B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Tễ HOI NAM

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU PHẫU THUậT
CắT THầN KINH LƯNG DƯƠNG VậT ĐIềU TRị
XUấT TINH SớM TạI TRUNG TÂM NAM HọC BệNH
VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI - 2017


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Tễ HOI NAM

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU PHẫU THUậT
CắT THầN KINH LƯNG DƯƠNG VậT ĐIềU TRị
XUấT TINH SớM TạI TRUNG TÂM NAM HọC BệNH
VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa

1.8.2. Các thuốc điều trị XTS..................................................................14
1.8.3. Tình hình áp dụng phẫu thuật điều trị XTS...................................17
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................21
2.1. Thời gian..............................................................................................21


2.2. Địa điểm...............................................................................................21
2.3. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................21
2.3.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...........................................................21
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................21
2.4. Thiết kế và quy trình nghiên cứu..........................................................22
2.5. Biến số, chỉ số......................................................................................23
2.5.1. Đặc điển chung.............................................................................23
2.5.2. Phương pháp phẫu thuật................................................................24
2.5.3. Đánh giá kết quả ...........................................................................25
2.6. Kỹ thuật và công cụ..............................................................................27
2.7. Quản lý và phân tích số liệu, khống chế sai số....................................27
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu........................................................28
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................29
3.1. Đặc điểm chung....................................................................................29
3.2. Tính hiệu quả........................................................................................29
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN.................................................................31
DỰ KIẾN KẾT LUẬN...................................................................................31
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ..................................................................................31
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Đặc điểm chung về tuổi của bệnh nhân..............................................29

Bảng 3.29: Sự tác động lên mối quan hệ của bệnh nhân và bạn tình trước và sau
điều trị............................................................................................30
Bảng 3.30. Rối loạn cương sau mổ....................................................................30
Bảng 3.31: Điểm đánh giá chất lượng cuộc sống (QoL) trước và sau điều trị........30


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Thiết đồ qua thân của dương vật...........................................................3
Hình 1.2. Dương vật...........................................................................................5
Hình 1.3. Các thần kinh của bộ phân sinh dục ngoài nam.....................................8
Hình 1.4. Phẫu thuật SDN.................................................................................19


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất tinh sớm (XTS) là hiện tượng xuất tinh không thể kìm hãm được, hoặc
trước khi hoặc ngay sau khi người nam giới đưa dương vật vào được âm đạo của
bạn tình, dẫn tới sự hụt hẫng của một hay cả hai người bạn tình. XTS là một biểu
hiện của rối loạn tình dục [1],[ 2],[ 3],[ 4].
Trong một số nghiên cứu, tỷ lệ nam giới phàn nàn về XTS có thể tới 30%
[5],[ 6]. Một công trình nghiên cứu tại Mỹ trên một khối lượng dân cư lớn trong
cộng đồng, cho biết XTS chiếm 29% trong tổng số những người đàn ông khỏe
mạnh bình thường [7]. Theo một nghiên cứu ở nam giới trên 18 tuổi tại Trung Quốc
là 28,86% [8]. Ở Việt Nam tần suất XTS tại khu vực phía Nam là 25% [9],[ 10], tại
phòng khám Nam học – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức là 14,38% [11],[ 12].
Khoảng 50% nam giới XTS kém hài lòng với đời sống tình dục của mình, ít
thỏa mãn khi quan hệ tình dục và tần suất quan hệ tình dục cũng ít hơn. Khoảng

1.1. Giải phẫu dương vật
Dương vật là một bộ phân quan trọng của cơ quan tiết niệu sinh dục, thực
hiện hai chức năng: Tham gia bài tiết nước tiểu và hoạt động tình dục của nam
giới[23],[ 24],[ 25].
1.1.1. Hình thể ngoài [25],[ 26]:
Dương vật gồm rễ, thân và quy đầu dương vật. Rễ dương vật (root of penis)
nằm ở đáy chậu và dính vào xương mu bởi dây chằng treo dương vật. Thân dương
vật (body of penis) hình trụ; khi cương, mặt trên của nó gọi là mu dương vật
(dorsum of penis) và mặt dưới gọi là mặt niệu đạo (urethral surface). Qui đầu dương
vật (glans penis) được bao bọc trong một nếp nửa da nửa niêm mạc có thể di động
được gọi là bao qui đầu (prepuce; foreskin). Bao qui đầu ở trẻ em dài; ở người lớn
có trường hợp bao qui đầu hẹp không thể trật lên được gọi là bệnh hẹp bao qui đầu.
Ở đỉnh quy đầu có lỗ niệu đạo ngoài. Đáy của qui đầu lồi lên gọi là vành qui đầu
(corona of glans). Rãnh nằm giữa thân dương vật và vành qui đầu là cổ qui đầu
(neck of glans).
1.1.2. Tổ chức bao quanh dương vật[23]

Hình 1.1. Thiết đồ qua thân của dương vật
(nguồn: Atlat giải phẫu người Frank H. Netter, MD)


4

Da: bao quanh dương vật, bên ngoài cùng là một lớp da màu hơi sẫm, mỏng,
ít mô mỡ, không có nang lông, tính đàn hồi lớn.
Bao quy đầu gồm hai lá: lá ngoài có màu sắc như da dương vật, lá trong nhẵn
hồng nhạt có màng nhày và nhiều tuyến bã, đặc biệt có nhiều ở vùng hãm. Chất tiết
của tuyến bã là thành phần chính của chất bự sinh dục. Chỗ tiếp nối giữa 2 lá là lỗ
bao quy đầu. Lỗ này khi hẹp thì quy đầu trật lộn ra ngoài khó khăn, đặc biệt nếu kết
hợp với hãm quy đầu ngắn thì càng khó hơn. Dị tật bẩm sinh này là nguyên nhân


6

vật, đi kèm với tĩnh mạch mu sâu dương vật có một động mạch và dây thần kinh
cùng tên. Về phía mặt dưới dương vật, ở giữa hai vật hang cũng hình thành một
rãnh dọc giữa, rộng và sâu hơn, trong đó có vật xốp nằm nên gọi là rãnh dưới hang
hoặc rãnh niệu đạo (sulcus urethralis). Bao bọc xung quanh mỗi vật hang có một vở
xơ, dai bền, và dày khoảng 1 mm, gọi là màng tráng vật hang (tunica albuginae
corporum cavernosorum), bên trong màng trắng là một hệ thống các bè, cấu tạo bởi
các sợi liên kết, sợi chun, và sợi cơ trơn (trabeculae corpurum cavernosorum), xuất
phát từ màng trắng và từ vách dương vật. Giữa các bè là một hệ thống nhưng hang
(hốc) (cavernae corporum cavernosorum), kích thước không đều nhau, thành hang
có nội mô lát, các hang đều chứa đầy máu và thông thương rộng rãi với nhau. Các
hang có vai trò quan trọng trong cơ chế cương dương vật, vì là cấu tạo nối tiếp
động-tĩnh mạch đặc biệt.
Vật xốp (corpus spongiosum penis) nằm ở phí mặt dưới của dương vật, dài
12-16cm, bao gồm ba phần: phần giữa, nằm trong thân dương vật, được coi là vật
xốp thật sự; đầu sau phình to gọi là hành xốp hoặc hành dương vật (bulbus penis) có
cơ hành xốp (hoặc hành-hang) bám vào, ở phần này có niệu đạo đi vào vật xốp và
có ống bài xuất cảu các tuyến hành-niệu đạo chui qua vật xốp và chui qua cả thành
niệu đạo để đổ vào niệu đạo; đầu trước của vật xốp cũng phình to tạo thành quy đầu
(glans penis), mặt sau quy đầu lõm trong đó có đầu trước của các vật hang chui sâu
vào. Ở mặt dưới, ngang với vàng quy đầu có một nếp da gọi là hãm bao quy đầu
(frenulum praeputii). Vật xốp có cấu trức tương tự như vật hang, chỉ có điều khác là
lớp màng tráng của vật xốp mỏng hơn, các bè và các hang ở bên trong cũng nhỏ
hơn, vách giữa vật xốp chỉ có ở phần hành xốp, phân chia hành thành hai bán cầu,
đó là bằng chứng về nguồn gốc phát sinh của hai vật xốp, nhưng vách không còn
nữa ở phần vật xốp nằm trong thân dương vật.
1.1.4. Các mạch máu và dây thần kinh của dương vật [26],[ 27],[ 28]
Động mạch của dương vật được phân biệt thành hai nhóm: các động mạch

tách ra dây thần kinh hang (thần kinh vật hang), có tác dụng làm giãn mạch nhờ
những sợi thần kinh phó giao cảm, cũng như tác dụng co mạch nhờ những sợi thần
kinh giao cảm, nằm trong thành phần của những dây thần kình này. Chính những
tác dụng về vận mạch này tham gia vào cơ chế cương dương vật.


8

Hình 1.3. Các thần kinh của bộ phân sinh dục ngoài nam
(nguồn: Atlat giải phẫu người Frank H. Netter, MD)
Trung tâm thần kinh chỉ huy hoạt động tình dục nằm ở đoạn tủy sống bên
dưới (gọi là trung ương sinh dục tủy sống). Trung tâm này nằm dưới sự điều hành
của não thông qua những kích thích thị giác, khứu giác, từ đó gây ra cương dương
vật, và tiếp theo là phóng tinh do trung tâm sinh dục-tủy sống phát động.
1.2. Sinh lý xuất tinh
Trong quá trình giao hợp, khi dương vật đủ cương đưa vào âm đạo người phụ
nữ, cùng với các “nhịp dập” đều đặn của dương vật, hiện tượng xung huyết ở âm
đạo, sự co bóp của các cơ vùng tầng sinh môn, sự co bóp âm đạo từng nhịp, bóp
chặt lấy dương vật gây kích thích cho người nam giới tăng dần đến độ khoái cảm và
xuất tinh [1].


9

Phần đầu của tinh dịch là dịch của tuyến hành niệu đạo và một ít dịch của
tuyến tiền liệt. Sau đó, thành phần chính của tinh dịch bao gồm tinh trùng từ mào
tinh và ống dẫn tinh, dịch tuyến tiền liệt và dịch túi tinh [15].
Xuất tinh gồm hai giai đoạn [1]:
Giai đoạn xuất tiết tinh dịch: các kích thích cảm giác từ dương vật tác động
vào dây thần kinh cùng, tới trung tâm ở phần trên của dây thắt lưng. Các tác động

- Thời gian có rối loạn trên 6 tháng.
- Không có rối loạn tâm lý, bệnh toàn thân và nhiễm trùng niệu.
- Yếu tố môi trường ổn định.
- Không áp dụng cho quan hệ đồng tính.
Theo WHO – ICD10 (Internaltional Classification of Diseases, Phân loại
Quốc tế về Bệnh tật) định nghĩa [29]: XTS là tình trạng không thể kìm hãm được
xuất tinh đủ để quan hệ tình dục, biểu hiện bằng các tình huống như:
- Xuất tinh rất sớm trước khi hoặc ngay sau khi đưa dương vật vào âm đạo
(trong vòng khoảng 15 giây trước và khi bắt đầu đưa dương vật vào âm đạo).
- XTS trước khi dương vật đủ cương cứng.
Theo Hội tâm thần học Hoa Kỳ (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 4th edition, revised) [30]: XTS là tình trạng kéo dài hay tái diễn mà xuất
tinh xảy ra trước hay ngay khi đưa dương vật vào âm đạo, chỉ sau vài kích thích
nhẹ, và trước khi được mong muốn; tình trạng này gây ra ức chế hay khó khăn trong
giao tiếp.
Các hướng dẫn và khuyến nghị hiện nay đều dựa trên định nghĩa theo Hội
tiết niệu Hoa Kỳ [4] giả định không có rối loạn tình dục của đối tác: XTS là xuất
tinh xảy ra sớm hơn mong muốn, trước hoặc ngay sau khi người nam giới đưa
dương vật vào được âm đạo của bạn tình, dẫn tới sự hụt hẫng, lo lắng, phàn nàn của
một hay cả hai người bạn tình.
1.4. Phân loại [15]
XTS được phân ra 2 loại: nguyên phát và thứ phát:
- Nguyên phát: XTS xuất hiện ngay từ khi bắt đầu lần đầu tiên quan hệ tình
dục và thường xuyên gần như luôn luôn xuất hiện khi quan hệ tình dục. Thời gian
xuất tinh khoảng 1 phút.
- Thứ phát: XTS thứ phát xuất hiện từ từ hoặc đột ngột trên nam giới đang có
cuộc sống quan hệ tình dục bình thường. Thường thời gian xuất tinh không quá
ngắn như XTS nguyên phát.
1.5. Các dạng của XTS [1]
Nam giới vừa trong thấy người phụ nữ đẹp hoặc chỉ cần có cảm xúc hay nghĩ

Sự mâu thuẫn trong hôn nhân gia đình gây ra chán chường chăn gối coi như
đó chỉ là những tác động nghĩa vụ phải làm.
Những cuộc tình vụng trộm kéo dài cần phải trốn tránh gia đình và dư luận
xã hội cho nên khi hành xử cả đôi bên đều mong muốn và giục giã nhau kết thúc
cho nhanh. Tất cả những tâm lý đó tiếp diễn nhiều lần trong đời sống tạo thành một


12

cung phản xạ có điều kiện in hằn trong vỏ não, rất khó có thể xóa bỏ được.
Sự thất bại trong lần mỗi lần giao hợp dẫn đến việc xuất tinh quá sớm do một
nguyên nhân cụ thể nào đó của từng người. Điều này đã dai dẳng ám ảnh người
bệnh gây ra bực bội, chán nản, lo lắng thành một mặc cảm vĩnh viễn không thể nào
xóa bỏ được mỗi khi nguyên nhân cụ thể đó lại xuất hiện.
Những khó chịu gây ra từ phía người phụ nữ trong cuộc giao hợp. Thái độ
lãnh cảm miễn cưỡng, sự chểnh mảng trong việc vệ sinh cơ thể gây ra những mùi
hôi đặc biệt làm ức chế lòng ham muốn tiếp tục. Người chồng phải cố xuất tinh
nhanh để kết thúc. Thời gian đó lâu dần trở thành cố tật.
Một nguyên nhân còn đang tranh cãi đó là việc thủ dâm. Phần lớn những
bệnh nhân XTS có tiền sử lúc thiếu thời đã thủ dâm nhiều lần. Cho đến nay, chưa có
một bằng chứng khoa học nào kết luận thủ dâm sẽ gây XTS, nhưng người ta vẫn
đưa ra một giả thuyết cho rằng: Việc thủ dâm lâu dài sẽ dần đân hình thành nên một
phản xạ XTS có điều kiện, từ đó dẫn đến việc XTS trong những lần quan hệ tình
dục thực sự về sau.
1.6.2. Nguyên nhân thực thể
Quá tăng nhạy cảm vùng dương vật: trong quá trình giao hợp dương vật
được đưa vào âm đạo (lúc này cũng bị co bóp do kích thích). Đầu dương vật tiếp
xúc với cổ tử cung như một ổ gối đệm. Quá trình ma sát theo “nhịp dập’’ tạo nên
cảm giác kích thích. Cảm giác đó truyền tới các hạch giao cảm gần cơ quan xuất
tinh rồi truyền tiếp theo cơ chế hưng phấn tăng dần. Quá tăng nhậy cảm vùng dương

– Khám thực thể: khám bộ phận sinh dục và tuyến tiền liệt (cong dương vật,
viêm nhiễm cơ quan sinh dục…).
– Khám toàn thân: bệnh tim mạch, rối loạn chuyển hoá, bệnh tâm - thần
kinh, v.v.
1.7.3. Xét nghiệm
Nhìn chung, các xét nghiệm cận lâm sàng ít giá trị cho chẩn đoán XTS. Có
thể làm một số xét nghiệm khi cần thiết:
Xét nghiệm nước tiểu để loại trừ nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
Nếu có cả XTS và rối loạn cương dương, có thể xét nghiệm để đánh giá nội
tiết tố (testosteron, prolactin,…) và các xét nghiệm khác.
Trong một số trường hợp, có thể yêu cầu bệnh nhân đến khám sức khoẻ tâm thần.


14

1.8. Các phương pháp điều trị XTS [14]
1.8.1. Các phương pháp không dùng thuốc
1.8.1.1. Liệu pháp hành vi
a. Phương pháp “dừng–bắt đầu”:
Bạn tình kích thích dương vật cho đến khi người nam cảm thấy sự thôi thúc
xuất tinh. Lúc đó người nam sẽ ra hiệu cho đối tác của mình dừng lại, đợi cho cảm
giác muốn xuất tinh vượt qua và sau đó bắt đầu trở lại.
b. Kỹ thuật “bấm qui đầu”:
Tương tự, nhưng bạn tình sẽ bấm mạnh vào qui đầu (để vừa có cảm giác
đau) ngay trước khi xuất tinh cho đến khi người nam mất cảm giác muốn xuất tinh.
Cả hai thủ thuật này thường được áp dụng trong một chu kỳ ba lần dừng
trước khi tiến tới xuất tinh.
c. Thủ dâm trước khi quan hệ tình dục
Phương pháp này có thể áp dụng đối những người trẻ tuổi. Sau thủ dâm,
dương vật sẽ giảm sự nhạy cảm dẫn đến chậm xuất tinh hơn trong lần quan hệ thực

Thuốc ức chế hấp thu chọn lọc serotonin Fluoxetin 5-20mg/ ngày.
Paroxetin 10, 20, 40 mg/ ngày hoặc 20mg 3-4 giờ trước giao hợp.
Sertralin 25-200 mg/ngày hoặc 50mg 4-8 giờ trước khi giao hợp.
Các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRIs) được sử dụng để
điều trị các rối loạn tâm thể, nhưng lại có tác dụng làm chậm xuất tinh và do đó
được sử dụng rộng rãi như là các thuốc ngoài danh mục cho điều trị XTS. Các
thuốc SSRI phải được dùng trong 1-2 tuần để có hiệu quả trong điều trị XTS.
Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng sử dụng paroxetin, sertralin, và fluoxetin 3-6 giờ
trước khi quan hệ được cho là có hiệu quả nhất, tuy nhiên lại không hiệu quả bằng
uống hằng ngày. Các tác dụng phụ có thể gặp của nhóm thuốc này là mệt mỏi, gây
ngáp, buồn nôn, nôn, khô miệng, tiêu chảy, đổ mồ hôi. Ngoài ra người ta cũng ghi
nhận thuốc có thể gây giảm ham muốn tình dục, không đạt cực khoái và rối loạn
cương. Khi điều trị với thuốc chống trầm cảm, cần lưu ý nhiều khả năng tái phát
sau khi ngừng thuốc.
SSRIs đã tạo nên một cuộc cách mạng trong điều trị XTS. Trước khi có
dapoxetin, điều trị hàng ngày với các SSRIs là sự lựa chọn đầu tiên của điều trị
trong XTS. Các thuốc citalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin và sertralin đều
có cơ chế dược lý tương tự.
Quyết định sử dụng thuốc dapoxetin uống trước khi quan hệ tình dục hoặc
các thuốc ức chế tái hấp thu có chọn lọc serotonin liều uống hằng ngày cần dựa vào
sự đánh giá của thầy thuốc.


16

Clomipramin, một thuốc chống trầm cảm 3 vòng, lần đầu tiên được báo cáo
là có hiệu quả trong điều trị XTS vào năm 1973.
1.8.2.3. Thuốc gây tê tại chỗ [3],[ 4],[ 14]
Một số loại thuốc gây tê tại chỗ làm giảm cảm giác của vùng qui đầu dẫn đến
chậm xuất tinh bao gồm:

Sildenafil kết hợp với paroxetin cải thiện đáng kể thời gian giao hợp và sự
hài lòng so với chỉ paroxetin.
Sildenafil kết hợp với sertralin cải thiện thời gian giao hợp và sự hài lòng
đáng kể so với một mình sertralin.
Sildenafil kết hợp với paroxetin và tư vấn tâm lý và hành vi cải thiện đáng kể
thời gian giao hợp và sự hài lòng trong những bệnh nhân mà phương pháp điều trị
khác không thành công.
Cuối cùng, sildenafil kết hợp với liệu pháp hành vi cải thiện đáng kể thời
gian giao hợp và sự hài lòng so với liệu pháp hành vi một mình.
Có rất ít dữ liệu về hiệu quả của các thuốc nhóm ức chế PDE5 khác (tadalafil
và vardenafil). Vai trò của thuốc ức chế PDE5 ở bệnh nhân XTS không kèm rối loạn
cương dương chưa rõ.
1.8.3. Tình hình áp dụng phẫu thuật điều trị XTS
Có một số phương pháp phẫu thuật: cắt da qui đầu, cắt dây thần kinh lưng
dương vật…[14]
1.8.3.1. Phẫu thuật cắt da bao qui đầu
Năm 2015 Jingjing Gao và cộng sự đã nghiên cứu tại Trung Quốc về ảnh
hưởng của cắt bao quy đầu ở người lớn với xuất tinh sớm. Nghiên cứu được thực
hiện từ tháng 12/2009 đến tháng 03/2014, tổng cộng 575 người đàn ông cắt bao qui
đầu và 623 người đàn ông không cắt bao qui đầu (nhóm chứng) được đánh giá chi
tiết ở thời điểm trước cắt bao qui đầu và tại 3, 6, 9, 12 tháng tiếp theo sau cắt bao
qui đầu. Chỉ số đánh giá IELT, IIEF (International Index of Erectile Function), và sự
hài lòng về quan hệ tình dục. Kết quả cho thấy, trong thời gian một năm theo dõi,
những người đàn ông sau khi cắt bao quy đầu có IELT cao hơn và kiểm soát xuất
tinh tốt hơn, sự hài lòng về quan hệ tình dục tăng lên sao với trước khi cắt


18

(P