B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ TH NGC H

NGHIÊN CứU TìNH HìNH DụNG Cụ Tử CUNG LạC CHỗ
TRONG ổ BụNG TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG
Từ 1/2009 ĐếN 12/2014

KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
KHểA 2010 2016

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. PHM HUY HIN HO

H NI 2016


LỜI CẢM ƠN
Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội,
Phòng quản lý đào tạo Đại học, Phòng quản lý Sinh viên và Bộ môn Phụ sản,
Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Thư viện, Phòng lưu trữ
hồ sơ bệnh án Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi
và giúp đỡ em rất nhiều trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc nhất em xin bày tỏ lòng
biết ơn tới PGS.TS. Phạm Huy Hiền Hào là người thầy kính mến đã dạy dỗ
và trực tiếp hướng dẫn em hoàn thành khoá luận này.
Con vô cùng cảm ơn bố mẹ - Người đã nuôi dưỡng, dạy bảo con lớn

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH ẢNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bùng nổ dân số hiện nay đang là mối quan tâm đặc biệt của tất cả các quốc
gia trên thế giới. Để khống chế được sự phát triển dân số thì việc thực hiện sinh
đẻ có kế hoạch phải là mục tiêu được đặt lên hàng đầu ở mỗi quốc gia, trong đó
phương pháp làm hạn chế sinh đẻ phải là lĩnh vực quan trọng nhất.
Có rất nhiều biện pháp nhằm hạn chế sinh đẻ, nổi bật nhất là hai phương
pháp: phương pháp dùng thuốc và phương pháp đặt dụng cụ tử cung (DCTC).
Trong năm 2014, 14,3% phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ sử dụng DCTC tránh thai,
biện pháp này được sử dụng bởi 27% người sử dụng biện pháp tránh thai nữ ở
châu Á và 17% người sử dụng biện pháp tránh thai nữ ở châu Âu[1]. Ở Việt
Nam, DCTC là phương pháp tránh thai được sử dụng từ những năm 1970,
hiện là phương pháp phổ biến nhất, tỷ lệ sử DCTC từ năm 2004 đến năm
2012 tuy có xu hướng giảm nhưng vẫn duy trì ở mức trên 50%, năm 2004 đạt
55,9%, 2006 đạt 55,4%, năm 2010 đạt 55,8%, năm 2012 đạt 51,9%, đến năm
2013, giảm xuống mức 49,6%. Đặc biệt là khu vực nông thôn và các vùng
phụ cận tỷ lệ này còn cao hơn lên tới 60- 70%[2].

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng DCTC lạc chỗ trong ổ bụng

2.

tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 1/2009 đến 12/2014 .
Nhận xét xử trí DCTC lạc chỗ trong ổ bụng.
Trên cơ sở này đưa ra một số kiến nghị về cách phát hiện sớm và dự

phòng DCTC lạc chỗ trong ổ bụng.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu ổ bụng- tử cung
1.1.1. Đại cương ổ bụng [5]
Ổ bụng đi từ cơ hoành đến đáy chậu hông. Nó còn gọi là ổ bụng- chậu
hông, bao gồm ổ bụng đích thực và khoang chậu hông, liên tiếp với nhau tại
eo trên.
-

Ổ bụng đích thực được giới hạn ở trước bởi các cơ thành bụng

trước, ở bên bởi phần thịt của các cơ dẹt này, các cơ chậu và xương
cánh chậu, ở sau bởi cột sống, các cơ vùng này và phần sau của xương
cánh chậu, ở trên bởi cơ hoành, ở dưới nó liên tiếp với chậu hông bé
qua eo trên. Ổ bụng đích thực chứa hầu hết ống tiêu hóa, gan, tụy, lách,
thận, niệu quản (một phần), tuyến thượng thận, nhiều mạch máu, bạch
mạch và thần kinh.

trong cổ tử cung gọi là ống cổ tử cung, phía trong nằm trong thân tử cung gọi
là buồng tử cung. Bình thường buồng tử cung của người chưa đẻ có kích
thước trung bình là 5,5 cm, còn ở người đẻ nhiều lần là 6-6,5 cm.
Niêm mạc tử cung rất mỏng, dính chặt vào lớp cơ tử cung, trong niêm
mạc có nhiều tuyến. Niêm mạc thay đổi theo từng giai đoạn của chu kỳ kinh
nguyệt dưới tác dụng của hormon sinh dục. Sự bong niêm mạc tử cung dưới
ảnh hưởng của tụt đột ngột nồng độ oestrogen và progesteron gây nên hiện
tượng kinh nguyệt.
Lớp cơ ở thân tử cung gồm 3 lớp: thớ cơ dọc ở nông, một ít cơ vòng ở
sâu, ở giữa là tầng cơ rối gồm các thớ cơ đan chéo nhau chằng chịt quấn lấy
các mạch máu, lớp cơ này co có tác dụng cầm máu sau đẻ. Cổ tử cung không
có lớp cơ rối.


12

Lớp thanh mạc tử cung chính là lớp phúc mạc phủ liên tiếp từ mặt trên
bàng quang tới eo tử cung tạo thành túi cùng bàng quang- tử cung, phúc mạc
phủ liên tiếp lên đáy tử cung lách xuống phần trên âm đạo ở phía sau rồi phủ
lên mặt trước trực tràng tạo thành túi cùng tử cung- trực tràng (túi cùng
Douglas). Đây là nơi thấp nhất của ổ phúc mạc nên dịch trong ổ bụng thường
đọng lại ở đây.
1.1.2.2. Vòi tử cung
Có hai vòi tử cung, mỗi vòi dài khoảng 10cm nằm ở một bên tử cung,
trong bờ trên của dây chằng rộng. Vòi tử cung có 4 đoạn, từ ngoài vào trong
là: phễu vòi, bóng vòi, eo vòi, và phần tử cung.
Phễu vòi là đầu loe ra như một cái phễu của vòi tử cung, ở giữa phễu có
lỗ bụng của vòi, qua lỗ này vòi trứng thông với ổ phúc mạc để nhận trứng ở
buồng trứng rụng vào vòi. Bờ ngoại vi của phễu kéo dài vào 12-15 mỏm lồi
như ngón tay gọi là các tua vòi, tua dài nhất trong các tua này gọi là tua buồng

Tuy nhiên, thời đó chưa có kháng sinh và việc đặt DCTC lại gặp nhiều
khó khăn nên có nhiều trường hợp bị nhiễm trùng nặng, thậm chí phải cắt tử
cung hay tử vong, nên trong một thời gian dài vấn đề đặt DCTC bị lãng quên
đi. Chỉ đến năm 1959 mới có hai công trình xuất bản dấy lên làn sóng quan
tâm đến DCTC. Những bài báo cáo đó nêu lên kinh nghiệm về việc sử dụng
DCTC trên hàng nghìn phụ nữ ở Israel và Nhật, họ chỉ ra rằng, DCTC sử
dụng an toàn và có hiệu quả ngừa thai. Sau đó hai cuộc hội nghị quốc tế về
đặt vòng năm 1962 và 1964 đã khẳng định vai trò của DCTC và hàng loạt
kiểu dụng cụ hình vòng cuộn, vòng xoắn được chế tạo bằng plastic đã được
đưa ra giới thiệu, đáng chú ý nhất là vòng Margulies. Dụng cụ này có thể kéo
thẳng ra và đưa vào một ống polyethylen rỗn, hẹp và khi thả ra nó sẽ giữ
nguyên hình dạng lúc đầu.
Sự xuất hiện của vòng Margulies là một bước đột phá mới của DCTC, vì
trước đó việc đặt vòng bao giờ cũng gây đau và khó khăn vì hình dáng của nó
khó qua được ống cổ tử cung. Sau đó, dụng cụ Lippes được ra đời dựa trên


14

Margules nhưng có gắn thêm đuôi để có thể thấy được trong âm đạo. Đuôi đó
cũng giúp cho DCTC lấy ra dễ dàng và được coi như dấu hiệu chứng tỏ
DCTC còn tại chỗ.
Hiện nay, các DCTC ngày càng được cải tiến và đa dạng hơn về chủng
loại. Có những dụng cụ trơ hoàn toàn bằng chất dẻo như Lippes- loop, Saf- T
Coil, Cooper- T, DANA… Có những loại dụng cụ kèm chất có hoạt tính sinh
học cao như các dụng cụ cuốn dây đồng: Multiload, Nova- T, Vòng số 7đồng, TCu 200, 300, 380A… hoặc DCTC có hormon được giải phóng chậm
như Progestasert nằm làm tăng hiệu quả tránh thai và thời gian sử dụng, đồng
thời làm giảm những tác dụng phụ của DCTC.

a.Lippes-Loop b.Saf-T-Coil c.Dana-Super d.Copper T

+ Nhiễm khuẩn đường sinh dục cấp: Viêm âm đạo, viêm cổ tử cung,
viêm tử cung, viêm phần phụ...
+ Rối loạn đông máu.
+ Bệnh lý tim mạch: Suy tim…
+ Bệnh lý toàn thân khác: Viêm gan tiến triển, suy thận, lao phổi tiến
triển…
+ Ung thư cơ quan sinh dục: Ung thư âm hộ, âm đạo, cổ tử cung,…


16

- Chống chỉ định tương đối:
+ Tử cung bất thường: u xơ tử cung, dị dạng tử cung (tử cung đôi, hai sừng,
có vách ngăn…), tử cung ở tư thế gập trước hoặc gập sau quá nhiều, sa sinh dục
độ II, III, cổ tử cung quá cứng không nong rộng được hoặc loe rộng…
+ Đang được điều trị bằng thuốc chống đông máu.
+ Tiền sử nhiễm khuẩn sinh dục trên.
+ Chưa có con.
+ Dị ứng với các thành phần trong DCTC.
1.2.4. Đặt dụng cụ tử cung[11],[12],[13], [14],
1.2.4.1. Nguyên lý
- DCTC được gập lại và đẩy vào trong một ống chất dẻo gọi là ống
đặt.
- Sau đó, ống đặt được đưa vào buồng tử cung.
- DCTC được đẩy ra khỏi ống đặt bởi một cần đẩy.
- DCTC trở lại hình dáng lúc đầu và chiếm lấy vị trí trong buồng tử
cung.
1.2.4.2. Nguyên tắc
- Khi đặt DCTC phải đảm bảo tuyệt đối vô khuẩn.
- Đặt DCTC vào trong buồng tử cung sao cho hình thù của DCTC

18

Sau khi đặt nên nằm nghỉ, tránh lao động nặng trong 2-3 ngày, uống
kháng sinh và kiêng giao hợp trong 2 tuần. Vệ sinh bộ phận sinh dục hàng
ngày bằng nước sạch, không ngâm mình trong nước.
Khám kiểm tra sau kỳ kinh đầu tiên, sau 3- 6 tháng, sau đó cứ 1 năm 1
lần cho đến khi tháo DCTC.
Thời gian lưu DCTC tùy từng loại, trung bình 5 năm, đối với DCTC
không có hoạt tính có thể để rất lâu trong buồng tử cung. DCTC TCu 380A có
tác dụng trong vòng 10 năm. Các loại DCTC có chứa progestatif nên thay
hằng năm.
1.2.5. Tác dụng phụ và tai biến của dụng cụ tử cung [3],[10]
- Đau tiểu khung: Do tử cung có cơn co, dùng thuốc giảm đau
không đặc hiệu cho kết quả tốt. Do DCTC quá to, tử cung co bóp có xu
hướng tống DCTC ra ngoài. Đau thường đau âm ỉ hoặc cảm giác nặng
tức bụng dưới, có khi trội lên thành cơn, đau thường xuất hiện gần ngày
hành kinh. Tỷ lệ đau từ 4.5-22.1% tùy từng tác giả.
- Rối loạn kinh nguyệt: Là nhược điểm hay gặp nhất, chiếm 10-15%
số trường hợp phải tháo DCTC trong năm đầu khi đặt. Điều trị bằng thuốc
chống tiêu sợi huyết, thuốc bảo vệ thành mạch và kháng protaglandin.
Thông thường nhất là tháo DCTC để thay bằng loại DCTC khác hay dùng
biện pháp tránh thai khác.
- Tụt DCTC từ 5-20% trong năm đầu sử dụng. Các yếu tố có ảnh
hưởng đến tỷ lệ tụt DCTC là tuổi, số lần đẻ, loại DCTC, kinh nghiệm
của người đặt, thời điểm đặt DCTC… Hầu hết gặp tụt DCTC trong 3
tháng đầu sau khi đặt. Có đến 20% số trường hợp tụt DCTC mà không
biết.
- Thủng tử cung: Là tai biến rất ít gặp ( khoảng 1.2/1000 lần đặt).
Phát hiện ngay lúc đặt thì lấy DCTC và điều trị bảo tồn tử cung.


tế thế giới thì tỷ lệ bị dụng cụ tử cung lạc chỗ dao động trong khoảng 0,1-0,3%.
Theo Bozkurt M. và cộng sự, tỷ lệ này từ 0,2 đến 9,6 phần nghìn [4].


20

Theo Gillian Dean (2015) và cộng sự cho rằng các yếu tố nguy cơ có thể
dẫn đến dụng cụ tử cung lạc chỗ là: sự thiếu kinh nghiệm của người đặt,
buồng tử cung biến dạng, lạc nội mạc trong cơ tử cung, tử cung gập sau, bệnh
nhân béo phì hay đang trong thời kỳ cho con bú, đặt DCTC sớm sau đẻ. Và
đồng thời ông cũng đưa ra một khuyến cáo rằng nên đặt dụng cụ tử cung dưới
hướng dẫn của siêu âm sẽ làm giảm đi tỷ lệ dụng cụ tử cung lạc chỗ [16].
Cách xử trí DCTC lạc chỗ trong ổ bụng là là mở bụng hoặc nội soi để
lấy DCTC trong ổ bụng. Nội soi là điều trị đầu tay ở những bệnh nhân có
triệu chứng và là một lựa chọn điều trị hợp lý ở những bệnh nhân không có
triệu chứng [3],[17].

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm nghiên cứu
Bệnh viện Phụ sản Trung ương được chọn là bệnh viện để tiến hành lấy
số liệu bởi vì đây là bệnh viện về chuyên ngành phụ sản lớn hàng đầu khu vực
miền Bắc Việt Nam, có mặt bệnh phong phú và số lượng bệnh nhân rất lớn.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
• Tiêu

chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:

Những bệnh nhân được chẩn đoán trước và sau mổ là DCTC lạc chỗ
trong ổ bụng được điều trị hoàn toàn tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương.


Nhóm Tuổi

nhân

Chỉ số (định nghĩa),
phân loại
Thông tin đối tượng
≤ 25 tuổi
26- 35 tuổi
36- 50 tuổi
> 50 tuổi
Nông thôn

khẩu
Nơi sống

Thành phố
Miền núi
Cán bộ

Thông tin
đặc điểm

Nghề

Công nhân

kinh tế và



Khám thấy: viêm nhiễm, phản ứng thành bụng…

thể
Vị trí DCTC chui ra khỏi tử cung
Vị trí DCTC trong ổ bụng
Đặc điểm
DCTC

Loại DCTC
Các tổn thương, biến chứng do DCTC lạc chỗ gây
ra

Cận lâm

Siêu âm

sàng

Xquang
Mãn kinh

Bệnh
nhân

Sản khoa
Bệnh lý
Nơi đặt
DCTC
Thời gian

Trong thời gian mang: có thai trở lại, rong kinh,

DCTC

rong huyết, đau bụng…
Thử lấy DCTC
Mổ mở


23

Nhóm

Chỉ số (định nghĩa),
phân loại
Mổ nội soi

Biến số

biến số

Cách lấy DCTC
Hậu phẫu

Xử trí kèm theo
Thời gian nằm viện, hậu phẫu

2.4.4. Phương pháp thu thập thông tin
Lấy thông tin hồ sơ bệnh án bằng phiếu thu thập thông tin có sẵn đã
được kiểm tra mức độ phù hợp với nghiên cứu.


24

- Cam kết nghiên cứu này hoàn toàn trung thực, thu thập số liệu
chính xác, bảo quản cẩn thận hồ sơ nghiên cứu, đảm bảo bí mật thông
tin của đối tượng nghiên cứu, không nhận diện được cá nhân đối tượng.
- Kết quả, phương pháp sẽ được công bố.
- Mục đích bảo vệ, nâng cao sức khỏe người bệnh và cung cấp một
số cái nhìn về bệnh.

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng DCTC lạc chỗ trong ổ bụng
3.1.1. Đặc điểm nhân khẩu, xã hội của bệnh nhân
Bảng 3.1. Đặc điểm về nhân khẩu, xã hội của bệnh nhân DCTC lạc chỗ
trong ổ bụng
Đặc điểm

Nhóm tuổi

Nơi sống

Nghề nghiệp

Nhận xét:

Nhóm

n


46,67
51,11
2,22
53,33
8,89
17,78
20,00


25

Tuổi trung bình 39,2 14,62 tuổi
Bệnh nhân tuổi thấp nhất là 19, lớn nhất là 70 tuổi
Phần lớn bệnh nhân có DCTC lạc chỗ nằm trong độ tuổi sinh đẻ (≤35
tuổi): 48,89 %. Và 24,44% là sau 50 tuổi, đây là độ tuổi của sự mãn kinh.
53,33% bệnh nhân là ở vùng nông thôn hoặc miền núi.
DCTC lạc chỗ trong ổ bụng có thể gặp ở mọi tầng lớp lao động, nhưng
chủ yếu gặp ở người nông dân, chiếm tỷ lệ 53,33%.
3.1.2. Tiền sử của bệnh nhân
Bảng 3.2. Nơi đặt DCTC
Trong 45 trường hợp có 9 trường hợp khai thác được nơi đặt DCTC,
trong đó:
Nơi đặt
n
Tỷ lệ (%)

Y tế xã
6
66,67


2 lần
4 lần
1 lần
2 lần
3 lần
2

n
10
35
3
42
7
3
1
7
6
3
24
21

Tỷ lệ %
22,22
77,78
6,67
93,33
63,64
27,27
9,09