BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
----- ---- -

NGUYỄN MINH ĐỨC

NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN ĐIỆN VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG GUILLAIN – BARRÉ
BẰNG PHƯƠNG PHÁP THAY HUYẾT TƯƠNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y - DƯỢC LÂM SÀNG 108
----- -----

NGUYỄN MINH ĐỨC

NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN ĐIỆN VÀ KẾT
QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG GUILLAIN – BARRÉ

Tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS. Nguyễn Văn Thông, PGS.TS.
Nguyễn Hoàng Ngọc, PGS.TS. Phan Việt Nga, PGS.TS. Nguyễn Minh Hiện,
PGS.TS. Nhữ Đình Sơn, PGS.TS. Lê Việt Hoa, TS. Ngô Tiến Tuấn, TS.
Nguyễn Hồng Quân, TS. Nguyễn Văn Tuyến – các Thầy, Cô đã không quản
ngại dành thời gian quí báu, tận tình giúp tôi chỉnh sửa để hoàn thành luận án
này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè và người thân đã
luôn ở bên cạnh động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn tới các bệnh nhân, những người “thầy”
đã cho tôi những bài học và kinh nghiệm quý báu góp phần giúp tôi hoàn
thành luận án này.
Hà Nội, ngày 23 tháng 03 năm 2017
Tác giả luận án
Nguyễn Minh Đức


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu có nguồn gốc rõ ràng, trung thực, do chính tôi thu thập và ghi chép trong
quá trình nghiên cứu. Kết quả trình bày trong luận án này là trung thực, khách
quan và chưa từng được ai công bố trước đây.

Tác giả luận án

Nguyễn Minh Đức


MỤC LỤC
Trang phụ bìa

1.3.3. Mục đích.....................................................................................36
1.3.4. Kỹ thuật thay huyết tương..............................................................37
1.3.5. Tình hình nghiên cứu và ứng dụng thay huyết tương trong điều trị hội
chứng Guillain – Barré. ..........................................................................39
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .........42
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................42
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ............................................................42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................43
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân thay huyết tương ...............................43
2.2. Phương pháp nghiên cứu ..............................................................44
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .......................................................................44
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................44
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu .................................................................44
2.2.4. Nội dung nghiên cứu .....................................................................45
2.2.5. Các bước tiến hành .......................................................................45
2.2.6. Xử lý số liệu ................................................................................60
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu......................................................................61
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................63
3.1. Đặc điểm chung............................................................................63
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới ................................................................63
3.1.2. Đặc điểm về nơi cư trú ..................................................................65
3.1.3. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh......................................................65
3.2. Đặc điểm lâm sàng của hội chứng Guillain – Barré ........................66
3.2.1. Đặc điểm các yếu tố tiền nhiễm.......................................................66
3.2.2. Đặc điểm phân loại thể bệnh...........................................................67
3.2.3. Triệu chứng lâm sàng....................................................................67
3.2.4. Đặc điểm biến đổi dịch não – tủy.....................................................70


3.3. Đặc điểm biến đổi chẩn đoán điện và mối liên quan với lâm sàng của

4.4.2 Biến đổi điểm lâm sàng của bệnh nhân Guillain – Barré sau thay
huyết tương ......................................................................................122
4.4.3. Biến đổi cận lâm sàng của bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré sau thay
huyết tương........................................................................................ 129
4.4.4. Biến chứng của thay huyết tương .................................................. 133
KẾT LUẬN...................................................................................... 137
1. Đặc điểm lâm sàng, biến đổi dịch não – tủy của hội chứng Guillain –
Barré ............................................................................................... 137
2. Những thay đổi trong chẩn đoán điện và mối liên quan với lâm sàng
hội chứng Guillain - Barré ................................................................ 137
3. Hiệu quả của thay huyết tương trong điều trị hội chứng Guillain Barré ............................................................................................... 138
KI ẾN NGHỊ ..................................................................................... 139
CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

AIDP

Acute inflamatory demyelinating

Bệnh viêm đa dây thần kinh hủy

Distal motor latency

Thời gian tiềm vận động ngoại vi

DNT

Cerebrospinal fluid

Dịch não – tủy

EM G

Electromyography

Gh i điện cơ đồ

HLA

Human leukocyte antigen

Kháng nguyên bạch cầu người

ISS

Inflammatory neuropathy cause

Tổng điểm cảm giác của bệnh thần

and treatment sensory sumscore


VAS

Visual analog scale

Thang nhìn tương ứng

VC

Vital capacity

Dung tích sống


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng Guillain - Barré theo Asbury và
Cornblath 1990 ....................................................................................18
Bảng 2.1. Bảng phân độ sức cơ của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa Anh .......46
Bảng 2.2. Bảng điểm đánh giá rối loạn cảm giác ......................................48
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi và giới ........................................................63
Bảng 3.2. Đặc điểm các yếu tố tiền nhiễm trước khởi phát bệnh .................66
Bảng 3.3. Đặc điểm phân loại thể bệnh ...................................................67
Bảng 3.4. Đặc điểm triệu chứng khởi đầu theo thể bệnh ............................67
Bảng 3.5. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng theo thể bệnh (1) ......................68
Bảng 3.6. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng theo thể bệnh (2) .......................69
Bảng 3.7. Biến đổi DNT tại các thời điểm sau khởi phát theo thể bệnh........70
Bảng 3.8. Đặc điểm chẩn đoán điện ở các bệnh nhân mắc bệnh dưới 7 ngày 71
Bảng 3.9. Đặc điểm biến đổi về chẩn đoán điện theo thể bệnh....................72
Bảng 3.10. Liên quan giữa biến đổi chẩn đoán điện với thời gian mắc bệnh .74
Bảng 3.11. Liên quan giữa biến đổi chẩn đoán điện với điểm sức cơ ...........75
Bảng 3.12. Liên quan giữa biến đổi chẩn đoán điện với điểm tàn tật Hughes 76

Biểu đồ 3.8. Biến đổi điểm Hughes sau thay huyết tương ..........................81
Biểu đồ 3.9. Biến đổi điểm sức cơ sau thay huyết tương ............................83
Biểu đồ 3.10. Biến đổi điểm ISS sau thay huyết tương ..............................84
Biểu đồ 3.11. Biến đổi điểm Hughes sau thay huyết tương.........................85
Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ biến chứng của thay huyết tương ................................91


DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1. Cấu trúc Gangliosid GM1của màng tế bào thần kinh và
Lipopolysaccharid của C.jejuni ............................................. 7
Hình 1.2. Sơ đồ các sự kiện tế bào có thể xảy ra trong hội chứng Guillain –
Barré ................................................................................12
Hình 1.3. Cấu trúc cắt ngang của một dây thần kinh .................................28
Hình 1.4. Sơ đồ cấu trúc cắt ngang sợi trục có myelin . ............................29
Hình 1.5. Sơ đồ điều trị thay huyết tương và cấu tạo màng tách huyết tương 36
Hình 2.1. Máy ghi điện cơ Neuropack S1 và điện cực ghi..........................44
Hình 2.2. Máy lọc huyết tương Diapact và Prisma Flex .............................44
Hình 2.3. Dụng cụ khám cảm giác rung âm thoa và cảm giác hai điểm trên da... 47
Hình 2.4. Thang điểm trực quan tương ứng..............................................48
Hình 2.5. Sơ đồ cách mắc điện cực, vị trí kích thích và cách tính tốc độ dẫn
truyền vận động dây thần kinh giữa.......................................52
Hình 2.6: Cách xác định biên độ vận động . .............................................53
Hình 2.7. Sơ đồ mắc điện cực ghi dẫn truyền cảm giác ngược chiều dây thần
kinh giữa trái .....................................................................54
Hình 2.8: Cách ghi phản xạ H ................................................................55
Hình 2.9. Bệnh nhân đang được thay huyết tương.....................................58


1


2

hoạt hóa; và cơ sở miễn dịch di truyền vật chủ kiểm soát quá trình sinh bệnh
học này [131].
Cơ sở miễn dịch học của hội chứng Guillain - Barré tạo tiền đề cho sự
ra đời của các phương pháp điều trị đặc hiệu bên cạnh các biện pháp chăm sóc
hỗ trợ vô cùng quan trọng. Thay huyết tương, lọc dịch não tuỷ, sử dụng
globulin miễn dịch là những chỉ định có thể được lựa chọn. Tuy nhiên mỗi
phương pháp đều có những ưu, nhược điểm riêng và tuỳ thuộc vào trang thiết
bị từng cơ sở điều trị. Thay huyết tương đã được tiến hành lần đầu tiên ở
bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré vào những năm 1978, nhưng mãi đến
năm 1985 mới thực sự được chứng minh có hiệu quả giúp làm tăng tốc độ
hồi phục, rút ngắn thời gian thở máy, thời gian nằm tại các đơn vị hồi sức và
tổng thời gian nằm viện [101]. Ở Việt Nam, việc ứng dụng thay huyết tương
trong điều tr ị hội chứng Guillain - Barré bước đầu đã mang lại những kết
quả tích cực. Trong vài năm trở lại đây Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
với những trang thiết bị lọc máu hiện đại cùng với sự kết hợp chặt chẽ với
các chuyên Khoa Nội Thần Kinh, Hồi sức tích cực, Huyết học Truyền máu
đã tiến hành điều trị cho những bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré bước
đầu đạt kết quả tốt. Đây chính là cơ sở để tiến hành nghiên cứu ở phạm vi
lớn hơn. Xuất phát từ những vấn đề trên chúng tôi tiến hành đề tài này với
những mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, biến đổi dịch não – tủy của hội chứng
Guillain – Barré.
2. Nhận xét những thay đổi trong chẩn đoán điện và mối liên quan với
đặc điểm lâm sàng của hội chứng Guillain – Barré.
3. Đánh giá hiệu quả của phương pháp thay huyết tương trong điều trị
hội chứng Guillain – Barré.


đa dây thần kinh sợi trục vận động, cảm giác cấp (AMSAN) [45], và đã mô tả
đặc điểm bệnh lý trong các mẫu khám nghiệm tử thi giống như thoái hóa


4

Waller nguyên phát cùng với sự thâm nhiễm của các đại thực bào bao quanh
sợi trục, và ít thấy hiện tượng hủy myelin hiện diện. Các tác giả cũng lưu ý một
mối tương quan cao với tiền sử nhiễm Campylobacter jejuni.
Năm 1991, McKhann đã mô tả một dạng tổn thương sợi trục nguyên phát
đơn thuần vận động ở Thạch Gia Trang (Shijiazhung), Trung Quốc. Họ gọi thuật
ngữ này là biến thể bệnh thần kinh sợi trục vận động cấp tính (AMAN). So với
AMSAN, bệnh thần kinh sợi trục vận động cấp thường liên quan đến tình trạng
yếu hoặc liệt cấp tính mà không có mất cảm giác. Giống như AMSAN, tiền sử
nhiễm Campylobacter là rất phổ biến [89]. Bệnh thần kinh sợi trục vận động cấp
xảy ra phổ biến hơn ở Nhật Bản, Trung Quốc, và các nước đang phát triển, và
hiếm gặp ở Hoa Kỳ và Châu Âu. Bệnh học của bệnh thần kinh sợi trục vận động
cấp gợi ý một cuộc tấn công qua trung gian kháng thể, dựa trên bằng chứng hóa
mô miễn dịch cho thấy sự hiện diện của kháng thể IgG và sự gắn kết bổ thể với
màng sợi trục của các sợi vận động [51]. Nó có liên quan với tiền triệu của bệnh
tiêu chảy, tiếp theo là một hội chứng vận động tiến triển nhanh đến giai đoạn
toàn phát trong vòng 6 ngày.
Cùng với sự hiểu biết ngày càng tăng lên về cơ chế miễn dịch trong tiến
trình bệnh của hội chứng Guillain - Barré các nhà khoa học đã có những bước
tiến xa hơn trong việc nghiên cứu các liệu pháp miễn dịch vào cuối những
năm 1970, dẫn đến việc sử dụng rộng rãi phương pháp điều trị thay huyết
tương và mới đây hơn là sử dụng liều cao globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch.
Đây là những phương pháp điều trị đầu tiên đáng tin cậy được chứng minh
làm giảm tiến trình bệnh.
1.1.2. Dịch tễ học

bệnh ở nam giới so với nữ ở các bệnh nhân lớn tuổi [16].
1.1.3. Yếu tố tiền nhiễm
Có khoảng 2/3 đến 3/4 số bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré có thể
xác định một bệnh hay sự kiện đã xảy ra một hoặc hai tuần trước khi xuất
hiện các triệu chứng lâm sàng. Thường gặp nhất là một bệnh lý nhiễm khuẩn
nào đó. Tuy nhiên, hội chứng Guillain - Barré cũng có thể xảy ra sau khi tiêm
một số loại vắc xin, sau phẫu thuật hoặc các chấn thương khác. Bất kể các yếu
tố kích hoạt là gì, các triệu chứng thần kinh xuất hiện T B hai tuần sau khi các
yếu tố được kích hoạt, mặc dù chúng có thể xuất hiện sớm trong vòng một


6

tuần và muộn nhất là bốn tuần. Một quan sát khá nhất quán là thời gian từ khi
có các sự kiện tiền nhiễm đến khi khởi phát các triệu chứng thần kinh càng
ngắn thì bệnh càng nặng [101].
Nghiên cứu ở Nhật Bản cho thấy các triệu chứng tiền nhiễm trong hội
chứng Guillain - Barré xuất hiện thường xuyên nhất là sốt (52%), ho (48%), đau
họng (39%), chảy nước mũi (30%) và tiêu chảy 27(%) [77]. Có nhiều các dẫn
chứng tài liệu cho thấy các biến cố của hội chứng Guillain - Barré xảy ra sau
khoảng thời gian ngắn tiêm vắc xin, nhưng sự liên quan rõ ràng với hội chứng
Guillain - Barré vẫn còn được tranh luận [62]. Nghiên cứu mới đây ở Hoa Kỳ
trên các loại vắc xin và các tác dụng phụ của chúng, không chỉ các vắc xin cúm
mà cả các vắc xin viêm gan cũng đã được gợi ý là có liên quan tới sự xuất hiện
của hội chứng Guillain - Barré [119]. Một cảnh báo đặc biệt là bệnh có thể xuất
hiện khi tiêm nhắc lại vắc xin uốn ván: đã có báo cáo cho thấy đã bắt gặp một
bệnh nhân có tái phát hội chứng này hai lần sau tiêm vắc xin uốn ván [127].
Có khoảng 5% các trường hợp hội chứng Guillain - Barré được cho là
xảy ra sau phẫu thuật, mặc dù điều này đang còn gây tranh luận. Hội chứng
Guillain - Barré phát sinh sau phẫu thuật có thể là một thể bệnh đặc biệt

acid sialic của chúng. Trong đó M, D, T, và Q đại diện cho một -, hai -, ba -,
và bốn - nhóm sialosyl (hình 1.1).

Hình 1.1. Cấu trúc Gangliosid GM1của màng tế bào thần kinh và
Lipopolysaccharid của C.jejuni [139].


8

Lượng GM1 và GD1a ở các dây thần kinh vận động và cảm giác là
tương tự nhau nhưng chúng khác nhau ở các mô trong cơ thể. Người ta thấy
rằng tự kháng thể IgG GQ1b có liên quan chặt chẽ với hội chứng Miller –
Fisher kinh điển, các biến thể hệ thần kinh trung ương, viêm thân não
Bickerstaff (liệt vận nhãn cấp tính, rối loạn điều hòa và rối loạn ý thức sau
một đợt nhiễm khuẩn cấp tính) [26], [65], [66]. Trong khi đó các bệnh nhân
có liệt cơ hầu họng – cổ và yếu liệt tay nhiều khả năng có kháng thể IgG
kháng GT1a, có thể phản ứng chéo với GQ1b, các bệnh nhân này cũng ít có
khả năng có kháng thể IgG kháng GD1a, điều này gợi ý rằng có sự liên quan
với hội chứng Guillain - Barré thể hủy sợi trục [96].
Bên cạnh đó người ta cũng tìm thấy GQ1b trong các dây thần kinh vận
động nhãn cầu (dây thần kinh ròng rọc và dây thần kinh số VI) [26], [84]. Các
dây thần kinh thiệt – hầu và phế - vị có nhiều GT1a và GQ1b trong cấu trúc,
điều này có thể giải thích cho chứng khó nuốt ở các bệnh nhân hội chứng
Guillain - Barré [76]. Trong một số trường hợp, các kháng thể chống lại phức
hợp bao gồm hai gangliosid khác nhau chứ không phải là các kháng thể chống
lại một gangliosid duy nhất phát triển ở những bệnh nhân mắc hội chứng
Guillain - Barré cho thấy có sự tái sắp xếp mới được thành lập bởi những
glycolipid này [79].
1.1.4.2. Bắt chước phân tử và phản ứng chéo
Một số bằng chứng cho thấy có hiện tượng bắt chước phân tử

1.1.4.3. Hoạt hóa bổ thể
Nghiên cứu khám nghiệm tử thi cho thấy vùng hoạt hóa bổ thể
(complement activation) xảy ra tại vị trí tổn thương thần kinh như : màng sợi
trục ở bệnh nhân bệnh thần kinh sợi trục vận động cấp và màng tế bào
Schwann ở bệnh nhân thể hủy myelin [50], [51]. Theo đó, một mô hình hội
chứng Guillain - Barré trên chuột cho thấy một số kháng thể kháng gangliosid
có độc tính cao đối với thần kinh ngoại vi và các tác động giống như αlatrotoxin gây ra sự suy giảm một cách rõ rệt acetylcholin. Do đó, làm giảm
hoạt tính của chất dẫn truyền thần kinh này tại các đầu tận của dây thần kinh,
dẫn đến làm nghẽn dẫn truyền thần kinh và liệt cơ. Tế bào Schwann ở đầu tận
thần kinh và xung quanh khớp thần kinh cũng bị phá hủy. Các kháng thể
GM1 ảnh hưởng đến kênh natri tại các nút Ranvier trên các dây thần kinh


10

ngoại vi của thỏ thí nghiệm [121]. Tất cả những ảnh hưởng này dường như
phụ thuộc vào sự hoạt hóa bổ thể và hình thành phức hợp tấn công màng. Độc
tính thần kinh do ảnh hưởng của các kháng thể này bị ức chế bởi các globulin
miễn dịch và chất ức chế bổ thể như eculizumab [53].
1.1.4.4. Cơ sở miễn dịch di truyền vật chủ
Khi so sánh các yếu tố tiền nhiễm tương đối phổ biến đã được nói ở
trên thì nguy cơ phát triển thành hội chứng Guillain - Barré sau các sự kiện
này thực sự là rất thấp. Vậy câu hỏi đặt ra là cũng với sự trải nghiệm các sự
kiện trước đó, tại sao chỉ có rất ít các trường hợp bệnh thần kinh giống với hội
chứng Guillain - Barré?. Cơ chế phù hợp nhất đã chứng minh là một hiện
tượng gọi là sự bắt chước phân tử như đã đề cập ở trên. Nhưng nếu hiện
tượng này là cơ sở cho tất cả các trường hợp hội chứng Guillain - Barré, thì có
thể là bất kỳ các tiền nhiễm hoặc tiêm chủng nào đều có một khả năng nhỏ
gây ra hội chứng Guillain - Barré ở một cá thể nhạy cảm, nếu nó đủ giống
nhau về cấu trúc phân tử myelin của người và cấu trúc phân tử của tác nhân

đáp ứng miễn dịch di truyền có thể có chịu trách nhiệm về sự phát triển của
hội chứng Guillain - Barré và nghiên cứu dài hơn nữa là cần thiết để điều tra
các yếu tố liên quan trong tiến trình bệnh.
1.1.5. Giải phẫu bệnh
Đặc điểm giải phẫu bệnh nổi bật trong hội chứng Guillain - Barré là
sự thâm nhiễm của các lympho bào quanh mạch máu (chủ yếu là quanh các
tĩnh mạch) trong mô liên kết của nội mô thần kinh (endoneurium) và bao
ngoài bó thần kinh (epineurium). Ngoài ra, có sự kết hợp với hủy myelin
từng đoạn và ở một mức độ nào đó có biến đổi khác nhau của thoái hóa
Waller (hình 1.2).


12

Hình 1.2. Sơ đồ các sự kiện tế bào có thể xảy ra trong hội chứng
Guillain – Barré [109].
(A) các tế bào lympho gắn vào thành nội mạch và di chuyển qua thành
mạch máu (B) nhiều tế bào lympho di trú ở các mô xung quanh. (C) tổn
thương diễn ra mạnh hơn với sự hiện diện của bạch cầu đa nhân trung tính
cũng như các tế bào lympho. (D) nếu tổn thương sợi trục ở đầu trung tâm
do các rễ bị tổn thương đặc biệt nặng hoặc tổn thương dây thần kinh gần
gốc thì thân tế bào có thể bị chết và tan rã.
Sự thâm nhiễm của các tế bào viêm này nằm rải rác khắp các dây thần
kinh sọ, rễ trước, rễ sau, hạch rễ sau và dọc theo toàn bộ chiều dài của dây
thần kinh ngoại vi đồng thời sự sưng nề của các rễ thần kinh tại vị trí mà
chúng thoát ra đã được nhấn mạnh bởi một số tác giả và đưa ra giả thuyết về
nguyên nhân gây tổn thương rễ thần kinh.