ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư cổ tử cung là một trong ba ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ và
là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở phụ nữ trên toàn thế giới. Năm 2008, có
529.800 ca mới mắc UT CTC (chiếm 9% tổng số mới mắc do các ung thư) và
275.100 ca tử vong (chiếm 8% tổng số chết vì ung thư), trong tổng số các ca
chết vì UT CTC thì Châu Phi có 53.000 ca, vùng Mỹ la tinh và Caribe
(31.700 ca), Châu Á (159.800 ca). Hơn 85% các trường hợp mới mắc và tử
vong ở các nước đang phát triển [30].
Tại Việt Nam, theo kết quả ghi nhận ung thư tại Hà nội trong 20 năm
(1988 đến 2007), trong số 28.672 số trường hợp phụ nữ bị ung thư thì có
2.093 trường hợp ung thư cổ tử cung chiếm 7,3% tổng số ung thư ở nữ với tỉ
lệ mắc chuẩn theo tuổi ASR là 6,8/100.000 dân [10].
Mặc dù, các biện pháp sàng lọc, phát hiện sớm ung thư CTC đã được
áp dụng nhưng tỷ lệ ung thư CTC giai đoạn muộn không mổ được (IIB, III)
vẫn chiếm trên 50% số trường hợp ung thư CTC mới. Đối với các giai đoạn
sớm, ung thư CTC có tỷ lệ chữa khỏi cao bằng phẫu thuật hoặc xạ trị đơn
thuần, hoặc phối hợp cả hai phương pháp [17],[23],[24]. Tuy nhiên, các bệnh
nhân ở giai đoạn muộn như IIB, III có kết quả điều trị tại vùng thấp và thường
xuất hiện tái phát di căn xa, chính điều này đã thúc đẩy các nghiên cứu mới
tìm ra các hướng điều trị hiệu quả hơn với những trường hợp bệnh lan rộng,
một trong những phác đồ được đề cập đến đó là hoá chất kết hợp với xạ trị
đồng thời. Vai trò của hoá chất đồng thời với xạ trị nhằm mục đích làm tăng
độ nhạy cảm của u với xạ trị đồng thời có tác dụng tiêu diệt các tổn thương vi
di căn [33],[36],[99]. Một loạt các thử nghiệm tiến cứu đã chỉ ra rằng hoá chất
1
đặc biệt là Cisplatin kết hợp đồng thời với xạ trị cho kết quả có ý nghĩa so với
xạ trị đơn độc [80],[101],[121].
Trong thực hành xạ trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB- IIIB có sự
phối hợp giữa xạ ngoài và xạ trong, đối với xạ ngoài người ta sử dụng máy
gia tốc với chùm photon, còn đối với xạ trong có thể sử dụng xạ trị áp sát suất
liều thấp bằng nguồn Radium 226, Cesium 137 với kỹ thuật nạp nguồn sau

85% các trường hợp mới mắc và tử vong ở các nước đang phát triển. Khu vực
có tỉ lệ mắc và chết cao nhất là Đông và Tây Phi (ASR trên 30/100.000 dân),
tiếp đó là Nam phi (26,8/100.000 dân), Nam- Trung á (24,6/100.000 dân),
Nam Mỹ (23,9/100.000 dân), Trung phi (23,0/100.000 dân). Các vùng mắc
thấp trên thế giới là Tây á, Bắc Mỹ và Australia [30].
Hình 1.1: Gánh nặng của ung thư cổ tử cung
3
Tại Việt nam, theo kết quả ghi nhận ung thư tại Hà nội trong 20 năm
(1988 đến 2007), trong số 28.672 số trường hợp phụ nữ bị ung thư thì có
2.093 trường hợp ung thư cổ tử cung chiếm 7,3% tổng số ung thư ở nữ với tỉ
lệ mắc chuẩn theo tuổi ASR là 6,8/100.000 dân [10].
1.2. GIẢI PHẪU, CẤU TRÚC MÔ HỌC CỔ TỬ CUNG
1.2.1. Giải phẫu
Tử cung khi không mang thai cùng với các cấu trúc khác thuộc cơ quan
sinh dục trong (buồng trứng, vòi tử cung và âm đạo) nằm trong chậu hông bé,
tử cung là một túi cơ rỗng hình quả lê, có thành dày. Ở phụ nữ trưởng thành
mà chưa mang thai, tử cung dài khoảng 7,5cm, rộng khoảng 5cm, dày khoảng
2,5cm và nặng 30-40g [79]. Tử cung được chia thành hai phần: thân tử cung
chiếm 2/3 trên và cổ tử cung ở 1/3 dưới. Thân tử cung là một khoang rỗng
bên trong dẹt theo chiều trước-sau. Các vòi tử cung gắn vào hai bên phần trên
của thân tử cung và có các lỗ nhỏ mở vào khoang rỗng này. Phần dưới của cổ
tử cung thì chui vào lòng của âm đạo [109].
4
Hình 1.2: Các tạng chậu hông tại chỗ (nhìn từ trên)
Ở phụ nữ trưởng thành chưa mang thai cổ tử cung hẹp hơn và có hình
trụ hơn so với thân tử cung. Vị trí rộng nhất là ở khoảng giữa của cổ tử cung.
Đầu trên của cổ tử cung liên tiếp với thân tử cung tại lỗ trong giải phẫu
(anatomical internal os), đầu dưới mở vào lòng của âm đạo qua lỗ ngoài của
tử cung (external os of uterus). Ở phụ nữ chưa sinh, lỗ ngoài của tử cung là
một lỗ tròn, trong khi những phụ nữ sau sinh thì lỗ này là một khe hẹp ngang.

cung, chếch từ 1/3 dưới ở phía trước và lên 2/3 ra phía sau. Cuối cùng, phần
mỏm mè là đỉnh hình nón có lỗ thông ở giữa (lỗ ngoài CTC) nằm gọn trong
âm đạo, hơi chếch xuống dưới và ra phía sau nên túi cùng trước ngắn hơn túi
cùng sau và ngược lại, môi trước CTC lại dài hơn môi sau, còn 2 cùng đồ bên
nằm ở 2 bên sườn mỏm mè [113].
1.2.2. Cấu trúc mô học ở cổ tử cung
Cổ tử cung và phần trên âm đạo có nguồn gốc từ ống Muller, cấu trúc lớp
niêm mạc CTC bao gồm lớp biểu mô vảy che phủ ở mặt ngoài CTC và biểu mô
tuyến vùng ống cổ. Ranh giới giữa hai vùng biểu mô phủ giữa cổ trong và cổ
ngoài của CTC là vùng biểu mô chuyển tiếp. Hầu hết các tổn thương cổ tử cung
đều xuất phát từ vùng biểu mô chuyển tiếp này [12],[21], [76].
1.3. YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
1.3.1. Human Papilloma Virus (HPV)
Có nhiều bằng chứng cho thấy có sự liên quan giữa UTCTC và nhiễm
HPV. Nhiễm HPV được coi như nguyên nhân gây ra 95% trường hợp
UTCTC. Các virut liên quan đến ung thư hiện tại bao gồm bốn phân típ nguy
cơ cao (16, 18, 31 và 45), chín phân típ nguy cơ trung bình (33, 35, 39, 51, 52,
56, 58, 59 và 68). 75% ung thư cổ tử cung nhiễm HPV-16, 18, 31 hoặc 45.
Nhiễm HPV bắt đầu khi virut xâm nhập được vào các tế bào đáy của biểu mô
vảy bề mặt thông qua các chấn thương nhỏ hay trong quá trình sinh hoạt tình
dục [108, [120]. Những tổn thương nhìn thấy trên lâm sàng thường gặp nhất
6
do HPV ở hệ thống sinh dục dưới của nữ là mụn cơm sinh dục và mụn cơm
hoa liễu (condylomata acuminata). Điển hình, các tổn thương này phát triển
dạng u nhú, nhiều ổ, giới hạn rõ ở âm hộ, miệng âm đạo, tầng sinh môn, hậu
môn và hiếm khi có thể thấy ở cổ tử cung. Hầu hết các nhiễm HPV cổ tử cung
được chẩn đoán bằng PCR và các phương pháp chẩn đoán phát hiện axit nucleic
là thoáng qua. Tỷ lệ phụ nữ sạch virut tăng ở nhóm tuổi trẻ và khoảng cách giữa
các lần lấy mẫu kéo dài, nhiễm HPV nhóm nguy cơ thấp [26], [51], [122].
Vac-xin phòng ung thư cổ tử ung

Sự phát triển xâm nhập của ung thư CTC từ giai đoạn vi xâm nhập tới
xâm nhập vùng tiểu khung và xâm nhập ra ngoài tiểu khung có thể nhanh
hoặc chậm tuỳ trường hợp nhưng là một quá trình nặng dần có qui luật và
theo từng giai đoạn. Trong thực tế lâm sàng người ta hầu như không gặp bệnh
ung thư CTC lan tràn toàn thân ngay lập tức [11],[23].
Ung thư CTC sau một thời gian dài đến tiến triển tại vùng tiểu khung
sau đó tiến triển vượt ra ngoài vùng tiểu khung và được coi là giai đoạn
muộn.
Tại vùng tiểu khung ung thư tiến triển theo hình thức nặng dần. Tổ
chức ung thư lúc đầu xâm nhập cách mạch bạch huyết, tĩnh mạch sau đó lan
ra các tổ chức xung quanh [31], [34].
8
Xâm lấn
Xâm lấn theo chiều sâu
Xâm lấn trong cấu trúc của CTC, có thể chiếm 1/3 trong, đến 1/3 giữa,
1/3 ngoài. Tuy nhiên, có thể ung thư có kích thước đến 8 cm mà chỉ xâm lấn
giới hạn tại CTC.
Xâm lấn âm đạo
Ung thư tử CTC xâm lấn cùng đồ, xâm lấn âm đạo có thể đến 1/3 dưới
âm đạo và tổ chức xung quanh. Sựa xâm lấn này có thể là trực tiếp (hay gặp
nhất) hoặc qua đường bạch huyết.
Xâm lấn trước sau
Xâm lấn trước có thể vào bàng quang, niệu đạo. Đây là xâm lấn xảy ra
tương đối sớm cho dù về giải phẫu học bàng quang và CTC có mạc bàng
quang - âm đạo ngăn cách. Xâm lấn ra sau vào trực tràng, niệu quản thường
xảy ra muộn hơn [83], [88], [92].
Xâm lấn bàng quang thường là xâm lấn trực tiếp trong khi đó xâm lấn
trực tràng và niệu quản thường là xâm lấn qua đường bạch huyết.
Xâm lấn thân tử cung
Xâm lấn thân tử cung và vòi trứng rất hiếm gặp.

quần thể lớn [18].
Gần đây, xét nghiệm tế bào học dùng dung dịch được sử dụng trong
sàng lọc tế bào cổ tử cung.Với xét nghiệm tế bào học dùng dung dịch, kĩ thuật
viên lấy được mẫu từ cổ tử cung sử dụng chổi tế bào. Các mẫu sau đó được
10
giữ trong một chai thuốc có chứa dung dịch bảo quản. Mẫu này được gửi đến
phòng thí nghiệm tế bào học, nơi một slide được chuẩn bị cho việc đánh giá.
Hai phương pháp tế bào học chất lỏng hiện có tại Hoa Kì gồm xét nghiệm Pap
ThinPrep và SurePath. ThinPrep sử dụng phương pháp lọc để thu được một
lớp tế bào biểu mô và tách riêng tế bào này từ máu, dịch nhầy và mảnh viêm.
SurePath sử dụng phương pháp ly tâm mật độ để làm phong phú các tế bào
biểu mô và làm giảm tế bào máu và viêm.
1.5.2. Nghiệm pháp axit acetic
Nghiệm pháp acid acetic hay còn gọi tắt là VIA (Visual inspection with
acetic acid) là nghiệm pháp chấm cổ tử cung bằng dung dịch acid acetic 3-5%
và quan sát bằng mắt thường để phát hiện những bất thường bao gồm các tổn
thương tiền ung thư. Đây là phương pháp đơn giản, dễ thực thiện, không lệ
thuộc vào phòng xét nghiệm, rẻ tiền, tương đối chính xác, có hiệu quả cao, rất
thích hợp cho những nơi có điều kiện kinh tế và y tế hạn chế[18].
1.5.3. Nghiệm pháp Lugol (còn gọi nghiệm pháp Schiller hoặc VILI-
visual inspection with Lugols iodine).
Là nghiệm pháp chấm cổ tử cung bằng dung dịch Lugol 5% và quan sát
bằng mắt thường, còn được gọi tắt là VILI (visual inspection with Lugol’s
iodine). Bình thường các tế bào bề mặt của cổ tử cung bắt mầu nâu khi chấm
dung dịch này. Nếu lớp tế bào này bị mất đi thì sẽ không có hiện tượng này
mà thường biểu hiện bằng màu vàng hoặc nâu nhạt [18].
1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
1.6.1. Các phương pháp chẩn đoán các tổn thương sớm
Đối với những phụ nữ có các xét nghiệm sàng lọc dương tính hoặc bất
thường cần được kiểm tra bằng các phương pháp tiếp theo. Đó là các phương

• Xét nghiệm Pap cho thấy có tế bào tuyến. Khi đó cần nạo ống cổ tử
cung bất kể kết quả soi cổ tử cung ra sao.
• Soi cổ tử cung không thoả đáng do không quan sát được hết vùng
chuyển dạng.
1.6.1.4. Sinh thiết nội mạc tử cung
Sinh thiết nội mạc tử cung được tiến hành ở các phụ nữ có kết quả tế
bào học loại tế bào tuyến cùng với ít nhất một trong các yếu tố sau: từ 35 tuổi
trở lên, có nguy cơ ung thư nội mạc tử cung, chảy máu bất thường, tế bào nội
mạc tử cung dạng tuyến không điển hình [8].
1.6.2. Chẩn đoán ung thư cổ tử cung xâm lấn
1.6.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
Thông thường triệu chứng đầu tiên đó là ra máu âm đạo bất thường, ra
máu sau giao hợp có thể ít hoặc chảy máu nhiều như kinh nguyệt, triệu chứng
thứ 2 là ra khí hư âm đạo màu vàng nhạt hoặc nhầy máu, đặc biệt ra khí hư rất
hôi ở bệnh nhân có tổn thương hoại tử nhiều. Một số bệnh nhân có thể có biểu
hiện đau vùng thắt lưng cùng hoặc vùng mông, các triệu chứng này có thể liên
quan đến các hạch vùng chậu hoặc hạch cạnh động mạch chủ chèn ép vào các rễ
thần kinh thắt lưng cùng hoặc có thể gây ra giãn thận. Ngoài ra còn một số triệu
chứng liên quan đến trực tràng và hệ tiết niệu như: đái máu, đi ngoài ra máu có
thể xuất hiện khi khối u xâm lấn vào bàng quang và trực tràng [8],[13].
Triệu chứng thực thể
Thông thường, khám CTC để xuất hiện ra các tổn thương tại CTC. Các
tổn thương có thể gặp đó là tổn thương sùi, loét, thâm nhiễm, một số tổn
13
thương nằm sâu trong ống CTC có thể không quan sát thấy nhưng có thể đánh
giá bằng cách khám 2 tay. Cần chú ý để đánh giá kích thước u, đánh giá xem
khối u đã xâm lấn vào thành chậu hay chưa. Khi đã có tổn thương ác tính cần
đánh giá vùng hạch có liên quan như vùng bẹn, hố thượng đòn [65].
Thăm trực tràng bằng tay để đánh giá mức độ xâm lấn parametre 2 bên,

Các xét nghiệm cận lâm sàng khác
- Công thức máu toàn phần
- Hoá sinh máu: chú ý lượng ure huyết, creatinin,
- Nồng độ SCC có giá tị để chẩn đoán và theo dõi bệnh.
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Dựa vào kết quả xét nghiệm mô bệnh học các sinh thiết ở cổ tử
cung[97].
Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Dựa vào thăm khám lâm sàng tại vùng CTC và các xét nghiệm cận lâm
sàng.
15
1.6.3. Chẩn đoán giai đoạn ung thư cổ tử cung
Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung của hiệp hội sản phụ quốc tế
(FIGO- 2008) và phân loại TNM.
TNM FIGO Tổn thương
T( khối U)
T
x
Không đánh giá được u nguyên phát
T
0
Không có bằng chứng về khối u nguyên phát
T
is
0 Ung thư tại chỗ
T
1
I Ung thư khu trú tại CTC
T

2
II
Ung thư xâm lấn quá CTC nhưng chưa lan đến thành
khung xương chậu hay chưa tới 1/3 dưới âm đạo.
T
2A
II
A
Chưa xâm lấn parametre
T
2B
II
B
Xâm lấn parametre
T
3
III
Ung thư xâm lấn đến thành khung xương chậu hoặc
tới 1/3 dưới âm đạo hoặc dẫn đến thận ứ nước
T
3A
III
A
Ung thư xâm lấn đến 1/3 dưới âm đạo không lan đến
thành khung chậu
T
3B
III
B
Ung thư xâm lấn đến thành khung chậu hoặc gây

IB1 T1b1 N0 M0
IB2 T1b2 N0 M0
17
II T2 N0 M0
IIA T2a N0 M0
IIA1 T2a1 N0 M0
IIA2 T2a2 N0 M0
IIB T2b N0 M0
III T3 N0 M0
IIIA T3a N0 M0
IIIB
T3b Any N M0
T1-3 N1 M0
IVA T4 Any N M0
IVB Any T Any N M1
Nguồn: AJCC (2010). Cancer staging manual, seventh edition[28].
Những phân loại này chỉ áp dụng cho ung thư biểu mô tại CTC và
phải được khẳng định bằng xét nghiệm giải phẫu bệnh.
18
Hình 1.3: Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung theo FIGO
1.7. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG.
1.7.1. Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn tại chỗ (IN SITU)
Phần lớn các trường hợp có tổn thương tiền ung thư có thể điều trị
ngoại trú bằng các thủ thuật nhẹ nhàng như đốt lạnh, đốt laser, LEEP. Đối với
các tổn thương không thể điều trị bằng các phương pháp này, cần điều trị nội
trú bằng khoét chóp. Đối với các trường hợp phụ nữ không còn nhu cầu sinh
con có thể cân nhắc cắt tử cung toàn bộ [7].
19
1.7.2. Điều trị UTCTC giai đoạn FIGO IA
Để điều trị ung thư CTC giai đoạn IA đa số các tác giả đều lựa chọn

Wertheim-Meig typ I hoặc II: cắt Parametre phía trong hoặc tới niệu quản)
- Xạ trị hậu phẫu:
Nếu diện cắt âm đạo, Parametre hoặc CTC còn ung thư: Xạ áp sát
mỏm cụt âm đạo, liều 25-30 Gy.
Có di căn hạch chậu: Xạ ngoài nâng liều tại vùng chậu lên 50-55 Gy
(che trì vùng giữa tiểu khung).
Phương pháp xạ trị triệt căn
- Tổng liều tại hệ hạch: 50-55 Gy
- Tổng liều tại điểm A: 80-85 Gy
1.7.4. Điều trị UTCTC giai đoạn IIB-III
Phương pháp xạ trị triệt căn
- Xạ ngoài với liều 30-40 Gy.
- U thu nhỏ thì xạ áp sát tổng liều điểm A 80-90 Gy.
- Sau đó xạ ngoài bổ xung thêm 20-25 Gy, che trì vùng CTC, nâng liều tại
khung chậu lên 55-60 Gy.
- Có thể xạ trị hạch chủ bụng liều 40-45 Gy.
21
Phương pháp hóa trị kết hợp xạ trị
Hóa xạ trị đồng thời
- Thường truyền Cisplatin với liều 40 mg/m2 da, tuần 1 lần trong 5
tuần. Sau khi truyền xong 2 giờ bệnh nhân có thể tiếp tục xạ trị.
- Kết hợp xạ trị ngoài vào khung chậu và xạ áp sát. Liều xạ toàn tiểu
khung 50Gy, áp sát nâng liều tại điểm A lên 65 Gy.
Xạ trị là một phương pháp điều trị triệt căn ung thư CTC. Các chỉ định
và kỹ thuật xạ trị dựa trên thể tích u và mức độ lan tràn của ung thư. Hiện nay
nhờ những tiến bộ về phân bố liều lượng, biến chứng do xạ trị gây ra đã giảm
đáng kể. Xạ trị triệt căn ung thư CTC gồm 2 phương pháp: xạ trị từ ngoài vào
dùng các photon năng lượng cao và xạ trị áp sát (xạ trong).
Phản ứng cấp tính
- Xảy ra trong và ngay sau xạ trị là do phản ứng tự nhiên của các tổ

Ung thư CTC giai đoạn IVA
- Còn khả năng phẫu thuật:
+ Phẫu thuật vét đáy chậu trước,
+ Phẫu thuật vét đáy chậu sau
+ Phẫu thuật vét đáy chậu toàn bộ
+ Sau đó kết hợp hóa trị và xạ trị sau mổ
- Không còn khả năng phẫu thuật.
Hóa xạ trị kết hợp, liều được xác định trên từng bệnh nhân cụ thể.
Ung thư CTC giai đoạn IVB
Tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể mà có thể cân nhắc kết hợp hóa
xạ trị hoặc chỉ điều trị nâng đỡ và chăm sóc triệu chứng đơn thuần.
23
1.7.6. NHỮNG TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ UTCTC
1.7.6.1. Xạ trị gia tốc trong điều trị ung thư cổ tử cung
Kỹ thuật xạ trị bằng cách thay đổi liều lượng điều biến liều hiểu là cách
chia nhỏ chùm tia thành những miền nhỏ có cường độ khác nhau. Để tiến
hành xạ trị gia tốc điều biến liều, những phương tiện cố định bệnh nhân phải
được xem xét lại. Hệ thống máy tính lập kế hoạch điều trị phải đáp ứng được
khả năng thực hiện theo kỹ thuật xạ trị gia tốc điều biến liều nghịch đảo. Kỹ
thuật xạ trị gia tốc điều biến liều được sử dụng với hệ thống collimator nhiều
lá (MLC) hoặc hệ thống “nêm động”, hoặc sử dụng cách phân bố liều lượng thành
từng miền nhỏ gián đoạn, thường được gọi là kỹ thuật “phát tia theo nhịp”.
Bước đầu tiên trong quy trình xạ trị gia tốc điều biến liều là việc sử
dụng những công cụ cố định bệnh nhân. Việc định vị và cố định bệnh nhân
trong kỹ thuật xạ trị gia tốc điều biến liều càng trở nên quan trọng hơn, bởi lẽ
vị trí, tư thế của bệnh nhân liên quan đến sự chênh lệch liều lượng ngay trong
thể tích u và giữa thể tích u với các tổ chức nguy cấp liền kề. Một khi bệnh
nhân đã ở vị trí điều trị, các thông tin giải phẫu đã chụp CT sẽ được yêu cầu.
Việc cần làm tiếp theo là phác thảo cấu trúc giải phẫu, gồm các thể tích bia và
các tổ chức liền kề. Những thông số về khối u, về những giới hạn đường biên


25