1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nắn chỉnh răng ngày càng trở nên phổ biến trong thực hành nha khoa.
Tuy nhiên, để có được kết quả điều trị chỉnh nha tốt, các bác sĩ cũng thường
phải đương đầu với không ít những khó khăn do tình trạng bệnh lý phức tạp
của bệnh nhân. Một trong số các vấn đề khiến các bác sĩ chỉnh nha đâu đầu
nhất chính là tình trạng có răng ngầm, nhất là các răng nanh hàm trên. Tại sao
như vậy? Bởi vì, răng nanh hàm trên là răng có tỉ lệ ngầm cao thứ 2 sau răng
khôn, với tỉ lệ từ 1% đến 3% (1-4). Không giống như răng khôn, các răng
nanh hàm trên lại có vai trò hết sức quan trọng về chức năng và thẩm mỹ [5].
Ngoài ra, một trong các biến chứng của răng nanh ngầm là nó gây tiêu các
chân răng xung quanh, nhất là các răng cửa, có thể dẫn tới phải nhổ răng, ảnh
hưởng nghiêm trọng đến thẩm mỹ.Do đó, chỉnh nha trong trường hợp có răng
nanh ngầm hàm trên là các trường hợp khó, đòi hỏi bác sĩ phải đưa ra được
chiến lược điều trị phù hợp để bảo tồn, đưa được răng nanh về đúng vị trí trên
cung hàm, tránh làm tổn thương các chân răng lân cận. Tuy nhiên, để có thể
đưa ra kế hoạch điều trị phù hợp,các bác sĩ chỉnh nha phải có đầy đủ thông tin
về tình trạng răng nanh ngầm dựa trên các đặc điểm lâm sàng và xquang giúp
xác định được vị trí, tư thế của răng nanh hàm trên trong xương hàm và tương
quan với các răng kế cận.
Trước đây, với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh thường quy như
phim cận chóp, phim cắn, panorama, cephalometric… chỉ cho các hình ảnh 2
chiều nên việc định vị răng nanh và đánh giá tương quan lên các răng kế cận
gặp nhiều khó khăn, thiếu tính chính xác và ổn định. Chính vì vậy ảnh hưởng
đến chẩn đoán và kế hoạch điều trị của bệnh nhân. Ngày nay với sự ra đời của
phim cắt lớp hình nón (Cone beam computed tomography) cho các hình ảnh
2
theo 3 chiều không gian, việc đánh giá răng nanh ngầm có thể được thực hiện
dễ dàng, chính xác hơn.
Vấn đề chẩn đoán và lên kế hoạch điều trị răng nanh ngầm từ lâu đã
được nhiều tác giả trên thế giới quan tâm, nghiên cứu và trong vài năm gần

hình nón (chụp CBCT).
CBCT và CT thường quy khác biệt nhau ở hai điểm chính là: phức hợp
nguồn phát (source) – cảm biến (detector) và phương pháp thu nhận dữ liệu.
Hình 1.1 minh họa sự khác biệt giữa 2 công nghệ này. Nguồn phát tia X ở
máy CT là cực phát anode xoay cao tần (high-output rotating anode
generator), ngược lại ở CBCT là ống anode cố định năng lượng thấp (low-
energy fixed anode tube) giống như ở máy chụp phim toàn cảnh. CT sử dụng
chùm tia X hình quạt từ nguồn phát để có được hình ảnh và dữ liệu trên các
4
cảm biến hình ảnh thể rắn (solid-state image detector) được sắp xếp trên giá
xoay 360
0
quanh bệnh nhân. Công nghệ CBCT sử dụng chùm tia hình nón với
bộ phận khuyếch đại hình ảnh đặc biệt (special image intensifier) và các cảm
biến thể rắn hoặc các tấm silicon không định hình (amorphous silicon plate)
để thu hình ảnh.
Ở phim CT thường quy, hình ảnh bệnh nhân thu được từ một loạt các lát
cắt liên tục theo mặt phẳng ngang (axial plane). Ngược lại, CBCT hiện nay sử
dụng một hoặc hai đầu xoay quét xung quanh bệnh nhân giống như ở phim
toàn cảnh. Dữ liệu hình ảnh được thu thập cho một vùng răng/đầu mặt hoặc
một khu vực giới hạn cần khảo sát. Thời gian quét trong khoảng 5 – 90 giây.
Liều lượng bức xạ từ 40mSv – 50mSv tương đương với phim chụp nha khoa
thông thường. Trong khi đó, với CT thường quy ứng dụng để khảo sát cấy
ghép implant, liều lượng bức xạ từ 30 – 650 mSv tùy theo vùng khảo sát,
thông số máy chụp, độ dày lát cắt và một số yếu tố khác. Như vậy, liều lượng
tia khi chụp của CBCT thấp hơn khá nhiều so với CT thường quy.
Các ưu điểm khác ở hình ảnh CBCT là có nhiều góc nhìn (nhiều cửa sổ
hình ảnh), cho phép thực hiện nhiều phân tích đo đạc, có thể tái dựng 3 chiều
hình ảnh của bệnh nhân giúp bác sĩ nhìn tốt hơn và chi phí chụp cũng rẻ hơn
nhiều so với CT.

chùm tia X hình côn được xác định bởi hiệu điên thế (đơn vị là kilo Volt
peak [kVp]) và cường độ dòng (mA), lựa chọn trường quét (FoV), vị trí của
bệnh nhân so với máy, sử di chuyển bệnh nhân trong quá trình quét và sự
mở miệng. Các thông số tái dựng hình ảnh bao gồm thuật toán tái dựng
ảnh, số lượng hình chiếu sử dụng và kích cỡ voxel.
7
Hình 1.2. Nguyên tắc hoạt động của công nghệ CBCT. Bước 1: Thu nhận
các hình chiếu cơ bản. [7]
Hình 1.3. Bước 2: Tái tạo các hình ảnh 2 chiều thành 3 chiều. [7]
1.1.3. Ứng dụng của CBCT trong nha khoa
CBCT tạo ra một cuộc cách mạng về chẩn đoán hình ảnh trong răng hàm
mặt, với việc chuyển các hình ảnh chẩn đoán từ 2 chiều sang 3 chiều, CBCT
đã mở rộng vai trò của hình ảnh xquang không chỉ chẩn đoán mà còn có giá
8
trị hướng dẫn can thiệp phẫu thuật. Trong phần này, chúng tôi chỉ tổng hợp
ngắn gọn các ứng dụng phổ biến nhất của CBCT.
Răng ngầm[7]
Phẫu thuật nhổ bỏ răng ngầm đòi hỏi phải biết chính xác vị trí răng ngầm
trong xương hàm và tương quan với các răng và cấu trúc xung quanh. Ví dụ,
ở hàm dưới, tương quan của chân răng khôn ngầm với ống răng dưới phải
được đánh giá chính xác bởi vì ống răng dưới thường rất sát răng khôn ngầm
và các biến chứng sau phẫu thuật do phạm đến thần kinh thường được báo
cáo. Do đó cần phải đánh giá liệu chân răng có tiếp xúc với ống răng dưới hay
không. Ở hàm trên, tương quan của răng nanh ngầm với răng cửa giữa và răng
cửa bên là mối quan tâm hàng đầu. Các thông tin như răng nanh ngầm ở vòm
miệng hay tiền đình, có gần chân răng cửa bên không là các thông tin thiết
yếu quyết định hiệu quả và thời điểm can thiệp phẫu thuật.
Phim toàn cảnh thường quy thường được sử dụng để đánh giá răng ngầm
trước phẫu thuật. Tuy nhiên, khi so sánh với CT, bản chất 2 chiều của hình
ảnh và sự chồng hình các cấu trúc lân cận cản trở việc đánh giá chính xác

xoang cạnh mũi, vùng tuyến nước bọt mang tai, vùng cơ nhai, sàn miệng và
10
vùng xương móng có thể phát hiện được. Do bản chất của phim CBCT là hình
ảnh 3 chiều do đó sẽ cho phép xác định chính xác độ rộng của tổn thương.
Hình 1.5. Nang thân răng ở một răng ngầm.[7]
Phẫu thuật chỉnh hình xương [7]
Một số ứng dụng của CBCT trong điều trị chỉnh hình xương như mô
phỏng, hướng dẫn và đánh giá kết quả điều trị đã được phát triển. Tái dựng
hình ảnh 3 chiều của xương hàm trên CBCT đã được sử dụng trong việc lên
kế hoạch và mô phỏng trước phẫu thuật ở các bệnh nhân chấn thương và có các
dị dạng xương. Các công cụ phần mềm giúp mô phỏng việc sắp xếp lại vị trí
xương hàm, phẫu thuật mở xương, kéo sinh xương (distraction osteogenesis)
và các can thiệp khác đã được bổ sung thành công. Mẫu sọ 3 chiều được dựng
trên phim CBCT trước và sau phẫu thuật cũng có thể thực hiện được giúp cho
việc chồng hình ảnh để đánh giá sự thay đổi về lượng và vị trí ở cành cao và
cổ lồi cầu sau phẫu thuật.
11
Hình 1.6. Hình ảnh của một bệnh nhân bị lệch mặt ở bên phải được tái
lập 3 chiều trên CBCT.[7]
Các hình ảnh khớp thái dương hàm [7]
Khớp thái dương hàm là một phức hợp với các thành phần mô cứng và
mô mềm. Rối loạn khớp thái dương hàm thường gặp và rất đa dạng. Phim
cộng hưởng từ đã được coi là hình ảnh tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán rối loạn
khớp thái dương hàm vì nó cho hình ảnh điã khớp và các cơ liên quan đến
khớp rõ nét. Tuy nhiên, hầu hết việc khám khớp thái dương hàm bắt đầu bằng
phim toàn cảnh để quan sát những thay đổi đại thể ở chỏm lồi cầu và thành
phần khớp thuộc xương thái dương. Tuy nhiên, các phim toàn cảnh lại khó
phát hiện các rối loạn khớp thái dương hàm nên các dấu hiệu âm tính trên
phim toàn cảnh cũng không loại trừ được sự hiện diện các tổn thương xương.
Các lát cắt đứng ngang và cận dọc giữa của CBCT cho hình ảnh rõ nét ở cổ

Hình ảnh xquang đóng vai trò quan trọng trong đánh giá trước phẫu
thuật đặt implant. Sau thăm khám lâm sàng, các hình ảnh xquang được sử
dụng để đánh giá số lượng và chất lượng xương, hình thể và mối liên quan tới
các cấu trúc giải phẫu khác như ống răng dưới Phim toàn cảnh và phim cận
chóp thường được sử dụng trong đánh giá implant, tuy nhiên do bản chất là
hình ảnh 2 chiều nên các kĩ thuật chụp phim trên khó đưa ra kế hoạch điều trị
chi tiết bao gồm: tôn trọng giải phẫu, vị trí và hướng cắm implant trong tương
quan với các cấu trúc giải phẫu, sự tưới máu và thần kinh, sinh cơ học và
thẩm mỹ. Ngoài ra, do tính chất biến dạng của phim toàn cảnh nên nó không
phù hợp để lên kế hoạch implant. Việc phát minh CBCT, cung cấp hình ảnh 3
chiều với liều tia thấp, giả rẻ, đã tăng tính khả thi và sự đáng tin cậy của chẩn
đoán hình ảnh trước phẫu thuật. Lợi thế của ảnh 3 chiều trong việc giả lập kế
hoạch điều trị đã được cải thiện nhờ tích hợp các thông tin về thẩm mỹ, sinh
14
cơ học và giải phẫu (hình 1.9). CBCT cũng có lợi thế trong các trường hợp
phức tạp hơn ví dụ như lên kế hoạch ghép xương. Khối xương ghép có thể
được giả lập tạo hình thể sao cho phù hợp với ổ ghép từ đó trên lâm sàng bác
sĩ sẽ lấy và tạo hình mảnh ghép phù hợp (hình 1.10). Từ những điều đã trình
bày ở trên, rõ ràng rằng CBCT đã trở thành một phương pháp chẩn đoán hình
ảnh được lựa chọn hàng đầu để lên kế hoạch trước điều trị.
Hình 1.9. Hình ảnh mô phỏng đặt implant trên CBCT và hình ảnh dây
thần kinh hàm dưới (đường màu đỏ) được thể hiện rõ trên CBCT.
Hình 1.10. Mô phỏng ghép xương và đặt implant [7]
15
Nội nha [7]
Vai trò của CBCT trong nội nha ngày một tăng. Các bằng chứng khoa
học đã chỉ ra sự chính xác vượt trội của CBCT so với phim cận chóp và phim
toàn cảnh thường quy trong việc phát hiện viêm quanh cuống (hình 1.11).
CBCT được khuyến cáo chỉ định trước khi phẫu thuật nội nha do bản chất
hình ảnh 3 chiều của CBCT cho thấy tương quan của chóp chân răng với các

Theo Gron, trong điều kiện bình thường, răng sẽ mọc với chân răng đang
hình thành được khoảng 3/4 toàn bộ chiều dài chân răng [9]. Các răng cửa
giữa và răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới mọc khi chân răng hình thành ít hơn
mốc ở trên, còn răng nanh và răng hàm lớn thứ 2 hàm dưới có chân răng hình
thành nhiều hơn mốc ở trên khi chúng mọc. Do đó, nói chung chúng ta có thể
dựa vào sự hình thành chân răng để đánh giá sự mọc răng. Với những răng đã
mọc mà chân răng còn kém phát triển thì nên coi đó là những răng mọc sớm,
thường gặp ở các trường hợp răng sữa mất sớm.
Ngược lại, chúng ta sẽ thấy những răng không mọc mặc dù đã hình thành
hết chân răng. Những răng này được coi là răng ngầm. Quá trình mọc bình
thường của răng này phải bị cản trở bởi một số nguyên nhân nào đó. Những
nguyên nhân này bao gồm: chân răng sữa không tiêu, đường mọc răng bất
thường, răng thừa, chen chúc răng, bao răng lớn/nang thân răng, các dạng
bệnh lý khác của mô mềm… Mô lợi xơ dày sau nhổ răng hoặc sau chấn
thương cũng là yếu tố nguy cơ khiến răng không mọc được.
18
1.2.1. Dịch tễ học và bệnh nguyên
Dịch tễ học
Răng nanh là răng ngầm thường gặp thứ 2 sau răng khôn. Theo Cooke J
và Wang HL, tỉ lệ răng nanh mọc ngầm từ 1% đến 3% [10]. Răng nanh hàm
trên mọc ngầm ở phía vòm miệng nhiều hơn phía tiền đình với tỉ lệ là 2:1.
Răng nanh mọc ngầm thường gặp ở nữ giới hơn (tỉ lệ nam/nữ là 2/1). Trong
các trường hợp có răng nanh, 8% - 10% răng nanh ngầm ở cả 2 bên. Tỉ lệ
răng nanh ngầm hàm dưới thấp hơn nhiều, chỉ khoảng 0,35% [10].
Bệnh nguyên
Thông thường, các răng ngầm bị đảo ngược hoặc nghiêng góc trong quá
trình phát triển. Chỉ khi chóp chân răng đã đóng kín thì răng mất khả năng tự
mọc lên. Các răng nanh trên có khoảng thời gian từ lục bắt đầu hình thành đến
lúc mọc lên vào khớp cắn là dài nhất. Nguyên nhân răng bị ngầm có thể do
nguyên nhân tại chỗ hoặc toàn thân.

với mô cứng mỏng và buồng tủy rộng. Tủy hoại tử và tổn thương cuống có
thể không có triệu chứng gì. Trong điều kiện như vậy, có thể có mối liên quan
trực tiếp giữa bệnh lý vùng cuống và bao răng quanh răng nanh ngầm. Nó có
thể kích thích làm bao răng to lên và có thể nhìn rõ trên phim xquang cận
chóp. Bao răng có thể chuyển thành một nang thân răng (hình 1.13). Tuy
nhiên, bao răng cũng có thể chuyển thành một nang thân răng không liên quan
tới bệnh lý cuống răng nanh sữa. Trên phim xquang, khi túi quanh răng lớn
hơn 2-3mm thì được coi có biểu hiện chuyển thành nang thân răng. Ngoài ra,
bản thân tổn thương cuống mạn tính ở răng nanh sữa cũng có thể trở thành
20
nang chân răng và khi nang to lên sẽ đẩy lệch các răng xung quanh, bao gồm
cả mầm răng nanh vĩnh viễn phía vòm miệng.
Sự tiêu thân răng
Biểu mô men thoái hóa bao quanh thân răng đã hình thành hoàn thiện
ngăn cách thân răng với các mô xung quanh. Lớp biểu mô này có thể bị thoái
hóa theo thời gian nếu các răng không mọc lên và sự toàn vẹn của lớp biểu
mô men thoái hóa này sẽ bị mất đi. Điều này cho phép xương và các mô liên
kết tiếp xúc trực tiếp với thân răng. Khi ấy, hoạt động của các hủy cốt bào sẽ
làm tiêu men răng và được thay thế bởi xương – đây là quá trình tiêu thay thế.
Sau một khoảng thời gian dài, chụp xquang theo dõi sẽ thấy ranh giới của
răng càng ngày càng không rõ với độ tương phản của men răng bịgiảm và có
thể thấy hình ảnh xương thay thế men răng (hình 1.14). Biến chứng này
thường thấy ở người trưởng thành.
Hình 1.13. Nang thân răng bao quanh
thân răng nanh hàm trên ngầm [16]
Hình 1.14. Hình ảnh tiêu thay thế ở
thân răng nanh hàm trên ngầm. Bao
răng ở cả 2 răng không còn và ranh
giới thân răng không rõ.[16]
21

nanh ngầm [20].
Năm 2005, Walker L, Enciso, Mah đã nghiên cứu sử dụng phim CBCT
để xác định vị trí của răng nanh ngầm hàm trên theo không gian 3 chiều.[21]
Năm 2010, James K.Mah và cs thực hiện nghiên cứu CBCT trong việc
kiểm soát răng nanh ngầm [22].
Năm 2011, S Oberoi và cộng sử đã nghiên cứu đánh giá răng nanh ngầm
sự sự tiêu chân răng trên phim CBCT[5].
Năm 2013, Zarch S.H.H và cộng sự tiến hành nghiên cứu về chẩn đoán
và lập kế hoạch điều trị răng nanh hàm trên ngầm trên phim CBCT [23].
1.3.2. Việt Nam
Nghiên cứu của Nguyễn Phú Thắng năm 2012 “ Nghiên cứu phẫu
thuật hỗ trợ quá trình chỉnh nha các răng vĩnh viễn mọc ngầm vùng trước”:
trong số các răng ngầm phía trước, răng nanh ngầm hàm trên chiếm tỉ lệ
cao nhất với 52% [24].
23
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Bệnh nhân chưa có răng nanh vĩnh viễn mọc trong khoang miệng.
- Chưa từng được điều trị chỉnh nha.
- Không có dị tật hoặc tiền sử chấn thương vùng hàm mặt.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân không hợp tác
- Thiếu mầm răng nanh.
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu từ tháng 02 năm 2014 đến tháng 08 năm 2014
Địa điểm nghiên cứu:
- Viện đào tạo răng hàm mặt – Đại học Y Hà Nội