BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
-----------------------------

ĐOÀN HỒNG QUANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG LOẠN ĐỘNG MUỘN
TRÊN BỆNH NHÂN TÂM THẦN PHÂN LIỆT SỬ DỤNG
AN THẦN KINH CỔ ĐIỂN VÀ NHẬN XÉT
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG CLOZAPIN VÀ VITAMIN E

Chuyên ngành: Tâm thần
Mã số:

62 72 01 48

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI 2017


CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI
HỌC VIỆN QUÂN Y - BỘ QUỐC PHÒNG
--------------------------------------------

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. NGUYỄN VĂN NGÂN
2. PGS.TS. NGUYỄN SINH PHÚC
Phản biện 1: PGS.TS. Trần Văn Cường
Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Trọng Thông
Phản biện 3: PGS.TS. Phạm Đức Thịnh

hệ thống đánh giá về các triệu chứng lâm sàng và các yếu tố liên
quan cũng đến phương pháp dự phòng và điều trị loạn động muộn.
2. Mục đích của đề tài
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng loạn động muộn do sử dụng thuốc an
thần kinh cổ điển kéo dài trên bệnh nhân tâm thần phân liệt.


2
2. Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ liên quan tới loạn động muộn
do sử dụng thuốc an thần kinh cổ điển kéo dài trên bệnh nhân tâm
thần phân liệt.
3. Nhận xét hiệu quả điều trị loạn động muộn do sử dụng thuốc
an thần kinh cổ điển kéo dài bằng Clozapin và Vitamin E trên bệnh
nhân tâm thần phân liệt.
3. Ý nghĩa thực tiễn và những đóng góp mới của đề tài
- Là công trình nghiên cứu đầu tiên có hệ thống về đặc điểm lâm
sàng và một tố nguy cơ, đặc biệt là điều trị loạn động muộn do dùng
thuốc an thần kinh cổ điển kéo dài ở bệnh nhân tâm thần phân liệt
bằng Clozapin và Vitamin E ứng dụng trong hoàn cảnh và điều kiện
tại Việt Nam.
- Nghiên cứu nhận thấy loạn động muộn ở bệnh nhân TTPL
thường khó điều trị, tiến triển kéo dài, mạn tính. Lứa tuổi trung bình
thường cao hơn bệnh nhân TTPL nói chung ( 46,07 ± 9,31 tuổi), rối
loạn vận động không tự chủ là những triệu chứng hàng đầu và đặc
trưng cho loại bệnh này (100%). Thời gian mắc bệnh TTPL trung
bình khá dài ( 14,76 ± 6,48 năm). Liều Clozapin trung bình ( 115,15
± 36,41mg/ngày) và vitamin E trung bình (973,33 ± 326,88 UI/ngày)
có hiệu quả điều trị loạn động muộn.
- Công trình nghiên cứu để mở ra một hướng mới cho việc lựa
chọn thuốc an thần kinh mới đặc biệt là Clozapin kết hợp với Vitamin

trên bệnh nhân tâm thần phân liệt
Triệu chứng LS LĐM ở BN TTPL rất đa dạng và phong phú.
Loạn động muộn là những triệu chứng xuất hiện muộn do dùng
thuốc ATK cổ điển kéo dài hoặc cắt giảm liều thuốc đột ngột. Loạn
động muộn là sự rối loạn vận động ngẫu nhiên và liên tục ở lưỡi,


4
miệng, và mặt, đôi khi gặp ở chân tay và thân mình nhưng triệu
chứng này chỉ tồn tại ban ngày và mất đi khi ngủ.
Sự phối hợp thuốc ATK, đặc biệt là các thuốc kháng Dopamin có
nguy cơ gây LĐM nhiều hơn là dùng một thuốc riêng lẻ. Liều thuốc
ATK càng cao và thời gian sử dụng càng dài thì nguy cơ gây LĐM
càng nhiều. Loạn động muộn thường gặp ở vùng đầu, cổ và thân
mình và biểu hiện dưới 3 hình thức:
- Múa giật (Choreiform): có biểu hiện nhanh, giật cục, không lặp
lại.
- Múa vờn (Athetosis): có biểu hiện chậm chạp, uốn éo và liên tục.
- Các động tác nhịp điệu thì mang tính chất định hình.
1.3. Bệnh sinh loạn động muộn do dùng thuốc an thần kinh cổ
điển kéo dài ở bệnh nhân tâm thần phân liệt
Thuốc ATK là nguyên nhân chính gây ra LĐM. Các thuốc tác
động vào hệ Dopamin được sử dụng rộng rãi càng làm tăng thêm
LĐM. Các thuốc ATK cổ điển có ái lực với receptor Dopamin D2 cao
hơn các thuốc ATK không biệt định. Ngược lại, các thuốc ATK không
biệt định có ái lực mạnh với receptor D3 và D4. Các thuốc ATK
không biệt định thường ít gây ra LĐM hơn, trong đó thuốc Clozapin.
Các thuốc không phải là ATK cũng gây ra LĐM tuy ở nhiều mức
độ khác nhau như: kháng Cholinergic; chống trầm cảm; thuốc chống
nôn; thuốc chống động kinh…

tiêu chuẩn chẩn đoán LĐM của DSM-IV (1994) mục 333.82.


6
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp tiến cứu mô tả cắt ngang theo chiều dọc
diễn biến lâm sàng LĐM trên bệnh nhân TTPL sử dụng thuốc ATK
cổ điển kéo dài.Thử nghiệm lâm sàng có can thiệp để đánh giá hiệu
quả điều trị
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Với nghiên cứu này chúng tôi áp dụng “ước tính tỷ lệ trong một
quần thể” theo công thức:

Từ công thức trên thay bằng các dữ liệu ta tính được n = 55 bệnh
nhân. Trong nghiên cứu của chúng tôi lấy 63 bệnh nhân.
2.2.3. Công cụ đánh giá lâm sàng và kết quả điều trị loạn động
muộn trên bệnh nhân tâm thần phân liệt
- Đánh giá lâm sàng và kết quả điều trị bệnh tâm thần phân liệt
dựa vào các tư liệu sau:
+ Bệnh án nghiên cứu chi tiết, đáp ứng mục tiêu nghiên cứu.
+ Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10, phần F về các rối loạn
tâm thần và hành vi (ICD-10F) năm 1992.
+ Thang đánh giá tâm thần tối thiểu BPRS của Overall J.E.,
Gorham D.R. và cs (1962 và 1988) trong theo dõi diễn biến bệnh
TTPL.
-

Đánh giá lâm sàng và kết quả điều trị trên lâm sàng LĐM dựa
vào các tư liệu sau:

- Liều lượng thuốc Clozapin được sử dụng: 100mg - 200mg/ngày.
- Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh tâm thần phân liệt


8
2.3. Phương pháp xử lý số liệu và đánh giá kết quả nghiên cứu
Các số liệu được xử lý và phân tích trên chương trình Stata 12.0
và sử dụng các thuật toán thống kê ứng dụng trong y học.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng loạn động muộn do sử dụng thuốc an
thần kinh cổ điển kéo dài ở bệnh nhân tâm thần phân liệt
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.1. Giới tính của đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3.1 kết quả nghiên cứu cho thấy có 21 đối tượng nghiên
cứu là nam giới (chiếm 33,33%) và 42 đối tượng là nữ giới (chiếm
66,67%). Tỷ lệ nữ giới cao hơn nam giới (nữ/ nam=2/1).
Bảng 3.1. Phân nhóm tuổi ở đối tượng nghiên cứu
Chỉ số thống kê
STT
Số lượng
Tỷ lệ (%)
Nhóm tuổi
1
≤ 40 tuổi
18
28,57
2
41-50 tuổi

7
8

tâm thần phân liệt
Chỉ số thống kê
Rối loạn tư duy chung
Nói một mình
Nói tay đôi tưởng tượng
Nhại lời
Tư duy tượng trưng
Tư duy tự kỷ
Tư duy không logic
Tư duy nghèo nàn
Tâm thần tự động

n=63
55
1
1
1
4
15
22
2

Tỷ lệ
(%)
87,30
1,59
1,59

4
Loạn động
63
100,00
5
Kích động
1
1,59
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.5 cho thấy các triệu chứng loạn động

STT

chiếm 100%; giảm vận động có 38 trường hợp (chiếm 60,32%); có 5


10
trường hợp là tăng vận động (7,94%); động tác định hình (4,76%),
kích động (1,59%).
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng loạn động muộn do sử dụng thuốc an
thần kinh cổ điển trên bệnh nhân tâm thần phân liệt
Bảng 3.8. Thời gian bắt đầu xuất hiện triệu chứng loạn động
muộn
Chỉ số thống kê
Tỷ lệ
n=63
Thời gian khởi đầu
(%)
1
≤ 12 tháng
15

Nhăn mặt
13
20,63
3
Chớp chớp mắt
22
34,92
4
Nhai đi nhai lại
37
58,73
5
Mím môi
24
38,09
6
Thè thụt lưỡi
17
26,98
7
Thè lè lưỡi
8
12,70
8
Rung giật lưỡi
8
12,70
9
Múa vờn lưỡi
3

61,91
Bảng 3.9 cho thấy triệu chứng lâm sàng LĐM đa dạng và phong
STT

Chỉ số thống kê

n=63

phú. Múa giật, run các ngón chi chiếm tỷ lệ cao nhất (61,91%); tiếp
đến là nhai đi nhai lại (58,73%); gõ, lắc, run, cổ và bàn chân
(42,86%) và múa vờn lưỡi chiếm tỷ lệ thấp nhất (4,76%).
Bảng 3.10. Các triệu chứng loạn động muộn theo vùng cơ thể
Chỉ số thống kê
Tỷ lệ
STT
n=63
Vùng cơ thể
(%)
1
Vùng mặt
35
55,56
2
Mắt
21
33,33
3
Miệng
47
74,60


n=63

Tỷ lệ (%)

12
22
62

19,05
34,92
98,41


12
Bảng 3.11 cho thấy các hình thức rối loạn của LĐM: động tác
nhịp điệu cao nhất (98,41%); múa giật (34,92%) và thấp nhất là múa
vờn với 19,05%.
3.2. Một số yếu tố nguy cơ liên quan tới loạn động muộn do sử
dụng thuốc an thần kinh cổ điển kéo dài trên bệnh nhân tâm
thần phân liệt

Biểu đồ 3.4. Sử dụng thuốc an thần kinh cổ điển
Biểu đồ 3.4 thấy kết quả nghiên cứu có 22 BN sử dụng
Haloperidol phối hợp với Clopromazin là cao nhất (chiếm 34,92%),
tiếp đến là nhóm dùng

Clopromazin đơn thuần với 20 người

( 31,75%), 12 BN dùng thuốc Haloperidol đơn thuần (19,05%), 6 BN

100,00

p

p

STT

UI/ngày

Chỉ số thống kê

Liều lượng
800 UI/ ngày
1200 UI/ ngày
1600 UI/ ngày


14

3.3.2. Kết quả điều trị loạn động muộn trên lâm sàng
Bảng 3.29. Kết quả các triệu chứng lâm sàng loạn động
muộn của nhóm 1 tại thời điểm T0 và T8
STT

Thời điểm
khảo sát
Triệu chứng

T0 (n=30)
TL
SL
(%)

T8 (n=30)
TL


16

53,33

5

16,67

4

Nhai đi nhai lại

21

70,00

13

43,33

5

Mím môi

10

33,33

5


2

6,67

0

0,00

9

Múa vờn lưỡi

1

3,33

0

0,00

10

Ngửa cổ, vẹo cổ

2

6,67

0


10

33,33

2

6,67

14

Gõ, lắc, run cổ, bàn
chân

12

40,00

7

23,33

15

Múa giật, run các ngón

16

53,33





=
>
>


15
Bảng 3.29 cho thấy khi so sánh các triệu chứng LĐM của nhóm 1
tại thời điểm T0 và T8 các triệu chứng tic, chớp chớp mắt, xoắn vặn
thân và hông và vê ngón tay có sự khác biệt với p≤0,01 Các triệu
chứng nhăn mặt, nhai đi nhai lại cũng có sự khác biệt với p

18,18

4

12,12

4

Nhai đi nhai lại

16

48,48

15

45,45

5

Mím môi

14

42,42

9

27,27


18,18

2

6,06

9

Múa vờn lưỡi

2

6,06

0

0,00

10

Ngửa cổ, vẹo cổ

2

6,06

0

0,00


39,39

5

15,15

14

Gõ, lắc, run cổ, bàn
chân

15

45,45

9

27,27

15

Múa giật, run các ngón

23

69,70

12


thống bình
nhỏ
lớn
chuẩn p
kê ( X
± nhất
nhất
(SE)
Điểm
(Min) (Max)
SD)
DISCUS - 16,60 ±
10
25
0,44
T0
3,47
DISCUS – 16,08 ±
10
24
0,41
T2
3,24
DISCUS – 13,57 ±
Pt0, t8

chuẩn
(SE)

p

Điểm

Trung bình
( X ± SD)

AIMS - T0

17,03 ± 5,10

9

27

0,64

AIMS – T2
AIMS – T4

16,02 ± 4,33
13,64 ± 3,44

9
8

26

thời điểm khác nhau
Bảng 3.43. Kết quả điều trị triệu chứng rối loạn hoạt động
T0
n=63

Thời
điểm

T2
n=63

SL

TL
%

SL

38

60,3
2

37

5

7,94

4

động
Động tác
định hình

T
L
%
58
,7
3
6,
35
4,
76
82
,5
4
0

T4
n=63
T
SL
L
%
52
33
,3
8
3,


39,6
8

16

25,40

1

1,59

1

1,59

2

3,17

2

3,17

51

80,9
5

44


18
Bảng 3.45. Kết quả điều trị bệnh tâm thần phân liệt theo
điểm số thang BPRS của nhóm đối tượng nghiên cứu
Chỉ số thống
kê
Điểm
BPRS - T0
BPRS – T2
BPRS – T4
BPRS – T6
BPRS – T8

Trung
bình
( X ± SD)
56,43 ±
4,94
50,33 ±
4,52
44,25 ±
3,71
39,62 ±
3,31
37,16 ±
3,75

Giá trị
nhỏ
nhất


49

0,42

28

46

0,47

p

Pt0, t8

Glazer W.M. (2000), Rey J.M. và cs (1981), Kim J. và cs. (2014),...


20
4.2. Một số yếu tố nguy cơ liên quan tới loạn động muộn do thuốc
an thần kinh cổ điển ở bệnh nhân tâm thần phân liệt
4.2.1. Yếu tố thời gian mắc bệnh, thời gian dùng thuốc an thần
kinh ở bệnh nhân tâm thần phân liệt
4.2.1.3. Sử dụng thuốc an thần kinh cổ điển
Lenard A.A.và cs (1999) nhận thấy có 24% BN sử dụng
Halorperidol kéo dài bị LĐM và với Fluphenazin là 23%.
Tollefson G.D. và cs (1997) nghiên cứu ở 197 bệnh nhân LĐM
nhận thấy liều Haloperidol trung bình 14,67 ±12,06 mg/ngày.
Kết quả của chúng tôi ở biểu đồ 3.4 cũng tương tự như các
nghiên cứu của các tác giả trên.
4.2.1.6. Thời gian mắc bệnh tâm thần phân liệt
Kết quả bảng 3.21 cho thấy thời gian trung bình mắc bệnh TTPL
là 14,76 ± 6,48 năm, có 23 đối tượng nghiên cứu bị tái phát từ 3 - 5
lần chiếm tỷ lệ là 36,51%.
Theo Kane J.M. (2001) và Cao Tiến Đức (2016), tỷ lệ tái phát của
bệnh TTLP sau 2 năm khoảng 40% nếu được điều trị liên tục và 80%
nếu không được liên tục.
4.3. Nhận xét hiệu quả điều trị loạn động muộn do sử dụng thuốc
an thần kinh cổ điển trên bệnh nhân tâm thần phân liệt
4.3.1. Nhận xét kết quả sử dụng thuốc
Bảng 3.26 và bảng 3.27 cho thấy liều trung bình Clozapin đơn
thuần (nhóm 2) trong điều trị LĐM là115 ± 36,41 . Liều trung bình
Vitamin E phối hợp với Clozapin (nhóm 1) 973,33 ± 326,88 UI/
ngày Kết quả này tương đối phù hợp với nghiên cứu của các tác giả
như Egan M.F. và cs (1997), Cole J.O. và cs. (1980), Lieberman



22
Nghiên cứu cũng phù hợp với các tác giả khác như:Desai N. và
cs(1999),Olivera-Souza R. và cs(2008)...
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 63 bệnh nhân tâm thần phân liệt có loạn động
muộn do dùng thuốc an thần kinh cổ điển được điều trị bằng
Clozapin và Vitamin E, chúng tôi có kết luận như sau:
1. Đặc điểm lâm sàng loạn động muộn do sử dụng thuốc an thần
kinh cổ điển kéo dài trên bệnh nhân tâm thần phân liệt
- Loạn động muộn ở nữ giới cao hơn nam giới (nữ/nam=2/1) và
độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 46,08 ± 9,31 tuổi.
- Bệnh tâm thần phân liệt thể di chứng chiếm tỷ lệ cao nhất
(50,79%). Các triệu chứng thường gặp là: nói một mình (87,30%), rối
loạn cảm xúc bàng quan (63,49%), loạn động (100%), giảm trí nhớ
(100%).
- Thời gian xuất hiện loạn động muộn trên 60 tháng (42,86%).
- Các triệu chứng loạn động muộn rất đa dạng phong phú, phổ
biến là: múa giật, run các ngón 61,90%, nhai đi nhai lại 58,73%, gõ,
lắc, run cổ bàn chân 42,86%, Tic 36,51%, mím môi 38,10%, ...
- Các triệu chứng loạn động muộn theo vùng cơ thể gặp nhiều ở
chi trên (84,13%), vùng miệng (74,6%), lưỡi (60,32%).
- Hình thức rối loạn vận động của loạn động muộn gặp nhiều nhất
là các động tác mang tính nhịp điệu (98,41%).
- Lượng giá loạn động muộn bằng điểm trên thang DISCUS là:
16,6 ± 3,47, trên thang AIMS là: 17,03 ± 5,1.
2. Một số yếu tố nguy cơ liên quan tới loạn động muộn do sử
dụng thuốc an thần kinh cổ điển kéo dài trên bệnh nhân tâm
thần phân liệt