1

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

HONG TI MNH

NHậN XéT MộT Số ĐặC ĐIểM LÂM SàNG,
CậN LÂM SàNG Và KếT QUả PHẫU THUậT
UNG THƯ
TRựC TRàNG CAO GIAI ĐOạN II-III
TạI BệNH VIệN UNG BƯớU Hà NộI
Chuyờn ngnh : Ung th
Mó s
: 60720149

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS. Lấ CHNH I

H NI - 2016
1


2

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo Sau


Tôi là Hoàng Tài Mạnh, học viên Cao học Ung thư khóa 23 - Trường
Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện tại Bệnh viện Ung
bướu Hà Nội dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Lê Chính Đại.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác
đã được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, Ngày 29 tháng 12 năm 2016
Học viên

Hoàng Tài Mạnh

3


4

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
AJCC
BN
CĐHA
CEA
CLS
CLVT
CT - Scanner
GĐ

Scanner
Phẫu thuật
Phẫu thuật nội soi
Siêu âm nội soi
Tumor (Khối u)
Tỷ lệ
Tầng sinh môn
Ung thư đại trực tràng
Ung thư trực tràng

MỤC LỤC

4


5

5


6

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

6


8
chưa có nghiên cứu nào về kết quả điều trị điều trị UTTT giai đoạn II-III bằng
phương pháp phẫu thuật tại bệnh viện Ung bướu Hà Nội. Vì vậy chúng tôi
thực hiện đề tài: "Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết
quả phẫu thuật ung thư trực tràng cao giai đoạn II - III tại bệnh viện Ung
Bướu Hà Nội" nhằm mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư
trực tràng cao giai đoạn II - III.
2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật ung thư trực tràng cao giai đoạn
II - III tại bệnh viện Ung Bướu Hà Nội.

8


9

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG
Trên thế giới tỷ lệ mắc UTĐTT chênh lệch tới 10 lần tùy theo các nước.
Các nước Úc, New Zealand, Tây Âu, Bắc Mỹ có tỷ lệ mắc cao nhất, trong
khi Châu Phi, Trung nam Á là khu vực có tỷ lệ mắc thấp nhất [1],[5]. Tại Mỹ
tỷ lệ mắc UTĐTT tăng lên từ 2% đến 3% mỗi năm trong vòng 15 năm qua,
năm 2012 ước tính có 40.290 bệnh nhân UTTT mới mắc. Theo báo cáo năm
2006 ở Pháp có 36.000 trường hợp UTĐTT mới mắc trong đó UTTT
chiếm 12.600 ca, 16.000 BN tử vong do UTĐTT [1].
Ở Việt Nam, theo Nguyễn Bá Đức, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của
UTĐTT là 13,7/100.000 dân đối với nữ giới và 17,1/100.000 dân đối với
nam giới (giai đoạn 2008 - 2010) [4].

1.3.1. Giải phẫu trực tràng

Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc trực tràng
(Nguồn: theo Frank H. Netter [8])
10


11
Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hoá nối tiếp với đại tràng sigma từ
đốt sống cùng 3 tới hậu môn. Gồm 2 phần bóng trực tràng nằm trong chậu
hông bé, dài 12 - 15 cm. Đoạn dưới nhỏ là ống hậu môn dài 2 - 3 cm.
Trong ung thư trực tràng ngoài giai đoạn của khối u thì vị trí của khối u
cũng là yếu tố quyết định đến phương pháp điều trị. Vì vậy Hội Phẫu thuật
viên đại trực tràng Hoa Kỳ chia trực tràng ra làm 3 đoạn.
- Trực tràng cao: là đoạn trực tràng cách rìa hậu môn 11 - 15 cm. Đoạn
này nằm một phần trong phúc mạc và một phần nằm ngoài phúc mạc, mạc
treo trực tràng (Mesorectum) ôm gần như toàn bộ đoạn trực tràng cao.
- Trực tràng trung bình: là đoạn trực tràng cách rìa hậu môn 6 - 11 cm.
- Trực tràng thấp: là đoạn trực tràng cách rìa hậu môn dưới 6 cm [9],[10],
[11],[12].
1.3.1.1. Liên quan định khu
- Mặt trước: ở nam giới, phần phúc mạc liên quan với túi cùng Douglas
và mặt sau bàng quang. Phần trước phúc mạc liên quan với mặt sau dưới của
bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, tiền liệt tuyến. Ở nữ giới phần phúc mạc
qua túi cùng Douglas, liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dưới
phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo.
- Mặt sau: liên quan với xương cùng và các thành phần ở trước xương.
- Mặt bên: liên quan chậu hông, mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt.
- Trực tràng nằm trong một khoang được bao bọc xung quanh là tổ chức
mỡ quanh trực tràng (còn gọi là mạc treo trực tràng), Ung thư trực tràng

Tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới dẫn máu từ ống hậu môn và phần
thấp trực tràng về tĩnh mạch bịt và tĩnh mạch chậu trong.
Tĩnh mạch cùng giữa dẫn máu từ phần trên của trực tràng thấp đổ về
tĩnh mạch chậu gốc trái [11],[12],[13].
- Bạch huyết của trực tràng

Hình 1.3. Bạch huyết của trực tràng
(Nguồn: theo Wolff (2009) [13])
13


14
Phần lớn bạch mạch trực tràng đổ về chặng hạch dọc thân động mạch
trực tràng trên. Một số bạch mạch đoạn giữa trực tràng đổ về nhóm hạch dọc
theo động mạch trực tràng giữa về hạch chậu. Đoạn trực tràng thấp và ống
hậu môn, bạch mạch đổ theo nhóm hạch dọc động mạch cùng vùng đáy chậu
đổ vào hạch bẹn nông [13].
1.3.2. Cấu trúc mô bệnh học trực tràng
Cũng như các đoạn khác của ống tiêu hóa, thành trực tràng gồm 5 lớp:
niêm mạc, dưới niêm mạc, cơ, dưới thanh mạc (đoạn trong phúc mạc), thanh mạc.
+ Niêm mạc
So với đại tràng chậu hông thì niêm mạc trực tràng dày và đỏ hơn.
Niêm mạc trực tràng vận động nhiều hơn nên có nhiều nếp gấp hơn. Niêm
mạc trực tràng tạo nên 3 nếp gấp còn gọi là van Houston: trên, giữa, dưới.
Niêm mạc trực tràng có 3 lớp: biểu mô, lớp đệm và lá cơ niêm.
+ Lớp dưới niêm mạc
Tầng dưới niêm mạc là mô liên kết không chứa tuyến mà chứa nhiều
mạch máu thần kinh.
+ Lớp cơ
Cũng giống các đoạn trên của ống tiêu hóa tầng cơ có 2 lớp: lớp trong

- Ung thư biểu mô tế bào gai (Micropapillary carcinoma).
15


16
- Ung thư biểu mô tế bào dạng khía (Serrated adenocarcinoma).
- Ung thư biểu mô vảy (Adenosquamous carcinoma).
- Ung thư biểu mô tế bào hình thoi (Spindle cell Carcinoma).
-Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous cell Carcinoma).
- Các loại ung thư tuyến không biệt hoá (Undifferentiated carcinoma).
Độ biệt hóa
Năm 1976 Morson và Sobin phân độ biệt hóa ung thư biểu mô tuyến cho
UTTT làm 3 độ:
- Biệt hóa cao (Well differentiated): độ ác tính thấp khi cấu trúc và hình
dạng của các tế bào ống tuyến ung thư gần như bình thường, ung thư loại này
có tiên lượng tốt.
- Biệt hóa vừa (Moderately differentiated): độ ác tính trung bình, cấu
trúc và hình dạng tế bào ống tuyến không thay đổi quá nhiều so với cấu trúc
tế bào tuyến lành, tiên lượng trung bình.
- Biệt hóa kém (Poorly differentiated): cấu trúc và hình dạng tế bào ung
thư biểu mô thay đổi hoàn toàn so với cấu trúc tế bào bình thường, tiên lượng
loại ung thư này kém. Trong thống kê bệnh phẩm sau phẫu thuật UTTT năm
2011 của Day cho thấy khoảng 20% UTTT biệt hóa cao, 60% biệt hóa vừa,
20% biệt hóa thấp. Tiên lượng sau mổ cũng phụ thuộc vào mức độ biệt hóa.
Tỷ lệ sống 5 năm sau mổ tương ứng với độ biệt hóa cao là 80%, biệt hóa vừa
là 60%, biệt hóa thấp là 25% [15],[16],[17].

16




C2
C3

D

Thương tổn

D

U xâm lấn tới lớp thanh mạc, di căn hạch nhóm
trung gian
U xâm lấn qua lớp thanh mạc, di căn hạch cạnh
trực tràng
Đã có di căn xa

Năm 1954, AJCC (Liên hiệp ủy ban ung thư Mỹ-American Joint
Committe on Cancer) và năm 1997 UICC (Hiệp hội quốc tế chống ung thư Union Internationnal Control Cancer) sửa đổi để đưa ra hệ thống TNM đánh
giá giai đoạn cho hầu hết các bệnh ung thư. Hệ thống này bao gồm 3 yếu tố:
T (Tumor): khối u; N (Node): hạch; M (Metastasis): di căn. Hệ thống này
được cập nhật theo thời gian để phân độ chi tiết hơn [13].
Hệ thống xếp loại ung thư trực tràng của AJCC 2010:
17


18
T (primary tumor): Khối u nguyên phát
- Tx: Không đánh giá được u nguyên phát
- To: Không rõ khối u
- Tis: Ung thư tại chỗ niêm mạc

- Giai đoạn I : T1 N0 M0, T2 N0 M0
- Giai đoạn IIa: T3 N0 M0
- Giai đoạn IIb: T4a N0 M0
- Giai đoạn IIc: T4b N0 M0
- Giai đoạn IIIa: T1 - T2 N1 M0
- Giai đoạn IIIb: T3 - T4a N1 M0, T2 - T3 N2a M0, T1 - T2 N2b M0
- Giai đoạn IIIc: T4a N2a M0, T3 - T4a N2b M0, T4b N1 - N2 M0
- Giai đoạn IVa: T bất kỳ N bất kỳ M1a
- Giai đoạn IVb: T bất kỳ N bất kỳ M1b
1.5. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG
1.5.1. Lâm sàng
Phát hiện sớm UTTT là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất giúp cho BN
có cơ hội chữa khỏi bệnh. Theo các tác giả Âu Mỹ gần 20% BN UTTT đã ở
giai đoạn IV tại thời điểm chẩn đoán vì UTTT giai đoạn sớm thường không có
triệu chứng hoặc biểu hiện rất nghèo nàn. Sàng lọc trong cộng đồng bằng
phương pháp tìm máu trong phân đã được áp dụng với mục đích phát hiện
sớm UTTT [1],[13],[18],[19].
Hội chứng lỵ (đau quặn bụng, mót rặn, đi ngoài phân nhày mũi) thường
là dấu hiệu cơ năng phổ biến nhất đối với BN UTTT, dấu hiệu đi ngoài phân
nhày có máu là lý do chính đưa BN đến khám, khi khối u tiến triển biểu hiện
19


20
lâm sàng cũng rõ hơn đi ngoài phân nhiều nhày máu hơn, đau tức vùng hậu
môn. Một số BN đến bệnh viện với triệu chứng tắc ruột do khối u chít hẹp
hoàn toàn lòng trực tràng.
Triệu chứng toàn thân: thường BN thấy mệt mỏi, cảm giác chán ăn, sút
cân. Nếu bệnh ở giai đoạn tiến triển có thể có dấu hiệu da xanh, thiếu máu hay
sốt, di căn xa lên hạch thượng đòn trái.

Nội soi ống mềm:
Có hai loại máy soi ống mềm:
+ Máy nội soi nhìn trực tiếp
+ Máy soi truyền hình điện tử
Hai loại máy có cùng đặc tính về kính, kích thước máy, cách vận hành.
Máy soi truyền hình ưu việt hơn, thuận tiện cho thầy thuốc, cho phép chẩn
đoán chính xác hơn, khách quan hơn vì máy có độ phân giải cao hơn, có khả
năng phóng đại rõ hơn, cho phép nhiều người cùng tham gia đánh giá tổn
thương, có khả năng lưu trữ và chụp lại ảnh.
Giá trị của nội soi đại trực tràng là phát hiện khối u, sinh thiết khối u để
chẩn đoán xác định mô bệnh học loại ung thư [20],[21],[22],[23].
1.5.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
- X quang khung đại tràng có cản quang: vai trò của chụp khung đại tràng
có cản quang đã giảm đi nhiều kể từ khi nội soi đại trực tràng ống mềm phát
21


22
triển vì hình ảnh thể hiện là hình ảnh gián tiếp của khối u: hình khuyết, chít
hẹp, hình cắt cụt hoàn toàn hay hình đường rò từ lòng đại trực tràng ra ngoài.
Tuy nhiên với những khối u nhỏ hay polyp có thể không hiện hình rõ vì thế
chụp đối quang kép làm tăng khả năng chẩn đoán của phương pháp này [13].
- Chụp cắt lớp vi tính (CT- Scanner) ổ bụng, lồng ngực đánh giá các tổn
thương tại chỗ nguyên phát u trực tràng và di căn xa ở phổi, phúc mạc, gan…
với độ chính xác về khối u từ 50% đến 90%, di căn hạch là 70% đến 80% [13].
- Chụp cộng hưởng từ (MRI) tiểu khung: kỹ thuật chụp MRI tiểu khung
hiện đại ngày nay hiển thị mạc treo trực tràng rất rõ nét. Theo mô tả, nếu khối
u nằm phạm vi trên 1mm ở mạc treo, thì diện phẫu thuật có khả năng phức
tạp. Bởi vậy MRI là công cụ hỗ trợ đắc lực để xác định những BN nguy cơ
cao về diện cắt không an toàn xét trên phương diện ung thư học. Lựa chọn

siêu âm tới tổ chức cần siêu âm và tránh nhiễu hình ảnh do đi qua tổ chức khí
hay xương. Các nghiên cứu gần đây cho thấy SANS chẩn đoán giai đoạn khối
23


24
u (T) chính xác đến 80 - 95%, di căn hạch đúng đến 70-80%. SANS kết hợp
với sinh thiết xuyên thành trực tràng để có chẩn đoán giải phẫu bệnh trong
những trường hợp u trực tràng dưới niêm. Sự phát triển trong tương lai của
SANS với hình ảnh 3 chiều có thể trợ giúp cho phương pháp điều trị tiêm hóa
chất trực tiếp vào khối u trực tràng [26],[27].

Hình 1.5: Ung thư trực tràng giai đoạn T3
(Nguồn: theo Uzma (2010) [22])
1.5.2.4. Xét nghiệm CEA
Gold và Freedman mô tả CEA (Carcino Embryonic Antigen) lần đầu tiên
vào năm 1965 là kháng nguyên ung thư biểu mô phôi. Đây là loại kháng
nguyên xuất hiện trong các ung thư đường tiêu hóa nói chung và UTTT nói
riêng. Theo các nghiên cứu về miễn dịch học ung thư độ đặc hiệu của CEA rất
thấp trong UTTT, một số nghiên cứu cho thấy từ 20% đến 30% các trường
hợp UTTT tiến triển mà tỷ lệ CEA trong máu vẫn ở giới hạn bình thường.
Hiện nay Hiệp hội ung thư đại trực tràng Mỹ thống nhất xét nghiệm CEA có
giá trị sau mổ UTTT như là một chất chỉ điểm khối u (marker) ung thư để
theo dõi tái phát tại chỗ và di căn xa [28].

24


25
1.5.2.5. Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân: test FOB