1
đặt vấn đề
Ung thư CTC là một trong những ung thư hay gặp ở nữ giới, chiếm
khoảng 12% của tất cả các ung thư ở nữ giới và là nguyên nhân gây tử vong
thứ hai sau ung thư vú. Tuổi trung bình phụ nữ bị ung thư CTC từ 48-52
tuổi [1].
Tỷ lệ mắc bệnh ung thư CTC thay đổi nhiều theo yếu tố địa lý. Tỷ lệ
mắc bệnh ở Châu Âu và Bắc Mỹ trong phạm vi từ 10-20 trường hợp mắc mới
trên 100.000 phụ nữ mỗi năm. Tỷ lệ mắc cao nhất ở Nam Mỹ: 60/100.000
phụ nữ, thấp nhất ở Trung Đông và người Do Thái với 5/100.000 phụ nữ [3].
Tỷ lệ tử vong của ung thư CTC ở các nước công nghiệp phát triển đứng hàng
thứ sáu, nh- ở Pháp hàng năm có khoảng 2.000 ca tử vong.
Tại Việt nam thống kê của bệnh viện K Hà nội năm 1994 cho thấy ung
thư CTC tại miền Bắc đứng thứ 3 trong các ung thư ở phụ nữ, tỷ lệ là 7,7 ca
mắc mới mỗi năm / 100.000 dân [9],[14]. Ngược lại theo ghi nhận của trung
tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, ung thư CTC đứng hàng đầu trong các
ung thư ở nữ giới với tỷ lệ 35/100.000 dân. Theo báo cáo về dịch tễ học trong
hội thảo ung thư năm 2002, tỷ lệ mắc ung thư CTC ở thành phố Hồ Chí Minh
cao gấp 4 lần so với ở Hà Nội [3],[6],[8].
Ung thư CTC tiến triển chậm, tại chỗ rồi lan ra âm đạo, phần thấp
của thân tử cung, niêm mạc tử cung, dây chằng rộng, dây chằng tử cung, dây
chằng tử cung cùng và các tạng xung quanh nh- bàng quang , trực tràng. Di
căn xa của ung thư CTC thường hiếm gặp, chiếm khoảng 10-15% nh- di căn
hạch thượng đòn, xương, phổi.

2
Triệu chứng lâm sàng của ung thư CTC gắn với quá trình tiến triển tự
nhiên của bệnh. Ở giai đoạn sớm triệu chứng thường nghèo nàn, không đặc
hiệu nên người bệnh dễ bỏ qua và bệnh nhân thường đến khám khi bệnh ở
giai đoạn muộn, do đó ảnh hưởng tới kết quả điều trị.

1.1.1. Giải phẫu
Cổ tử cung là một khối mô hình nón cụt, đáy là phần tiếp giáp với eo tử
cung, còn đầu chúc vào trong âm đạo. Phía trước phần trên âm đạo là phía
dưới sau bàng quang, hai bên là đáy dây chằng rộng (parametre) có niệu quản
và bó mạch thần kinh đi qua, phía sau là lá phúc mạc vén lên phủ trực tràng
tạo thành túi cùng Douglas. Phần tiếp theo là đường bám (rộng khoảng 1/3-
1/2cm) của đỉnh âm đạo theo hình vòng cung, chếch từ 1/3 dưới ở phía trước
và lên 2/3 ra phía sau. Phần âm đạo giống như mõm cá mè thò vào buồng âm
đạo, hơi chếch xuống dưới và ra phía sau nên túi cùng trước ngắn hơn túi
cùng sau và ngược lại. Môi trước CTC lại dài hơn môi sau, còn cùng đồ bên
nằm ở 2 bên sườn mõm mè.
Èng CTC là một khoang ảo dài 2,5-3cm, giới hạn phía trên bởi lỗ trong
và phía dưới bởi lỗ ngoài. Mặt trong ống cổ có các nếp lượn sóng ngang theo
hướng chếch phải vòng từ phía trước và phía sau lại chếch sang trái, nó như
hình gân lá xuất phát từ một đường gờ nổi rõ theo chiều dọc ống CTC [9].
1.1.2. Mô học
Cổ tử cung được cấu tạo bởi các bó sợi cơ và rất giàu sợi tạo keo
(collagen). Biểu mô lợp CTC ở ống cổ là loại trụ chế nhày, qua ranh giới tiếp
giáp ra phía ngoài là biểu mô vẩy lát tầng không sừng hóa.

4
Biểu mô ống CTC: trong ống CTC có nhiều ống tròn xuyên xuống hạ
niêm và chia nhánh. Lợp lên bề mặt cũng như trong lòng ống tuyến là tế bào
hình khối trụ cao chế nhày, nhân hình tròn, mịn và đều nhau, chất chế nhày
nằm ở cực ngọn tế bào giàu nước và một số muối khoáng. Phía dưới màng
đáy, biểu mô có các ổ tế bào hình bầu dục, nhân mịn, nguyên sinh chất hẹp
gọi là tế bào dự trữ (reserve cell).
Biểu mô cổ ngoài CTC: phủ lên toàn bộ bề mặt CTC, các túi cùng và âm
đạo là biểu mô vảy lát tầng có 5 líp [9].
Biểu mô cổ trong: biểu mô lót ống cổ trong và các tuyến là một lớp tế bào

yếu tố chủ yếu nhiễm HPV, người ta còn kể đến các yếu tố nguy cơ khác như:
hành vi tình dục (phụ nữ sinh hoạt tình dục sớm, nhiều bạn tình), nhiễm trùng,
nhiễm Herpes virus, trạng thái suy giảm miễn dịch, hút thuốc lá, dinh
dưỡng…[29].

Hình 1.1: Hình ảnh vi thể của virus HPV [35]

1.3. quá trình tiến triển của ung thư cổ tử cung
1.3.1. Tiến triển tự nhiên

6
Vi s phỏt trin ca nhng nghiờn cu t bo hc v mụ bnh hc, s
tin trin t nhiờn ca ung th CTC ó c hiu rừ hn.
CTC cú vựng ni tip gia biu mụ dng biu bỡ c ngoi v biu mụ
tuyn vựng ng c. Ung th CTC thng xut phỏt t vựng chuyn tip ni
tip ni ca t bo biu mụ vy ca c ngoi v biu mụ tr ca c trong. ú
l ch bin i linh hot v phỏt trin khi tui dy thỡ, suy gim sau khi món
kinh. Nguy c chuyn dng ỏc tớnh ln nht xy ra giai on hot ng bin
i mnh nht. Din bin cỏc loi tn thng thng bt u t cỏc tn
thng l tuyn CTC. Cỏc biu mụ tuyn xut hin l ngoi CTC s b d
sn, di tỏc dng ca axit õm o cng nh tỏc dng khỏc nh: virus, vi
khun, cỏc d sn ú cú th bit húa thnh biu mụ vy hoc thnh tn
thng lon sn.
Ngi ta chia lon sn CTC lm 3 mc : nh, va, nng. Quỏ trỡnh tin
trin t khi cú yu t nguy c (vớ d nhim HPV) n khi lon sn nh ri tr
thnh ung th phi kộo di t 10-15 nm [46].
S phỏt trin xõm nhp ca ung th CTC t giai on vi xõm nhp ti xõm
nhp vựng tiu khung v xõm nhp ngoi vựng tiu khung l mt quỏ trỡnh
nng dn cú qui lut v theo tng giai on. Trong thc t lõm sng rt ít gp
bnh ung th CTC lan trn ton thõn ti thi im chn oỏn [46].

xảy ra tương đối sớm và trực tiếp). Xâm lấn ra sau vào trực tràng, niệu quản
qua đường bạch huyết (thường xảy ra muộn hơn).
Xâm lấn thân tử cung: hiếm gặp.
Xâm lấn parametre: thường theo đường bạch huyết, từ parametre ung thư có
thể tiến triển xâm lấn vùng tiểu khung.
1.3.3. Di căn của ung thư CTC
* Di căn hạch: di căn hạch trong ung thư CTC thường đi theo 3 thân bạch
huyết :
- Thân bạch huyết chậu ngoài: là đường di căn hạch chủ yếu của ung thư
CTC, gồm có: nhóm ngoài, nhóm giữa, nhóm trong (hay còn gọi là hố bịt).
- Thân bạch huyết chậu trong.
- Thân sau: Ýt gặp ung thư CTC di căn theo nhóm này.
Từ các mạch và hạch bạch huyết vùng chủ bụng, ung thư có thể di căn đến
hạch trung thất, hạch thượng đòn, hiếm gặp di căn hạch bẹn.
* Di căn xa:
- Di căn phổi.
- Di căn xương: xương chậu, cột sống lưng (di căn theo đường bạch
huyết), chi dưới.

8
- Di căn trong ổ bụng: di căn gan, phúc mạc, ống tiêu hóa.
- Di căn thận, tuyến nội tiết
1.4. giải phẫu bệnh
1.4.1. Tân sản nội biểu mô CTC (Cervical Intra - Epithelial Neoplasia - CIN)
Có nhiều bảng phân loại các tổn thương loạn sản ở CTC. Song đặc điểm
chung của các loại tổn thương đó là tế bào không trưởng thành, rối loạn về
cấu trúc nhân bất thường và tăng tỷ lệ phân bào. Mức độ loạn sản được xác
định theo tỷ lệ phân bào, mức độ phát triển của tế bào non và độ bất thường
của nhân. Nếu những tế bào loạn sản đó chỉ ở 1/3 dưới lớp biểu mô thì được
gọi là CIN III. Hiện nay cụm từ CIN được sử dụng nhiều hơn là loạn sản. Từ

+ Dạng tuyến ruột M8144/3
+ Tế bào nhẫn M8480/3
+ Tuyến sai lệch tối thiểu
+ Tuyến nhung mao
- Ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc tử cung M8380/3
- Ung thư biểu mô tuyến tế bào sáng M8310/3
- Ung thư biểu mô tuyến thanh dịch M8441/3
- Ung thư biểu mô tuyến dạng trung thận M9110/3
- Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ M8140/3
- Ung thư biểu mô dạng tuyến nang M8200/3
- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ M8041/3
- Ung thư biểu mô không biệt hoá M8020/3
- Carcinoid
- Sarcom
- U lympho
1.5. LÂM SàNG Và CHẩN ĐOáN UNG THƯ Cổ Tử CUNG
1.5.1. Lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
Đối với giai đoạn sớm của bệnh nh- tổn thương loạn sản hoặc ung thư
tại chỗ thường không thấy dấu hiệu gì hoặc chỉ phát hiện vết loét nông khi soi
CTC.
Dấu hiệu lâm sàng có thể chỉ thấy ra khí hư đơn thuần hoặc lẫn máu ở
âm đạo, đặc biệt ra dịch rất hôi ở bệnh nhân có tổn thương hoại tử nhiều. Đa
số các trường hợp bệnh nhân xuất hiện ra máu âm đạo tự nhiên ngoài chu kỳ

11
kinh hoặc sau sinh hoạt tình dục. Dấu hiệu đau tiểu khung, bất thường của hệ
tiết niệu và trực tràng thường xuất hiện ở giai đoạn tiến triển và giai đoạn
muộn. Trong những trường hợp này khám lâm sàng có thể đủ để chẩn đoán
xác định.

nghiệm tế bào và khi kết quả tế bào nghi ngờ cần sinh thiết vùng tổn thương
để có chẩn đoán xác định về giải phẫu bệnh.
Xét nghiệm giải phẫu bệnh qua bấm sinh thiết tại CTC cho phép chẩn
đoán xác định phân loại giải phẫu bệnh và độ mô học. Cần phải lưu ý rằng có
khi hình ảnh CTC bình thường trên lâm sàng nhưng có thể có tổn thương trên
vi thể hay ung thư nội ống CTC.
Tö cung
§éng m¹ch
chËu
Di c¨n h¹ch
X©m lÊn
Parametre
Phóc m¹c

13

Hình 1.3: Hình ảnh vi thể ung thư tế bào vảy và tế bào tuyến [35].

1.5.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
* Siêu âm: phát hiện các di căn hạch chậu, hạch chủ bụng, các tổn
thương chèn Ðp ở tiểu khung (giãn đài bể thận ). Siêu âm qua đường âm đạo
hay qua trực tràng cho phép nhìn rõ các tổn thương xâm lấn, kích thước của
các tổn thương, dịch ổ bụng.
* Chụp cắt lớp vi tính (CT) – Chụp cộng hưởng từ (MRI): đÓ đánh
giá tổn thương ngoài CTC như di căn gan, phổi xương, hạch có thể phát
hiện các tổn thương tại parametre hai bên và các dây chằng tử cung để chẩn
đoán giai đoạn và qua đó có phác đồ điều trị thích hợp.

14


tế chuyên sâu có kinh nghiệm.

16
* Xét nghiệm tế bào học (PAP test)
Bệnh phẩm được lấy từ những bệnh nhân ngoài kỳ hành kinh, phết lên
một phiÕn kính mỏng và được cố định bằng cồn tuyệt đối. Bệnh phẩm cần
lấy ở nơi tiếp giáp biểu mô vảy và biểu mô tuyến với một thanh mỏng bằng
gỗ hoặc bằng nhựa và lấy từ trong ống CTC bằng tăm bông hay bàn chải ni
lông. Phiến đồ sẽ được các nhà tế bào học đọc để phát hiện các tổn thương
tiền ung thư và ung thư.
* Soi CTC
Soi CTC là dùng máy soi phóng đại 10-20 lần cho phép nhìn rõ được
kích thước và ranh giới của vùng chuyển đổi bất thường và xác định độ lan xa
vào ống CTC. Chấm acid acetic 3-5% làm tan các chất nhầy và tác dụng làm
khô của acid sẽ làm nổi bật rõ nét sự tương phản mô bình thường và biểu mô
vảy phát triển mạnh. Những thay đổi bất thường gồm các vết trắng và những
bất thường không điển hình về mạch máu chứng tỏ đó là những vùng có hoạt
động tế bào mạnh nhất. Nhuộm CTC bằng dung dịch Lugol, test Schiller lên
CTC sẽ cho thấybiểu mô vảy bình thường sẽ nhuộm màu, những vùng không
màu cần được sinh thiết.
* Sinh thiết
Sinh thiết lấy một mảnh hoặc nạo ống CTC là phương pháp bắt buộc
phải làm dưới sự hướng dẫn của soi CTC để có chẩn đoán xác định trước khi
điều trị. Người ta thường làm sinh thiết ở nhiều điểm, ở những nơi mà biểu
mô vảy không bắt màu hoặc sinh thiết ở mỗi góc của CTC. Các kết quả thu
được từ sinh thiết CTC và nạo ống CTC là quan trọng trong việc chẩn đoán
và quyết định điều trị.
1.5.3.2. Chẩn đoán xác định

17

Ung thư xâm lấn tiền lâm sàng.
T1A1
IA1
Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤3mm, rộng ≤ 7mm
T1A2
IA2
Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤ 5mm, rộng ≤ 7mm
T1B
IB
Tổn thương khu trú ở CTC chưa lan đến các túi
cùng
T1B1
IB1
Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4cm
T1B2
IB2
Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4 cm
T2
II
Ung thư xâm lấn quá CTC nhưng chưa lan đến
thành khung chậu hay chưa tới 1/3 dưới âm đạo

18
T2A
IIA
Chưa xâm lấn parametre
T2B
IIB
Xâm lấn parametre
T3


- Không đánh giá được di căn xa
Mo

- Không có di căn
M1
IVB
- Di căn

Những phân loại này chỉ áp dụng cho ung thư biểu mô tại CTC và phải
được khẳng định bằng xét nghiệm giải phẫu bệnh.
Trong phân loại TNM người ta cần phân biệt di căn hạch vùng gồm các
hạch: hạch cạnh CTC, hạch vùng parametre, hạch hố bịt, hạch tại thân bạch
huyết chậu gốc, chậu trong, chậu ngoài và các hạch di căn xa. Tổn thương
hạch N1 là có di căn hạch tại vùng. Khi có di căn hạch ngoài khung chậu như
hạch chủ bụng…được xÕp loại M1 tương đương FIGO IVB. Ngược lại phân

19
loại của FIGO chỉ đánh giá tổn thương do u gây ra mà không đánh giá tổn
thương hạch.
Ngoài ra còn có sự xắp xếp theo giai đoạn của bệnh viện Anderson (Mỹ)
có liên quan đến kích thước khối u.

20 Hình 1.7: Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung theo FIGO
Nguồn: AJCC (2002). "Cancer staging manual" [19]

21

III và ung thư tại chỗ đã làm giảm đáng kể số lượng ung thư CTC giai đoạn
muộn, làm tăng tỷ lệ sống thêm [32]. Vì vậy các phương pháp điều trị trong
giai đoạn này là rất có hiệu quả.
- Giai đoạn IA: chỉ định cắt tử cung hoàn toàn qua đường bụng hoặc cắt tử
cung khu trú, hoặc có thể điều trị bằng xạ trị áp sát đơn thuần.
- Giai đoạn IB-IIA: phẫu thuật được phối hợp với xạ trị.
- Từ giai đoạn IIB đến giai đoạn IV: chỉ định xạ trị là chính, phẫu thuật vét
hạch tiểu khung cũng được xem xét trong một số trường hợp cụ thể.
- Ngoài ra có thể chỉ định phẫu thuật ở bệnh nhân nhiễm trùng tử cung và
tiểu khung, phụ nữ có thai, trường hợp xạ trị kém hiệu quả…
1.7.2. Xạ trị
Xạ trị là một phương pháp điều trị triệt căn ung thư CTC. Các chỉ định
và kỹ thuật xạ trị dựa trên thể tích u và mức độ lan tràn của ung thư. Hiện nay
nhờ những tiến bộ về phân bố liều lượng, biến chứng do xạ trị gây ra đã giảm
đáng kể. Xạ trị triệt căn ung thư CTC gồm 2 phương pháp:
* Xạ trị từ ngoài (Teletheraphy):
- Dùng các photon năng lượng cao bằng máy xạ trị Cobalt hay máy xạ trị
gia tốc thẳng (Acelerator Linear)
- Xạ trị ngoài có thể điều trị di căn hạch cho ung thư CTC. Fletcher điều
trị 148 trường hợp ung thư CTC giai đoạn III bằng xạ ngoài vào với liều toàn
khung chậu 40 gy, sau đó phẫu thuật vét hạch, kiểm tra mô bệnh học sau mổ,
số trường hợp có hạch di căn ung thư là 20% so với tỷ lệ di căn hạch thường
gặp ở giai đoạn này là 60%. Trong sè 20% trường hợp di căn hạch này có 5%
nằm trong tam trường chiếu xạ [28]. Như vậy có thể điều trị triệt căn ung thư
CTC, nhất là giai đoạn ung thư lan tràn ngoài khung chậu.
* Xạ trị áp sát (Brachytherapy) xuất liều cao (HDR) hay xuất liều thấp (LDR).

23
Xạ trị áp sát điều trị ung thư CTC có lịch sử hơn 60 năm. Hamberger
(Hoa Kỳ) xạ trị triệt căn bằng phương pháp xạ trong cho 134 trường hợp ung

bao gồm cả lỗ niệu đạo đối với giai đoạn II, III, IV.
+ Giới hạn hai bên: 1/3 giữa chỏm cối. Để hạn chế tia xạ vào ruột non
phải thực hiện che chì ở hai góc.
- Trường chiếu tiểu khung sau - trước:
Thân máy quay 180 độ và giới hạn trường chiếu sau- trước là đồng dạng
của trường chiếu phía trước.
- Trường chiếu bên:
+ Máy quay 90 độ bên trái hoặc 270 độ bên phải.
+ Mục đích là để chiếu xạ hệ hạch chậu và giảm liều bề mặt của trường
chiếu trước – sau khi sử dụng chùm gamma của máy Cobalt.
+ Giới hạn trên của trường chiếu bên không phẳng, hơi lõm. Đồng thời
phải tạo ra mét che chắn thích hợp cho một phần của ruột non.
+ Giới hạn dưới thay đổi tuỳ theo lâm sàng, đối với giải phẫu bình
thường có thể che chắn thành trực tràng và ống hậu môn. Đối với những
trường hợp xâm nhiễm vào dây chằng rộng, dây chằng tử cung cùng cần phải
xạ trị cả tiểu khung phía sau và mặt trước xương cùng.
+ Giới hạn trên và dưới của trường chiếu bên như giới hạn trên và dưới
của hai trường chiếu trước-sau đã được trình bày ở trên.
- Trường chiếu hạch chủ lưng: được thực hiện bởi hai trường chiếu
trước và sau:
+ Giới hạn trên: đường giữa D12 và L1.
+ Giới hạn hai bên: đầu mút của mỏm ngang và đốt sống lưng.

25
+ Sự phối hợp hai trường chiếu bên cho phép thực hiện đồng thời xạ trị
tại tiểu khung và hạch chủ lưng và nâng liều tại tiểu khung.
* Liều lượng
Tuỳ thuộc vào thể tích khối u và sự phối hợp với xạ trị áp sát.
- Đối với thể Ýt tiến triển có thể áp dụng 20gy bằng 4 trường chiếu, sau
đó điều trị áp sát đợt 1, tiếp tục xạ trị từ ngoài với 20gy cho hệ hạch bằng 2