Bộ giáo dục đo tạo Bộ Y tế
trờng đại học y h nội

Vũ hoi nam

đánh giá kết quả Xạ TRị tiền phẫu
UNG THƯ cổ Tử CUNG GIAI ĐOạN ib - iia
IRIDIUM 192 TạI BệNH VIệN k
bằng

luận VĂn thạc sỹ y học h nội - 2010


lời cảm ơn

Trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận
đợc rất nhiều sự giúp đỡ tận tình của thầy cô và các bạn bè đồng nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học,
Bộ môn Ung th trờng Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng KHTH, và các khoa
phòng bệnh viện K đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi thực hiện luận văn nay.
Tôi vô cùng biết ơn Tiến sĩ Bùi Diệu, Giám đốc bệnh viện K, ngời thầy
hớng dẫn khoa học đầu tiên đã động viên, khuyến khích và giúp đỡ về ý tởng
khoa học và phơng pháp luận cho luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.Ts Nguyễn Văn Hiếu, Phó Giám đốc Bệnh
viện K, Trởng Bộ môn Ung th trờng Đại học Y Hà Nội, ngời thầy luôn
theo sát và nhiệt tình giúp đỡ tôi trong cả quá trình học tập cũng nh trong
công tác.
Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp tại khoa Xạ II và các khoa
khác tại bệnh viện K, đã nhiệt tình ủng hộ, phối hợp và động viên tôi làm luận
văn này.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới gia đình, bạn bè đã động viên, giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Hà Nội, ngày 28/11/2010

Vũ Hoài Nam

Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 28
2.1. Đối tợng nghiên cứu. 28
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tợng nghiên cứu: 28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: 28
2.2. Phơng pháp nghiên cứu. 29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. 29
2.2.2. Kỹ thuật thu thập số liệu: 29
2.2.3. Kỹ thuật xạ trị áp dụng trong nghiên cứu 30
2.3. Các bớc tiến hành. 34 2.4. Xử lý số liệu. 37
2.5. Khía cạnh đạo đức. 37
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 38
3.1. Đặc điểm lâm sàng. 38
3.1.1. Tuổi 38
3.1.2. Lí do vào viện và thời gian xuất hiện triệu chứng. 39
3.1.3. Triệu chứng cơ năng và toàn thân 40
3.1.4. Triệu chứng thực thể 41
3.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng 42
3.2. Kỹ thuật điều trị và kết quả. 45
3.3. Biến chứng sau điều trị 47
3.4. Tái phát và di căn sau điều trị 49
3.4.1. Tái phát 49
3.4.2. Di căn 49
3.5. Sống thêm tích lũy 50
3.5.1. Sống thêm toàn bộ 50
3.5.2. Sống thêm không bệnh. 51
3.6. Liên quan giữa đáp ứng sau xạ trị, tái phát, di căn và biến chứng sau
điều trị với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trớc điều trị 52

ervical intraepithelial neoplasia).
CTC : Cổ tử cung.
DC : Di căn.
FIGO : Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế.
HDR : Suất liều cao
(High dose rate).
HPV : Virut gây u nhú ở ngời (Human
papilloma virus).
ICRU : ủy ban Quốc tế về Đo lờng và Phóng xạ
(International Commission on Radiation Units and Measurements)
LDR : Suất liều thấp
(Low dose rate).
MBH : Mô bệnh học.
SCC-Ag : Kháng nguyên ung th tế bào biểu mô vảy
(Squamour cells carcinoma antigent)
TP : Tái phát.
UICC : Tổ chức phòng chống ung th quốc tế.
UT : Ung th.
UTBM : Ung th biểu mô.
UTCTC : Ung th c
ổ tử cung.
WHO : Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization). danh mục bảng

Bảng 3.1. Tuổi mắc bệnh trung bình theo giai đoạn 38

Bảng 3.21. Liên quan giữa đáp ứng MBH tại CTC với nồng độ SCC-Ag
huyết thanh trớc điều trị ở nhóm UTBM vảy CTC 55

Bảng 3.22. Liên quan giữa tình trạng di căn hạch chậu với cách thức xạ trị.55
Bảng 3.23. Liên quan giữa thể MBH với tình trạng di căn hạch chậu bịt và
hạch cạnh động mạch chủ bụng. 56

Bảng 3.24. Liên quan giữa biến chứng muộn sau xạ trị với cách thức xạ trị. 57 danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ mắc UTCTC giai đoạn IB - IIA theo nhóm tuổi 38
Biểu đồ 3.2. Tái phát tích lũy sau điều trị 49
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ di căn tích lũy sau điều trị 50
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 50
Biểu đồ 3.5 a: Thời gian sống thêm không bệnh UTCTC IB-IIA 51
b: Thời gian sống thêm không bệnh theo giai đoạn 51

1
Đặt vấn đề Ung th cổ tử cung là bệnh ung th thờng gặp ở phụ nữ, tỷ lệ mắc
bệnh tuỳ thuộc vào từng khu vực địa lý. Tỷ lệ tử vong của ung th cổ tử cung
ở nữ giới cao chỉ sau ung th vú, đặc biệt là ở các nớc đang phát triển. ở Việt
Nam, theo thống kê của năm 2001-2004 cho thấy tại Hà Nội ung th cổ tử

tr ch từ 8-30 phút, rút ngắn hơn rất nhiều so với thời lợng từ 15 - 48 giờ/
lợt iu tr khi sử dụng kỹ thuật x tr áp sát sut liu thp. Do vậy xạ trị áp
sát suất liều cao giảm thiểu sự khó chịu cho bệnh nhân, giảm bớt sai số do
việc di lệch trong quá trình điều trị, trong khi vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị
tơng đơng với kỹ thuật xạ áp sát suất liều thấp [51], [62], [77], [85].
ở Việt Nam, bnh vin K l mt trong những c s y t
u tiên ng
dng kỹ thuật xạ trị áp sát suất liều cao sử dụng nguồn Iridium 192 iu tr
bệnh ung th nói chung và phối hợp trong điều trị bệnh ung th cổ tử cung giai
đoạn IB - IIA nói riêng. Nhng hin ti cha có công trình nghiên cu nào ánh
giá kt qu iu tr ca phng pháp x tr tin phu ung th cổ tử cung bng
Iridium 192 np ngun sau tại bệnh viện K. Vì vy chúng tôi tin hnh nghiên
cứu ny nhằm mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung th cổ tử cung giai
đoạn IB-IIA có xạ trị tiền phẫu.
2. Đánh giá kết quả xạ trị tiền phẫu ung th cổ tử cung giai đoạn IB -
IIA bằng Iridium 192 tại Bệnh viện K.
3
Chơng 1
Tổng quan ti liệu

1.1. Đại cơng
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu, mô học và phôi thai học của cổ tử cung
A. Giải phẫu [17].

bên tử cung và vòi trứng tới thành bên chậu hông. Đáy dây chằng rộng có
động mạch tử cung và niệu quản đi qua, chỗ bắt chéo cách CTC 1,5 cm.
Dây chằng tử cung- cùng: là một dải mô liên kết và cơ trơn bám từ mặt
sau CTC ở gần hai bên rồi tỏa ra sau và lên trên đi hai bên trực tràng đội phúc
mạc lên tạo thành nếp trực tràng- tử cung. Nếp này là giới hạn bên của túi
cùng trực tràng-tử cung. Sau cùng dây chằng tử cung cùng bám vào mặt trớc
xơng cùng.
Dây chằng ngang CTC (dây chằng Mackenrodt): cũng là một dải mô xơ
liên kết bám từ bờ bên CTC ngay phần trên vòm âm đạo rồi đi ngang sang hai
bên chậu hông ngay dới đáy dây chằng rộng và trên hoành chậu hông. 5
Bạch huyết CTC: bạch mạch ở CTC và thân tử cung nối thông với nhau
và đổ về một thân chung chạy dọc bên ngoài động mạch TC và cuối cùng đổ
về các hạch bạch huyết của các động mạch chậu hoặc động mạch chủ bụng.
B. Phôi thai học.
Cổ tử cung và phần trên âm đạo có nguồn gốc từ ống Muller, cấu trúc
lớp niêm mạc CTC bao gồm lớp biểu mô vảy che phủ ở mặt ngoài CTC và che
phủ ống CTC là lớp biểu mô trụ. Ranh giới giữa hai vùng biểu mô phủ giữa cổ
trong và cổ ngoài của CTC là vùng biểu mô chuyển tiếp. Hầu hết các tổn
thơng cổ tử cung đều xuất phát từ vùng biểu mô chuyển tiếp này [27].
C. Mô học.
Biểu mô ống CTC
Trớc tuổi dậy thì, lớp biểu mô phủ gồm những tế bào có hình trụ cao,
không có hoạt động chế tiết. Biểu mô lõm xuống lớp đệm tạo thành một ít
tuyến nhỏ hình khe.
Biểu mô tuyến CTC bao gồm một hàng tế bào trụ đơn vói tế bào nhân
tròn, bầu dục bào tơng chứa mucin. Xen kẽ là các tế bào trụ có lông ở cực
nhọn. Giữa hai loại tế bào trên là các tế bào dự trữ, kích thớc nhỏ, bào tơng

đứng thứ hai sau ung th vú đối với phụ nữ ở độ tuổi 20-39 [51].
ở Việt Nam, theo thống kê của năm 2001-2004 cho thấy: tại Hà Nội
ung th cổ tử cung đứng hàng thứ t trong số các ung th ở phụ nữ, chiếm tỷ
lệ mắc chuẩn theo tuổi 7,5/100.000 dân, tại Thành phố Hồ Chí Minh, ung th
cổ tử cung đứng hàng thứ hai trong các ung th gặp ở nữ giới với tỷ lệ mắc
16,5/100.000 dân [8].
1.2. ĐặC ĐIểM BệNH HọC Ung th cổ tử cung
1.2.1. Sinh bệnh học.
Các nghiên cứu gần đây về phân tử và dịch tễ học đã chứng minh mối
liên hệ rõ rệt giữa virut sinh u nhú ở ng
ời (human papilloma virut) với các
tổn thơng loạn sản (dysplasia), ung th xâm nhập CTC. Có nhiều bằng chứng
cho thấy có sự liên quan giữa UTCTC và nhiễm HPV. Nhiễm HPV đợc coi 7
nh nguyên nhân gây ra 95% trờng hợp UTCTC. Sự sao chép ADN, các sản
phẩm protein của HPV cũng đợc nhận diện trong UTCTC xâm nhập và tổn
thơng loạn sản nặng. Hiện nay có khoảng hơn 100 nhóm HPV đã đợc nhận
dạng, các nhóm 16, 18, 31, 33, 39, 45 thờng có liên quan với các tổn thơng
loạn sản nặng (CIN III) và UTCTC xâm nhập. Các nghiên cứu cho thấy HPV
nhóm 18 có liên quan ung th biểu mô kém biệt hoá có tỷ lệ di căn hạch cao,
thờng kém đáp ứng với điều trị và tỉ lệ tái phát bệnh cao. HPV nhóm 16 liên quan
với ung th biểu mô vảy sừng hoá tế bào lớn, có tỷ lệ tái phát thấp hơn. Mặc dù có
thể thấy sự phân bố hầu hết các nhóm HPV ở mọi nớc nhng vẫn có tỷ lệ khác biệt
đáng kể. Ví dụ, HPV nhóm 45 thờng thấy ở các nớc Tây Phi trong khi HPV
nhóm 39 và 59 hiếm khi tìm thấy ở ngoài khu vực các nớc Trung và Nam Mỹ. Do
nhận thấy có mối liên quan rõ rệt giữa nhiễm HPV và nguy cơ mắc UTCTC nên
hiện nay đã có nhiều nghiên cứu đợc thực hiện và đã tìm ra vắcxin chống HPV
nhóm 16, 18 nhằm làm giảm sự nhiễm HPV liên tục cũng nh giảm các tổn thơng


pH axít của âm đạo
Dị sản sớm Virus, môi trờng
Dị sản sinh lý Dị sản không điển hình Đáp ứng tốt Đáp ứng

của cơ thể không tốt

của cơ thể
Biểu mô vẩy biệt hóa Loạn sản không tiến triển Loạn sản

Ung th biểu mô tại chỗ

Ung th biểu mô xâm nhập 9
Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng, quá trình biến đổi từ một tổn
thơng loạn sản của một nhóm tế bào biểu mô qua các mức độ từ nhẹ đến
nặng mất 10-15 năm rồi mới trở thành ung th biểu mô. Đối với thể ung th
biểu mô xâm lấn tại chỗ đa số trờng hợp phát triển trong nhiều năm. Thờng
quá trình này trải qua một giai đoạn biến đổi của biểu mô trong một thời gian
dài khoảng 15-30 năm, trung bình 10-12 năm. Khi khối u phá vỡ màng đáy sẽ xâm
nhập trực tiếp vào lớp đệm CTC hoặc gián tiếp thông qua các rãnh cơ. Nếu xâm lấn
sâu dới niêm mạc 3 mm, tổn thơng đợc coi là tiền xâm lấn trên bề mặt và khả

(nhóm hạch hố bịt). Nhóm này có 2 hạch Levef và hạch Godart là chặng di
căn hạch đầu tiên ung th CTC.
+ Thân bạch huyết chậu trong hay hạ vị: là đờng di căn hạch thứ hai
sau thân bạch huyết chậu ngoài. Hai thân này hợp nhất thành thân chung, từ
thân chung này bạch huyết sẽ đổ về thân bạch huyết chủ bụng.
+ Thân sau: hiếm khi ung th di căn theo thân bạch huyết này. Thân
này có các hạch bạch huyết trớc xơng cùng. Thân bạch huyết này cũng đổ
về thân bạch huyết chủ bụng.
Từ các hạch, thân bạch huyết chủ bụng ung th có thể di căn hạch trung
thất, hạch thợng đòn.
Di căn hạch chậu gốc đợc coi là chặng hạch thứ hai.
Di căn xa: thờng ít gặp trong ung th CTC, chỉ khoảng 10-15 %. Vị trí di
căn thờng gặp: phổi, gan, xơng chậu, cột sống thắt lng, não [40], [51].
1.2.3. Mô bệnh học
Trên đại thể chỉ phát hiện đợc các tổn thơng ung th CTC xâm lấn,
còn ung th CTC tại chỗ hoặc vi xâm lấn chỉ phát hiện đợc bằng vi thể.
Đại thể:
Ung th
CTC xâm lấn, có các hình thái sau:
- Thể sùi
- Thể loét
- Thể thâm nhiễm
- Hình thái ở ống cổ tử cung
11
Vi thể : áp dụng theo phân loại mô bệnh học ung th cổ tử cung của WHO
năm 2003 kèm theo mã bệnh ICD-O (International Code of Disease for
Oncology) [53].

Típ ruột 8144/3
Tế bào nhẫn 8480/3
Tuyến vi nhú 8262/3
Ung th biểu mô tuyến dạng nội mạc 8380/3
Ung th biểu mô tuyến tế bào sáng
8310/3
Ung th biểu mô tuyến thanh dịch
8441/3
Ung th biểu mô tuyến trung thận 9110/3
Ung th biểu mô tuyến vi xâm nhập 8140/3
Ung th biểu mô tuyến tại chỗ 8140/2
Các u biểu mô khác

Ung th biểu mô tuyến vảy 8560/3
Ung th biểu mô tế bào kính 8015/3 12
Ung th biểu mô dạng tuyến nang 8200/3
Ung th biểu mô tế bào đáy dạng tuyến 8098/3
Các u thần kinh nội tiết 8240/3
U carcinoid bất thờng 8249/3
Ung th biểu mô tế bào nhỏ 8041/3
Ung th biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn 8013/3
Ung th biểu mô không biệt hoá 8020/3
Các u trung mô và tổn thơng dạng u

Sacôm cơ trơn 8890/3
Sacôm mô đệm nội mạc độ ác tính thấp 8931/3
Sacôm cổ trong không biệt hoá 8805/3

sớm dựa vào khám kiểm tra định kỳ và các xét nghiệm đặc hiệu để sàng lọc
phát hiện bệnh ở giai đoạn còn rất sớm. Thậm chí ngay cả ở giai đoạn tiền ung 13
th hoặc giai đoạn ung th tại chỗ, nhờ đó việc điều trị dễ dàng hơn và tỷ lệ
điều trị khỏi bệnh cao hơn [74].
Khám sàng lọc:
+ Khám bằng mỏ vịt hoặc soi cổ tử cung (tổn thơng khu trú thì cần soi
CTC để phóng đại tổn thơng) sau chấm axit axetic (VIA) và iốt (VILI).
+ Xét nghiệm tế bào học tổn thơng tại cổ tử cung (phân loại theo hệ
thống Bethesda, hoặc CIN) [47], [69]: phết lam kính dịch lỏng quết CTC (PAP
test). Đây là xét nghiệm dễ triển khai thực hiện, giá thành rẻ, có độ nhạy và độ
đặc hiệu cao vì vậy đã đợc sử dụng nh một xét nghiệm để sàng lọc và phát
hiện sớm ung th CTC.
+ HPV test: đây là xét nghiệm sàng lọc hiện đại tìm ADN-HPV, qua đó
phát hiện sớm những ngời nhiễm HPV điều trị sớm các tổn thơng tiền ung
th, ngăn ngừa tiến triển thành ung th CTC xâm nhập, đồng thời kết hợp xét
nghiệm khác để đánh giá tổn thơng thực thể tại CTC [49].
+ Sinh thiết chẩn đoán: khi soi cổ tử cung hoặc khám bằng mỏ vịt phải
tuân theo một quy trình chuẩn nh sau. Trớc tiên, phải lấy bệnh phẩm làm
xét nghiệm tế bào học. Sau đó cổ tử cung đợc làm sạch bằng axit axêtic 3%.
Vùng nghi ngờ tổn thơng cần sinh thiết làm xét nghiệm giải phẫu bệnh.
1.3.2. Chẩn đoán xác định.
Triệu chứng lâm sàng:
- Giai đoạn sớm thờng không có triệu chứng, đôi khi có cảm giác thay
đổi bất thờng không rõ ràng.
- Giai đoạn bệnh tiến triển có thể có đầy đủ triệu chứng:
+ Ra máu âm đạo bất thờng: ra máu đỏ máu cục, ra máu ngoài chu kỳ
kinh, ra máu sau giao hợp, ra máu sau mãn kinh.

tới ung th biểu mô vảy của cả vùng đầu cổ, phổi, đờng tiêu hoá và đờng
sinh dục SCC-Ag ở nồng độ giới hạn cũng đợc phát hiện thấy ở các tế bào
biểu mô dạng vảy, đồng thời có liên quan đến sự biệt hoá tế bào dạng biểu bì
ở vùng cận đáy thông qua việc ức chế tế bào chết theo chơng trình. Đây là
chất chỉ điểm u có giá trị trong việc theo dõi trong và sau quá trình điều trị
UTCTC (ung th biểu mô vảy) [29], [30].
- xét nghiêm chức năng gan thận.
- Xét nghiệm máu: đánh giá mức độ thiếu máu. 15
1.3.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh.
Hiện tại có hai cách xếp giai đoạn chính đợc áp dụng: cách xếp giai
đoạn của Hiệp hội chống ung th quốc tế (UICC) và của Hiệp hội sản phụ
khoa quốc tế (FIGO) [51], [89]. Ngoài ra còn có sự sắp xếp theo giai đoạn của
bệnh viện Anderson (Mỹ) có chú trọng đến kích thớc khối u [35], [36].
Sắp xếp giai đoạn theo UICC và FIGO
TNM-
UICC
Tính chất khối u
FIGO
Tis
U tại chỗ
0
T1
Khối u khu trú tại cổ tử cung
I
T1a

- Ung th biểu mô xâm lấn tiền lâm sàng (chẩn

IIA 1

- Đờng kính lớn nhất của khối u 4cm
IIA 2
T2b
- Có xâm lấn vào dây chằng rộng.
IIB

T3

Khối u xâm lấn vào thành chậu, và/hoặc 1/3
dới âm đạo; và/hoặc có ảnh hởng đến phần
cao của hệ thống tiết niệu.

III

T3a

- Xâm lấn vào 1/3 dới âm đạo nhng không
xâm lấn vào thành chậu.
IIIA

T3b

- Xâm lấn vào thành chậu, và/hoặc ảnh hởng
đến phần cao của hệ thống tiết niệu.

IIIB
T4