B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Tễ HOI NAM

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT
CắT THầN KINH LƯNG DƯƠNG VậT ĐIềU TRị XUấT
TINH SớM
TạI TRUNG TÂM NAM HọC BệNH VIệN HữU NGHị
VIệT ĐứC

LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI - 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Tễ HOI NAM

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT
CắT THầN KINH LƯNG DƯƠNG VậT ĐIềU TRị XUấT
TINH SớM

Và cuối cùng, tôi xin cảm ơn sâu sắc tới những người thân trong gia
đình, bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ, chia sẻ, động viên tôi trong suốt quá
trình học tập và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 11 tháng 09 năm 2018

TÔ HOÀI NAM


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Tô Hoài Nam, học viên lớp Cao học khóa 25, Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Nguyễn Quang.
2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 11 tháng 09 năm 2018
Tác giả luận văn

Tô Hoài Nam


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN
DNS
IELT

Selective Serotonin Reuptake Inhibitors
:
(ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc)
: Xuất tinh sớm


MỤC LỤC
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất tinh sớm (XTS) theo các hướng dẫn và khuyến nghị hiện nay đều
dựa trên định nghĩa theo Hội tiết niệu Hoa Kỳ giả định không có rối loạn tình
dục của đối tác: XTS là xuất tinh xảy ra sớm hơn mong muốn, trước hoặc
ngay sau khi người nam giới đưa dương vật vào được âm đạo của bạn tình,
dẫn tới sự hụt hẫng, lo lắng, phàn nàn của một hay cả hai người bạn tình. XTS
là một biểu hiện của rối loạn tình dục [1],[2],[3],[4].
Trong một số nghiên cứu, tỷ lệ nam giới phàn nàn về XTS có thể tới
30% [5],[6]. Một công trình nghiên cứu tại Mỹ trên một khối lượng dân cư
lớn trong cộng đồng, cho biết XTS chiếm 29% trong tổng số những người đàn
ông khỏe mạnh bình thường [7]. Theo một nghiên cứu ở nam giới trên 18 tuổi
tại Trung Quốc là 28,86% [8]. Ở Việt Nam tần suất XTS tại khu vực phía

được điều trị bằng phẫu thuật cắt thần kinh lưng dương vật tại
Trung tâm nam học - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng
09/2017 đến tháng 07/2018.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt thần kinh lưng dương vật điều trị xuất
tinh sớm tại Trung tâm nam học - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.


13

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu dương vật
Dương vật là một bộ phân quan trọng của cơ quan tiết niệu sinh dục,
thực hiện hai chức năng: tham gia bài tiết nước tiểu và hoạt động tình dục của
nam giới [23],[24],[25].
1.1.1. Hình thể ngoài [25],[26]
Dương vật gồm rễ, thân và quy đầu dương vật. Rễ dương vật nằm ở
đáy chậu và dính vào xương mu bởi dây chằng treo dương vật. Thân dương
vật hình trụ; khi cương, mặt trên của nó gọi là lưng dương vật và mặt dưới gọi
là mặt niệu đạo. Quy đầu dương vật được bao bọc trong một nếp nửa da nửa
niêm mạc có thể di động được gọi là bao quy đầu. Bao quy đầu ở trẻ em dài;
có trường hợp bao quy đầu hẹp không thể trật lên được gọi là bệnh hẹp bao
quy đầu. Ở đỉnh quy đầu có lỗ niệu đạo ngoài. Đáy của quy đầu lồi lên gọi là
vành quy đầu. Rãnh nằm giữa thân dương vật và vành quy đầu là cổ quy đầu.
1.1.2. Tổ chức bao quanh dương vật [23]

Hình 1.1. Thiết đồ qua thân của dương vật
(Nguồn: Atlat giải phẫu người Frank H. Netter, MD)




15

Hình 1.2. Dương vật
(Nguồn: Atlat giải phẫu người Frank H. Netter, MD)
Trên mặt mu của dương vật có một rãnh dọc giữa gọi là rãnh mu dương
vật, trong rãnh có tĩnh mạch mu sâu dương vật nằm, tĩnh mạch này có ý nghĩa
quan trọng đối với cơ chế cương dương vật, đi kèm với tĩnh mạch mu sâu
dương vật có một động mạch và dây thần kinh cùng tên. Về phía mặt dưới


16

dương vật, ở giữa hai vật hang cũng hình thành một rãnh dọc giữa, rộng và
sâu hơn, trong đó có vật xốp nằm nên gọi là rãnh dưới hang hoặc rãnh niệu
đạo. Bao bọc xung quanh mỗi vật hang có một vỏ xơ, dai bền và dày khoảng
1 mm, gọi là màng trắng vật hang, bên trong màng trắng là một hệ thống các
bè, cấu tạo bởi các sợi liên kết, sợi chun và sợi cơ trơn, xuất phát từ màng
trắng và từ vách dương vật. Giữa các bè là một hệ thống những hang (hốc),
kích thước không đều nhau, thành hang có nội mô lát, các hang đều chứa đầy
máu và thông thương rộng rãi với nhau. Các hang có vai trò quan trọng trong
cơ chế cương dương vật, vì là cấu tạo nối tiếp động - tĩnh mạch đặc biệt.
Vật xốp nằm ở phía mặt dưới của dương vật, dài 12 - 16cm, bao gồm
ba phần: phần giữa nằm trong thân dương vật, được coi là vật xốp thật sự; đầu
sau phình to gọi là hành xốp hoặc hành dương vật có cơ hành xốp (hoặc hànhhang) bám vào, ở phần này có niệu đạo đi vào vật xốp và có ống bài xuất của
các tuyến hành - niệu đạo chui qua vật xốp và chui qua cả thành niệu đạo để
đổ vào niệu đạo; đầu trước của vật xốp cũng phình to tạo thành quy đầu, mặt
sau quy đầu lõm trong đó có đầu trước của các vật hang chui sâu vào. Ở mặt
dưới, ngang với vành quy đầu có một nếp da gọi là hãm bao quy đầu. Vật xốp
có cấu trúc tương tự như vật hang, chỉ có điều khác là lớp màng trắng của vật

hạch bạch huyết bẹn, bạch huyết của dương vật cũng có một phần đổ về các
hạch chậu ngoài.
Có hai hệ thống thần kinh chi phối cho dương vật: hệ thần kinh thực vật
và hệ thần kinh cảm giác vận động.
Các sợi thần kinh thực vật xuất phát từ các tế bào thần kinh ở tủy sống
và các hạch ngoại biên kết hợp với nhau tạo thành các dây thần kinh hang đi
vào thể hang và thể xốp, điều khiển quá trình cương dương vật.
Các sợi thần kinh cảm giác vận động chịu trách nhiệm về cảm giác và
co thắt các cơ hành hang và ngồi hang.


18

-

Đường thần kinh thực vật:
+ Đường giao cảm bắt nguồn từ đoạn tủy T11 - L2 có tác dụng co các
cơ thắt động mạch và cơ trơn quanh các xoang hang, gây ra co động mạch và
các xoang hang.
+ Đường phó giao cảm bắt nguồn từ S2 - S4 có tác dụng giãn các cơ
thắt động mạch và cơ trơn quanh các xoang hang gây giãn động mạch và giãn
các xoang hang.

- Đường thần kinh vận động và cảm giác:
+ Đường cảm giác bản thể bắt nguồn từ các thụ thể cảm giác trong
dương vật, quy đầu, niệu đạo. Các sợi thần kinh xuất phát từ các thụ thể hợp
thành các bó của dây thần kinh lưng dương vật sau đó kết hợp với các dây
thần kinh khác tạo ra dây thần kinh thẹn. Dây này đi vào tủy sống qua các rễ
từ S2 - S4 và kết thúc tại các tế bào thần kinh cảm giác của vùng chất xám
đoạn thắt lưng cùng. Các tế bào thần kinh này sẽ truyền cảm giác theo bó gaiđồi thị và lưới gai đến vùng đồi thị rồi lên vùng cảm giác của vỏ não.

tác động liên tiếp kích thích qua dây thần kinh giao cảm ngực - thắt lưng làm
xuất tiết các dịch từ tuyến tiền liệt, ống dẫn tinh, túi tinh, ống phóng tinh đổ
vào đoạn niệu đạo tuyến tiền liệt.
Giai đoạn xuất tinh: Ngay sau khi tinh dịch đổ đầy vào niệu đạo tuyến
tiền liệt, lỗ cổ bàng quang đóng kín do tác động của thần kinh giao cảm vùng
cổ bàng quang. Hệ thần kinh thân thể (thần kinh thẹn) hoạt hóa đồng thời các
cơ quanh niệu đạo, cơ ngồi hang, cơ hành hang, cơ nâng hậu môn, cơ vân đáy
chậu co bóp mạnh đẩy tinh dịch từ vùng niệu đạo tuyến tiền liệt hướng ra
ngoài và xuất ra khỏi dương vật.
Mức độ hưng phấn cao độ (cực khoái) thường kết hợp với xuất tinh, là
một cảm giác khoan khoái xuất phát từ não do sự tăng áp lực trong niệu đạo
sau và do sự co thắt của hành niệu đạo và các cơ quan giới tính phụ [15].
Những trường hợp xuất tinh không nhịp nhàng như các giai đoạn trên là
những trường hợp có rối loạn xuất tinh có thể gặp các trường hợp: XTS, xuất
tinh muộn, khó xuất tinh, không xuất tinh, xuất tinh đau... [1]
1.3. Định nghĩa XTS
Có rất nhiều các định nghĩa về XTS
Theo Hội Y học Giới tính Thế giới (Internationnal Society for Sexual
Medicine - ISSM) [2],[3]: XTS là tình trạng rối loạn xuất tinh của nam giới
với các đặc trưng như sau:
-

Luôn luôn hoặc gần như luôn luôn xảy ra xuất tinh trước hoặc trong vòng 1
phút kể từ khi đưa dương vật vào âm đạo (XTS nguyên phát) hoặc giảm đáng
kể về thời gian trễ xuất tinh, thường khoảng 3 phút hoặc ít hơn (XTS thứ
phát), và


21


Các hướng dẫn và khuyến nghị hiện nay đều dựa trên định nghĩa theo
Hội tiết niệu Hoa Kỳ [4], giả định không có rối loạn tình dục của đối tác: XTS


22

là xuất tinh xảy ra sớm hơn mong muốn, trước hoặc ngay sau khi người nam
giới đưa dương vật vào được âm đạo của bạn tình, dẫn tới sự hụt hẫng, lo
lắng, phàn nàn của một hay cả hai người bạn tình.
1.4. Phân loại [15]
XTS được phân ra 2 loại: nguyên phát và thứ phát:
- Nguyên phát: XTS xuất hiện ngay từ khi bắt đầu lần đầu tiên QHTD và
thường xuyên gần như luôn luôn xuất hiện khi QHTD. Thời gian xuất tinh
khoảng 1 phút.
- Thứ phát: XTS thứ phát xuất hiện từ từ hoặc đột ngột trên nam giới đang có
cuộc sống QHTD bình thường. Thường thời gian xuất tinh không quá ngắn
như XTS nguyên phát.
Gần đây có thêm 2 khái niệm mới về XTS là XTS biến thể và XTS chủ
quan [32]:
- XTS biến thể: là sự thay đổi trong hoạt động tình dục được đặc trưng
bởi sự XTS bất thường và không nhất quán.
- XTS chủ quan: được đặc trưng bởi nhận thức chủ quan về sự xuất
tinh nhanh nhất quán hoặc không nhất quán trong khi giao hợp, trong khi
thời gian trễ xuất tinh là trong phạm vi bình thường hoặc thậm chí có thể
kéo dài hơn. Nó không nên được coi là triệu chứng hay biểu hiện của bệnh
lý y học thực sự.
1.5. Các dạng biểu hiện của XTS [1]
Nam giới vừa trông thấy người phụ nữ đẹp hoặc chỉ cần có cảm xúc
hay nghĩ đến tình dục đã xuất tinh.
Nam giới vừa chạm vào cơ thể người phụ nữ hoặc chỉ cọ xát bên ngoài

Sự mâu thuẫn trong hôn nhân gia đình gây ra chán chường chăn gối coi
như đó chỉ là những nghĩa vụ phải làm.
Những cuộc tình vụng trộm kéo dài cần phải trốn tránh gia đình và dư
luận xã hội cho nên khi hành xử cả đôi bên đều mong muốn và giục giã nhau


24

kết thúc cho nhanh. Tất cả những tâm lý đó tiếp diễn nhiều lần trong đời sống
tạo thành một cung phản xạ có điều kiện in hằn trong vỏ não, rất khó có thể
xóa bỏ được.
Sự thất bại trong mỗi lần giao hợp dẫn đến việc xuất tinh quá sớm do
một nguyên nhân cụ thể nào đó của từng người. Điều này đã dai dẳng ám ảnh
người bệnh gây ra bực bội, chán nản, lo lắng thành một mặc cảm vĩnh viễn
không thể nào xóa bỏ được mỗi khi nguyên nhân cụ thể đó lại xuất hiện.
Những khó chịu gây ra từ phía người phụ nữ trong cuộc giao hợp, thái độ
lãnh cảm miễn cưỡng, sự chểnh mảng trong việc vệ sinh cơ thể gây ra những
mùi hôi đặc biệt làm ức chế lòng ham muốn tiếp tục QHTD. Người chồng phải
cố xuất tinh nhanh để kết thúc. Thời gian đó lâu dần trở thành cố tật.
Một nguyên nhân còn đang tranh cãi đó là việc thủ dâm. Phần lớn
những BN XTS có tiền sử lúc thiếu thời đã thủ dâm nhiều lần. Cho đến nay,
chưa có một bằng chứng khoa học nào kết luận thủ dâm sẽ gây XTS, nhưng
người ta vẫn đưa ra một giả thuyết cho rằng: Việc thủ dâm lâu dài sẽ dần dần
hình thành nên một phản xạ XTS có điều kiện, từ đó dẫn đến việc XTS trong
những lần QHTD thực sự về sau.
1.6.2. Nguyên nhân thực thể
Quá tăng nhạy cảm vùng dương vật: trong quá trình giao hợp dương vật
được đưa vào âm đạo (lúc này cũng bị co bóp do kích thích). Đầu dương vật
tiếp xúc với cổ tử cung như một ổ gối đệm. Quá trình ma sát theo “nhịp dập’’
tạo nên cảm giác kích thích. Cảm giác đó truyền tới các hạch giao cảm gần cơ

- PEP: Premature Ejaculation Profile (phụ lục 2).
- PRO’S: Patient-reported outcome measures (phụ lục 3).
- PESI: Premature Ejaculation Severity Index (phu lục 4).