B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN ANH DNG

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT ĐặT
CATHETER LọC MàNG BụNG TRONG ĐIềU TRị
SUY
THậN MạN GIAI ĐOạN CUốI TạI BệNH VIệN
BạCH MAI
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

LUN VN THC S Y HC
Ngi hngdn khoa hc:
PGS. TS. Trn Hiu Hc


HÀ NỘI –2018
LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Bam giám hiệu và Phòng Đào tạo sau Đại học, bộ môn Ngoại – Trường
Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, lòng biết ơn sâu sắc tới những người thầy
đáng kính trong hội đồng đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu và xác

BN

: Bệnhnhân

ĐTĐ

: Đái tháo đường

HCTH

: Hội chứng thận hư

LMB

: Lọc màng bụng

MLCT

: Mức lọc cầu thận

MNL

: Mạc nối lớn

PET

:Peritonealequilibrationtest

SRAT




DANH MỤC HÌNH


8
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận là sự suy giảm mức lọc cầu thận (MLCT) dưới mức bình
thường. Suy thận được gọi là mạn tính khi mức lọc cầu thận giảm thường
xuyên, cố định, có liên quan đến sự giảm về số lượng nephron chức năng.
Suy thận mạn (STM) là bệnh lý có tỷ lệ mắc ngày càng cao trên thế
giới cũng nhưtại Việt Nam. Theo thống kê của hội thận học quốc tế trên thế
giới có khoảng 500 triệu bệnh nhân STM. Tại Hoa Kỳ hàng năm có đến
200.000 bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu và khoảng 70.000
bệnh nhân có nhu cầu ghép thận với tỷ lệ tăng hàng năm từ 7% - 9%. Tại
Nhật tỷ lệ mắc STM là trên 0,2% dân số, năm 2006 có trên 260.000 bệnh
nhân STM giai đoạn cuối phải điều trị thay thế. Tại Việt Nam, theo G.S Trần
Văn Chất bệnh nhân suy thận chiếm khoảng 40,4% số bệnh nhân điều trị tại
khoa thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai. Báo cáo tại hội nghị "Thận nhân tạo
và chất lượng lọc máu" tại TP Hồ Chí Minh năm 2009 của G.S Nguyễn
Nguyên Khôi, Việt Nam có khoảng 6 triệu (chiếm 6,73% dân số) bệnh nhân
suy thận mạn và có khoảng 80.000 bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối nhưng
chỉ 10% tiếp cận được với các phương pháp lọc máu[1], [3], [11], [13].
Khi STM tiến triển thành suy thận giai đoạn cuối, cân bằng nội môi
không điều chỉnh được bằng điều trị bảo tồn, do đó cần đến điều chỉnh bằng
các phương pháp điều trị thay thế, có hai phương pháp điều trị thay thế là lọc
máu (thận nhân tạo và lọc màng bụng) và ghép thận. Trong khi lọc máu bằng
thận nhân tạo chỉ được áp dụng ở các thành phố lớn, ghép thận triển khai rất
hạn chế vì thiếu nguồn thận ghép, chi phí cao, ...thì lọc màng bụng là giải
pháp trong giai đoạn hiện nay [9].

1.1.2. Nguyên nhân
Hầu hết các bệnh thận mạn tính dù khởi phát là bệnh cầu thận, bênh
ống kẽ thận hay bệnh mạch thận đều có thể dẫn tới suy thận mạn.
• Bệnh lý cầu thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận có HCTH,

viêm cầu thận Lupus, viêm cầu thận ĐTĐ
• Bệnh lý thận kẽ:

+ Nguyên phát
+ Thứ phát: VTBTM, sỏi tiết niệu, dị dạng đường niệu, trào ngược
bàng quang niệu quản, u phì đại tiền liệt tuyến, dùng thuôc chống viêm nonsteroid kéo dài, nhiễm độc kim loại nặng, chuyển hoá, lao thận...
• Bệnh lý mạch thận: Xơ mạch thận lành tính (do tăng huyết áp kéo dài),

xơ mạch thận ác tính (do tăng huyết áp ác tính), huyết khối vi mạch
thận, viêm quanh động mạch nút, tắc tĩnh mạch thận.
• Bệnh bẩm sinh: Thận đa nang, loạn sản thận, hội chứng Alport (viêm

cầu thận có điếc), bệnh thận chuyển hoá [1], [14].
1.1.3. Mức lọc cầu thận.
Mức lọc cầu thận là lượng nước tiểu đầu trong một phút (Glomerumlar
filtration rate - GRF), là chỉ số cần và đủ để đánh giá mức độ suy thận mạn.


11
Trong lâm sàng, MLCT được đo bằng độ thải sạch creatinin nội sinh
(clearance creatinin). Bình thường MLCT trung bình là 1mg/dl (0,8 - 1,/2
mg/dl) tức là 88 micromol/lit (70 - 130 µmol/l). Khi MLCT giảm dưới 60
ml/phút (dưới 50%), creatinin máu tăng khoảng 1,5mg/dl hoặc 130µmol/l trở
lên, thận suy rõ.
Có 2 cách tính độ thanh thải creatinin của thận nhưsau:

K = 1,25 đối với nam, 1 đối với nữ
Pcre: Nồng độ creatinin trong huyết thanh tính bằn gµmol/lít


12
1.1.4. Các giai đoạn của suy thận mạn.
Bảng 1.1 Phân loại suy thận theo hội thận học thế giới
và Hội thận học châu Âu
Giaiđoạn

Giai

GiaiđoạnI GiaiđoạnII

Giai

Giai

đoạnI

I

I

đoạnIV

đoạnV

>90



đoạncuố
i
Lọc

Tìm
Xử trí

nguyên
nhân

Theo dõi huyết áp, hoá
sinh

ngoài

động tĩnh

thận hay

mạch

ghép
thận
Theo

Theo dõi
định kỳ

Theo dõi định kỳ hàng

13
Giai đoạn V: MLCT giảm rất nặng


có thận nhân tạo
- Ngứa: là biểu hiện ngoài da thường gặp do lắng đọng calci ngoài
da.Đây là dấu hiệu gợi ý của cường giáp trạng thứ phát.
- Chuột rút: thường xuất hiện về đêm do giảm Na+, calci máu
- Viêm thần kinh ngoại vi: giảm dẫn truyền thần kinh ngoại vi, bệnh
nhân có cảm giác rát bỏng chân, kiến bò. Các triệu chứng này khó điều trị kể
cả STM. Bệnh nhân có thể co giật ở giai đoạn tiền hôn mê
- Hôn mê: hôn mê do ure máu cao là biểu hiện lâm sàng cuối cùng của
STM. Bệnh nhân có thể co giật ở giai đoạn tiền hôn mê.
1.1.5.2. Cận lâm sàng
- Nitơ phi Protein trong máu tăng cao: ure trên 50mg/dl (8 mmol/l),
creatinin trên 1,5 mg/dl (130 µmol/l), acid uric máu tăng trên 327 µmol/l.
Urevà creatinin tăng song song là biểu hiên của suy thận đơn thuần, nếu ure
tăng nhiều hơn creatinin là biểu hiện của tăng ure ngoài thận
- Mức lọc cầu thận giảm: càng giảm nhiều suy thận càng nặng.
- Rối loạn nước điện giải: Na+giảm, K+thường tăng, khi Ka+ tăng cao là
biểu hiện của đợt cấp hoặc do thuốc có kèm theo thiểu niệu hoặc vô niệu.
- Rối loạn thăng bằng kiềm toan: khi suy thận giai đoạn III, IV mức
lọc cầu thận giảm làm tích luỹ nhiều acid cố định dẫn đến toan máu, dự trữ
kiềm giảm.
- Calci máu giảm, phospho máu tăng do giảm 1,25 dihydroxy cholecalciferon.
Khi calci máu tăng, phospho máu giảm là có khả năng cường cận giáp trạng
thứ phát.


16
- Protein niệu: suy thận mạn giai đoạn III, IV thường không cao. Nếu
viêm thận bể thận mạn chỉ khoảng 1g/24 giờ. Nếu VCT mạn thì protein niệu
thường là 2-3g/24 giờ.
- Hồng cầu, bạch cầu niệu: nếu có đái máu phải nghĩ đến sỏi thận tiết

Diện tích bề mặt lá phúc mạc tương đương diện tích bề mặt da trên
cơ thể con người khoảng1,5-2 m2(ở người lớn), diện tích lọc của màng bụng
khoảng 22000 cm2(diện tích lọc của cầu thận 18000 cm 2). Lá phúc mạc được
cấu tạo từ 2 lá: lá thành và lá tạng. Lá tạng bao bọc các tạng trong ổ bụng và
một phần các tạng ở tiểu khung, chiếm khoảng 80% diện tích và được nhận
máu nuôi dưỡng từ các động mạch mạc treo. Lá thành bao phủ mặt trong
thành bụng, chậu hông và cơ hoành. Lưu lượng máu đến màng bụng không ổn
định dao động từ 50-100 ml/phút. Trong lọc màng bụng, màng bụng nhưmột
máy thận nhân tạo, cho phép chọn lọc một số chất qua lại. Lá phúc mạc tạng
có khả năng thẩm phân tốt hơn lá phúc mạc thành. Các thành phần có trọng
lượng phân tử trung bình (5000-6000 dalton) nhưVitamin B12 được thanh lọc
bằng thẩm phân phúc mạc tốt hơn thâm phân máu. Khả năng đào thải
creatinin qua mạch máu màng bụng khoảng 10-15 ml/phút, ure là 1030ml/phút. Có chức năng này là do màng bụng được cấu tạo có các lỗ lọc với
kích thước khác nhau:
- Lỗ lớn có kích thước 20 - 40nm, các phân tử protein được vận
chuyển qua các lỗ này bằng sự đối lưu
- Các lỗ nhỏ có đường kính 4-6 nm, có tác dụng vận chuyển các phân
tử nhỏ như ure, creatinin, Na+, Cl-.
- Các lỗ siêu nhỏ có đường kính < 0,8 nm chỉ để vận chuyển nước.Cơ
chế chính trong lọc màng bụng là khuyếch tán nhờ vào sự chênh lệch nồng độ
của các chất hoà tan giữa các khoang dịch thẩm thấu và khoang máu trong
mao mạch phúc mạc cũng như hệ thống bạch mạch [5], [6].


18

Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc qua ổ bụng
(internet, http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/peritoneum)
1.2.2. Sinh lý vận chuyển chất qua phúc mạc
Sự vận chuyển các chất qua phúc mạc bao gồm 3 quá trình xẩy ra đồng

áp lực. Trong TPPM, sự siêu lọc tạo ra do ảnh hưởng của sự chênh lệch áp lực
thẩm thấu (khác với chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh trong thận nhân tạo). Sự
chênh lệch áp lực thẩm thấu này được tạo ra do sự hiện diện của glucose với
nồng độ cao trong dịch lọc. Sự di chuyển của Glucose vào máu rất chậm so
với các chất điện giải nhưNa+,Cl-... Vì vậy, dịch lọc trong nhiều giờ vẫn ưu
trương hơn so với huyết tương dẫn tới nước rút từ huyết tương tới dịch lọc.
Sự chênh lệch nồng độ thẩm thấu của Glucose tăng nhiều ở giai đoạn đầu hơn
giai đoạn sau của buổi lọc nên hiệu quả của siêu lọc giảm dần theo thời gian.
Đây là cơ chế thải trừ nước, rút nước ở bệnh nhân bị phù.
Sự siêu lọc phụ thuộc vào:
+ Sự chênh lệch về nồng độ của các chất tạo áp lực thẩm thấu(như
glucose...)
+ Diện tích bề mặt màng.
+ Tính thấm của màng: có sự khác nhau giữa bệnh nhân này so với
bệnh nhân khác, có lẽ là do mật độ của lỗ lọc nhỏ và siêu nhỏ trên màng bụng.


20
+ Sự chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh: bình thường áp lực ở mao mạch ở
phúc mạc khoảng 20 mmHg, cao hơn áp lực trong ổ bụng (7 mmHg)[4].
1.3. Thẩm phân phúc mạc
Thẩm phân phúc mạc và chạy thận nhân tạo là hai phương pháplọc
ngoài thận hữu hiệu để điều trị thay thế khi bị suy thận cấp nặng và suy thận
mạn giai đoạn cuối.
1.3.1. Khái niệm lọc màng bụng
Lọc màng bụng là phương pháp đặt một catheter vào khoang phúc mạc
và đưa dịch lọc qua catheter vào khoang màng bụng. Nhờ các thành phần
trong dịch lọc và tính bán thấm của phúc mạc mà quá trình trao đổi chất xẩy
ra giúp cơ thể đào thải một phần chất cặn bã, chất độc và thăng bằng điện giải,
kiềm-toan.

• Năm 1976 Popovic và Moncrief đưa ra kỹ thuật CAPD đã áo dụng ở Tây

Âu và Bắc Mỹ. Từ đó đến nay, LMB không ngừng được phát triển cả về
kỹ thuật, dịch lọc cũng như điều trị và đề phòng biến chứng.
1.3.2.2. Việt Nam.
• Từ cuối những năm 1970 LMB đã được thực hiện tại khoa thận tiết

niệu bệnh viện Bạch Mai để điều trị suy thận cấp cho bệnh nhân.
• Năm 1988 tại khoa A9 bệnh viện Bạch Mai, Nguyễn Văn Lượng áp

dụng kỹ thuật lọc màng bụng cấp cứu bằng các dung dịch tiêm truyền
thông thường để điều trị suy thận cấp và mang hiệu quả đáng ghi nhận.
• Năm 1991 - 1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy, Trịnh Kim Ảnh và cộng sự tiến

hành lọc màng bụng cho 69 bệnh nhân suy thận cấp do sốt rét ác tính.
• Năm 1992 - 1993 tại bệnh viện Quảng Nam - Đà Nẵng đã thực hiện

LMB cho 40 bệnh nhân STC do SRAT với tỉ lệ tử vong là 10%.
• Trong vòng 10 năm trở lại đây LMB đã phát triển nhanh chóng tại Hà Nội

và Thành Phố Hồ Chí Minh để điều trị STM giai đoạn IIIb và IV.
1.3.3. Dịch lọc màng bụng
Kể từ khi khởi đầu đến nay, đã có nhiều cải tiến trong pha dịch lọc.
Dịch lọc màng bụng phải đáp ứng các yêu cầu: thích hợp để điều chỉnh các
thay đổi về hóa sinh của dịch cơ thể, có hệ thống đệm để điều chỉnh rối loạn
toan- kiềm của máu; thích hợp để diều chỉnh thể tích của dịch cơ thể như rút
phù hoặc phòng ngừa sự hấp thu nước từ dịch lọc vào máu gây ngộ độc nước;
dịch lọc màng bụng phải vô khuẩn, không độc, không kích thích, không gây
phản ứng dị tố, hòa hợp sinh học với màng bụng.
Hiện nay, dịch màng bụng được cung cấp vô khuẩn, dùng một lần trong

4,25%
25
42,5
132
132
1,75
1,75
0,75
0,75
102
102
35
35
390
480
5,5
5,5
(Icodextrin Extraneal) được đề

nghị sử dụng vì là chất thẩm thấu keo tuơng tự với plasma: Những dung dịch
giàu acid amin (Nutrineal) có độ thẩm thấu 365mosm/l có thể đảm đương
chức năng siêu lọc.
Hệ thống đệm bằng bicarbonate cho một dung dịch trung tính dễ hòa hợp
sinh học với tế bào trung biểu mô của màng bụng nhưng sản xuất và đóng gói
phức tạp. Những công trình mới đây đề nghị dùng puruvat thay thế cho lactate.
1.3.4. Ống thông (Catheter)
Tùy theo lọc màng bụng cấp tính, tạm thời hay lâu dài để chọn:
• Ống thông thẳng bằng chất dẻo có nòng, 1/3 cuối có các lỗ thủng, có các

cỡ phù hợp với người lớn, trẻ em.

(internet, www.wirralchesterkidney.nhs.uk)
Bệnh nhân có thể được dùng máy Cycler có chức năng tự thay đổi dịch
trong lúc bệnh nhân ngủ.
1.3.6. Chỉ định lọc màng bụng
1.3.6.1. Suy thận cấp tính
• Vô niệu, phù.
• Urê huyết > 30mmol/l
• Creatinin huyết > 800µmol/l
• Potassium huyết >6,5 mmol/l
• Kiềm dư