BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THÁI HƯNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NộI- 2013


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THÁI HƯNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành: Ngoại – Lồng ngực

cho tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án.
- PGS.TS. Lê Ngọc Thành, Phó Chủ tịch hội phẫu thuật tim mạch- lồng
ngực Việt Nam, Phó giám đốc bệnh viện E trung ương, Giám đốc trung
tâm tim mạch bệnh viện E đã tận tình hướng dẫn, động viên và tạo mọi
điều kiện cho tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án.
- Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Hữu Ước , Phó chủ nhiệm bộ
môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội, trưởng khoa Phẫu thuật tim
mạch- lồng ngực, bệnh viên Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và
cho tôi những lời khuyên quý giá khi tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn
thành luận án.
-

Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Đoàn Quốc Hưng, trưởng khoa sau đại
học trường Đại học Y Hà Nội, phó chủ nhiệm khoa khoa Phẫu thuật
Tim mạch-Lồng ngực bệnh viện Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận
lợi và cho tôi những lời khuyên quý giá trong suốt quá trình thực hiện
luận án.

- Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án cấp
cơ sở và phản biện đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận án của
tôi được hoàn thiện.


Tôi xin được chân thành cảm ơn:
- Ban giám hiệu, Khoa Sau đại học, Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà
Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu
và hoàn thành luận án.
- Ban giám đốc Bệnh viện hữu nghị Việt- Đức, Khoa phẫu thuật tim
mạch –Lồng ngực, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Việt- Đức đã
tạo điều kiện cho tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án một


Ds

: đường kính thất trái cuối tâm thu (systolic diameter)

ĐMC

: động mạch chủ

ĐMP

: động mạch phổi

ĐKTT

: đường kính thất trái cuối tâm thu

ĐTĐ

:

EF

: phân suất tống máu tâm thu thất trái (ejection fraction)

EOA

: diện tích lỗ van hiệu dụng (effective orifice area)

HA


: chỉ số hở (regurgitant fraction)

TB


TBMMN

: tai biến mạch máu não

TDKMP

: tràn dịch, khí màng phổi

TDMNT

: tràn dịch màng ngoài tim

THA

:

TSTT

: bề dày thành sau thất trái

TT

: thất trái


1.5.1 Điều trị nội khoa ............................................................................. 23
1.5.2 Điều trị ngoại khoa ......................................................................... 25
1.5.3. Các biến chứng sau phẫu thuật van ĐMC ..................................... 36
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 43
2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 43
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân và bệnh án nghiên cứu. ............... 43
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. ....................................................................... 44
2.2. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 44
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu. ............................................................ 44
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu ..................................................... 44
2.3. Xử lý số liệu. ........................................................................................ 57


Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 58
3.1. Đặc điểm chung. .................................................................................. 58
3.1.1. Tuổi ................................................................................................ 58
3.1.2. Giới ................................................................................................ 58
3.2. Đặc điểm lâm sàng tổn thương van ĐMC trước mổ. .......................... 59
3.2.1. Nguyên nhân phát hiện bệnh ......................................................... 59
3.2.2. Các triệu chứng lâm sàng ............................................................... 60
3.2.3. Các bệnh lý toàn thân kèm theo. .................................................... 62
3.2.4. Cận lâm sàng .................................................................................. 62
3.3. Nhận xét trong mổ. ............................................................................... 67
3.4. Kết quả sau mổ ..................................................................................... 72
3.4.1. Các chỉ số chung ............................................................................ 72
3.4.2. Các biến chứng sau mổ .................................................................. 73
3.4.3 Kết quả bệnh nhân ngày thứ 7 sau phẫu thuật ................................ 75
3.4.4. Kết quả kiểm tra sau mổ ................................................................ 78
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 93
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân hở van ĐMC được mổ tại

Bảng 3.11. Liên quan mức độ hở van với tình trạng suy tim trước mổ ......... 64
Bảng 3.12. Đường kính gốc ĐMC, tâm thất trái trước phẫu thuật ................ 65
Bảng 3.13. Một số thông số khác trên siêu âm tim trước mổ ......................... 66
Bảng 3.14. Phân suất tống máu (EF) ............................................................. 67
Bảng 3.15. Nguyên nhân gây tổn thương hở van động mạch chủ ................. 68
Bảng 3.16. Các phương pháp phẫu thuật ........................................................ 69
Bảng 3.17. Loại van nhân tạo được thay ........................................................ 69
Bảng 3.18. Cỡ van nhân tạo được thay ........................................................... 70
Bảng 3.19. Loại van được thay liên quan tới tuổi và giới............................... 70
Bảng 3.20. Tình trạng của ti

................................... 71

Bảng 3.21. Thời gian phẫu thuật liên quan đến loại van ................................ 71
Bảng 3.22. Dẫn lưu sau phẫu thuật ................................................................. 72
Bảng 3.23. Một số biến chứng gặp phải sau phẫu thuật ................................. 73
Bảng 3.24. Liên quan mức độ hở van với biến chứng sau sau mổ ................ 74


Bảng 3.25. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và biến chứng sau mổ ......... 74
Bảng 3.26. Biến chứng hậu phẫu .................................................................... 75
Bảng 3.27. Kết quả lâm sàng ngày thứ 7 sau phẫu thuật ................................ 76
Bảng 3.28. Chức năng thất trái trên siêu âm ngày thứ 7 sau phẫu thuật......... 76
Bảng 3.29.

mổ.. 77

Bảng 3.30. Tình trạng hoạt động của van nhân tạo ........................................ 77
Bảng 3.31. Chênh áp qua van giữa 2 loại van liên quan đến cỡ van .............. 78
1tháng sau mổ ............................................. 79

2 lá ..................... 3
Hình 1.2. Sơ đồ cấu tạo gốc động động mạch chủ............................................ 4
Hình 1.3. Cấu tạo gốc và vòng van động mạch chủ ....................................... 5
Hình 1.4. Cấu tạo gốc động mạch chủ .............................................................. 5
Hình 1.5. Hình cắt ngang trên van ĐMC ......................................................... 6
Hình 1.6. Thiết đồ cắt dọc qua van ĐMC ......................................................... 6
Hình 1.7. Thiết đồ cắt dọc qua gốc động mạch chủ ........................................ 8
Hình 1.8. Van ĐMC và liên quan với các cấu trúc xung quanh ...................... 9
Hình 1.9. Thiết đồ liên quan của van ĐMC với bó dẫn truyền....................... 10
Hình 1.10. Sơ đồ van ĐMC 1 lá ..................................................................... 10
Hình 1.11. Van ĐMC 2 lá van ........................................................................ 11
Hình 1.12. Van động mạch chủ có 4 lá van ................................................... 11
Hình 1.13. Hình thất trái giãn trong hở van động mạch chủ trên Xquang ..... 17
Hình 1.14. Mặt cắt trục dọc cạnh ức trái trên siêu âm .................................... 18
Hình 1.15. Mặt cắt trục ngang cạnh ức trái trên siêu âm ............................... 18
Hình 1.16. Thiết đồ cạnh ức trái trục ngắn và thiết đồ 5 buồng tim ............... 19
Hình 1.17. Hình ảnh hở chủ trên siêu âm Doppler ......................................... 20
Hình 1.18. Sơ đồ về kỹ thuật sửa van ............................................................. 32
Hình 1.19. Phẫu thuật thay van động mạch chủ ............................................ 33
Hình 1.20. Van và động mạch chủ đồng loài .................................................. 34
Hình 1.21. Kẹt van nhân tạo do huyết khối và do viêm ................................ 40
Ảnh 2.22. Tư thế bệnh nhân khi mổ............................................................... 49
Hình 2.23. Các đường mở ngực trong phẫu thuật van động mạch chủ .......... 49
Ảnh 2.24. Máy tim phổi nhân tạo .................................................................. 50
Ảnh 2.25. Thương tổn hở van động mạch chủ.............................................. 51
Ảnh 2.26. Khâu van nhân tạo vào vị trí của vòng van động mạch chủ .......... 52
Ảnh 2.27. Đóng lại thành động mạch chủ ..................................................... 53


1

chứng tiến triển âm thầm, nếu không được phát hiện và
. [5],[9],[10]. Theo Kirklin, hở


2
van ĐMC nặng thời gian sống kéo dài từ 3-10 năm[10]. Còn Borer cho thấy
hở chủ khi đã xuất hiện các triệu chứng cơ năng, chức năng thất trái còn bình
thường mà không mổ thì 80% sống trên 5 năm [9]. Theo Jeff bệnh nhân hở
van ĐMC mà đã có triệu chứng tỷ lệ sống sau 5 năm: 75%, sau 10 năm: 50%
và 80-95% bệnh nhân hở van từ mức độ nhẹ đến trung bình sống sau 10 năm,
nhưng khi đã có dấu hiệu suy tim thường không quá 2 năm [11]. Ở Việt Nam,
theo Nguyễn Lân Việt và cộng sự, tổn thương van ĐMC khi đã có triệu chứng
cơ năng tỷ lệ sống giảm nhanh nếu không mổ, hở van mức độ vừa – nặng dù
được điều trị nội khoa, tỷ lệ sống trên 5 năm chỉ khoảng 75% và sau 10 năm:
50%. Tỷ lệ tử vong tăng tuyến tính hàng năm với bệnh nhân có triệu chứng
lâm sàng: 9,4%, chưa có triệu chứng là 2,8% [12],[13]. Do
lâm sàng cũng như cận lâm sàng

,

đưa ra được
điều trị sau

nâng cao

đ
.

Trong các phương pháp điều trị, phẫu thuật giải quyết tình trạng hở van
để kéo dài thêm thời gian sống, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh

xoang vành, vòng van.
Trên
Đỉnh
Dưới

Đáy
Thất phải

Thất trái

Hình 1.1

ĐMC

Nhĩ trái

các buồng tim qua thiết đồ cắt dọc qua van 2 lá [14]

Phía sau mỗi lá van, thành ĐMC phình ra tạo thành các xoang, túi cùng
giữa đáy các lá van và thành ĐMC được gọi là xoang Valsalva, thành của
xoang mỏng hơn thành động mạch và gồm có 3 xoang trong đó 2 xoang là nơi
xuất phát của 2 động mạch vành và tạo nên phần lớn thành của động mạch
chủ còn xoang thứ 3 là xoang không vành, tại đáy của xoang này không có


4
liềm cơ mà được thay thế bằng vách xơ, phần nối tâm thất và ĐMC là liên tục
hai lá ĐMC đây là điểm đặc trưng của đường ra thất trái. Chỗ bám của các lá
van bên trong xoang hình thành vùng giao nhau giữa thất trái và động mạch
chủ. Vùng này không chỉ được bao bọc bởi cơ tâm thất, mà còn bởi những sợi

của nó, còn van tim nhân tạo có một vòng tròn thực sự, khi được đặt trên vết
tích của của các lá van bị cắt bỏ, làm cho vòng van bị biến dạng, tuy nhiên
điều này không làm ảnh hưởng tới chức năng của nó.


5

Vùng nối
phần gốc –
ĐMC lên
Giữa
xoang

Tam
giác
liên lá
van

Vùng nối
ĐMC- TT

Vòng van
Hình 1.3. Cấu tạo gốc và vòng van động mạch chủ [16]
Vòng cơ sở

Chỗ bám của các lá van

Vùng nối thất trái - ĐMC

Vùng nối phần gốc – ĐMC lên


L
Lá phải

Phần cơ vách gian thất
Lá trước van hai lá

Hình 1.6. Thiết đồ cắt dọc qua van ĐMC [26]


7
Các lá van liên tục với lá trước của van hai lá và phần màng của vách
liên thất. Ở giữa bờ tự do mỗi lá van, có một chỗ dày lên gọi là nốt Arantius.
Vùng ngoại biên gần sát 2 mép van lá van trở nên mỏng hơn, van ĐMC
không có một vòng van riêng biệt. Chiều rộng trung bình: vành phải: 25,9mm,
không vành: 25,5mm, vành trái: 25,0 mm. Chiều cao trung bình của các lá
van: vành phải, không vành, vành trái là: 14,1; 14,1; 14,2mm [16],[22],[23].
Van ĐMC có cấu trúc một chiều, với cơ chế hoạt động thụ động dựa vào sự
chênh áp giữa thất trái và ĐMC. Thêm vào đó, khi mở van có sự tham gia của
tổ chức đàn hồi gốc ĐMC và khi đóng van có vai trò của xoang Valsalva
(dòng máu trong ĐMC ngược trở lại tim trong thì tâm trương làm căng xoang
Valsalva có tác dụng làm đóng van).
Về mô học của van ĐMC gồm 3 thành phần chính là elastin, collagen
và glycosaminoglycan tạo nên 3 lớp của van gồm: Lớp phía ĐMC (lớp xơ
mỏng); lớp giữa (lớp xốp) và lớp phía tâm thất. Một lớp mỏng tế bào nội mô
phủ toàn bộ lá van, nhẵn ở phía bên tâm thất và thô ráp ở phía động mạch.
Lớp phía tâm thất mỏng nhất, phủ ở mặt tâm thất của lá van, gồm các
sợi giàu elastin được phân bố theo hướng nan hoa, vuông góc với bờ tự do
của lá van; lớp xốp nằm giữa lớp xơ và lớp phía tâm thất, cấu tạo là các mô
liên kết lỏng lẻo và mucopolysaccharide; lớp xơ rộng nhất, phủ ở bề mặt lá