Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y Hà Nội
&
vũ minh ngọc
Nghiên cứu hiệu quả của phơng pháp
thụ tinh trong ống nghiệm cho nhận noãn
tại bệnh viện Phụ sản Trung ơng
luận án tiến sỹ y học
Hà Nội - 2012
Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y Hà Nội
&
vũ minh ngọc
nghiên cứu hiệu quả của phơng pháp
thụ tinh trong ống nghiệm cho nhận noãn
tại bệnh viện Phụ sản Trung ơng
Chuyên ngành : Phụ khoa
Mã số : 62.72.13. 05
luận án tiến sỹ y học
Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS. TS. Nguyễn Viết Tiến
TS. Phạm Thị Hoa Hồng
Hà Nội - 2012
Các chữ viết tắt
AH : Assited hatching (Hỗ trợ phôi thoát màng)
BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối lợng cơ thể)
BT : Buồng trứng
BTĐN : Buồng trứng đa nang
BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ Sản Trung ơng
BVBMVTSS : Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh
CKKN : Chu kỳ kinh nguyệt

mầu kỳ diệu mang lại niềm hạnh phúc lớn lao đợc làm cha, làm mẹ cho các
cặp vợ chồng vô sinh tởng chừng nh hoàn toàn vô vọng.
Cùng với sự phát triển không ngừng của các kỹ thuật TTTON, sự thành
công của TTTON với noãn ngời cho và em bé đầu tiên ra đời từ kỹ thuật này
năm 1984 tại Monash, úc là mốc son rực rỡ đánh dấu sự tiến bộ vợt bậc trong
lĩnh vực hỗ trợ sinh sản, thỏa mãn niềm mong ớc đợc làm mẹ cho hàng triệu
phụ nữ bất hạnh không thể có con bằng chính noãn của mình [11], [127]. Với
tính nhân văn sâu sắc, thể hiện sự tơng thân tơng ái, chia sẻ niềm hạnh phúc đợc
làm mẹ của những ngời phụ nữ trong cộng đồng, kỹ thuật đã ngày càng đợc
phát triển rộng rãi và trở thành một phơng pháp điều trị thờng quy ở các trung
tâm TTTON với tỷ lệ có thai từ 22 - 67% [14], [26], [32], [55], [105].
Tiến kịp với các tiến bộ trong lĩnh vực điều trị vô sinh trên thế giới, Việt
Nam cho đến hiện nay đã có 15 trung tâm TTTON để đáp ứng nhu cầu điều trị
vô sinh cho hàng triệu cặp vợ chồng. Việc áp dụng kỹ thuật TTTON cho nhận
noãn sẽ giải quyết nhu cầu rất lớn từ bệnh nhân và từng bớc theo kịp các tiến bộ
trên thế giới trong lĩnh vực này hiện nay.
Ngày 25/9/1998, Bộ Y tế đã có công văn số 6680/YT BVBMTE cho
phép Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ tiến hành trờng hợp TTTON cho - nhận noãn
đầu tiên. Em bé đầu tiên ở Việt Nam đợc ra đời bằng phơng pháp này tại Bệnh
viện Phụ sản Từ Dũ đầu năm 2000 đã đánh dấu bớc đột phá trong lĩnh vực HTSS
ở Việt Nam [11]. Tiếp theo đó, Bệnh viện Phụ sản Trung ơng - trung tâm
TTTON lớn nhất miền Bắc đã thực hiện thành công TTTON cho - nhận noãn
vào năm 2002 [26]. Tuy nhiên, cho đến nay ở Việt Nam cha có một nghiên
cứu nào đánh giá một cách toàn diện kết quả của phơng pháp này. Để không
ngừng nâng cao chất lợng phục vụ bệnh nhân, để tìm hiểu kết quả và các yếu
1
tố ảnh hởng lên kết quả của phơng pháp TTTON cho nhận noãn từ đó rút ra
kinh nghiệm, nâng tỷ lệ thành công của phơng pháp và mở rộng kỹ thuật này
cho các trung tâm TTTON khác ở Việt Nam, chúng tôi tiến hành đề tài
"Nghiên cứu hiệu quả của phơng pháp TTTON cho nhận noãn tại bệnh

1.2.1.1. Trên thế giới
3
- Các nớc Châu Âu: thực hiện TTTON cho nhận noãn từ cuối thập
niên 80. Đối tợng cho noãn thờng trẻ 35 tuổi, nhận noãn 50 tuổi. Ngời cho
và ngời nhận không cần phải bí mật và có thể biết thông tin về nhau. Có thực
hiện chia noãn giữa những ngời làm IVF. Tỷ lệ có thai của xin noãn dao động
từ 30 - 60%, tuỳ từng trung tâm. Thông thờng ngời xin noãn phải tự chi trả
mọi phí tổn. Riêng ở Pháp thì nhà nớc chi trả cho bệnh nhân, noãn xin phải thụ
tinh với tinh trùng tạo phôi để đông phôi 6 tháng sau đó xét nghiệm lại HIV
âm tính thì phôi đó mới đợc chuyển cho ngời nhận [2], [32], [55].
- Các nớc Châu Mỹ: một số nớc TTTON cho nhận noãn phải đảm bảo
vô danh và ngời cho noãn đợc trả chi phí khoảng 2500 đô la Mỹ. Ngời xin
noãn đợc tìm hiểu một số chi tiết về ngời cho noãn. Ngời cho noãn có tuổi <
35 và ngời nhận có khi đến > 60 tuổi (ở Mỹ trờng hợp có thai xin noãn đến 63
tuổi). Tỷ lệ có thai khoảng 40 - 65% tuỳ từng trung tâm [2], [105], [122].
1.2.1.2. Việt Nam
Thủ tục pháp lý: theo nghị định 12 của chính phủ về sinh con theo ph-
ơng pháp khoa học tháng 2/2003 và Thông t hớng dẫn của Bộ Y tế tháng
6/2003: ngời cho và nhận noãn phải thực hiện các cam kết trên nguyên tắc tự
nguyện cho và nhận noãn [21]. ở Việt Nam trờng hợp TTTON cho nhận
noãn thành công đầu tiên năm 1999 và em bé đầu tiên đã ra đời đầu năm 2000
tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ [11] .
1.2.2. Chỉ định TTTON cho nhận noãn
Phụ nữ có chỉ định xin noãn thuộc 2 nhóm nguyên nhân: do buồng
trứng và không do buồng trứng
1.2.2.1. Nguyên nhân do buồng trứng
a. Suy buồng trứng: đợc xác định buồng trứng không còn chức năng với
triệu chứng vô kinh và xét nghiệm FSH máu > 40 IU/l [16], [31].
- Suy buồng trứng sớm: các triệu chứng trên xuất hiện trớc 40 tuổi [31], [49].
- Suy buồng trứng sau các phẫu thuật trên buồng trứng hoặc ở vùng tiểu

trứng [2], [13], [35].
1.2.4. Tiêu chuẩn ngời nhận noãn
- Đa số các trung tâm TTTON trên thế giới quy định tuổi ngời nhận noãn
từ 18 - 50, có một số trung tâm TTTON ở Châu Mỹ vẫn áp dụng TTTON xin
noãn cho một số phụ nữ trên 50 tuổi [93].
- Có 1 trong các chỉ định xin noãn ở trên.
- Buồng tử cung có thể mang thai đợc [2], [13], [35].
1.2.5. Quy trình thực hiện
5
Quy trình TTTON cho - nhận noãn thực hiện chuyển phôi tơi xin noãn
Hình 1.2. Quy trình TTTON cho - nhận noãn [13]
- Thủ tục pháp lý: ngời cho và nhận noãn phải thực hiện các cam kết trên
nguyên tắc tự nguyện và đúng pháp luật.
- Khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm để đảm bảo ngời cho và
nhận noãn đúng tiêu chuẩn.
- Sử dụng nội tiết để điều chỉnh chu kỳ kinh nguyệt của ngời cho và ngời
nhận noãn.
- Kích thích buồng trứng của ngời cho noãn song song với chuẩn bị niêm
mạc tử cung của ngời nhận noãn bằng nội tiết.
- Chọc hút lấy noãn của ngời cho.
- Tinh trùng của chồng ngời nhận đợc lấy vào ngày ngời cho chọc hút noãn.
- Thụ tinh trong ống nghiệm noãn ngời cho với tinh trùng chồng ngời
nhận.
- Chuyển phôi vào buồng tử cung ngời nhận. Hỗ trợ giai đoạn hoàng thể.
- Thử thai và hỗ trợ nội tiết thai kỳ nếu có thai [2], [13], [35].
1.2.6. Lợi ích của kỹ thuật TTTON cho nhận noãn
- Số lợng noãn có đợc nhiều và chất lợng noãn tốt hơn do noãn đợc lấy từ
ngời trẻ tuổi.
- Khả năng noãn lấy bị bất thờng nhiễm sắc thể thấp hơn do noãn đợc lấy
từ ngời trẻ tuổi, do đó tỷ lệ trẻ sinh ra bị dị tật thấp hơn.

tuyến yên thì cả FSH và LH đều không đợc bài tiết [7], [10], [15], [56].
1.3.1.2. Tuyến yên
Thuỳ trớc tuyến yên đợc cấu tạo bởi những tế bào có khả năng chế tiết
nhiều loại hormon khác nhau, trong đó có các tế bào bài tiết hormon hớng sinh
dục FSH và LH, trực tiếp điều hoà quá trình bài tiết hormon sinh dục.
- FSH: kích thích các nang noãn phát triển đặc biệt là kích thích tăng sinh
lớp tế bào hạt để từ đó tạo thành lớp vỏ (lớp áo) của nang noãn.
- LH
+ Phối hợp với FSH làm phát triển nang noãn tiến tới chín và gây hiện t-
ợng phóng noãn.
+ Kích thích những tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển thành hoàng thể.
+ Kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết Estrogen
và Progesteron [7], [10], [15], [56].
1.3.2. Sự hình thành và phát triển của noãn bào
Vào tuần thứ 8 của thời kỳ phôi thai, buồng trứng đợc hình thành do quá
trình biệt hoá của tuyến sinh dục trung tính. Các nang noãn nguyên thuỷ đợc
hình thành từ các dây sinh dục vỏ của tuyến sinh dục trung tính. Mỗi nang
noãn nguyên thủy gồm có noãn bào 1 đang ngừng ở cuối giai đoạn tiền kỳ I và
một hàng tế bào nang dẹt vây xung quanh. Buồng trứng có rất nhiều nang
noãn nguyên thuỷ, số lợng nang noãn này giảm rất nhanh theo thời gian. ở
tuần thứ 30 của thai nhi, cả 2 buồng trứng có khoảng 6.000.000 nang noãn
nguyên thuỷ, đến tuổi dậy thì chỉ còn khoảng 40.000 nang. Trong suốt thời kỳ
sinh sản (30 năm) chỉ có khoảng 400 500 nang này phát triển tới chín và
phóng noãn hàng tháng. Số còn lại bị thoái hoá [1], [3], [10], [18].
1.3.2.1. Sự hình thành và phát triển của dòng noãn
Sự phát triển của noãn là sự hình thành, lớn lên và trởng thành của noãn.
Quá trình này bắt đầu từ rất sớm trong bào thai và chấm dứt vào tuổi mãn kinh
của ngời phụ nữ, gồm có 4 giai đoạn:
8
- Nguồn gốc ngoài cơ quan sinh dục của tế bào mầm nguyên thủy và sự

bên trong nang. Các tế bào hạt chịu trách nhiệm dinh dỡng cho sự phát triển
của noãn và thành phần của dịch nang chủ yếu là các chất thấm từ huyết tơng
vào. Vì vậy, mỗi noãn đợc bao quanh bởi một môi trờng đồng nhất. Song song
với sự phát triển về kích thớc, chức năng chế tiết hormon của các nang noãn
cũng đợc phát triển. FSH chủ yếu tác dụng trên tế bào hạt, trong khi LH tác
10
Các lớp tế bào hạt
Noãn
Các lớp tế bào hạt quanh noãn
Khoang chứa dịch
Màng đáy
Tế bào vỏ trong
Tế bào vỏ ngoài
(Nang
noãn đặc)
(Nang noãn
có hốc)
dụng chủ yếu trên tế bào vỏ và một phần trên tế bào hạt. LH gắn vào thụ thể
của nó trên tế bào vỏ kích thích tế bào vỏ sản xuất Androgen (chủ yếu là
Androstenedion và Testosteron) từ Cholesterole. Androgen đợc sản xuất từ tế
bào vỏ đợc hấp thu vào dịch nang và sau đó đợc tế bào hạt chuyển hoá thành
Estradiol (E2) [7], [10], [18], [56].
b. Sự chọn lọc nang noãn
Khoảng ngày 7 của chu kỳ, sự chọn lọc của nang noãn đợc tiến hành.
Một số nang noãn trong số các nang thứ cấp sẽ đợc chọn lọc để chuẩn bị cho
sự phóng noãn sau này. Các nang noãn này thờng là các nang đáp ứng tốt với tác
dụng của FSH, có nhiều thụ thể của FSH trên các tế bào hạt và chế tiết nhiều
Estradiol [7], [10], [18], [56].
c. Sự vợt trội của một nang noãn
Khoảng ngày 8 - 10 của chu kỳ, một nang noãn đã đợc chọn lọc sẽ vợt

để chọn lựa đợc nhiều phôi chất lợng tốt, có khả năng làm tổ cao. Hơn nữa,
số phôi tốt còn lại sau chuyển phôi còn có thể trữ lạnh và sử dụng lại sau
này, góp phần gia tăng khả năng có thai cho ngời nhận noãn với một lần xin
noãn [10], [23], [25], [44], [127].
1.3.3.2. Nguyên lý của sự KTBT
- Gia tăng số lợng các nang noãn nhỏ phát triển đến giai đoạn trởng thành.
- Vợt qua giai đoạn chọn lọc và vợt trội của các nang noãn.
- Giảm đi sự thoái hoá của các nang noãn và vì thế nhiều nang noãn phát
triển đến giai đoạn trởng thành [10], [25], [44], [127].
12
1.3.3.3. Các thuốc đợc sử dụng trong các phác đồ KTBT của chu kỳ cho noãn.
a. Chất đồng vận (Agonist) của Gonadotropin Releasing Hormone (GnRHa)
Hình 1.5. Cấu trúc GnRHa [56]
GnRHa là những chất tổng hợp có cấu trúc gồm một chuỗi polypeptid
gồm 10 acid amin, tơng tự nh GnRH trong cơ thể ngời. Tuy nhiên, ngời ta thay
thế 2 acid amin ở vị trí số 6 và số 10. Các GnRHa có tác dụng sinh học và thời
gian tác dụng cao hơn rất nhiều lần so với GnRH trong cơ thể. GnRHa khi
tiêm vào cơ thể, ban đầu sẽ có tác dụng làm tăng tiết FSH, LH trong một thời
gian ngắn. Tuy nhiên, sau đó nếu cho liên tục, nó làm giảm dần các chức năng
và số lợng các thụ thể của GnRH ở tế bào dẫn đến việc tuyến yên giảm đáp
ứng với GnRH và giảm tiết FSH, LH. Do đó khi dùng GnRHa kéo dài phối hợp
với FSH để KTBT sẽ giúp loại bớt các tác dụng không có lợi của LH nồng độ
cao đến sự phát triển các nang noãn [27], [50], [56], [126].
GnRHa thờng đợc đóng dới dạng: dạng tiêm mỗi ngày và dạng phóng
thích chậm, liên tục trong 1 tháng. Liều lợng sử dụng tùy thuộc vào hoạt tính
sinh học của từng loại [27], [50], [56], [126].
Có ba cách sử dụng GnRHa: tiêm thuốc tác dụng kéo dài (1 liều duy
nhất). Tiêm liều thấp hàng ngày cho đến tận ngày tiêm hCG. Sử dụng chế
phẩm dới dạng khí dung, loại này dễ sử dụng cho ngời bệnh nhng ít đợc a
chuộng vì liều thuốc đa vào không ổn định. Các chế phẩm GnRHa hiện có:

lớn đến 1200 IU [4], [29], [56].
14
Sử dụng FSH tái tổ hợp có tác dụng: kích thích phát triển các nang noãn,
tránh đợc LH ngoại sinh, giảm sự xuất hiện đỉnh LH, tránh đợc hiện tợng
hoàng thể hóa sớm, cải thiện đợc chất lợng noãn [4], [29], [56].
Liều thuốc sử dụng phụ thuộc yếu tố tiền sử, tuổi, chức năng của BT và
cân nặng của bệnh nhân [4], [29], [56].
* Chống chỉ định:
- U buồng trứng, u vú, u tử cung, u tuyến yên, u vùng dới đồi.
- Phụ nữ có thai, cho con bú.
- Xuất huyết âm đạo không rõ nguyên nhân.
- Dị ứng thành phần của thuốc.
- Suy buồng trứng nguyên phát.
- Nang buồng trứng hoặc buồng trứng to bất thờng không phải do buồng
trứng đa nang.
- Dị dạng cơ quan sinh dục không thích hợp cho việc có thai [4].
* Tác dụng không mong muốn:
- Hội chứng quá kích buồng trứng.
- Phản ứng tại chỗ tiêm: thâm tím, đau, đỏ, sng, ngứa [4].
d. Human Chorionic Gonadotropin (hCG)
Hình 1.7. Cấu trúc hoá học và cấu trúc 3 chiều của hCG [56]
hCG là một gonadotropin do rau thai tiết ra, do cấu trúc hoá học có chứa
chuỗi hoàn toàn tơng tự nh LH, nên có thể gây đáp ứng tơng tự LH lên nang
noãn và noãn. Mặt khác, hCG dễ chiết xuất, tác dụng sinh học mạnh hơn và
thời gian tác dụng kéo dài hơn, nên thờng đợc sử dụng thay thế LH để kích
15
thích sự phát triển của noãn và gây phóng noãn. HCG thờng đợc cho vào thời
điểm nang noãn đã phát triển tốt và chuẩn bị phóng noãn. Liều sử dụng thờng
5.000 hoặc 10.000 IU. Các chế phẩm hCG hiện có: Pregnyl (của Organon),
Profasi (của Serono) [4], [29], [56], [87].

LH < 5 IU/l chuyển thuốc KTBT: GnRHa giảm liều đi còn 1/2 kết hợp cho
FSH để KTBT. Liều FSH phụ thuộc vào tuổi, xét nghiệm nội tiết (XNNT),
nang cơ sở buồng trứng (BT), tiền sử KTBT. Thông thờng liều khởi đầu của
phác đồ dài là 150 IU/ngày [22], [25], [29], [127].
b. Phác đồ ngắn
GnRHa đợc cho từ đầu chu kỳ kinh nguyệt kết hợp với FSH.
17
N1/N21 chu kỳ
kinh nguyệt
hCG
LH < 5 IU/l
E2 < 50 pg/ml
GnRHa
FSH
1 tháng
Ưu: ức chế tuyến yên ít hơn nên số đơn vị FSH ngoại sinh sử dụng ít hơn
phác đồ dài.
Nh ợc: kiểm soát sự xuất hiện đỉnh LH kém dẫn đến tỷ lệ phóng noãn sớm
và hoàng thể hoá cao hơn phác đồ dài, thu đợc ít noãn hơn.
Chỉ định: lớn tuổi, chức năng buồng trứng không đợc tốt.
Cách dùng thuốc: bắt đầu từ ngày 2 chu kỳ kinh dùng GnRHa. Từ ngày 3
chu kỳ liều GnRHa giảm đi 1/2 kết hợp FSH. Liều FSH ban đầu đợc cho dựa
vào tuổi, XNNT, số nang cơ sở 2 BT, tiền sử đáp ứng với KTBT của BT
Thông thờng liều khởi đầu của phác đồ ngắn là từ 150 200 IU/ngày [9],
[24], [25], [29], [127].
Hình 1.9. Sơ đồ phác đồ ngắn
c. Phác đồ sử dụng GnRH đối vận (antagonist)
KTBT bằng FSH từ ngày thứ 2 - 3 chu kỳ kinh nguyệt, GnRH đối vận bắt
đầu quanh thời điểm có nguy cơ tăng LH nội sinh.
Ưu: thời gian điều trị ngắn, thuốc sử dụng ít hơn, số noãn thu đợc, tỷ lệ

1.3.4. Theo dõi sự phát triển nang noãn chu kỳ KTBT
Theo dõi sự phát triển nang noãn là rất cần thiết nhằm đánh giá sự đáp
ứng của buồng trứng với các thuốc KTBT, phát hiện sớm nguy cơ QKBT và
quyết định tiến hành các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (HTSS) đúng thời điểm. Theo
dõi qua siêu âm và xét nghiệm nội tiết giúp cho việc đánh giá sự phát triển
nang noãn một cách toàn diện hơn [6], [10], [20].
20
FSH
N2
Nang 14mm
hCG (GnRHa)
3 - 5ngày
8 - 10 ngày
Chọc hútt
noãn
Chuyển
phôi
1 2 3 4 5
FSH
GnRHanta
GnRHanta
N2 N5 - N6 FSH hCG (GnRHa)
3 - 5ngày
8 - 10 ngày
Chọc hútt
noãn
Chuyển
phôi
1.3.4.1. Theo dõi sự phát triển nang noãn trên siêu âm trong chu kỳ có KTBT
Số lợng nang noãn phát triển cũng nh tốc độ gia tăng kích thớc của nang

1.3.5.1. Tuổi
Tuổi là một trong những yếu tố đầu tiên và rất quan trọng để đánh giá
và tiên lợng đáp ứng của buồng trứng. Tuổi càng cao thì dự trữ của buồng
trứng càng giảm do đó đáp ứng với các thuốc KTBT giảm, liều FSH tăng, số
nang noãn và số noãn thu đợc giảm [96], [97]. Trong TTTON cho noãn, để thu
đợc nhiều noãn có chất lợng tốt mà giá thành lại rẻ thì tiêu chuẩn đợc lựa chọn
đầu tiên của ngời cho noãn là tuổi 35.
1.3.5.2. Chỉ số khối lợng cơ thể (BMI)
BMI là một trong những yếu tố quan trọng để đánh giá đáp ứng buồng
trứng khi KTBT, đợc tính theo công thức: BMI = Cân nặng (kg)/chiều caox
chiều cao (m
2
). Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng BMI tăng sẽ làm tăng liều
FSH, tăng số ngày KTBT, thu đợc ít nang noãn lớn và trung bình và là thông số
có giá trị để dự báo số nang 14 mm ngày tiêm hCG [9], [24], [72], [103].
1.3.5.3. Tiền sử phẫu thuật ở tiểu khung
Tiền sử phẫu thuật tiểu khung (PTTK) với những can thiệp vào vùng tiểu
khung có thể gây dính vùng tiểu khung, đặc biệt là phẫu thuật trên BT làm mất
phần tổ chức lành của BT do đó làm dự trữ của BT bị giảm chức năng, đáp ứng
kém với KTBT do vậy sẽ thu đợc ít noãn [58], [62]. Tiền sử PTTK đặc biệt là
phẫu thuật ở BT là yếu tố ảnh hởng đến kết quả KTBT, đây cũng là một tiêu
chuẩn loại trừ đối với ngời cho noãn.
1.3.5.4. Các thăm dò về dự trữ buồng trứng
Các thăm dò về dự trữ buồng trứng bao gồm: xét nghiệm nội tiết ngày
thứ 3 của chu kỳ kinh nguyệt (FSH, LH, E2, Inhibin B), xét nghiệm AMH
(Anti Mullerian Hormone), đếm số nang thứ cấp 2 buồng trứng ngày 3 chu kỳ,
đo thể tích buồng trứng, đo lu lợng máu đến buồng trứng là các thăm dò có
thể đánh giá đợc dự trữ của buồng trứng từ đó có khả năng dự đoán đợc đáp
ứng buồng trứng và liều FSH phù hợp để đạt đợc kết quả khi KTBT. Tuy nhiên
ở Việt Nam dự trữ buồng trứng chủ yếu dựa vào xét nghiệm FSH cơ bản và