Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày chiếm hàng đầu trong các ung thư đường tiêu hóa và thứ nhì
trong tất cả các loại ung thư. Theo WHO, năm 1997 có hơn 1 triệu trường hợp bệnh
mới chiếm 10% các loại ung thư [10], [11]. Tại Việt Nam, ung thư dạ dày đứng hàng
thứ nhất trong ung thư tiêu hóa, đứng hàng thứ 4 trong tất cả các loại ung thư.
Hạch lympho là con đường di căn chính của ung thư dạ dày và có giá trị về mặt
tiên lượng bệnh và đánh giá kết quả điều trị. Theo Đỗ Đức Vân [34] và các tác giả
Nhật Bản: cần phải nạo vét hạch và phải nạo vét hạch tỷ mỷ trong điều trị phẫu thuật
ung thư dạ dày [104]. Kỹ thuật cắt bán phần hay cắt toàn bộ dạ dày do ung thư là hiển
nhiên nhưng vét hạch ở mức độ nào là vừa đủ thì chưa được chứng minh nhiều. Về
mặt lý luận, cần kiểm tra chặng hạch đó và kiểm tra vượt quá 1 chặng hạch. Vì vậy
phải kiểm tra cả 3 chặng hạch, công việc này có thể sử dụng sinh thiết tức thì hoặc
chẩn đoán mô bệnh học sau mổ với điều kiện phải vét hạch cả 3 chặng và phẫu tích
hạch trên bệnh phẩm chưa cố định.
Tại Bệnh viện T
W Huế, hàng năm số lượng bệnh nhân vào phẫu thuật triệt để
bằng cắt đoạn dạ dày và vét hạch trong điều trị ung thư dạ dày ngày càng tăng dần.
Vấn đề đặt ra là vét hạch cả 3 chặng một cách có hệ thống hay chọn cách làm khác.
Dùng sinh thiết tức thì kiểm tra di căn hạch ở chặng 1, chặng 2 và chặng 3. Dự đoán
kết quả có thể là vét hạch chặng 3, bệnh nhân có thời gian sống 2 năm cao hơn vét
hạch chặng 2 nhưng cũng có thể vét hạch chặng 3 bệnh nhân có thời gian sống 2 năm
bằng hoặc thấp hơn vét chặng 2. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu phẫu
thuật cắt đoạn dạ dày và vét hạch chặng 2, chặng 3 trong điều trị ung thư dạ dày”
nhằm mục tiêu:
1. Nghiên cứu một số đặc điểm bệnh học, đặc điểm di căn hạch, yếu tố tuổi, vị
trí u, mức độ xâm lấn và loại mô bệnh học ung thư dạ dày.
2. Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật nạo vét hạch và đánh giá điều trị phẫu thuật
ung thư dạ dày có vét hạch chặng 2 hoặc chặng 3.
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN

Mục tiêu của phẫu thuật trong điều trị ung thư dạ dày là làm giảm tối đa số
lượng tế bào ung thư trên những bệnh nhân mà tổn thương còn khả năng lấy bỏ hoặc
thực hiện phương pháp điều trị tạm thời tốt nhất có thể được cho những bệnh nhân có
tổn thương không còn khả năng lấy bỏ. Khi đã có xâm lấn rộng hoặc di căn xa, việc
cắt không triệt để một phần dạ dày mang tổn thương ung thư cũng có tác dụng làm
tăng thời gian sống trung bình từ 4,5 tháng lên 9 tháng, chất lượng sống của bệnh
nhân trong thời gian còn lại cũng được cải thiện. Nếu việc cắt dạ dày không thực hiện
được thì nối vị tràng nên làm khi có tắc môn vị và phẫu thuật mở thông dạ dày nuôi
dưỡng khi có tắc tâm vị - thực quản. Năm 1891, Billroth thực hiện thành công trường
hợp cắt gần toàn bộ dạ dày lần đầu tiên cho một bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến
nhầy vùng môn vị, những ý tưởng về phạm vi cắt dạ dày đã thay đổi rất nhiều. Phẫu
thuật của tác giả được thay thế bằng cắt gần toàn bộ dạ dày triệt căn, đây là một
phương pháp được lựa chọn cho tất cả các trường hợp ung thư dạ dày trong suốt 2
thập kỷ 1940 và 1950. Tuy nhiên, sự tăng lên về thời gian sống sau mổ đã không thể
bù đắp được sự tăng lên về tỷ lệ tử vong và biến chứng phẫu thuật. Vì vậy, chủ
trương này đã bị loại bỏ trong những thập kỷ sau ở hầu hết các nước phương Tây.
Những năm gần đây, xu hướng chung là phạm vi cắt dạ dày được quyết định bởi vị trí
của tổn thương và các kiểu lan rộng đã được biết đến từ vị trí đó. Phẫu thuật phải tuân
thủ theo những nguyên tắc sau:
- Đường cắt dạ dày: ở phía dưới nói chung nên cách môn vị 2 - 3 cm. Ở phía
trên, nên cắt xa tổn thương ít nhất 6 cm vì ung thư dạ dày có xu hướng phát triển lên
trên nhưng ít khi vượt quá 6 cm.
- Lấy bỏ hết mạc nối lớn, mạc nối nhỏ cùng với lá trên của mạc treo đại tràng
ngang.
- Lấy bỏ hệ thống hạch di căn: Tại Nhật Bản phạm vi vét hạch ngày càng được
mỏ rộng, phẫu thuật cắt dạ dày vét hạch mức DII được coi là phẫu thuật tiêu chuẩn,
phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn mở rộng và siêu mở rộng (cắt kết hợp nhiều cơ quan vét
hạch mức D3) được thực hiện ngày một nhiều thì tại các nước phương Tây, người ta
3


Mitomycine C, Adriamyxine và Cisplatine cũng có thể được dùng phối hợp với 5FU.
Xạ trị: Moertel và cộng nghiên cứu so sánh xạ trị đơn thuần với tia xạ kết hớp 5FU
cho những ung thư dạ dày không cắt bỏ thấy rằng: thời gian sống trung bình của
nhóm xạ trị kết hợp hóa chất dài hơn nhóm được xạ trị đơn thuần. Một số nghiên cứu
khác lại cho thấy nhóm xạ trị kết hợp hóa chất hay có ngộ độc nặng mà không thấy sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian sống.
Miễn dịch liệu pháp: Phối hợp với phẫu thuật và hóa trị cải thiện thời gian sống sau
mổ. Hiện nay vấn đề điều trị bằng miễn dịch liệu pháp đối với ung thư dạ dày vẫn
đang được nghiên cứu thêm.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu: 83 bệnh nhân (53 nam và 30 nữ) được chẩn đoán xác
định là ung thư dạ dày bằng kết quả giải phẫu bệnh lý, được điều trị phẫu thuật cắt dạ
dày tại Bệnh viện T


Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí

W Huế từ 1/2003 đến 6/2006. Tiêu chuẩn chọn bệnh:
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là K dạ dày bằng kết quả giải phẫu bệnh
lý. Sau khi phẫu thuật mở bụng, lấy một số hạch nhóm D3 làm sinh thiết tức thì, khi
kết quả trả lời (-), tiến hành bốc thăm ngẫu nhiên chọn bệnh vét hạch D2 hoặc D3.
4
- Bệnh nhân được điều trị triệt để bằng phẫu thuật cắt bán phần hay toàn bộ dạ
dày kèm vét hạch D2 (41 bệnh nhân) hoặc D3 (42 bệnh nhân).
Tiêu chuẩn loại trừ: Các trường hợp có bệnh phối hợp như cao huyết áp, đái
đường, suy thận; Bệnh nhân đã mắc một bệnh ung thư khác; Bệnh nhân ung thư dạ
dày di căn xa: di căn gan nhiều ổ, di căn lan tràn ổ phúc mạc, di căn phổi.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu theo phương pháp quan sát mô tả, tiến cứu.

Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí

phúc mạc trước thực quản bụng từ trái sang phải, lấy mạc nối nhỏ tới sát chỗ bám vào
gan, thắt các nhánh mạch sát bờ phải thực quản bụng, bờ phải tâm vị, phần đứng bờ
cong vị bé.
5
Bước 3: Bộc lộ, giải phóng, di động khối tá tụy.
- Cắt dây chằng gan tá tràng, cắt dây chằng gan đại tràng, giải phóng hạ đại
tràng góc gan, phần phía phải mạc treo đại tràng ngang ra khỏi mặt trước khối tá tụy
tới đoạn IV tá tràng.
- Tách rời mặt sau khối tá tụy ra khỏi mặt trước tĩnh mạch chủ dưới, động
mạch chủ bụng.
- Tách mạc nối lớn ra khỏi đại tràng ngang từ phải sang trái tới sát cực dưới lách.
Phẫu tích, thắt, cắt tĩnh mạch vị mạc nối phải và động mạch vị mạc nối phải. Cắt và đóng
mỏm tá tràng, lật dạ dày lên quan sát tụy.
Bước 4: - Phẫu tích dọc sau dưới ống mật chủ từ ống túi mật tới mặt sau tá tràng làm
tách chuỗi hạch sau dưới cuống gan (nhóm 12) và chuỗi hạch sau tá tràng đầu tụy
(nhóm 13). Bóc tách phúc mạc sau tĩnh mạch cửa liền với các chuỗi hạch trên.
- Phẫu tích tách hạch (nhóm 8) sát động mạch gan chung ở phía trên đầu tụy,
hạch (nhóm 11) dọc động mạch lách, bờ trên thân đuôi tụy từ phải sang trái, hạch
(nhóm 9) cạnh động mạch thân tạng. Thắt tĩnh mạch vị trái sát nơi đổ về tĩnh mạch chủ
ở bờ trên đầu tụy, thắt động mạch vị trái sát động mạch thân tạng.
- Kiểm soát cuống gan giữa ngón trỏ phía sau và ngón cái phía trước. Luồn
ngón trỏ vào sau cuống gan đẩy chuỗi hạch (nhóm 12) sau dưới, hạch nhóm 13 đã
phẫu tích lật ngược từ dưới lên trên để lấy cùng nhóm hạch 12 sau trên. Kết quả được
một chuỗi hạch nhóm 13, 12 sau dưới, nhóm 12 sau trên, nhóm 8, 9, 11, 7, 1, 3.
Bước 5: Cắt dạ dày, tái lập lại lưu thông tiêu hóa, kiểm tra, lau ổ phúc mạc, đặt dẫn lưu và
đóng bụng.
Trường hợp ung thư thâm nhiễm vùng rốn lách: cắt lách toàn bộ, ung thư xâm
lấn thân đuôi tụy có kèm cắt lách, thân đuôi tụy thành một khối. Một số trường hợp

- Thời gian theo dõi - tái khám: Thời gian theo dõi sao cho đa số bệnh nhân đạt thời gian
theo dõi 2 năm trở lên. Nội dung tái khám: Thăm khám lâm sàng; Xét nghiệm cận lâm sàng.
- Thời gian sống thêm
2.2.8. Đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân
Bảng 2.1: Bảng đánh giá chất lượng cuộc sống theo Spitzer
STT Cách đánh giá Điểm
1
Hoạt động:
- Làm việc và nghiên cứu với thời gian bình thường hoặc
gần bình thường.
- Đòi hỏi sự giúp đỡ nhiều hoặc giảm giờ làm việc
- Không làm việc hoặc nghiên cứu được
2
1
0
2
Sinh hoạt hàng ngày:
- Tự hoạt động sinh hoạt hàng ngày kể cả di chuyển
- Đòi hỏi có sự giúp đỡ đối với sinh hoạt hàng ngày
- Không tự chăm sóc bản thân ngay cả việc nhẹ
2
1


Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí

0
3
Sức khoẻ
- Cảm thấy khoẻ trong phần lớn thời gian trong ngày

3.1. Đặc điểm chung: Kết quả cho thấy nam giới mắc bệnh cao hơn nữ giới với tỷ lệ
nam/nữ = 1,77/1. Tuổi trung bình là 52,13 ± 6,72. Tuổi thấp nhất 37, tuổi cao nhất 75
tuổi. Nhóm tuổi thường gặp nhất từ 41 - 60 chiếm 47%.


Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí

Số bệnh nhân ở nông thôn chiếm đa số với 63,9%. Số bệnh nhân ở thành thị
chỉ chiếm 36,1%. Số bệnh nhân là nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất với 33,7%. Số bệnh
nhân già, hưu trí 21,7%. Có 32 bệnh nhân có tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng 38,6%,
tiền sử rối loạn tiêu hóa 25,3%, đặc biệt có 1 bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật khâu lỗ
thủng dạ dày 1,2%. Thói quen ăn nóng hay gặp nhất 26,6%, thói quen hút thuốc,
uống rượu và kết hợp giữa hút thuốc + uống rượu + ăn nóng gặp chủ yếu ở giới nam.
Số bệnh nhân không có thói quen liên quan 34,9%.
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: 100% bệnh nhân vào viện có đau bụng
vùng thượng vị, 80,7% bệnh nhân có biểu hiện của rối loạn tiêu hóa. Biểu hiện xuất
huyết tiêu hóa chiếm 21,7%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm,
p > 0,05. Triệu chứng sờ thấy u khi thăm khám lâm sàng chiếm tỷ lệ cao nhất với
57,8%, nhìn thấy khối u ở vùng thượng vị gặp ở 32 trường hợp chiếm 38,6%, dấu
hiệu hạch thượng đòn trái chỉ thấy ở 2,4%. Nhóm máu O chiếm tỷ lệ cao nhất với
40,9%, nhóm máu A gặp ở 27 trường hợp chiếm 32,5%, nhóm máu B chiếm 21,7%,
nhóm máu AB chiếm tỷ lệ ít nhất với 4,8%. Có 4 bệnh nhân có số lượng hồng cầu

p
Sùi 11 10 21 25,3 > 0,05
Loét 21 23 44 53,0 > 0,05
Thâm nhiễm 4 2 6 7,2 > 0,05
Sùi loét 5 7 12 14,5 > 0,05
Tổng 41 42 83 100
Tỷ lệ tổn thương dạng loét chiếm cao nhất với 53%, tổn thương dạng sùi chiếm
25,3% và hình ảnh thâm nhiễm chỉ gặp ở 6 trường hợp chiếm 7,2%. Sự khác biệt
không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm, p>0,05.
3.3. Một số đặc điểm liên quan mô bệnh học
Không có trường hợp nào có kết quả giải phẫu bệnh lý là ung thư mô liên kết.
100% có kết quả giải phẫu bệnh lý là ung thư biểu mô tuyến. Độ biệt hóa tốt chiếm
44,6%, độ biệt hóa vừa (31,3%), độ biệt hóa kém (16,9%) và không biệt hóa chiếm tỷ
lệ thấp nhất với 7,2%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm, p>0,05.
Bảng 3.14: Đặc điểm giải phẫu bệnh lý tổn thương
Mô bệnh học D2 D3 N Tỷ lệ %
Ung thư mô liên kết
0000
Ung thư biểu mô tuyến 41 42 83 100
- Biệt hóa tốt 21 16 37 44,6
- Biệt hóa vừa 11 15 26 31,3
- Biệt hóa kém 6 8 14 16,9
- Không biệt hóa 3 3 6 7,2
Bảng 3.15. Liên quan giữa mô bệnh học và hình thái đại thể khối u
Mô
bệnh học
Đại thể
BH tốt BH vừaBH kém



kích thước khối u > 7 cm. Kích thước khối u ≤ 3 cm chỉ chiếm 10,8%. Sự khác biệt
không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm với p > 0,05.
Bảng 3.17: Liên quan giữa mô bệnh học và kích thước thương tổn
Mô bệnh
học
Kích thước
BH tốt
BH
vừa
Biệt hóa
kém


Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí

Không
BH
Tổng
≤ 3 cm 4 2 2 1 9
3 - 5 cm 19 15 7 3 44
5 - 7 cm 11 8 3 1 23
≥ 7 cm 3 1 2 1 7
Tổng
37 26 14 6 83
Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa tốt và vừa chủ yếu có kích thước nằm 3 - 5 cm
chiếm 40,9%.
Bảng 3.18 : Số hạch nạo vét và di căn
Nhóm hạch Số hạch nạo vét Tỷ lệ hạch dương tính Tỷ lệ %
1 85 34/85 40
2 80 47/80 58,8

8 50 64,1 28 35,9
9 48 63,1 18 36,9
10 15 46,7 30 53,3
11 24 34,3 46 65,7
Tổng số
*
193 153
*: Toàn bộ các nhóm hạch thuộc D
II
đều có ít nhất 1 hạch (+)
Bảng 3.20: Phân giai đoạn bệnh theo TNM
Giai đoạn bệnh
D2 D3 N
Tỷ lệ %
p
0-I0000
> 0,05
II 10 13 23 27,7
> 0,05
III 23 18 41 49,4
> 0,05
IV 8 11 19 22,9
> 0,05
Tổng 41 42 83 100
11
Đa số bệnh nhân vào viện ở giai đoạn III chiếm tỷ lệ đến 49,4%, có 22,9% vào
viện ở giai đoạn IV, giai đoạn II chiếm tỷ lệ 27,7%, đặc biệt không có trường hợp nào
đến viện ở giai đoạn sớm (giai đoạn 0-I). Không có sự khác biệt có ý nghĩa về phân
giai đoạn giữa 2 nhóm vét hạch D2 và D3 với p >0,05.
* Thời gian phẫu thuật:

D3 8 19 10 ± 1,7
Trung bình
8 19 10 ± 1,2
Thời gian nằm viện ngắn nhất: 8 ngày; dài nhất: 19 ngày; Trung bình cho cả 2 nhóm:
10 ± 1,2 ngày.
3.4. Đánh giá tái khám sau mổ
3.4.1. Kết quả tái khám lần 1: 76 bệnh nhân
12

Bảng 3.24. Kết quả siêu âm bụng
Số bệnh nhân
Kết quả siêu âm
D2 D3
N
Tỷ lệ
%


Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí

p
Không phát hiện bất thường 36 31 88,1 67
> 0,05
Tổn thương gan 2 3 6,6 5
> 0,05
Hạch ổ bụng 1 3 5,3 4
> 0,05
Tổng 39 37 100 76
Trong tổng số 76 trường hợp được siêu âm kiểm tra, có 5 trường hợp phát hiện
tổn thương ở gan chiếm 6,6%, dấu hiệu hạch ổ bụng gặp ở 4 trường hợp chiếm 5,3%.

8 - 9 15 21 36
47,4
> 0,05
10 16 9 25
32,9
> 0,05
Tổng cộng 39 37 76
100
Đa số bệnh nhân có tổng điểm Spitzer nằm trong giới hạn 8- 10 điểm chiếm
80,3%, có trường hợp đạt 5 - 7 điểm chiếm 19,7%, không có trường hợp nào có tổng
điểm < 5 điểm.
3.4.2. Kết quả tái khám lần 2: sau 9 - 12 tháng (61 bệnh nhân)
13
Bảng 3.27. Kết quả siêu âm bụng
Kết quả siêu âm D2 D3 N Tỷ lệ % p
Không phát hiện bất thường 23 22 45 73,8
> 0,05
Tổn thương gan 2 3 5 8,2
> 0,05
Hạch ổ bụng 4 2 6 9,8
> 0,05
Tổn thương buồng trứng 0 1 1 1,6
> 0,05
Tổn thương gan + hạch bụng 3 1 4 6,6
> 0,05
Tổng 32 29 61 100
Trong 61 trường hợp siêu âm có 5 trường hợp tổn thương gan (8,2%), dấu hiệu
hạch ổ bụng 6 trường hợp (9,8%), có 4 bệnh nhân vừa có biểu hiện hạch ổ bụng vừa
có biểu hiện tổn thương ở gan chiếm 6,6%
Bảng 3.28. Kết quả nội soi kiểm tra miệng nối dạ dày-ruột

Tổng cộng 32 29 61
100
Đa số bệnh nhân có tổng điểm Spitzer còn nằm trong giới hạn 8- 10 điểm
chiếm tỷ lệ 73,8%, có 16 trường hợp đạt 5 - 7 điểm chiếm tỷ lệ 26,2%, không có
trường hợp nào có tổng điểm < 5 điểm.
3.4.3. Kết quả tái khám lần 3: (42 bệnh nhân)
14
Bảng 3.30. Kết quả siêu âm bụng
Kết quả siêu âm D2 D3
N
Tỷ lệ % p
Không phát hiện bất thường 18 14 32 76,3
> 0,05
Tổn thương gan 3 1 4 9,5
> 0,05
Hạch ổ bụng 1 2 3 7,1
> 0,05
Tổn thương gan + hạch bụng 1 2 3 7,1
> 0,05
Tổng 23 19 42 100


Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí

Trong 42 trường hợp được siêu âm, có 4 trường hợp phát hiện tổn thương ở
gan chiếm 9,5%, dấu hiệu hạch ổ bụng gặp ở 3 trường hợp chiếm 7,1%, 3 bệnh nhân
vừa có biểu hiện hạch ổ bụng, vừa có tổn thương ở gan chiếm 7,1%.
Bảng 3.31. Kết quả nội soi kiểm tra miệng nối dạ dày-ruột
Kết quả nội soi D2 D3 N Tỷ lệ % p
Miệng nối bình thường 11 8 19 45,2

D2
D3


Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí

Tỷ lệ
%

Chất lượng
cuộc sống (điểm)

Biểu đồ 3.7. Chất lượng cuộc sống theo thang điểm Spitzer lần 3
Số bệnh nhân có tổng điểm Spitzer nằm trong giới hạn 8- 10 điểm chiếm tỷ lệ
64,3%, có trường hợp đạt 5 - 7 điểm chiếm tỷ lệ 26,2%, có 4 trường hợp có tổng
điểm < 5 điểm chiếm 9,5%.
3.5. Biểu đồ thời gian sống thêm
15
3.5.1. Thời gian sống thêm toàn bộ sau 24 tháng:
Survival Function
403020100-10
Cum Survival
1.1
1.0
.9
.8
.7
.6
.5
T

GIAIDOAN
4.00
4.00-censored
3.00
3.00-censored
2.00
2.00-censored
Giai đoạn
Biểu đồ 3.9. Biểu đồ sống thêm toàn bộ sau 2 năm
theo từng giai đoạn
thêm ời gian sốngTh

16


Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí

Biểu đồ 3.8: Thời gian theo dõi trung bình 28 tháng (9 tháng - 42 tháng). Tỷ lệ bệnh
nhân sống thêm toàn bộ sau 24 tháng là 66,27%. Ước tính tỷ lệ bệnh nhân có thời
gian sống thêm toàn bộ sau 2 năm là 58,16%.
Biểu đồ 3.9: Thời gian bệnh nhân sống thêm toàn bộ sau 2 năm ở giai đoạn II là
100%; ở giai đoạn III là 38,4% và giai đoạn IV là 0%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê với p=0,0001.
3.5.3. Thời gian sống thêm toàn bộ theo từng chặng:
3.5.3.1. Vét hạch chặng 2:
Survival Functions
CHANG = 1.00
SONG
403020100-10
Cum Survival

= 0,0001.
17
3.5.3.2. Vét hạch chặng 3:
Survival Functions
CHANG = 2.00

Tỷ lệ bệnh nhân
SONG
3020100-10
Cum Survival
1.2
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
2
GIAIDOAN
4.00
4.00-censored
3.00
3.00-censored
2.00
2.00-censored
Giai đoạn
Säúng
ời gian sống thêmTh
Biểu đồ 3.11. Biểu đồ sống thêm toàn bộ sau 2 năm theo từng giai đoạn trong vét
hạch chặng 3

khác đều cho thấy nhóm bệnh nhân già, hưu trí và nông dân luôn chiếm một tỷ
lệ cao. Tuy nhiên, một số nghiên cứu ở Nhật Bản về ung thư dạ dày cho thấy tỷ
lệ ngành nghề mắc bệnh cao nhất tập trung vào nhóm công nhân công nghiệp.
Trong nghiên cứu, có 20,5% bệnh nhân hút thuốc lá, so với số liệu nghiên
cứu của các tác giả Nguyễn Đăng Phấn và Văn Tần [50] có 11,9% bệnh nhân
hút thuốc lá, thì số liệu của chúng tôi không khác biệt nhiều; tuy nhiên so với kết
quả nghiên cứu của Hoàng Ngọc Linh [26] và Phạm Hoàng Anh [1] với tỷ lệ
bệnh nhân hút thuốc 74,3% - 76,7%, thì số liệu của chúng tôi thấp hơn nhiều.
Trong nghiên cứu có 8,4% bệnh nhân có uống rượu bia, tương tự kết quả Văn
Tần [50] , nhưng kết quả thấp hơn nhiều so với kết quả của Hoàng Ngọc Linh
[26] với 51,5% bệnh nhân nam và 1,9% bệnh nhân nữ có uống rượu bia. Đặc biệt
có 9,6% bệnh nhân của chúng tôi có thói quen vừa hút thuốc, vừa uống rượu.
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
Trong 83 bệnh nhân được nghiên cứu thì 100% bệnh nhân đều có triệu chứng
đau bụng vùng thượng vị, rối loạn tiêu hóa (80,7%), xuất huyết tiêu hóa (21,7%). Kết


Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí

quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả của Phạm Duy Hiển [12], Phan
Văn Hội [15] với triệu chứng đau bụng vùng thượng vị chiếm một tỷ lệ cao > 90%.
Triệu chứng đau vùng thượng vị chiếm một tỷ lệ cao như vậy có thể là do đa số bệnh
nhân vào viện ở giai đoạn muộn (giai đoạn III, giai đoạn IV).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng sút cân chiếm tỷ lệ 59,1%.
Nghiên cứu của tác giả De Wys trên 179 bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển cho kết
quả có trên 80% bệnh nhân mất trên 10% trọng lượng cơ thể. Nguyễn Chấn Hùng
[20], Nguyễn Lam Hồ và Lê Trung Dũng [12] cho tỷ lệ triệu chứng này cũng gần
tương tự so với nghiên cứu của chúng tôi.
Triệu chứng thực thể



Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí

50%-54%. Tuy nhiên, một số kêt quả nghiên cứu của Vũ Kiên và Lê Văn Thảo
[25] lại cho rằng thể sùi lại chiếm tỷ lệ cao nhất với 42,5%, tiếp theo mới đến
thể loét với 27,5%.
4.3. Giải phẫu bệnh lý tổn thương
Không có trường hợp nào có kết quả giải phẫu bệnh lý là ung thư mô liên
kết. 100% đều có kết quả giải phẫu bệnh lý là ung thư biểu mô tuyến. Trong đó
độ biệt hóa tốt chiếm tỷ lệ cao nhất với 44,6%, độ biệt hóa vừa chiếm tỷ lệ
31,3%, độ biệt hóa kém chiếm tỷ lệ 16,9% và không biệt hóa chiếm tỷ lệ thấp
nhất với 7,2%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm, p>0,05.
Kết quả này cũng tương tự với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Bằng với độ
biệt hóa cao chiếm đa số với tỷ lệ 64,23%, biệt hóa vừa chiếm 19,21% [3]. Kết
quả nghiên cứu của Lê Đình Roanh và Đặng Thế Căn [6] cũng cho thấy có
40,24% ung thư biểu mô tuyến ống có độ biệt hóa cao, 30,48% ung thư biểu mô
tuyến có độ biệt hóa kém. Như vậy, so với các kết quả nghiên cứu của các tác
giả khác kết quả nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt với ung thư
biểu mô tuyến có độ biệt hóa cao và trung bình chiếm đa số.
20
Liên quan giữa mô bệnh học và hình thái đại thể khối u cho thấy trong
nghiên cứu của chúng tôi loại ung thư biểu mô tuyến có độ biệt hóa tốt thường
có hình ảnh sùi loét trên lâm sang (25,3%), loại ung thư biểu mô tuyến với độ
biệt hóa kém đa số có hình ảnh thâm nhiễm (4,8%). Theo Huỳnh Ngọc Linh
[26], có sự liên quan giữa loại mô bệnh học, độ biệt hóa và hình thái tổn thương
đại thể (p
hạch rộng rãi mà ngược lại chỉ làm tăng thêm tỷ lệ tử vong phẫu thuật và biến chứng sau mổ
[66], [74], [112]. Theo Cushieri A (1986) [89], kết quả một nghiên cứu mới đây được thực
hiện bởi 32 phẫu thuật viên trên nhiều nước phương Tây với 400 bệnh nhân, so sánh ngẫu
nhiên 2 nhóm bệnh nhân được vét hạch mức D1 và D2 lại một lần nữa khẳng định điều này,
tỷ lệ tử vong phẫu thuật tương ứng là 6,5% và 13%, tỷ lệ biến chứng phẫu thuật là 28% và
21
46%, tỷ lệ sống 3 năm sau mổ là 50% và 30%. Các tác giả đã kết luận rằng: Phẫu thuật vét
hạch rộng rãi chỉ làm tăng tỷ lệ tử vong phẫu thuật và biến chứng mà không mang lại bất cứ
một lợi ích nào về tăng tỷ lệ sống 5 năm sau mổ, cũng vì lý do đó mà hiện nay phẫu thuật
vét hạch rộng rãi chỉ được thực hiện khoảng 27% các trường hợp cắt dạ dày tại Châu Âu và
4,7% tại Mỹ [34]. Điều mà các tác giả phương Tây chỉ trích mạnh mẽ kết quả trong các báo
cáo của Nhật Bản trong thời gian qua chủ yếu là nghiên cứu hồi cứu hoặc tiến cứu không
ngẫu nhiên. Các nghiên cứu này thường được thực hiện trong 2 giai đoạn khác nhau, dù đã
rất thận trọng khi rút ra kết luận, người ta cũng chỉ ra rằng từ những năm 1960, nhờ chẩn
đoán sớm mà bệnh nhân có hạch di căn ở mức N2, N3 giảm đi và N0 tăng lên. Do đó, tỷ lệ
sống 5 năm tăng lên có thể là do chẩn đoán sớm chứ không thể khẳng định là do vét hạch.
Mặt khác việc vét hạch rộng rãi dẫn đến sự di chuyển giai đoạn bệnh. Theo Mishima [115]
ảnh hưởng của sự di chuyển giai đoạn bệnh được tính toán là làm tăng 1% với giai đoạn IIA
và 1,5% với giai đoạn IIIB. Sự tăng độ chính xác của giai đoạn bệnh sẽ làm tăng tỷ lệ sống
5 năm riêng của từng giai đoạn. Vì những lý do đó các báo cáo Nhật Bản đã không nhận
được sự ủng hộ của các nước phương Tây. Người ta cho rằng nếu các nghiên cứu ngẫu
nhiên được thực hiện thì tỷ lệ sống 5 năm tại Nhật Bản không còn tốt như vậy nữa. Cuộc
tranh luận vẫn đang tiếp tục, nhiều nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên đang được thực hiện.
Một tiến bộ rất quan trọng trong kỹ thuật vét hạch là phương pháp của Sawai
và cộng sự (1984) [125], tác giả đưa ra một kỹ thuật vét hạch rộng rãi được hướng
dẫn bằng nhuộm hạch bởi dung dịch cacbon dạng phân tử ký hiệu CH40, kích thước
hạt 20 nm. Bằng phương pháp này các hạch dọc động mạch chủ, dọc động mạch lách,