BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

NGUYỄN ĐÌNH TÙNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
NỘI SOI CỦA BỆNH NHÂN VIÊM DẠ DÀY MẠN CÓ
DỊ SẢN RUỘT TẠI TRUNG TÂM NỘI SOI,
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP
BÁC SĨ ĐA KHOA
Người hướng dẫn khoa học
Ths.Bs Trần Quang Trung

Huế - 2016


Lời Cảm Ơn
Bằng tất cả sự trân trọng tôi xin gửi lời cảm ơn đến:
Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Dược Huế, cùng toàn thể quý Thầy
Cô đã giảng dạy và truyền đạt những kiến thức, kinh nghiệm cho tôi trong
quá trình học tập.
Ban Giám Đốc Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, Phòng Đào
Tạo, Phòng Kế hoạch tổng hợp, các Bác sỹ, nhân viên Trung tâm nội soi
Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, Thư viện Trường Đại học Y Dược
Huế, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu cũng
như tham khảo tài liệu.
Đặc biệt tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến
Thầy giáo Ths. Bs Trần Quang Trung, người đã tận tình hướng dẫn, dạy dỗ

2.3. Thu thập số liệu nghiên cứu............................................................................18
2.4. Xử lý số liệu.....................................................................................................23
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................................23
3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu...........................................................24
3.2 Đặc điểm bệnh viêm dạ dày mạn tính..............................................................25
3.3 Các mối liên quan.............................................................................................31
Chương 4. BÀN LUẬN..............................................................................................35
4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu............................................................35
4.2 Đặc điểm bệnh viêm dạ dày mạn tính..............................................................37
4.3 Các mối liên quan.............................................................................................41
KẾT LUẬN.................................................................................................................44
1. Đặc điểm lâm sàng.............................................................................................44
2. Hình ảnh nội soi..................................................................................................44
3. Mô bệnh học.......................................................................................................45
4. Mối liên quan......................................................................................................45
KIẾN NGHỊ................................................................................................................46

DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 3.1. Phân bố nhóm nghiên cứu theo giới......................................................24


Bảng 3.2. Phân bố nhóm nghiên cứu theo tuổi......................................................24
Bảng 3.3. Phân bố nhóm nghiên cứu theo nơi ở....................................................25
Bảng 3.4. Phân bố nhóm nghiên cứu theo nghề nghiệp........................................25
Bảng 3.5. Phân bố nhóm nghiên cứu theo thời gian mắc bệnh.............................26
Bảng 3.6. Các yếu tố nguy cơ................................................................................26
Bảng 3.7. Số yếu tố nguy cơ trên cùng một bệnh nhân.........................................27
Bảng 3.8. Lý do khám bệnh...................................................................................27
Bảng 3.9: Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu.............................................27
Bảng 3.10. Số triệu chứng lâm sàng trên một bệnh nhân......................................28

ở nhiều nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Tại Châu Âu viêm dạ dày
mạn tính chiếm tỷ lệ 30-50% ở người trên 60 tuổi, ở Nhật viêm dạ dày mạn
79%, ở Mỹ 38% ở người trên 50 tuổi [8]. Tại Việt nam có tới 31-65% các
trường hợp nội soi đường tiêu hóa trên là viêm dạ dày mạn [9].
Trên mô bệnh học, viêm dạ dày mạn được đặc trưng bởi sự thâm
nhiễm ưu thế của bạch cầu đơn nhân vào niêm mạc dạ dày.Viêm dạ dày mạn
tính có thể đưa đến tiến triển viêm teo niêm mạc dạ dày với việc giảm một số
khe tuyến, mà hậu quả là việc xuất hiện dị sản ruột trên bề mặt các tế bào biểu
mô [4]. Theo Trịnh Tuấn Dũng, Tạ Long và CS, nghiên cứu trên các mẫu mô
sinh thiết niêm mạc dạ dày của 88 bệnh nhân loét dạ dày thì tỉ lệ dị sản ruột ở
hang vị là 30,4%. Diễn tiến của niêm mạc dạ dày sau nhiễm Helicobacter
pylori theo trình tự thường gặp là: viêm mạn teo, dị sản ruột, loạn sản và ung
thư dạ dày. Theo Bommelaer, dị sản ruột ở niêm mạc dạ dày được xem như là
“nền” của ung thư dạ dày, và tỉ lệ này chiếm 13% ở hang vị so với 3,5% ở thân
vị [4]. Theo khuyến cáo về xử trí các tổn thương tiền ung thư dạ dày (MAPS)
2012, tổn thương dị sản ruột có tỉ lệ ung thư hóa hằng năm là 0,25% [7].
Tại miền Trung nói chung và Thừa Thiên Huế nói riêng, hằng năm tỷ lệ
bệnh nhân mắc ung thư dạ dày chiếm khá cao [14]. Tuy nhiên, bệnh nhân
thường đến vào giai đoạn muộn nên việc điều trị bệnh nhân còn hạn chế và
thời gian sống sót của bệnh nhân thường ngắn. Do tần suất cao và tiên lượng
nặng của ung thư dạ dày nên đòi hỏi có những nghiên cứu về chẩn đoán sớm
và yếu tố nguy cơ làm cơ sở cho dự phòng. Để đạt được mục đích đó cần theo
dõi chặt chẽ các tổn thương tiền ung thư dạ dày, trong đó dị sản ruột đóng vai


2

trò quan trọng. Vì thế, việc nhận biết và nắm rõ các đặc điểm của bệnh nhân
viêm dạ dày mạn có dị sản ruột có ý nghĩa thực tiễn trên lâm sàng.
Từ vấn đề cấp thiết đó, chúng tôi tiến hành ''Nghiên cứu đặc điểm lâm

trái, tim và màng ngoài tim. Dạ dày nằm sát thành bụng trước, trong một tam giác
giới hạn bởi bờ dưới gan, cung sườn trái và mặt trên kết tràng ngang [1].
Thành sau
Phần đáy tâm vị nằm trên trụ trái cơ hoành, có dây chằng vị hoành gắn
vào. Phần thân vị là thành trước của hậu cung mạc nối. Phần ống môn vị nằm
tựa lên mặt trên mạc treo kết tràng ngang qua đó liên quan với góc tá hỗng
tràng và các quai tiểu tràng trên [1].
Bờ cong vị bé
Có mạc nối nhỏ nối giữa dạ dày, tá tràng với gan. Giữa hai lá của mạc
nối nhỏ có vòng mạch bờ cong vị bé [1].
Bờ cong vị lớn
Ðoạn đáy vị liên quan cơ hoành. Ðoạn tiếp theo có mạc nối vị lách, nối
dạ dày với lách, chứa các động mạch vị ngắn. Ðoạn cuối cùng có mạc nối lớn
bám, giữa hai lá của mạc nối lớn chứa vòng mạch bờ cong vị lớn [1].

Hình 2. Liên quan mặt trước dạ dày [3].


5

1.1.2. Cấu trúc và chức năng thành dạ dày
1.1.2.1. Thành dạ dày
Được cấu tạo gồm 5 lớp: niêm mạc, dưới niêm mạc, lớp cơ,dưới thanh
mạc và lớp thanh mạc [1].
-Lớp niêm mạc: là lớp trong cùng của thành dạ dày, bề mặt niêm mạc
dược bao phủ bởi các tế bào biểu mô tạo thành nhiều hố lõm là nơi đổ ra của
các tuyến dạ dày.
-Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết lỏng lẻo chứa nhiều mạch máu
và mạch bạch huyết.
-Lớp cơ: gồm 3 lớp cơ trơn:

thượng vị không có tính chất chu kỳ chiếm 51% và không đặc hiệu [4].
Ngoài đau âm ỉ vùng thượng vị người bệnh còn có một số triệu chứng khác
như: Đầy bụng, cảm giác ăn không tiêu, chán ăn, ợ hơi ợ chua, buồn nôn, sụt
cân....Trên thực tế khám lâm sàng ít có giá trị chẩn đoán viêm dạ dày mạn.
1.2.2. Cận lâm sàng
- Nội soi: Chẩn đoán viêm VDD mạn tính chủ yếu dựa vào nội soi và
được nhận định theo phân loại của hệ thống Sydney (2000).
- Mô bệnh học:Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định viêm dạ
dày mạn tính. Các thương tổn viêm dạ dày theo mô bệnh học được phân loại
theo Whitehead.
- Xét nghiệm dịch vị: Trong viêm dạ dày mạn tính nhất là thể teo lượng
acid tối đa giảm không quá 3-5 mEq/l. Trong khi đó ở người bình thường đậm
độ acid dịch vị là 22-25 mEq/l. Phương pháp này hiện nay ở nước ta ít dùng
trong chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính.
- Chụp dạ dày có uống thuốc cản quang: Ngày nay ít dùng và ít có
giá trị chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính.
1.2.3. Nguyên nhân


7

Ngày nay người ta đã xác định được một số nguyên nhân và yếu tố
nguy cơ gây bệnh viêm dạ dày mạn tính bao gồm:
- Helicobacter pylori là nguyên nhân của 90% các trường hợp viêm dạ
dày mạn. Ở Nhật Bản, tác giả Takahashi Shinichi nhận thấy tỷ lệ viêm dạ dày
mạn teo cao hơn ở nhóm Hp dương tính so với nhóm Hp âm tính [6].
- Các yếu tố miễn dịch: Ngoài các yếu tố tự kháng thể đặc hiệu trong
bệnh Biermer thì còn gặp các kháng thể kháng tế bào thành trong viêm dạ dày
mạn, song không thường xuyên gặp các kháng thể kháng yếu tố nội sinh.
- Nguyên nhân bên trong dạ dày: Ứ trệ và trào ngược. Ứ đọng trong dạ

cách mạng đã làm thay đổi sâu sắc sự hiểu biết quan niệm truyền thống về
bệnh sinh của viêm dạ dày. Vai trò của nhiễm H.pylori là nguyên nhân chính
dẫn đến việc làm lệch lạc sinh lý dạ dày trong mối cân bằng hằng định nội
môi giữa somatostatin, gastrin, acid.

Sơ đồ 1: Cơ chế cân bằng giũa hệ thống tấn công và bảo vệ.


9

1.2.5. Phân loại viêm dạ dày mạn
1.2.5.1. Phân loại viêm dạ dày mạn theo mô bệnh học
- Viêm mạn nông: Trong viêm mạn nông thâm nhiễm nhiều các bào
tương đơn nhân và bạch cầu mono, chủ yếu ở phần ba trên vùng khe
của niêm mạc dạ dày, các tuyến dạ dày phía dưới bình thường.
- Viêm mạn teo: Là thương tổn có sự phối hợp biểu mô tuyến và các
tuyến . Tế bào viêm xâm nhập toàn bộ chiều dày niêm mạc làm giảm
thể tích và số lượng các tuyến. dựa vào mức độ giảm của các tuyến mà chia
thành: Viêm teo nhẹ, vừa, nặng.
+ Viêm teo nhẹ: Số lượng các tuyến giảm ít. Không có dị sản ruột hoặc
dị sản ruột nhẹ. Xâm nhập tế bào viêm loại lympho.
+ Viêm teo vừa: Số lượng và thể tích các tuyến giảm nhiều nhưng chưa
mất hoàn toàn. Mô liên kết tăng sinh làm các tuyến cách xa nhau, xâm nhập
nhiều tế bào lympho, tương bào, dị sản ruột.
+ Viêm teo nặng: số lượng và thể tích các tuyến giảm nhiều hoặc mất hoàn
toàn. Mô liên kết tăng sinh xơ, các tuyến còn lại phân bbố thành từng nhóm, chiều
cao niêm mạc giảm rõ rệt. Xâm nhập ít rõ ràng hơn, dị sản ruột nặng.
-Viêm dạ dày hoạt động: Dựa trên sự có mặt với các mức độ khác nhau
của bạch cầu đa nhân trung tính trong mô đệm, trong các khe, trong biểu mô
phủ bề mặt, đặc biệt là vùng cổ tuyến.

Do đó phân loại viêm dạ dày mạn theo hệ thống Sydney đã được nhiều nước
áp dụng :
- Viêm dạ dày xung huyết: Niêm mạc dạ dày mất tính bóng, hơi lần
sần, có từng mảng xung huyết, dễ chảy máu khi chạm máy soi.
- Viêm dạ dày dạng trợt phẳng: niêm mạc có nhiều trợt nông, trên có
giả mạc bám hoặc có những trợt nông chạy dài trên các nếp niêm mạc.
- Viêm dạ dày dạng trợt lồi: khi có nhiều trợt lồii (trợt dạng đậu mùa)
các nốt nổi gồ trên bề mặt niêm mạc dạ dày, ở đỉnh lõm xuống (nặng, nhẹ tính


11

theo số lượng trợt lồi).
- Viêm dạ dày dạng teo: nhìn thấy các mạch máu và các nếp niêm mạc
mỏng khi không bơm căng lên. Có thể nhìn thấy hình ảnh DSR dưới dạng
những mảng trắng.
- Viêm dạ dày xuất huyết: có những đốm xuất huyết, hoặc những đám
bầm tím do chảy máu trong cơ, hoặc có thể chảy máu vào lòng dạ dày.
- Viêm dạ dày dạng phì đại: khi niêm mạc mất tính chất nhẵn bóng, và
các nếp niêm mạc nổi to, không xẹp khi bơm hơi (>5 mm), trên có các đám
giả mạc bám.
- Viêm dạ dày do trào ngược dạ dày tá tràng: niêm mạc phù nề, xung
huyết, các nếp niêm mạc phì đại và có dịch mật trong dạ dày.
1.3. Di sản ruôt
1.3.1. Định nghĩa
Dị sản ruột (DSR) ở niêm mac dạ dày là sự biến đổi từ biểu mô dạ dày sang
biểu mô ruột với sự hiện diện của tế bào chén chế nhầy và tế bào hấp thu [6].
Dị sản ruột được định nghĩa là sự xuất hiện của biểu mô đường ruột
trong dạ dày. DSR thường xuyên được tìm thấy trong các quần thể với một tỉ
lệ cao của bệnh ung thư dạ dày. DSR có thể phân thành hai loại: dị sản ruột

Theo tác giả Walker M.M, dị sản ruột của dạ dày là một yếu tố nguy cơ
trong phát triển loại ung thư dạ dày và do đó câu hỏi về sự đảo ngược là quan
trọng. Có bằng chứng dịch tễ học cho thấy, DSR có thể được đảo ngược mặc
dù một sự kết hợp của các tác nhân chống oxy hóa và diệt trừ Hp có thể cần
thiết để đạt được điều này. Các sinh bệnh học của DSR hiện đang được sáng
tỏ và có khả năng là một sự kết hợp của vi khuẩn, cơ địa của bệnh nhân và các
yếu tố môi trường sẽ được hiển thị để dãn đến DSR. Khi đánh giá nguy cơ


13

ung thư dạ dày phương pháp nhuộm hóa mô miến dịch của DSR có thể được
thay thể bằng dấu phân tử.
Nhiễm Hp

Viêm dạ dày cấp tính

Viêm dạ dày
mạn hoạt động

Viêm dạ
dày mạn teo

DỊ SẢN RUỘT

Sơ đồ 1.1. sự hình thành dị sản ruột
1.3.2. Phân loại
Có thể nhận biết và phân loại DSR bằng hình thái học dưới kính hiển vi
quang học dựa vào sự hiện diện của các tế bào chén, tế bào hấp thu và các tế
bào tương tự như các tế bào đại tràng. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp,

hơn týp II, các tế bào “trung gian” chủ yếu tiết sulfomucin, các tế bào hình ly
có chân tiết sialomucin hoặc đôi khi sulfomucin. Không gặp các tế bào hấp
thu, cấu trúc tuyến bị thay đổi nhiều.
1.3.2.2. Phân loại theo hệ thống Sydney cập nhật (1994):
Có thể chia DSR theo nhiều cách như: DSR non và DSR già, DSR hoàn
toàn và DSR không hoàn toàn.
Nhưng thường cũng chia thành ba típ như sau:
+ Típ I (DSR hoàn toàn): các tế bào hình chén chứa sialomucin nằm rải
rác xen giữa các tế bào hấp thu không chế tiết với bờ bàn chải rất rõ nét.


15

+ Típ II (DSR không hoàn toàn): các tế bào hình chén chế tiết
sialomucin được nằm rải rác giữa các tế bào dạ dày chứa chất nhầy trung tính
hoặc sialomucin.
+ Típ III (DSR không hoàn toàn): Đặc trưng bởi các khe tuyến ngoằn
nghèo và chia nhánh, được lót bởi các tế bào trụ cao chứa nhiều sufomucin, ít
tế bào chén chứa sialomucin hoặc sufomucin hơn. Sufomucin được phân biệt
với sialomucin bằng nhuộm HID và xanh Alcian kết hợp.
1.3.3. Các yếu tố liên quan đến dị sản ruột
1.3.3.1. Tuổi
Độ tuổi của bệnh nhân viêm dạ dày mạn có mối liên hệ chặt chẽ đến
mức hình thành dị sản ruột. Nhiều công trình cho thấy tỷ lệ dị sản ruột cao
hơn ở bệnh nhân lớn tuổi. Thời gian nhiễm Hp dường như là yếu tố quyết
định đến việc hình thành dị sản ruột. Ở bệnh nhân lớn tuổi, thời gian nhiễm
Hp của họ rất lâu. Tình trạng viêm nhiễm âm ỉ kéo dài đã gây nên tỷ lệ dị sản
ruột hình thành ở những bệnh nhân này cao hơn các bệnh nhân trẻ tuổi [6].
1.3.3.2. Giới
Mối liên hệ giữa giới và dị sản ruột chưa có những bằng chứng cụ thể.

ngược của các ion H+ gây viêm dạ dày.
Theo Leung W.K, Lin S.R, sử dụng rượu cũng là yếu tố độc lập liên kết
với sự tiến triển của dị sản ruột [6].
1.4. Các nghiên cứu trong và ngoài nước
Trên thế giới cũng như trong nước cũng đã có nhiều nghiên cứu xung
quanh vấn đề viêm dạ dày mạn tính và dị sản ruột.
Theo nghiên cứu của Kang Kyung và cộng sự, ung thư dạ dày được cho là
phát triển theo một quy trình nhiều tầng. DSR được coi như một tiền ung thư; nó
được phân loại vào phân nhóm I, II và III. Nghiên cứu tiến hành trên 861 đối
tượng, phân loại theo các nhóm loét dạ dày, loạn sản và ung thư. Kết quả cho


17

thấy tỷ lệ DSR phát hiện theo các phân nhóm I, II và III lần lượt là 14,5%,
47,2% và 38,3% ở hang vị, và 28,1%, 57,8% và 14,1% trong thân vị [15].
Tại Việt Nam, theo Phạm Trung Hiếu khi nghiên cứu 44 bệnh nhân
viêm dạ dày mạn có Hp dương tính tại bệnh viện Đại học Y Dược Huế thấy tỷ
lệ dị sản ruột là 29,5% trong đó tỷ lệ dị sản ruột hoàn toàn là 84,6%, dị sản
ruột không hoàn toàn là 15,4%. Đa số bệnh nhân dị sản ruột là ở hang vị
(76,9%), không gặp ở thân vị đơn thuần, cả hang vị và thân vị là 23,1% [6].
Vũ Công Ánh khi nghiên cứu 80 trường hợp viêm dạ dày mạn tại bệnh
viện Đại học Y Dược Huế kết luận nhóm bệnh nhân lớn tuổi >40 tuổi chiếm
ưu thế 66,25%. Lý do bệnh nhân đến khám chiếm tỷ lệ cao nhất là đau thượng
vị với 47,5%. Thử nghiệm CLO-test dương tính chỉ có 29 trường hợp chiếm
36,25%. Tỷ lệ dị sản ruột là 25% [12].
Tương tự Trần Quốc Xuân nghiên cứu 65 trường hợp thấy nhóm >40
tuổi chiếm tỷ lệ cao với 87,7%. Tỷ lệ bệnh nhân nam giới 55,4% lớn hơn nữ
giới 44,6%. Trong đó tỷ lệ hút thuốc lá 18,5%, uống rượu bia là 13,9%. Tỷ lệ
dị sản ruột chiếm 44,6%, trong đó nhóm >40 tuổi chiếm tỷ lệ cao 93,1% [11].

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.3. Thu thập số liệu nghiên cứu
Thu thập thông tin về lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học của các
bệnh nhân viêm dạ dày mạn có dị sản ruột.
2.3.1. Các biến số nghiên cứu
- Thông tin chung:
+ Họ và tên bệnh nhân.
+ Tuổi, giới.


19

+ Nghề nghiệp.
+ Địa chỉ.
+ Tiền sử bản thân.
+ Tiền sử gia đình.
- Triệu chứng lâm sàng: Đau thượng vị, chán ăn, buồn nôn, nôn mửa, ợ
hơi, ợ chua, đày bụng khó tiêu, sụt cân có ý nghĩa.
- Hình ảnh tổn thương trên nội soi.
- Kết quả giải phẫu bệnh.
2.3.2. Cách thu thập số liệu
2.3.2.1. Nội soi và sinh thiết lấy bệnh phẩm
Thủ thuật nội soi và sinh thiết được thực hiện do các bác sĩ Trung tâm
nội soi bệnh viện Đại học Y Dược Huế, luôn có mặt của người nghiên cứu để
ghi nhận tổn thương và phỏng vấn bệnh nhân.


Chuẩn bị bệnh nhân: