bộ giáo dục và đào tạo bộ quốc phòng
học viện quân y
Nguyễn trọng hoè nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả
của phẫu thuật bảo tồn cơ thắt,
hạ đại tràng qua ống hậu môn trong
điều trị ung th phần giữa trực tràng

Chuyên ngành : Ngoại tiêu hoá
Mã số : 62 72 07 01 Tóm tắt luận án tiến sĩ y học

hà nội - 2009

Công trình đợc hoàn thành tại
Học viện quân y
Cán bộ hớng dẫn khoa học:

1. Hoàng Mạnh An, Nguyễn Trọng Hoè (2005), Một số kết quả
phẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn cơ thắt, Ngoại khoa, (4),
tr.14-19
2. Nguyễn Trọng Hòe, Hoàng Mạnh An và cs (2007), Một số
yếu tố liên tiên l-ợng sau mổ cắt trực tràng bảo tồn cơ thắt kiểu
Babcock Bacon cải tiến, Y học thực hành, (1), tr.79
24
Kết luận
Qua nghiên cứu phân tích chỉ định, kỹ thuật và kết quả phẫu
thuật bảo tồn cơ thắt hạ đại tràng qua ống hậu môn của 46 bệnh nhân
ung th phần giữa trực tràng cho phép rút ra một số kết luận sau:
1. Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn
điều trị ung th trực tràng áp dụng trong các trờng hợp:
- Bờ dới khối u cách mép hậu môn trên 5cm,
- Khối u còn khu trú ở thành trực tràng
Quy trình kỹ thuật gồm 8 bớc, với các kỹ thuật chính: Cắt bỏ
trực tràng, mạc treo trực tràng, da và niêm mạc ống hậu môn thành một
khối qua đờng bụng và hậu môn, bảo tồn cơ thắt hậu môn. Hạ đại
tràng qua ống hậu môn và nối với hậu môn kỳ đầu bằng tay 2 lớp mũi
rời qua ngả hậu môn. Chống căng miệng nối bằng cách cắt động mạch
mạc treo tràng dới ở gốc, để lại cung nối giữa các động mạch và cố
định đại tràng vào ụ nhô.
2. Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn,
đáp ứng đợc yêu cầu về ngoại khoa: an toàn, có hiệu quả về ung th
học: Không có tử vong phẫu thuật, biến chứng rò miệng nối 10,9%.
Căng miệng nối, tổn thơng cung động mạch nuôi và áp xe khung
chậu là nguyên nhân chính của rò miệng nối. Tỷ lệ bệnh nhân sống 5

tràng, nhng chỉ định phơng pháp phẫu thuật nào phụ thuộc vào vị
trí khối u, giai đoạn bệnh. Phẫu thuật cắt trực tràng và cơ thắt hậu
môn (PT Miles) là phơng pháp phẫu thuật phổ biến trong nhiều thập
kỷ đối với ung th trực tràng giữa và thấp, vì bị bó buộc bởi nguyên
tắc phải cắt xa bờ khối u ít nhất 5cm. Mặc dù đây là phẫu thuật triệt
để, nhng ảnh hởng xấu đến chất lợng cuộc sống vì phải mang hậu
môn nhân tạo. Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hạ đại tràng qua ống hậu
môn của Babcock W. W và những cải tiến của Jinnai, Turnbull và đặc
biệt là phẫu thuật của Parks A. G. đã mang lại cho bệnh nhân ung th
trực tràng chất lợng cuộc sống tốt hơn vì không có hậu môn nhân tạo
và thời gian sống thêm cũng không thua kém so với phẫu thuật khác.
Nhờ kết quả nghiên cứu về xâm lấn ung th, ngời ta thấy rằng, cách
xa bờ khối u 2cm thì không còn tế bào ung th, kết hợp với những kỹ
thuật tiên tiến : khâu nối bằng máy, phẫu thuật nội soi, nên chỉ định
phẫu thuật bảo tồn cơ thắt càng tiến gần xuống trực tràng thấp, Vì
vậy, bảo tồn cơ thắt đã trở thành tiêu chuẩn quan trọng nhất trong
phẫu thuật ung th trực tràng trên phạm vi toàn cầu. ở Việt Nam,
phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn đã đợc
nghiên cứu, ứng dụng và ngày càng phát triển ở một số trung tâm ung
th nh bệnh viện K Hà Nội, bệnh viện Việt - Đức, nhng cha có
công trình nào nghiên cứu đầy đủ về chỉ định, kỹ thuật cũng nh đánh
giá kết quả của phẫu thuật này.
Từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài Nghiên cứu
chỉ định, kỹ thuật và kết quả của phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ
đại tràng qua ống hậu môn trong điều trị ung th phần giữa trực
tràng nhằm 2 mục tiêu: 2


Luận án dày 124 trang, gồm có các phần: Đặt vấn đề - 2 trang ;
Chơng 1 : Tổng quan tài liệu - 35 trang ; Chơng 2 : Đối tợng và
phơng pháp - 24 trang ; Chơng 3 : Kết quả nghiên cứu - 24 trang ;
Chơng 4 : Bàn luận - 37 trang ; Kết luận : 2 trang. Luận án có 37
bảng, 6 biểu đồ, 14 hình ảnh minh hoạ và 225 tài liệu tham khảo (51
tài liệu tiếng Việt, 174 tài liệu tiếng Anh) 23
4.3.4 Chất lợng cuộc sống
Tự chủ hậu môn là yếu tố quan trọng nhất của chất lợng cuộc
sống. Kết quả của chúng tôi, Kirwan I, II là 68,2%; Kirwan III, IV
31,8%. Thời gian phục hồi tự chủ hậu môn cho KirwanI, II là 12
tháng (ngắn nhất 3 tháng, dài nhất 36 tháng). Kết quả Kirwan I, II của
Rullier E. là từ 57%79%. Gamagami R. thấy, tự chủ hậu môn hoàn
toàn sau 4 năm là 50-80%. Chức năng tự chủ của hậu môn sẽ tốt hơn
nếu đợc tạo hình đại tràng hoặc túi chữ J đại tràng. Lazorthes đạt tự
chủ hậu môn sau cắt trực tràng thấp có túi chữ J là 86%. Chúng tôi
thấy rằng tuổi trên 50, nam giới, u thấp dới 7cm phục hồi tự chủ hậu
môn kém hơn. Tuy nhiên sự khác nhau không có ý nghĩa so sánh
Yeatman T. J. cũng cho rằng, u càng gần vòng hậu môn trực tràng thì
càng khó đạt tự chủ hậu môn.
Chức năng sinh dục. Đánh giá chức năng tình dục thờng chỉ
thực hiện ở nam giới với các tiêu chuẩn: khả năng cơng dơng vật,
đạt cực khoái và xuất tinh. Theo Rullier E, tỷ lệ hoạt động tình dục
bình thờng sau cắt th trực ung tràng giữa và thấp 55,6%.
Santangelo cho thấy tỷ lệ liệt dơng của 2 nhóm phẫu thuật cắt cụt và
cắt đoạn trực tràng là 51% so với 29%. Kết quả của chúng tôi: 74,1%
bệnh nhân còn hoạt động tình dục. Chúng tôi thấy rằng, những suy
giảm hoạt động tình dục sau mổ phụ thuộc vào yếu tố tuổi, mà không

sau 5 năm của ung th biểu mô biệt hoá kém là 0% ung th biệt hoá
cao là 61,2%. Heitland W. cũng thấy rằng thời gian sống thêm cho
UTTT biệt hoá cao, trung bình và thấp là 80%, 60% và 25%. Nhiều
tác giả cũng thấy rằng, ung th biểu mô kém biệt hoá và ung th biểu
mô tuyến nhày phát triển nhanh hơn các loại ung th khác. Các yếu tố
vị trí, kích thớc u không ảnh hởng rõ rệt đến thời gian sống thêm.
Một yếu tố tiên lợng đợc quan tâm hiện nay là phẫu thuật
viên. Đó là khả năng cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME), kỹ năng
hoá trị và xạ trị, trong đó quan trọng nhất là TME. Nhiều nghiên cứu
cho thấy, bệnh nhân của phẫu thuật viên đại trực tràng có thời gian
sống thêm tốt hơn của các phẫu thuật viên khác.
4.3.3. Tái phát tại chỗ
Tỷ lệ tái phát tại chỗ 26,1% (12 bệnh nhân), gặp chủ yếu trong
12 tháng sau phẫu thuật 17,4% (8 bệnh nhân), giảm dần trong những
năm sau; di căn xa đến gan, phổi, phúc mạc 17,5% (8 bệnh nhân).
Kapiteijn, Martling cũng thấy rằng, tái phát trong 2 năm đầu sau mổ
là 14-16%. Các yếu tố gây tái phát tại chỗ bao gồm: xâm lấn sâu T
3
,
T
4
, ung th biệt hoá kém; vị trí u không ảnh hởng tái phát tại chỗ
(Biểu đồ 3.3, Bảng 3.9, 3.10). Tỷ lệ tái phát tại chỗ của chúng tôi
cũng tơng đơng với nhiều tác giả: Almeida 23%, Topal 26%,
Yamada 5-35%. Phan Anh Hoàng cũng thấy rằng, tỷ lệ tái phát tại
chỗ của xâm lấn T
3
, T
4
cao hơn giai đoạn khác. Một số biện pháp

khối u tại chỗ hoặc cắt trực tràng cùng với cơ thắt trong, nối đại tràng
với cơ thắt ngoài.
- UTTT cách mép hậu môn 6-10cm, có 2 thái độ:
+ Khối u còn khu trú ở thành trực tràng: Cắt trực tràng thấp bảo
tồn cơ thắt, nối đại-trực tràng qua đờng bụng bằng tay hoặc bằng
máy, hoặc nối đại tràng-hậu môn qua ống hậu môn theo phơng pháp
của Parks hoặc phẫu thuật Babcock-Bacon.
+ Khối u xâm lấn mô và cơ quan xung quanh: Cắt trực tràng và
cơ thắt hậu môn (phẫu thuật Miles).
1.3. Một số phẫu thuật bảo tồn cơ thắt qua đờng bụng-hậu môn
Loại phẫu thuật này có đặc điểm chung là trực tràng đợc cắt
qua đờng bụng và hậu môn, kéo đại tràng qua ống hậu môn đợc
Babcock khởi xớng năm 1939. Đến nay, đã có nhiều tác giả đã cải 4

tiến kỹ thuật dựa trên cơ sở của phẫu thuật này: Bacon, Jinnai và
Yasutomi, Parks
* Phẫu thuật Babcock-Bacon: Kỹ thuật đợc thực hiện qua
hai đờng: đờng bụng và tầng sinh môn. Trực tràng đợc cắt qua
đờng bụng với kỹ thuật tơng tự nh phẫu thuật Miles, niêm mạc và
da ống hậu môn đợc cắt bỏ qua ống hậu môn, kéo đại tràng luồn qua
ống hậu môn và để tự liền với cơ thắt hậu môn. Sau 7-10 ngày, đoạn
đại tràng nằm ngoài hậu môn hoại tử và rụng đi tự nhiên, hoặc cắt đại
tràng ngang lỗ hậu môn và khâu lại thành đại tràng với da hậu môn.
Ưu điểm : Giảm tỷ lệ xì bục miệng nối- một biến chứng nặng
khi thực hiện miệng nối đại, trực tràng. Vì đại tràng đợc kéo ra
ngoài, nên có tác dụng dẫn lu phân nh một hậu môn nhân tạo, nên
có thể phẫu thuật một thì cho những UTTT có biến chứng tắc ruột.

cắt toàn bộ mạc treo trực tràng. Tuy nhiên, phải đánh giá cung cấp
máu rất cẩn thận, tránh hoại tử miệng nối do thiếu máu. Goligher J.
C. cũng kết luận Cung cấp máu thờng đủ, nhng đòi hỏi phải xác
định về mặt lâm sàng rất cẩn thận.
Cố định đại tràng vào ụ nhô là một biện pháp cố định đại
tràng và miệng nối một cách tơng đối, không cho co về phía trung
tâm nhằm giảm tỷ lệ rò miệng nối, tăng cơ hội khỏi bệnh khi có biến
chứng này xảy ra, đồng thời đề phòng sa đại tràng sau mổ-biến chứng
mà chúng tôi cha thấy các tác giả khác nhắc đến. Có lẽ, vì các tác
giả này không thực hiện kỹ thuật cắt toàn bộ da và niêm mạc ống hậu
môn, miệng nối vừa đủ căng, đại tràng không quá dài, nên không xảy
ra biến chứng này
4.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật
4.3.1. Biến chứng
Biến chứng nặng nề nhất của phẫu thuật bảo tồn cơ thắt là rò
miệng nối. Tỷ lệ rò miệng nối của Rullier E. 9,4%-12%, Perez L. P.
9,3%, Kim N. K. 10,4%, Braun J. 9,5%, Eriksen M. T. 11,6%,
Kapiteijn E. 12%. Tỷ lệ rò miệng nối của chúng tôi là 10,9% (5/46
bệnh nhân) ở các mức độ khác nhau, trong đó rò nhỏ do căng miệng
nối 3 BN, điều trị bảo tồn bằng bơm rửa tại chỗ khỏi 2 BN, còn 1 BN
trở thành rò mãn tính nhng không dồng ý phẫu thuật lại; 2 BN khác
phải mổ lại làm hậu môn nhân tạo do bục hoàn toàn miệng nối mà
nguyên nhân là do thiếu máu miệng nối nhng không đợc đánh giá
thoả đáng trong mổ 1 BN, và áp xe khoang chậu do vỡ khối u trong
mổ ở một bệnh nhân khác. Nh vậy, căng miệng nối là nguyên nhân
gây rò hay gặp nhất. Vì vậy, chống căng miệng nối kết hợp với dinh
dỡng mỏm cắt tốt và chống nhiễm khuẩn tốt sẽ giảm tỷ lệ rò miệng nối. 20

nhân tạo nên không sợ rò; thực hiện miệng nối ở ngoài nên thuận lợi
hơn phẫu thuật Parks, mà lại không phải làm hậu môn trên dòng để
phòng biến chứng rò miệng nối. Phẫu thuật của chúng tôi cũng giống
phẫu thuật Parks là để lại một ống cơ (nhng dài hơn) giống nh cái
bao để miệng nối gối lên đó, làm tăng độ chắc chắn của miệng nối. 5

khăn, dân tới viêm phúc mạc hoặc áp xe khung chậu thì phẫu thuật lại
làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn là giải pháp thờng đợc lựa chọn. 2.
Vì phải mổ đóng lại hậu môn nhân tạo, nên ảnh hởng đến sức khoẻ
và tăng chi phí điều trị.
*Phẫu thuật cắt trực tràng và cơ thắt trong, nối đại tràng với
ống hậu môn : Đợc chỉ định cho ung th phần thấp trực tràng hoặc
ung th khu trú ở niêm mạc ống hậu môn

chơng 2. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1. Đối tợng nghiên cứu
Gồm các bệnh nhân ung th biểu mô tuyến trực tràng nguyên
phát đợc điều trị phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu
môn tại khoa Ngoại bụng Viện Quân y 103 từ tháng 05 năm 1996
đến tháng 4 năm 2006. Theo dõi đến tháng 10 năm 2006.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, can thiệp, không đối chứng
2.2.1. Nghiên cứu một số đặc điểm của đối tợng nghiên cứu
- Triệu chứng lâm sàng: Đau quặn hố chậu trái, mót đại tiện
nhiều lần trong ngày, phân có nhày máu, đau hậu môn, sút cân
- Thăm hậu môn trực tràng phát hiện khối u và xác định vị trí,

Bớc 4: Phẫu tích cuống mạch mạc treo tràng dới và
cuống mạch đại tràng sigma, chống căng miệng nối: 1. Khống chế
di căn tạm thời bằng thắt cuống mạch trực tràng trên và thắt đại tràng
sigma; 2. Cắt động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng dới ở gốc, cắt
bỏ các mạch sigma, chỉ để lại cung nối; 3. Chống căng miêng nối bằng
cắt động mạch đại tràng trái dới, giải phóng dây chằng lách đại tràng
và mạc Told trái.
Bớc 5: Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng và nạo vét hạch
vùng chậu: Bao gồm, thành sau đến cân trớc xơng cùng; thành bên
đến sát động, tĩnh mạch chậu trong; thành trớc đến cân tiền liệt,
phúc mạc; bờ dới đến bờ trực tràng của cơ nâng hậu môn.
Bớc 6: Cắt bỏ da và niêm mạc ống hậu môn, cắt trực
tràng qua ống hậu môn: Khâu 4 mũi chỉ căng vào bó dới da của cơ
thắt ngoài để kéo rộng hậu môn. Dùng dao điện cờng độ thấp cắt bỏ
toàn bộ da và niêm mạc ống hậu môn từ rãnh liên cơ thắt đến vòng
hậu môn trực tràng. Cắt lớp cơ còn lại của thành trực tràng tại bờ trên
ống hậu môn qua ống hậu môn. Kéo đại tràng qua ống hậu môn.
Bớc 7: Khâu nối đại tràng với ống hậu môn: Kỹ thuật này
đợc thực hiện bằng tay, qua ống hậu môn, 2 lớp. Lớp trong: Khâu
thanh mạc cơ đại tràng với cơ thắt ngoài hậu môn bằng các mũi rời
cách nhau 0,5-0,7cm, chỉ Safil 3.0. Cắt đại tràng ở vị trí ngang mép
hậu môn sau khi khâu xong lớp trong. Lớp ngoài: Khâu da hậu môn 19
44-83%. Kết quả giải phẫu bệnh của chúng tôi : 5 bệnh nhân xâm
lấn T
4
số còn lại là xâm lấn T
2

tôi cũng thấy rằng, phẫu thuật trực tràng ở nữ thuận lợi hơn nam
giới, vì khung chậu nữ rộng hơn và nông hơn nên khả năng phẫu
thuật mở rộng cao hơn. Quan điểm của chúng tôi cũng trùng với
quan điểm của Corman M. L. và Yeatman T. J.
Qua những phân tích trên, chúng tôi đã áp dụng chỉ định phẫu
thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn cho những
trờng hợp sau: Bờ dới khối u cách mép hậu môn 5-8cm ; khối u còn
khu trú ở thành trực tràng.
Chống chỉ định của phẫu thuật bảo tồn cơ thắt:
+ Chống chỉ định tuyệt đối: Mất tự chủ hậu môn ; xâm lấn mô
và cơ quan xung quanh; di căn lan tràn ; bệnh lý toàn thân nặng.
+ Chống chỉ định tơng đối: Những khối u ở thấp 3-5cm ; xâm
lấn sâu T
4
; khung chậu quá hẹp, khối u quá to, tiền liệt tuyến quá to. 18
Về kết quả giải phẫu bệnh học: Chúng tôi gặp 95,7% là ung th
biểu mô tuyến và chỉ có 4,3% là ung th biểu mô tuyến nhầy, trong
đó ung th biểu mô tuyến biệt hóa cao là 52,2%, biệt hoá vừa là
26,1% và kém biệt hoá là 17,4%. Kết quả này cũng phù hợp với các
tác giả khác nh Phan Anh Hoàng, Nguyễn Văn Hiếu, còn theo
Heitland W. các tỷ lệ là 20%, 60% và 20%.
Trong số các bệnh nhân của chúng tôi, giai đoạn Dukes A
10,9%; Dukes B 41,3%; Dukes C 41,3% và Dukes D 6,5% (Biểu đồ
3.2); Tỷ lệ Dukes A,B/C,D là 1,09 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân phát hiện
bệnh muộn cao và sự mở rộng phẫu thuật cắt trực tràng ở bệnh nhân
giai đoạn muộn. Tỷ lệ này của Kim N. K. là 1,13; Braun J. là 2,3;
Gamagami R. là 2,0-3,87.

Bớc 8: Kết thúc cuộc mổ: Khâu phục hồi phúc mạc đáy chậu
để cách ly hoàn toàn ổ bụng với khoang trớc xơng cùng. Đóng
thành bụng 2 lớp.
* Điều trị và săn sóc theo dõi sau mổ
- Kháng sinh: Phác đồ thờng dùng: Peflacin 400 mg x 2 ống,
Metronidazol 500 mg x 2 lọ truyền tĩnh mạch, trong 7-10 ngày sau mổ.
- Dinh dỡng: Nhịn ăn, nuôi dỡng đờng tĩnh mạch 5- 7 ngày.
- Theo dõi, ghi chép những diến biến và biến chứng sau mổ.
- Thay băng, theo dõi hàng ngày vết mổ bụng và vùng tầng
sinh môn để theo dõi tiến triển của miệng nối.
- Điều trị hỗ trợ: Phác đồ FU-FA cho bệnh nhân giai đoạn
Dukes C, D; bệnh nhân Dukes B có xâm lấn T
4
, tuổi

dới 40, ung th
biểu mô tuyến kém biệt hoá và ung th biểu mô tuyến nhày.
2.2.3. Đánh giá kết quả sau mổ
- Tử vong sau mổ: Đợc tính trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật.
- Tai biến, biến chứng, nguyên nhân, cách xử trí và kết quả
- Hẹn tái khám bệnh nhân sau 6 tháng, 1 năm, 2 năm, 5 năm,
hoặc bất kỳ thời gian nào nếu có triệu chứng bất thờng. Những bệnh
nhân không đến khám thì gửi phiếu điều tra đến bệnh nhân và gia đình,
- Xét nghiệm kiểm tra: Xét nghiệm công thức máu, siêu âm ổ
bụng, chụp X quang phổi, sinh thiết tại miệng nối.
Theo dõi kết quả xa
- Đánh giá tình trạng chung: Còn sống hay đã chết, lý do chết.
- Đánh giá kết quả ung th học
+ Tỷ lệ (%) tái phát tại chỗ và di căn ung th: Thời gian, vị trí
tái phát, di căn, phơng pháp phẫu thuật lại, thời gian sống thêm sau

tỷ lệ nam/ nữ là 2,3/1. Tuổi trung bình là 50,512,0 cao nhất là 73,
thấp nhất là 17. Nhóm tuổi 40-59 gặp nhiều nhất (56,5%).

19,6
23,9
32,6
19,6
4,3
0
5
1
0
1
5
2
0
2
5
3
0
3
5
<40 40-49 50-59 60-69 >70
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi
2/46

Tỷ lệ (%)

nhóm nghiên cứu của chúng tôi vào viện với các triệu chứng điển
hình của UTTT (Bảng 3.1), đồng nghĩa với bệnh không còn sớm.
Bằng chứng đã cho thấy khối u đã xâm lấn sâu và đã có di căn: Xâm
lấn T
3
, T
4
80,4%; di căn hạch 45,6%. Vì vậy, chỉ có sàng lọc ung th
là biện pháp duy nhất để phát hiện ung th nói chung và ung th trực
tràng nói riêng ở giai đoạn sớm. Còn khi đã có triệu chứng lâm sàng,
bệnh thờng ở giai đoạn muộn. 16
Bảng 3.12. Các yếu tố ảnh hởng đến tự chủ hậu môn

Nhóm tuổi Giới Vị trí u
Kirwan

< 50
50
Nam

Nữ
7cm

> 7cm

Cộng
I, II


4
(28,6)

10
(30,3)

4
(36,4)

14
(31,8)

Các yếu tố nhóm tuổi trên 50, nam giới, ảnh hởng không tốt
đến tự chủ hậu môn. Vị trí u thấp ảnh hởng không rõ đến tự chủ.
- Hoạt động tình dục (ở bệnh nhân nam): 74,1% vẫn hoạt động
tình dục ở các mức độ khác nhau.
Bảng 3.13. Yếu tố ảnh hởng đến phục hồi chức năng tình dục
Vị trí u Nhóm tuổi
CN tình
dục
7 cm
> 7 cm < 50
50
Cộng
Còn 15(75,0)

5(71,5) 14(82,3)

6(60,0) 20(74,1)

Thời gian mắc bệnh đợc tính từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi
nhập viện.
+ 58,7% bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dới 6 tháng.
+ Thời gian mắc bệnh trung bình 7,15,5 tháng, ngắn nhất 1
tháng, dài nhất 30 tháng.
3.1.2. Đặc điểm bệnh học
* Triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.1. Tần suất các triệu chứng lâm sng

Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Đau quặn, mót đại tiện 41 89,1
Phân nhầy máu 46 100,0
Gầy sút cân nhanh 31 67,4
Đau hậu môn 17 37,0
Sờ thấy u qua hậu môn 46 100,0
Phân nhầy máu, đau quặn hố chậu trái, hạ vị. sờ thấy u qua
thăm trực tràng là những triệu chứng thờng gặp nhất.
* Vị trí, kích thớc khối u
Vị trí: Bờ dới khối u cách mép hậu môn 5-6cm chiếm 17,4%;
trên 6-7cm chiếm 56,5%; trên 7-8cm chiếm 26,1%; trung bình
6,40,3cm. 73,9% khối u ở vị trí 5-7cm.
Bảng 3.2. Liên quan giữa kích thớc và di động của khối u

Di động Không di động Kích thớc
u (chu vi)
Số BN Tỷ lệ (%)

Số BN

Tỷ lệ (%)


So sánh (p)

Có 2 40,0 3 60,0
Không 36 87,8 5 12,2
< 0,05
Cộng 38 82,6 8 17,4
+ Tỷ lệ những khối u không di động xâm lấn tổ chức xung quanh
nhiều hơn khối u di động. Sự khác nhau có ý nghĩa so sánh, với p< 0,05.
+ Kỹ thuật thăm trực tràng bằng ngón tay đánh giá độ xâm lấn
của khối u với độ chính xác là 84,8%, độ nhạy là 60%, độ đặc hiệu 88%.
* Các xét nghiệm cận lâm sàng.
Bảng 3.4. Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

Trớc mổ Sau mổ
Xét nghiệm
Số
BN

Tỷ lệ
(%)
Di căn

Tỷ lệ %

Di căn

Tỷ lệ %

X quang phổi

Tỷ lệ BN ung th biểu mô biệt hoá kém mắc bệnh dới 6 tháng
(26%) cao hơn ở những BN mắc bệnh trên 6 tháng (15,8%). Khác
nhau không có ý nghĩa so sánh (p> 0,05). 15
Bảng 3.11. Một số yếu tố ảnh hởng đến thời gian sống thêm

Tỷ lệ (%) sống thêm
Yếu tố tiên lợng
13-24 t

25-36 t > 60 t
p
T
2
100 100 100
T
3
87,5 76,9 57,7
Xâm lấn
sâu
T
4
100 60,0 20,0

p< 0,05
BH cao 91,3 84,2 84,2
BH vừa 91,6 80,0 40,0
Loại mô

- Tỷ lệ sống thêm 5 năm của các giai đoạn Dukes A, B, C khác
nhau có ý nghĩa so sánh.
- Tỷ lệ sống thêm 5 năm của khối u ở các vị trí và kích thớc
khác nhau không có ý nghĩa so sánh (p > 0,05).
3.3.5. Chất lợng cuộc sống
- Tự chủ hậu môn: Theo tiêu chuẩn Kirwan: độ I, II chiếm
68,2%; 29,5% bệnh nhân són phân lỏng; 2,3% bệnh nhân són thờng
xuyên. Thời gian phục hồi chức năng cơ thắt ngắn nhất 3 tháng, dài
nhất 36 tháng, trung bình là 12 tháng 14
Bảng 3.10. Liên quan giữa tái phát tại chỗ với vị trí khối u

Không tái phát Có tái phát Vị trí u
(cm)
Số BN Tỷ lệ (%)

Số BN Tỷ lệ (%)
5 - 6 6 75,0 2 25,0
> 6 - 7 20 76,9 6 23,1
> 7 - 8 8 66,6 4 33,3
Cộng 34 73,9 12 26,1
Sự khác nhau của tỷ lệ % tái phát tại chỗ ở các bệnh nhân có vị
trí khối u khác nhau không có ý nghĩa so sánh. (X
2
= 0,45, p> 0,05).
Điều trị tái phát tại chỗ
+ 5/12 bệnh nhân (41,7%) tái phát tại chỗ đợc phẫu thuật lại:
cắt tại chỗ 2 bệnh nhân; phẫu thuật Miles 2 bệnh nhân; làm hậu môn

41,3
6,5
0
10
20
30
40
50
Dukes A Dukes B Dukes C Dukes D

Biểu đồ 3.2. Phân chia giai đoạn bệnh theo Dukes
Tỷ lệ giai đoạn Dukes A,B/C,D = 24/22 =1,09.
+ Giai đoạn TNM: 19,6% T
2
; 69,6% T
3
và 10,9% T
4
; 45,5% di
căn hạch, trong đó 21,7% di căn N
1

; 23,9% di căn N
2

; 6,5% di căn xa.
Bảng 3.6. Liên quan giữa độ xâm lấn sâu và di căn
Không di căn Có di căn Xâm
lấn sâu
Số BN Tỷ lệ(%) Số BN Tỷ lệ(%)

3.2.2. Dẫn lu trớc xơng: Dẫn lu trớc xơng cùng ra cạnh hậu
môn 38 bệnh nhân, biến chứng rò miệng nối 10,5%; chảy máu sau
mổ 4,3%. Dẫn lu trớc xơng cùng ra thành bụng bên 8 bệnh nhân,
rò miệng nối 12,5%, không có biến chứng chảy máu sau mổ. Sự khác
nhau không có ý nghĩa so sánh, với p> 0,05.
3.3. Kết quả phẫu thuật
3.3.1. Tử vong sau mổ: Không có tử vong sau mổ.
3.3.2. Tai biến, biến chứng, cách xử trí và kết quả
Không có tai biến xảy ra trong mổ.
Bảng 3.8. Các biến chứng sau mổ: nguyên nhân, xử trí, kết quả

Biến chứng Nguyên nhân Xử trí Kết quả

Chảy máu Chảy máu khoang chậu

Rửa tại chỗ Khỏi 2/2

Khỏi 2/3

Căng miệng nối Rửa khoang chậu
Rò 1/3
áp xe khoang chậu

Rò miệng nối

Thiếu máu miệng nối
Làm HMNT
vĩnh viễn 2/2
HMNT
Hẹp hậu môn

20
30
40
50
60
70
T2 T3 T4
Biểu đồ 3.3. Liên quan giữa tái phát tại chỗ với độ xâm lấn
+ Tái phát tại chỗ của T
4
: 60%, T
3
: 34%, T
2
:14%. U càng xâm lấn
sâu, tỷ lệ tái phát tại chỗ càng cao. Sự khác nhau có ý nghĩa (p< 0,05).
Bảng 3.9. Liên quan giữa tái phát tại chỗ với loại mô học

Không tái phát Có tái phát
Loại mô học
Số BN Tỷ lệ (%)

Số BN Tỷ lệ (%)

UTBM BH cao 23 95,8 1 4,2
UTBM BH vừa 5 41,7 7 58,3
UTBM BH kém 6 60,0 4 40,0
Cộng 34 73,9 12 26,1
Tỷ lệ tái phát tại chỗ của ung th biểu mô tuyến biệt hoá cao
4,2%, thấp hơn các loại ung th khác (biệt hoá vừa: 58,3%; biệt hoá