LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Văn Ngân
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Sinh Phúc
Những người thầy trực tiếp chỉ dẫn cho tôi trong suốt quá trình học
tập, triển khai nghiên cứu và hoàn thành luận án: "Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng loạn động muộn trên bệnh nhân tâm thần phân liệt do sử dụng
thuốc an thần kinh c ổ điển và nhận xét hiệu quả điều trị bằng Clozapin và
Vitamin E”.
Xin chân thành cảm ơn PGS.TS Cao Tiến Đức, PGS.TS Bùi Quang
Huy, PGS.TS Ngô Ngọc Tản, PGS.TS Nguyễn Văn Nhận…và các thầy
cô Bộ môn Tâm Thần và Tâm lý y học Học viện Quân y đã tận tình chỉ
bảo và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng sau đại học Học viện
Quân y, đã tạo điều kiện cho tôi được học tập, nghiên cứu và hoàn thành
khóa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, các bác sĩ và cán bộ viên
chức khoa Tâm Thần Bệnh viện 103, Bệnh viện Tâm Thần Hải Phòng đã
giúp đỡ tôi triển khai nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè, những người thân
và gia đình đã luôn hết lòng tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình
nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Xin trân trọng cảm ơn!
NGHIÊN CỨU SINH
LỜI CAM ĐOAN
Đoàn Hồng Quang
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án trung thực và chính xác.
7
Phần viết tắt
.....................................................................................................
7
Phần viết đầy đủ
..............................................................................................
7
DANH MỤC CÁC BẢNG
................................................................................
9
Kết quả các hình thức rối loạn của loạn động muộn
của nhóm 2 tại thời điểm T0 và T8
..............................................................
11
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
.........................................................................
11
Mô tả giới tính của đối tượng nghiên cứu
DANH MỤC CÁC HÌNH
...............................................................................
13
Giả thuyết tính tăng nhạy cảm của Dopamin theo David Myland Kaufman
(2007)
..............................................................................................................
13
Giả thuyết tăng tính nhạy cảm Dopamin theo Casey D.E., Gerlach J.
(1988)
..............................................................................................................
13
Mối liên hệ giữa GABA và Dopaminergic ở liềm đen và thể vân theo Casey
D.E. và Gerlach J. (1988)
..............................................................................
13
Quy trình quản lý và điều trị LĐM
................................................................
13
.............................................................................
72
Bảng 3.1. Phân nhóm tuổi ở đối tượng nghiên cứu
......................................
72
Bảng 3.2. Các thể bệnh tâm thần phân liệt theo ICD10F (năm 1992)
74
........
Bảng 3.3. Các rối loạn hình thức tư duy ở bệnh nhân tâm thần phân liệt . 74
.
Bảng 3.4. Hoang tưởng ở bệnh nhân tâm thần phân liệt
.............................
75
Bảng 3.5. Rối loạn hoạt động có ý chí ở bệnh nhân tâm thần phân liệt
76
....
Bảng 3.6. Rối loạn hoạt động bản năng ở bệnh nhân tâm thần phân liệt . 77
.
Bảng 3.7. Các triệu chứng rối loạn tâm thần khác ở bệnh nhân
................
77
......................................................................................
80
Bảng 3.12. Khảo sát các triệu chứng lâm sàng loạn động muộn
của 2 nhóm đối tượng nghiên cứu tại thời điểm T0
....................................
81
Bảng 3.13. Khảo sát các triệu chứng lâm sàng loạn động muộn
theo vùng cơ thể của 2 nhóm đối tượng nghiên cứu tại thời điểm T0
82
.......
Bảng 3.14. Khảo sát các hình thức rối loạn của loạn động muộn
của 2 nhóm đối tượng nghiên cứu tại thời điểm T0
....................................
82
Bảng 3.15. Khảo sát loạn động muộn trên thang DISCUS và AIMS
của nhóm nghiên cứu tại thời điểm T0
.........................................................
83
Bảng 3.16. Tiền sử hội chứng ngoại tháp do thuốc an thần kinh
................
........................
88
Bảng 3.23. Liên quan giữa tuổi với các triệu chứng loạn động muộn
........
90
Bảng 3.24. Liên quan giữa hội chứng ngoại tháp do thuốc an thần kinh
91
...
với các triệu chứng loạn động muộn
...........................................................
91
Bảng 3.25. Liên quan giữa thời gian sử dụng thuốc an thần kinh cổ điển 92
với các triệu chứng loạn động muộn
............................................................
92
Bảng 3.26. Liều lượng Clozapin đơn thuần sử dụng điều trị loạn động
muộn ở bệnh nhân tâm thần phân liệt
...........................................................
93
Bảng 3.27. Liều lượng Vitamin E kết hợp với liều cố định Clozapin điều
97
Bảng 3.32. Kết quả các triệu chứng lâm sàng loạn động muộn theo vùng
cơ thể của nhóm 1 tại thời điểm T0 và T8
...................................................
98
Bảng 3.33. Kết quả các triệu chứng lâm sàng loạn động muộn theo vùng
cơ thể của nhóm 2 tại thời điểm T0 và T8
...................................................
99
Bảng 3.34. Kết quả một số triệu chứng lâm sàng loạn động muộn
theo vùng cơ thể ở 2 nhóm tại thời điểm T8
..............................................
99
Bảng 3.35. Kết quả các hình thức rối loạn của loạn động muộn
của nhóm nghiên cứu tại các thời điểm khác nhau
.....................................
100
Bảng 3.36. Kết quả các hình thức rối loạn của loạn động muộn
của nhóm 1 tại thời điểm T0 và T8
.............................................................
105
Bảng 3.42. Kết quả điều trị các triệu chứng rối loạn cảm xúc
.................
106
Bảng 3.43. Kết quả điều trị triệu chứng rối loạn hoạt động
....................
107
Bảng 3.44. Kết quả điều trị các triệu chứng rối loạn tâm thần khác
108
........
Bảng 3.45. Kết quả điều trị bệnh tâm thần phân liệt theo điểm số thang
BPRS của nhóm nghiên cứu
.........................................................................
109
Bảng 3.46 Kết quả điều trị bệnh tâm thần phân liệt theo điểm số thang
BPRS của hai nhóm nghiên cứu
...................................................................
109
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
.............................................
174
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TT
Phần viết
Phần viết đầy đủ
1
tắt
AIMS
2
3
4
(Thang đánh giá động tác không tự chủ bất thường)
ATK
An thần kinh
BN Bệnh nhân
BPRS Brief Psychiatric Rating Scale
Abnormal Ivoluntary Movement Scale
International classification of diseases – 10th revision
9
10
LĐM
MRI
(Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10)
Loạn động muộn
Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng
SL
TCYTTG
TL
TTPL
từ)
Số lượng
Tổ chức Y tế Thế giới
Tỷ lệ
Tâm thần phân liệt
11
12
13
14
67
68
3.6.
liệt
Rối loạn hoạt động bản năng ở bệnh nhân tâm thần phân
69
3.7.
liệt
Các triệu chứng rối loạn tâm thần khác ở bệnh nhân tâm
69
3.8.
3.9.
thần phân liệt
Thời gian bắt đầu xuất hiện triệu chứng loạn động muộn
Các triệu chứng loạn động muộn theo thang DISCUS
70
71
3.10.
74
3.15.
2 nhóm đối tượng nghiên cứu
Khảo sát loạn động muộn trên thang DISCUS và AIMS
75
3.16.
3.17.
của nhóm nghiên cứu tại thời điểm T0
Tiền sử hội chứng ngoại tháp do thuốc an thần kinh
Thời gian sử dụng thuốc an thần kinh cổ điển kéo dài
75
76
Bản
Tên bảng
Trang
g
3.18.
3.19.
83
3.26.
điển với các triệu chứng loạn động muộn
Liều lượng Clozapin đơn thuần sử dụng điều trị loạn
84
3.27.
động muộn ở bệnh nhân tâm thần phân liệt
Liều lượng Vitamin E kết hợp với liều cố định Clozapin
84
3.28.
điều trị loạn động muộn ở bệnh nhân tâm thần phân liệt
Kết quả các triệu chứng lâm sàng loạn động muộn theo
85
3.29.
thang DISCUS tại các thời điểm khác nhau
Kết quả các triệu chứng lâm sàng loạn động muộn
86
vùng cơ thể của nhóm 2 tại thời điểm T0 và T8
Kết quả một số triệu chứng lâm sàng loạn động muộn
91
3.35.
theo vùng cơ thể ở 2 nhóm tại thời điểm T8
Kết quả các hình thức rối loạn của loạn động muộn tại
91
Bản
g
3.36.
Tên bảng
các thời điểm khác nhau
Kết quả các hình thức rối loạn của loạn động muộn
Trang
91
của nhóm 1 tại thời điểm T0 và T8
3.37.
Kết quả các hình thức rối loạn của loạn động muộn
AIMS của nhóm đối tượng nghiên cứu
Kết quả điều trị các triệu chứng rối loạn tư duy
Kết quả điều trị các triệu chứng rối loạn cảm xúc
Kết quả điều trị triệu chứng rối loạn hoạt động
Kết quả điều trị các triệu chứng rối loạn tâm thần khác
Kết quả điều trị bệnh tâm thần phân liệt theo điểm số
96
97
98
98
99
3.46.
thang BPRS của nhóm nghiên cứu
Kết quả điều trị bệnh tâm thần phân liệt theo điểm số
100
thang BPRS của hai nhóm nghiên cứu
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu
Tên biểu đồ
đồ
3.1.
3.2.
3.7.
của 2 nhóm đối tượng nghiên cứu
Điểm trung bình thang AIMS tại mỗi thời điểm của 2
95
nhóm đối tượng nghiên cứu
Trang
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình
1.1.
Tên hình
Giả thuyết tính tăng nhạy cảm của Dopamin theo
Trang
21
1.2.
David Myland Kaufman (2007)
Giả thuyết tăng tính nhạy cảm Dopamin theo
22
1.3.
điều trị sớm và hợp lý sẽ khó hồi phục và để lại những di chứng nặng nề.
Loạn động muộn (Tardive Dyskinesia) được mô tả như những vận
động, động tác bất thường, không tự chủ có xu hướng lặp đi lặp lại của
các cơ vùng mặt, mắt, lưỡi, thân mình và các chi... xảy ra khi sử dụng
thuốc an thần kinh cổ điển kéo dài (thường từ 3 tháng trở lên). Tất cả các
an thần kinh cổ điển như Haloperidol, Clorpromazin, Nozinan... đều có thể
gây ra loạn động muộn. Bệnh cảnh lâm sàng và tần suất xuất hiện loạn
động muộn không giống nhau ở mỗi bệnh nhân. Loạn động muộn thường
được coi là rối loạn vận động nặng nhất do an thần kinh gây ra bởi tỷ lệ
cao và khuynh hướng tồn tại bền vững [122]. Loạn động muộn không
những làm người bệnh vận động khó khăn, cản trở sinh hoạt và giao tiếp
hàng ngày mà còn làm ảnh hưởng sâu sắc tới chất lượng cuộc sống [30].
2
Loạn động muộn hạn chế khả năng học tập lao động và phục hồi chức
năng tái hòa nhập cộng đồng [95].
Loạn động muộn chiếm một tỷ lệ khá cao ở những bệnh nhân rối
loạn tâm thần nói chung và tâm thần phân liệt nói riêng được điều trị bằng
an thần kinh cổ điển. Theo nghiên cứu của một số tác giả thì tỷ lệ loạn
động muộn gặp ở Mỹ khoảng 1520%; ở Úc 1525%; ở châu Âu khoảng
20% và ở châu Á khoảng 21,5%. Đáng chú ý là tỷ lệ loạn động muộn tăng
lên ở người cao tuổi (khoảng từ 5070%). Tần suất của loạn động muộn
phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố khác nhau như loại an thần kinh cổ điển
được sử dụng, thời gian điều trị ngắn hay dài, liều lượng thuốc an thần
kinh cổ điển sử dụng cao hay thấp, lứa tuổi của bệnh nhân trẻ hay già, giới
tính nam hay nữ... [39], [47].
Việc điều trị loạn động muộn còn gặp rất nhiều khó khăn, chưa có
thuốc điều trị đặc hiệu và có nhiều ý kiến khác nhau. Một số tác giả như
ngoài ý muốn bao gồm múa giật (chorea), múa vờn (athetosis) và loạn
trương lực cơ (dystonia). Loại trừ những biểu hiện không phải là loạn
động như chứng đứng ngồi không yên, vận động thụ động và định hình,
ngôn ngữ và điệu bộ thiếu hoà hợp và có triệu chứng tic [39].
Loạn động là một hội chứng chung của nhiều rối loạn vận động.
Biểu hiện là những vận động ngắt quãng hoặc chòng chành. Run là một
trong những biểu hiện của loạn động. Có nhiều nguyên nhân gây loạn
động như bệnh Parkinson, những chấn thương sọ não, các bệnh tự miễn,
các bệnh nhiễm khuẩn, các bệnh mang tính di truyền trong gia đình... Trong
nhiều thập kỷ qua, loạn động được mô tả như những vận động ngẫu
nhiên, dị thường được xếp chung vào hội chứng ngoại tháp (Extra
5
Pyramidal Syndrome EPS). Nhưng thực chất loạn động là những rối loạn
vận động bao gồm vận động chậm (Bradykinesia) và tăng động
(Hyperkinesia). Phân loại vận động chậm và tăng động dựa vào sự quan sát
bệnh lý và biểu hiện về hình dáng cơ thể [39]:
Giảm vận động được mô tả bởi sự cứng nhắc (chậm chạp dị
thường) khó khăn khi bắt đầu và kết thúc hoạt động và được che đậy bởi
vẻ mặt của người bệnh Parkinson.
Tăng động là những vận động không tự chủ bao gồm chứng đứng
ngồi không yên, múa giật, loạn trương lực, giật rung cơ, tic, múa vờn và
múa vung.
1.1.3. Lược sử về loạn động muộn do thuốc an thần kinh
Năm 1952, khi Clorpromazin lần đầu tiên được áp dụng trong lâm sàng
tâm thần cũng đồng thời xuất hiện khái niệm về “loạn động muộn”
(Tardive Dyskinesia). Năm 1957, một số nhà tâm thần học và dược lý lâm
sàng học đầu tiên mô tả những triệu chứng cụ thể của chứng LĐM [39],
+ Tính thiếu hoà hợp biểu hiện bằng tính hai chiều trái ngược, tính dị
kỳ khó hiểu, tính khó thâm nhập, tính phủ định và tính tự động. Tính thiếu
hoà hợp thể hiện trong toàn bộ các hoạt động tâm thần của người bệnh
nhưng rõ nét nhất trong 3 mặt hoạt động tâm thần chính là tư duy, cảm xúc
và hành vi tác phong.
+ Tính tự kỷ cũng mang những tính chất trên nhưng ở mức độ cao
hơn, nổi bật là tính dị kỳ khó hiểu và khó thâm nhập. Người bệnh tự kỷ đi
vào thế giới nội tâm, theo đuổi, xây dựng thế giới của riêng mình, đảo lộn
các quy luật tự nhiên và xã hội dẫn đến hành vi kỳ dị không ai có thể hiểu
được.
7
+ Các triệu chứng giảm sút thế năng tâm thần được biểu hiện bằng
giảm tính năng động, linh hoạt, mềm dẻo trong các hoạt động tâm thần,
cảm xúc cùn mòn, khô lạnh, tư duy nghèo nàn, ý chí suy đồi, hoạt động ngày
càng suy giảm, dần dần không thích ứng được trong giao tiếp, thực hành xã
hội [4], [7].
Triệu chứng dương tính là các triệu chứng xuất hiện thêm trong quá
trình bị bệnh có tính chất đa dạng, phức tạp và luôn thay đổi, xuất hiện,
mất đi hoặc được thay thế bằng các triệu chứng dương tính khác. Triệu
chứng dương tính thường có trong giai đoạn đầu và giảm dần ở giai đoạn
sau của bệnh [4], [6], [7].
Các triệu chứng âm tính và dương tính trong tâm thần phân liệt đều
biểu hiện trong các mặt của hoạt động tâm thần. Mối liên quan giữa các
triệu chứng âm tính và dương tính phụ thuộc vào tiến triển của bệnh. Các
thể tiến triển càng nặng thì các triệu chứng âm tính càng chiếm ưu thế.
Theo Nguyễn Văn Thọ (2010), đặc điểm các rối loạn chức năng tâm
thần trong bệnh TTPL như rối loạn cảm xúc chiếm tỉ lệ cao nhất
các cơ vùng hô hấp, nếu có gặp thì sẽ gây ra những tiếng kêu “ủn ỉn”,
thậm chí bệnh nhân hít vào rất khó khăn. Đôi khi gặp ở các chi, nhất là chi
dưới, bàn chân có thể bị tác động nhiều nên việc đi lại rất khó khăn [39],
[47].
Crane G.E. (1973) và các tác giả khác đã mô tả LĐM là những triệu
chứng xuất hiện muộn do sử dụng thuốc ATK cổ điển kéo dài hoặc cắt
hoặc giảm liều thuốc ATK đột ngột. Loạn động muộn có thể tồn tại trong
vài ngày, vài tháng hoặc thậm chí hàng năm. Các triệu chứng LĐM chỉ tồn
tại ban ngày và mất đi khi ngủ. Loạn động muộn được đặc trưng bằng các
vận động bất thường, không tự chủ ở mắt, môi, lưỡi, cơ hàm dưới. Cụ thể
9
như động tác nhai tóp tép, mấp máy môi, run giật môi, nhấp nháy mi mắt
liên tục, thè thụt lưỡi, lắc lư lưỡi sang 2 bên, múa vờn của cánh tay, giật
rung ở bàn và ngón tay, các động tác lắc cổ chân, giậm bàn chân, gõ các ngón
chân, lưng và cổ có thể bị xoắn vặn [50].
Loạn động muộn được Waln O. và Jankovic J. (2013) mô tả là đặc trưng
của các động tác bất thường ở vùng mắt, miệng, lưỡi như múa giật, run, tic...
Bệnh nhân có LĐM có thể có biểu hiện khác thường khác như: bồn chồn, nói
không tự chủ và cảm giác đau [130].
Một số tác giả khác còn nhận thấy LĐM là những động tác bất
thường, không tự chủ, lặp đi lặp lại gồm: động tác múa vờn, múa giật ở
thân mình và các chi. Loạn động muộn có thể biểu hiện bằng triệu chứng
rối loạn về nuốt, về thở như chứng nuốt hơi, ợ hơi, rối loạn nhịp th ở...
các triệu chứng này có thể tồn tại hàng tháng hoặc hàng năm [45], [84].
Loạn động muộn tăng trong trường hợp tăng cảm xúc, kích động và giảm
khi được nghỉ ngơi, ngủ hoặc do cố gắng của bản thân [44], [47].
1.2.2.2. Loạn động muộn do sử dụng thuốc an thần kinh cổ điển kéo
thời chứng đứng ngồi không yên và Tic khi điều trị bằng thuốc ATK kéo
dài [39].
1.2.2.3. Loạn động muộn theo từng vùng cơ thể do sử dụng thuốc an
thần kinh cổ điển kéo dài
Theo Sachdev P. (2004) cho thấy các triệu chứng LĐM hay gặp nhất ở
vùng lưỡi, mặt, mắt [112].
Theo Glazer W.M. và cs (2000) nhận thấy LĐM đặc trưng vùng mặt,
mắt và đầu chi [67]. Còn theo Rey J.M. và cs (1981) nhận thấy LĐM ở
vùng môi là 48,3%, lưỡi 34,5%, hàm 37,9% và chi dưới là 44,8% [106].
11
Casey D.E. (1998) và một số tác giả khác nhận thấy có tới từ 5053%
trường hợp LĐM có những rối loạn vận động ở chi trên [47], [68].
DSM – IV (1994) thấy có 25% LĐM thường gặp ở vùng đầu, cổ và
thân mình. Loạn động muộn biểu hiện dưới 3 hình thức: múa vờn, múa
giật và các động tác định hình [26]:
Múa giật (Choreiform): có biểu hiện nhanh, giật cục, không lặp lại.
Múa vờn (Athetosis): có biểu hiện chậm chạp, uốn éo và liên tục.
Các động tác nhịp điệu thì mang tính chất định hình.
1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán loạn động muộn do sử dụng an thần kinh
cổ điển trên bệnh nhân tâm thần phân liệt
1.2.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán loạn động muộn theo DSM IV (1994)
Theo Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ, đã chẩn đoán LĐM do sử dụng
thuốc ATK kéo dài đã xác định ở mục 333.82: Loạn động muộn là các cử
động (động tác) bất thường, không tự chủ, có nhịp điệu của lưỡi, hàm, thân
mình và các chi có liên quan với việc sử dụng thuốc ATK kéo dài.
A. Các động tác không tự chủ của lưỡi, hàm dưới, thân mình và các
chi có liên quan tới việc sử dụng thuốc ATK.
Copyright: Tài liệu đại học ©