1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN HỌC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY TOÀN
BỘ KHỚP GỐI TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

HÀ NỘI- 2012


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN HỌC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY TOÀN
BỘ KHỚP GỐI TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC


PG:

Proteoglycan

IL:

Interlekin

XQ:

Xquang

LS:

Lâm sàng

CLS:

Cận lâm sàng

KS:

Knee score

KFS:

Knee Functional score


4

khớp gối
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp gối toàn phần tại Bệnh
viện Việt Đức


6

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ KHỚP GỐI
Khớp gối là một khớp phức hợp bao gồm 2 khớp[5]:
- Giữa xương đùi và xương chày (thuộc loại khớp lồi cầu)
- Giữa xương đùi và xương bánh chè (thuộc loại khớp phẳng)
1.1.1 Giải phẫu
1.1.1.1 Mặt khớp
- Đầu dưới xương đùi: có lồi cầu trong và lồi cầu ngoài khớp với 2 mặt
khớp lõm đầu trên xương chày. Lồi cầu trong hẹp hơn nhưng dài hơn
lồi cầu ngoài. Phía trước 2 lồi cầu dính với nhau tạo thành diện bánh
chè. Phía sau 2 lồi cầu tách xa nhau bởi hố gian lồi cầu
- Đầu trên xương chày: loe thành 2 lồi cầu đỡ lấy xương đùi bằng 2 diện
khớp, diện ngoài rộng và nông hơn. Giữa 2 diện khớp có lồi gian lồi
cầu chia khoang gian lồi cầu thành vùng gian lồi cầu trước và sau
- Sụn chêm: 2 sụn chêm nằm trên 2 mặt khớp của xương chày làm cho
mặt khớp sâu hơn và rộng hơn, sụn ngoài hình chữ O, sụn trong hình
chữ C
- Xương bánh chè: mặt sau xương bánh chè tiếp khớp với ròng rọc
xương đùi, đỉnh xương bánh chè là mốc xác định khe khớp gối



tăng cường
- Các dây chằng sau
+ Dây chằng khoeo chéo là một chẽ quặt ngược của gân cơ bán mạc, đi
từ trong ra ngoài và lên trên, bám vào vỏ lồi cầu ngoài xương đùi
+ Dây chằng khoeo cung đi từ chỏm xương mác tỏa thành 2 bó bám
vào xương chày và xương đùi, tạo thành một vành cung có cơ khoeo đi qua
- Các dây chằng bắt chéo ở hố gian lồi cầu
+ Dây chằng chéo trước đi từ lồi cầu ngoài tới diện gian lồi cầu trước
+ Dây chằng chéo sau đi từ lồi cầu trong tới diện gian lồi cầu sau


9
Hai dây chằng bắt chéo thành hình chữ X, rất chắc giữ cho khớp gối
không bị trật theo chiều trước sau
- Các dây chằng sụn chêm
+ Dây chằng ngang gối nối 2 sừng trước của sụn chêm với nhau
+ Dây chằng chêm đùi trước là một số sợi của dây chằng bắt chéo trước,
đi từ lồi cầu ngoài xương đùi tới bám vào sừng trước của sụn chêm trong
+ Dây chằng chêm đùi sau là một số sợi của dây chằng bắt chéo sau đi
từ lồi cầu trong xương đùi tới bám vào sụn chêm ngoài

Hình 1.2: Khớp gối: mặt khớp và các dây chằng chéo, bên
(Trích F.H Netter[32])


10
1.1.1.3 Thần kinh, mạch máu
Khi làm KGTP chú ý toàn bộ thần kinh, mạch máu lớn của gối đều nằm
phía sau. Gần nhất với phẫu trường là động mạch, xa hơn là tĩnh mạch và xa
nhất là thần kinh. Ngoài ra, trên và dưới là bó mạch gối. Phía ngoài có thần

1.1.2.3 Các vận động khác
Trong khi di chuyển, ngoài gấp duỗi trong mặt phẳng đứng dọc,
khớp gối còn dạng-khép trong mặt phẳng trán và xoay trong-ngoài trong
mặt phẳng ngang
Theo Kettelkamp và cộng sự[15], trong một chu kỳ đi gối gấp 70° khi
nhấc chân và 20° khi chống chân, dạng-khép 10°, xoay trong 10° và xoay
ngoài 15°


12
1.1.2.4 Lực tải và ứng lực
Theo Morrison[26],[31] khi đi trên đường bằng phẳng, mặt khớp gối
chịu lực tải gấp 3 lần trọng lượng cơ thể, khi lên dốc hoặc cầu thang lực tải
này gấp hơn 4 lần thể trọng
Cũng theo nghiên cứu, lực tác dụng không đều lên mặt khớp chày, mâm
chày trong chịu lực nhiều hơn mâm chày ngoài
Ứng lực ở đây chủ yếu là lực ép, nhưng cũng có lực căng và lực xé.
Khi lên dốc lực căng và lực xé nhiều hơn
Tại khớp chè-đùi lực tải lên 2 mặt khớp sẽ tăng theo độ gấp gối, càng
gập càng tăng. Khi lên dốc lực tải cao hơn khi đi trên mặt phẳng. Độ tiếp xúc
chè-đùi nhiều nhất lúc gối ở 20-60°[15]
1.2 BỆNH THOÁI HÓA KHỚP GỐI (THKG)

1.2.1 Định nghĩa
Thoái hóa khớp (THK) là tổn thương thoái hóa sụn khớp, do quá trình
sinh tổng hợp các chất cơ bản của tế bào sụn có sự bất thường, đặc trưng là
quá trình mất sụn khớp và tổ chức xương cạnh khớp tân tạo[8],[12],[14]
1.2.2 Phân loại
- THKG nguyên phát
Sự lão hóa là nguyên nhân chính, thường ở tuổi trên 50. Nguyên nhân

kích thích phản ứng viêm của màng hoạt dịch. Các cytokin và các yếu
tố viêm bị hoạt hóa làm tăng sự mất thăng bằng giữa tổng hợp và thoái
hóa sụn khớp. Theo thuyết tế bào có nhiều yếu tố gây ra tổn thương sụn


14
+ Interlekin 1 (IL1) và yếu tố hoại tử u. IL1 được tiết ra từ bạch cầu
hạt ngăn chặn tế bào sụn tổng hợp ra PG
+ Tế bào sụn sản xuất ra các enzym metalloprofease, collagenase,
protease phá hủy PG và mạng collagen dẫn đến thay đổi đặc tính
sinh hóa của sụn gây hiện tượng fibrin hóa làm vỡ tổ chức sụn, mất
sụn làm trơ đầu xương dưới sụn
1.2.4 Cơ chế bệnh sinh
1.2.4.1 Thành phần chính của sụn khớp
Thành phần chính của sụn bao gồm chất căn bản và tế bào sụn. Tế bào
sụn tổng hợp nên chất căn bản. Chất căn bản bao gồm nước 80%, các sợi
collagen và PG chiếm 5-10%
- Collagen được cấu tạo từ 3 dải polypeptid quấn chàng chịt tạo thành
bộ ba chân vịt. Chỉ có collagenase mới phá hủy được collagen tự nhiên qua
pH sinh học. Collagenase hoạt động trong sụn thoái khớp mà không có ở sụn
thường
- PG có khả năng chịu sức ép lên sụn và giữ lại một lượng lớn dung
môi, tạo lên từ một protein với các dải bên glycosaminoglycan rất giàu tế bào
sụn và keretane sulfat. Cấu trúc này tạo nên những đám lớn kết nối với nhau
bằng một dải acid hyaluronic được cố định bởi một protein, lượng PG tăng từ
trên bề mặt đến đáy sụn
- Tế bào sụn là một thành phần cơ bản tạo nên sụn, nó chứa nhiều PG,
fibrin và collagen, khác với các loại tế bào khác
+ Các mô sụn luôn sống trong môi trường kỵ khí
+ Ở tuổi trưởng thành nếu bị phá hủy nó sẽ không thể thay thế. Tuy


16
có tác dụng giảm tải trọng lên khớp, lúc mới hình thành gai xương chưa nhiều
canxi. Giai đoạn tiếp theo có sự cốt hóa xương ở sụn, xung quanh các gai.
Giai đoạn 3 gai xương sẽ tăng sinh và hướng ra ngoài. Trong một số trường
hợp gai xương xuất hiện trong khoang khớp. Giai đoạn cuối gai xương chiếm
hoàn toàn phần sụn tạo ra hiện tượng đặc xương dưới sụn. Gai xương có thể
có hoặc không cùng với hẹp khe khớp trên XQ[16],[19],[20]
- Đặc điểm cơ bản thứ 2 của THK trên Xquang là hẹp khe khớp. Trong
THK mất sụn thành ổ không đồng nhất, khi mất sụn nhiều thể hiện trên XQ là
khe khớp hẹp
- Đặc xương dưới sụn
Là hiện tượng đặc lớp xương dưới sụn, trên XQ có dạng một tấm ken
dày đặc tại phần đầu xương ngay dưới sụn do sự lắng đọng calci trên nền vi
gãy bè xương từ trước. Ngoài ra, ở phần nối giữa lớp xương dưới sụn và sụn
khớp có vùng sụn vôi, giới hạn với sụn trong bằng một đường lượn sóng có
màu xanh gọi là đường ngăn cách. Trong giai đoạn đầu của THK đường ranh
giới này phân đôi sụn trong và sụn vôi, sụn vôi trở nên dày hơn và gây hại
cho lớp sụn trong. Đồng thời các chồi mạch ở ống tủy đầu xương tăng sinh và
xuyên qua lớp sụn vôi vào sụn trong, xung quanh đó sẽ xuất hiện các nguyên
bào xương và hiện tượng sụn hóa xương hình thành. Đặc xương dưới sụn
thường gặp ở vùng xương chịu tải, sự tăng áp lực thúc đẩy qua trình tạo
xương nhanh hơn. Trong một số trường hợp sự đặc xương lan rộng dưới bề
mặt của sụn ngay tại phần sụn bị phá hủy hoàn toàn, tạo thành vùng đặc
xương có ô van hoặc tam giác, hiện tượng hẹp khe khớp không đều xuất hiện
- Khuyết xương hay hốc xương dưới sụn
Chúng có dạng hình cầu, đường kính 1-10mm, chu vi được giới hạn bởi
vỏ xương hình lá mỏng, nằm dưới sụn. Khi mới hình thành các hốc xương



- Sờ thấy phì đại xương
- Nhiệt độ da vùng khớp bình thường hoặc ấm lên không đáng kể
Trong các triệu chứng trên đau khớp gối là dấu hiệu LS chính. Đau khớp
gối 1 bên là triệu chứng rất thường gặp, đau tăng khi vận động và đỡ khi nghỉ
ngơi[13],[27],[29]
1.2.5.2 Các phương pháp thăm dò hình ảnh để chẩn đoán THKG
 Xquang thường
- Gai xương mọc ở phần tiếp giáp giữa xương và sụn. Gai xương có hình
thô và đậm đặc, có thể rơi ra nằm trong khớp hoặc phần mềm trong khớp
- Hẹp khe khớp không đều và không hoàn toàn
- Đặc xương dưới sụn. Phần xương đặc có thể thấy một số hốc nhỏ sáng hơn
Dựa vào Xquang, Kellgren và Lawrence [28] phân loại THK như sau
Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương
Giai đoạn 2: Gai xương rõ
Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa
Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương dưới sụn
Chụp cắt lớp vi tính (CT-scanner)
Có thể phát hiện những tổn thương nhỏ của sụn khớp và phần xương
dưới sụn
Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Các thương tổn THK trên MRI[33],[38]
- Sụn khớp mỏng
- Gai xương ở rìa


19
- Sụn chêm mất hoàn toàn hoặc hủy hoại rõ rệt
- Dây chằng chéo rách một phần hoặc hoàn toàn
- Các dị vật có xu hướng tập trung thành đám ở túi cùng trên xương bánh
chè hoặc kén Baker

tra, làm sạch khớp, cắt bỏ màng hoạt dịch bị viêm, lấy bỏ mảnh sụn bong ra
có thể gây kẹt khớp, cắt bỏ sụn chêm rách… Phẫu thuật nội soi có thể giúp
giảm đau một thời gian nhưng không áp dụng được cho mọi trường hợp[9]
- Đục xương sửa trục: Nếu quá trình thoái hóa làm bào mòn lớp sụn
được khu trú ở một ngăn của khớp gối (trong hoặc ngoài) đồng thời gây biến
dạng vẹo trong hay ngoài thì bác sĩ sẽ áp dụng phương pháp đục xương sửa
trục. Thay đổi trục cơ học làm cho khớp gối chịu lực trên ngăn còn lại không
bị mòn lớp sụn. Phương pháp này áp dụng cho những người còn trẻ, tác dụng
giảm đau trong thời gian khá lâu


21
- Thay khớp nhân tạo: Nếu khớp gối bị THK nặng thì chỉ định phẫu
thuật thay khớp gối sẽ được đặt ra, sau khi cắt bỏ phần sụn bị bào mòn bác sĩ
sẽ đặt khớp nhân tạo vào trong gối.

1.3 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT THAY KHỚP GỐI
Thay khớp gối chính là phẫu thuật thay lớp sụn khớp bị bào mòn bằng
một lớp sụn nhân tạo. Như vậy vận động khớp gối bây giờ sẽ do lớp sụn nhân
tạo chịu trách nhiệm. Người bệnh đi đứng, vận động hoàn toàn trên sụn nhân
tạo này, cho nên thay khớp gối nhân tạo giúp giảm đau và phục hồi chức năng
khớp gối
1.3.1 Trên thế giới
Phẫu thuật thay khớp gối toàn phần đã được bắt đầu từ hơn 50 năm
trước, nhưng sự phức tạp của khớp gối thì mới được hiểu cách đây khoảng 30
năm. Vì vậy mà phẫu thuật thay khớp gối ban đầu không thành công như thay
khớp háng của John Charnley. Tuy nhiên, sự tiến bộ trong hiểu biết về cơ học
của khớp gối, cùng với việc tạo ra nhiều vật liệu thay thế có chất lượng cao



Cho đến nay những tranh luận xung quanh việc bảo tồn hay hy sinh dây
chằng vẫn còn tiếp tục. Tuy nhiên những nghiên cứu cho thấy không có sự
khác biệt đáng kể nào, mặc dù việc bảo tồn dây chằng thì dáng đi ít bất
thường hơn khi lên, xuống cầu thang
Hiện nay phẫu thuật thay khớp gối có cement được xem là chuẩn,
nhưng những thiết kế với vật liệu sinh học cũng sẽ mở ra nhiều hứa hẹn
1.3.2 Tình hình thay khớp gối toàn phần (KGTP) tại Việt Nam
Phẫu thuật thay khớp gối được thực hiện tại Việt Nam từ hơn 10 năm
nay, chủ yếu tập trung ở các trung tâm lớn như Việt Đức, Viện chấn thương
chỉnh hình TP HCM, bệnh viện quân đội 108, bệnh viện Saint Paul và bước
đầu cho những kết quả tốt
Theo nhiều ghi nhận thì PGS Vũ Thành Phụng là người đầu tiên thực
hiện thay KGTP. Năm 1991 ông cùng cộng sự tại Trung tâm Chấn thương
Chỉnh hình TP HCM thay KGTP cho BN 28 tuổi bị cứng gối và háng 2 bên
do viêm cột sống dính khớp. Khớp gối sử dụng là loại chịu lực toàn phần.
Theo dõi 5 năm gối giảm đau nhiều nhưng biên độ không tiến triển hơn
trước mổ
Năm 2005, Nguyễn Thành Chơn-Ngô Bảo Khang báo cáo 6 trường
hợp được phẫu thuật thay khớp gối tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình
Sài Gòn-ITO từ 2002 đến 2003. Kết quả, tỷ lệ tốt và rất tốt là 67%, tỷ lệ
khá là 33%[1]
Năm 2008, Trương Trí Hữu nghiên cứu thay KGTP 42 khớp của 38
bệnh nhân, không thay bánh chè. Thời gian theo dõi trung bình 30 tháng,
thang điểm KS và KSF được so sánh trước và sau mổ. Điểm trung bình KS
trước mổ 42,66 và sau mổ 88,53, điểm trung bình KSF trước mổ 42,97 và sau


24
mổ 78,89. Kết quả theo thang điểm KS sau mổ rất tốt 71,1%, tốt 15,8%, khá
5,3%, xấu 7,9%, gối gập trung bình 105°. Biến chứng có 1 bệnh nhân tử vong

+ Ba Ngăn: Là thay mặt khớp đùi chày và bánh chè
- Theo dây chằng chéo sau
+ Loại hy sinh dây chằng chéo sau: Cắt hết mặt khớp kể cả nơi bám
đùi-chày của dây chằng chéo sau
+ Loại bảo tồn dây chằng chéo sau
Tuy nhiên theo các nghiên cứu thì kết quả cuối cùng của 2 nhóm này
không khác nhau nhiều
Sự cải tiến của KGTP chủ yếu là phần chày. Hiện nay, phần chày gồm
2 phần: phần khay bằng kim loại và phần mâm bằng Polyethylen, phần mâm
được gắn vào khay nhờ khóa cơ học và có thể xoay nhẹ trong quá trình gập
duỗi
1.3.3.3 Cấu tạo
-

Phần đùi: được thiết kế bằng kim loại giống như mặt sụn đầu

dưới xương đùi. Trước đây thiết kế cho cả đùi phải và trái, hiện nay phần này
được thiết kế riêng cho 2 bên
-

Phần chày: được thiết kế bằng Polyethylene, có chuôi gắn vào

mâm chày. Trong KGTP loại hy sinh dây chằng chéo sau thì mặt trên có một
trục cam để khớp với phần đùi. Loại KGTP mới có 2 phần: phần khay bằng
kim loại gắn vào mâm chày bởi xi măng, phần mâm trượt và cố định vào khay
bởi khóa cơ học