Một số công bố gần đây cho
thấy thói quen này của phẫu thuật viên có ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng
sống của bệnh nhân sau mổ và đã khuyến cáo nên áp dụng theo các nước
phương Tây là lựa chọn phương pháp Roux en Y. Tuy nhiên, các khuyến cáo
này vẫn chưa thực sự thuyết phục các nhà ngoại khoa vì thiếu yếu tố khách
quan. Có tác giả chỉ dựa vào bộ câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân; có tác giả chỉ
dựa vào kết quả soi dạ dày đơn thuần nên hiện tại trên thực tế vẫn còn nhiều
cách thức khâu nối phục hồi lưu thông dạ dày-ruột khác nhau mà điển hình là
phương pháp Billroth II và phương pháp Roux en Y.
Trên cơ sở lý luận và thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp phục hồi lưu thông dạ dày - ruột
theo Roux en Y và Billroth II trong phẫu thuật cắt đoạn dạ dày ung thư
phần ba dưới”.
1
Hai mục tiêu chính của luận án:
1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân
còn chỉ định phẫu thuật cắt đoạn dạ dày ung thư phần ba dưới.
2. So sánh hiệu quả của phương pháp phục hồi lưu thông dạ dày-ruột
kiểu Roux en Y với kiểu Billroth II trong phẫu thuật cắt đoạn dạ dày

3
1.5. PHƯƠNG PHÁP PHỤC HỒI LƯU THÔNG DẠ DÀY-RUỘT
Đề cập đến các phương pháp khâu nối phục hồi lưu thông dạ dày- ruột
phổ biến và một số quan điểm trong lựa chọn cách thức khâu nối trên thế giới
và tại Việt Nam.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân ung thư dạ dày, phần ba dưới, xác chẩn bằng giải phẫu bệnh
là ung thư biểu mô tuyến, được điều trị bằng phẫu thuật cắt đoạn dạ dày, tại
khoa Ngoại tổng quát, bệnh viện Trung ương Quân đội 108, từ tháng 1 năm
2006 đến tháng 6 năm 2009.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
+ Bệnh nhân có khối u dạ dày khu trú vùng phần ba dưới, được phẫu
thuật điều trị ung thư dạ dày theo kế hoạch.
+ Mức độ cắt dạ dày trên u: 8cm, dưới cơ thắt môn vị 2-3cm.
+ Vét hạch mức D2 mở rộng trên cơ sở D2 của hội Nghiên cứu ung
thư Dạ dày Nhật Bản (bao gồm hạch nhóm 1,3,4,5,6,7,8,9 +11, 12, 13), do một
nhóm phẫu thuật viên tiêu hóa thuộc khoa Ngoại Tổng Hợp- bệnh viện Trung
ương Quân đội 108 thực hiện.
+ Bệnh nhân được kiểm tra tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật (nội
dung kiểm tra: chụp xạ hình trào ngược, nội soi và sinh thiết đánh giá mức độ
viêm cấp và nhiễm HP, đồng thời phỏng vấn bệnh nhân về chất lượng sống).
+ Định kỳ 6 tháng trong thời gian nghiên cứu, bệnh nhân được phỏng
vấn về chất lượng sống.
+ Bệnh nhân có địa chỉ liên lạc chính xác.
+ Các chỉ tiêu nghiên cứu chi tiết, rõ ràng, đầy đủ và được lưu trữ trong
hồ sơ của bệnh viện Trung ương Quân đội 108, đúng, đủ về mặt pháp lý.
4
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu

pp
ZN
−
=
5
Z là trị số phân phối chuẩn, chọn α=0,05 với độ tin cậy 95% nên công
thức trên được cụ thể như sau:
( )
2
2
1
96,1
ε
pp
N
−
=
.
P: tỷ lệ trào ngược dịch mật là 11,3% nên cỡ mẫu tối thiểu N= 42.
2.2.1. Qui trình phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày phần ba dưới
a). Qui trình cắt đoạn dạ dày và mức độ vét hạch
+ Mở bụng 20cm, theo đường trắng giữa từ dưới mũi ức đến phía rốn.
+ Tiếp cận tổn thương và đánh giá tổn thương để xác định lại chỉ định phẫu
thuật, bao gồm:
- Xác định vị trí ung thư phần ba dưới theo phương pháp của Hội ung
thư dạ dày Nhật bản.
- Mốc cắt đoạn dạ dày cực dưới: đường cắt phía trên cách u 8cm;
đường cắt phía dưới, dưới cơ thắt môn vị 2-3cm.
- Các nhóm hạch được vét: 1,3,4,5,6,7,8,9 +11,12,13.
b). Qui trình khâu nối phục hồi lưu thông dạ dày-hỗng tràng

b). Nội soi đánh giá đại thể mỏm cụt dạ dày
Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân được tư vấn kỹ về nội soi dạ dày và soi
vào buổi sáng trong trạng thái nhịn đói, trước khi chụp xạ hình trào ngược. Tư
thế bệnh nhân: nằm; ống soi mềm, hệ thống giàn máy nội soi EVIS-180 của
hãng Olympus, do một bác sỹ chuyên khoa thực hiện.
Đánh giá kết quả:
Mỏm cụt dạ dày được coi là bình thường khi niêm mạc hồng hào,
không có hình ảnh bất thường. Mỏm cụt được gọi là viêm khi có hình ảnh phù
nề, xung huyết, xuất huyết hoặc loét.
c). Chẩn đoán vi thể tổn thương viêm mỏm cụt dạ dày
Qui trình bấm sinh thiết mỏm cụt dạ dày: đồng thời với soi, bấm sinh
thiết 3 mảnh, cách đều nhau và cách miệng nối 3-5cm theo qui định của Hội Dạ
dày ruột Nhật Bản.
Kỹ thuật nhuộm và xác định mức độ viêm, mức độ nhiễm HP theo Hệ
thống Sydney cập nhật.
2.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn bệnh
Theo Hội Ung thư Hoa Kỳ, 1997.
2.2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng:
Hội chứng dumping, hội chứng Roux, hội chứng quai tới, dấu hiệu lâm
sàng của viêm dạ dày do trào ngược được đánh giá theo tác giả Micheal J.
Jinner, Skalidakis (Hoa Kỳ) và Souya (Nhật Bản).
8
2.2.5. Mức độ đánh giá chất lượng sống theo thang điểm Spitzer
2.2.4. Các biến số trong nghiên cứu
a). Trước phẫu thuật
Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới
Lâm sàng: Lý do vào viện: đau bụng, nôn, ăn kém, chán ăn, sút cân
không rõ nguyên nhân thời gian mang triệu chứng (tính từ lúc phát hiện triệu
chứng đến ngày phẫu thuật, đơn vị tính là tháng).* Triệu chứng cơ năng: đau
bụng, chán ăn, sút cân, buồn nôn, nôn (nôn ra thức ăn, nôn ra máu).* Triệu

Chất lượng sống của bệnh nhân tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật:
tốt, khá, vừa và kém theo thang điểm Spitzer.
+ Kết quả xa:
Xác định tỷ lệ sống và chất lượng sống sau phẫu thuật 1 năm, 2 năm, 3
năm.
2.2.5. Xử lý số liệu nghiên cứu
Chương trình phần mềm được ứng dụng trong nghiên cứu là SPSS. Kết
quả so sánh được gọi là có ý nghĩa thống kê khi p<0,05.
10
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Từ tháng 1 năm 2006 đến tháng 6 năm 2009, tại khoa Ngoại, Bệnh
viện TWQĐ 108 đã thực hiện 161 ca cắt đoạn dạ dày UT phần ba dưới. Đến
thời điểm kết thúc thu thập số liệu cho nghiên cứu này, có 23 bệnh nhân mất
liên lạc, 29 bệnh nhân không chấp nhận làm xét nghiệm xạ hình, nội soi và sinh
thiết nên mẫu nghiên cứu còn lại là 109.
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng
Biểu đồ 3.3: Dấu hiệu lâm sàng thường gặp
Biểu hiện lâm sàng là hậu quả tất yếu của quá trình hình thành và phát
triển của khối ung thư. Thể loại ung thư, giai đoạn ung thư và vị trí khối ung
thư sẽ quyết định đặc điểm của lâm sàng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thể
hiện trên bảng 3.3 đối chiếu với kết quả công bố của một số tác giả khác cho
thấy triệu chứng lâm sàng có vai trò tiên lượng bệnh.
11
3.1.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3.5 Khảo sát đặc điểm một số triệu chứng cận lâm sàng ung thư dạ dày
Đặc điểm lâm
sàng
Billroth II

bụng
0 0 0 0
Hạch trong ổ bụng 0 0 0 0
Bình thường 15 29,4 19 32,8
Các chỉ số sinh hóa máu và huyết học trên bệnh nhân ung thư dạ dày
phần ba dưới còn chỉ định phẫu thuật triệt căn thay đổi không đáng kể.
12
3.2. KẾT QUẢ SO SÁNH HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÊN 2 NHÓM BỆNH
NHÂN ROUX EN Y & BILLROTH II
3.2.1. Kết quả trong phẫu thuật
Bảng 3.10 Thời gian phẫu thuật
Billroth II
(n = 51)
Roux en Y
(n = 58)
p
Thời gian phẫu
thuật chung
168±16 188±12 0, 93
Thời gian tạo miệng
nối
11,5 ± 3,2 23,5 ± 6,5 0,001
Thời gian thực hiện cuộc phẫu thuật là yếu tố tiên lượng quan trọng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trên bảng 3.10: thời gian dành riêng
cho hoàn tất các miệng nối lưu thông dạ dày ruột theo phương pháp Roux en Y
là 23,5± 6,5 phút. Trong khi đó, với cách phục hồi theo phương pháp Billroth II
thì thời gian này chỉ là 11,5±3,2 phút. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với
p<0,05. Tuy nhiên, tính chung cho cả cuộc phẫu thuật, từ lúc mở bụng đến khi
đóng bụng thì sự chênh lệch thời gian này không đáng kể, không có ý nghĩa
thống kê với p> 0,05.

nằm viện của hai nhóm bệnh nhân này khác nhau không ý nghĩa, p>0,05.
3.2.3. Kết quả tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật
3.2.3.1. Hội chứng dumping sớm
Bảng 3.13 Kết quả khảo sát hội chứng dumping sớm
Triệu chứng
dumping sớm
Billroth II
(n = 51)
Roux en Y
(n = 58)
P
Số
lượng
(%)
Số
lượng
(%)
Tổng số Bệnh nhân
có biểu hiện
17 33,3 11 19,0 0,087
Khác biệt về tần suất gặp hội chứng dumping sớm giữa hai nhóm
không có ý nghĩa thống kê, p>0,05.
14
3.2.3.2. Hội chứng dumping muộn
Bảng 3.14 Kết quả khảo sát hội chứng dumping muộn
Dumping
muộn
Billroth II
(n = 51)
Roux en Y

3.15. Kết quả nghiên cứu cho thấy hiện tượng di chuyển chậm thức ăn ở nhóm
Roux en Y là 17,2%; nhóm Billroth II là 115,7%. Sự khác biệt về biểu hiện dấu
hiệu di chuyển chậm là không có ý nghĩa thống kê, p>0,05.
3.2.3.4. Lâm sàng trào ngược dịch mật
15
Bảng 3.16 Tỷ lệ bệnh nhân có lâm sàng trào ngược dịch mật
Đặc điểm
Billroth II
(n = 51)
Roux en Y
(n = 58)
Tổng
Lâm sàng có trào
ngược
37(72,5%) 3(5,2%) 40(63,3%)
Lâm sàng không
trào ngược
14(27,5%) 55(94,8%) 69(36,7%)
Tổng 51(100%) 58(100%) 109(100%)
Tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng trào ngược trên lâm sàng chủ
yếu thuộc nhóm Billroth II (72,5%) trong khi tình trạng này ở nhóm Roux en Y
rất thấp (5,2%). Sự khác biệt này có ý nghĩa lâm sàng với p<0,001.
3.2.3.5. Kết quả nội soi, sinh thiêt và chụp xạ trào ngược
Bảng 3.18 Khảo sát viêm mỏm cụt dạ dày sau phẫu thuật bằng nội soi ống
mềm
Hình ảnh
đại thể
Nhóm
Billroth II
Nhóm

nhóm Billroth II có trào ngược. Trong khi đó, nhóm bệnh nhân Roux en Y
không phát hiện được hiện tượng trào ngược dịch mật trên mỏm cụt dạ dày
(0,0%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
17
3.2.3.6. Phục hồi sau phẫu thuật
Bảng 3.17 Khảo sát khả năng hồi phục ăn uống, cân nặng và thói quen đường
ruột
Biểu hiện
Billroth II
(n = 51)
Roux en Y
(n = 58)
p
Số lượng % Số lượng %
Phục hồi khả năng
ăn
22/51 43,1 47/58 81,0 0,001
Phục hồi cân nặng
90,2± 9,7 92,3±7,1 <0,05
Thay đổi thói quen
đường ruột so với
trước mổ
16/51 31,4 9/58 25,5 0,059
Mức độ hồi phục khả năng ăn uống và cân nặng của bệnh nhân nhóm
Roux en Y lần lượt là 81,0% và 92,3±7,1 cao hơn so với bệnh nhân nhóm
Billroth II, 43,1% và 90,2± 9,7. Sự khác biệt về khả năng phục hồi ăn uống và
cân nặng giữa nhóm bệnh nhân Roux en Y và Billroth II có ý nghĩa thống kê
với p<0,05.
Bảng 3.29: Khảo sát chất lượng sống của bệnh nhân, 6 tháng sau phẫu thuật
Thang điểm

Hình 3.1: mức độ viêm vi thể
Tỷ lệ xuất hiện tế bào viêm cấp (bạch cầu đa nhân trung tính) ở 100%
mỏm cụt dạ dày tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật. Tuy nhiên, phản ứng
viêm cấp này thể hiện rõ ở giai đoạn đầu của quá trình viêm và đối với tác nhân
gây viêm có hóa hướng động dương (tức thu hút tập trung bạch cầu đa nhân).
Điều này chỉ phù hợp với tác nhân vi khuẩn vì viêm trào ngược theo có chế
19
hướng động âm nên đẩy bạch cầu ra xa nên không thể căn cứ vào độ tập trung
bạch cầu đa nhân để đánh giá mức độ viêm mỏm cụt dạ dày.
Bảng 3.20:. Kết quả khảo xác nhiễm vi khuẩn HP tại mỏm cụt dạ dày
Nhóm
Billroth II
Nhóm
Roux en Y
Tổng
Không có HP 19(37,3%) 4(6,9%) 23(21,1%)
Có HP 32(62,7%) 54(93,1%) 86(79,9%)
Tổng 51(100%) 58(100%) 109(100%)
Hình 3.2: Mức độ nhiễm HP
Bảng 3.25: tương quan trào ngược trên xạ hình với tỷ lệ nhiễm HP
Xạ hình trào
ngược
Âm tính
(HP)
Dương tính
(HP)
Tổng
Âm tính 6 (24%) 55(65,5%) 61 (56,0%)
Dương tính 19 (76,0%) 29(34,5%) 48 (44,0%)
Tổng 25 (100%) 84 (100%) 109 (100%)

sống mức độ tốt của nhóm Roux en Y cao hơn nhóm Billroth II. Sự khác biệt
này có ý nghĩa thống kê, p<0,05.
21
KẾT LUẬN
Qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi, trên 109 bệnh nhân được phẫu
thuật cắt đoạn dạ dày ung thư phần ba dưới tại khoa Ngoại tổng quát, Bệnh
viện TƯQĐ108, từ năm 2006 đến năm 2009 đi đến một số kết luận sau:
1). Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân còn chỉ định phẫu
thuật cắt đoạn dạ dày UT phần ba dưới:
- Biểu hiện lâm sàng rất mờ nhạt, không mang tính chất đặc trưng cho
bệnh cũng như cho giai đoạn bệnh. Đau bụng vùng thượng vị mơ hồ là triệu
chứng phổ biến nhất, tỷ lệ bắt gặp 86,2%. Các triệu chứng đặc trưng cho UT dạ
dày phần ba dưới chiếm tỷ lệ rất thấp, nôn thức ăn cũ: 6,4% và khám bằng tay
để cảm nhận được U chiếm 6,4%. Không gặp trường hợp có dấu hiệu hẹp tắc
môn vị điển hình.
- Các xét nghiệm thường qui liên quan đến tình trạng thiếu máu, tình
trạng dinh dưỡng cơ thể biến đổi không rõ rệt. Các xét nghiệm phản ảnh chức
năng gan trong giới hạn bình thường đạt 100%, chức năng thận bình thường:
94,5%, protein huyết tương trong giới hạn bình thường đạt: 91,7%, chỉ số hồng
cầu/huyết sắc tố trong giới hạn bình thường đạt 100%. Trên siêu âm ổ bụng
phát hiện được 68,8% các trường hợp có thành dạ dày dầy bất thường và những
trường hợp này đều thuộc nhóm có đường kính khối u từ trên 4cm.
2). Phương pháp phục hồi lưu thông dạ dày-ruột theo Roux en Y có
nhiều ưu điểm hơn phương pháp Billroth II, cụ thể như sau:
Phương pháp Roux en Y giảm được đáng kể tỷ lệ trào ngược trên xạ
hình cũng như trên lâm sàng (lần lượt là 0% và 5,2%) so với phương pháp
Billroth II (lần lượt là 94,1% và 72,5%).
Phương pháp Roux en Y giúp cho bệnh nhân chóng phục hồi sức ăn và
cân nặng (lần lượt là 81,0% và 92,3+7,1) hơn so với phương pháp Billroth II
(lần lượt là 43,1% và 90,2+ 9,7).