BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

 NGUYỄN THỊ THANH HÀ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ
VI SINH Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN
HUYẾT DO ACINETOBACTER BAUMANNII
(2011 – 2012) LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – NĂM 2015

HÀ NỘI – NĂM 2015
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các dữ
kiện, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.

Hà Nội, tháng 01 năm 2015
NCS. Nguyễn Thị Thanh Hà

LỜI CẢM ƠN
L

đồng nghiệp đã hết lòng tạo điều kiện, giúp đỡ, hỗ trợ tôi suốt quá trình thực hiện
và hoàn thành luận án.

C
uối cùng tôi luôn ghi nhớ công ơn và tình yêu thương của cha mẹ giành cho
tôi và sự ủng hộ, động viên, thương yêu, chăm sóc, khích lệ hết lòng của chồng, các
con và các anh chị em trong gia đình, những người luôn ở bên tôi, là chỗ dựa vững
chắc để tôi yên tâm học tập và hoàn thành luận án này.

Hà Nội, tháng 01 năm 2015 NCS. Nguyễn Thị Thanh Hà
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt tiếng Việt

BN Bệnh nhân
BV Bệnh viện
Bilirubin TP Nồng độ bilirubin máu toàn phần
Bilirubin TT Nồng độ bilirubin máu trực tiếp
Bilirubin GT Nồng độ bilirubin máu gián tiếp
MĐ Máu đông
HA Huyết áp
HSTC Hồi sức tích cực
KS Kháng sinh
NC Nghiên cứu
NKH Nhiễm khuẩn huyết
NVYT Nhân Viên Y Tế
RLCN Rối loạn chức năng
SNK Sốc nhiễm khuẩn

aPTT Activated partial
thromboplastin time
Thời gian hoạt hóa một phần
thromboplastin
CDC Center for Disease
Control and
Prevention
Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa
Kỳ
CLSI Clinical Laboratory
Standards Institute
Viện tiêu chuẩn lâm sàng và phòng
xét nghiệm
ESBL Extended-spectrum
beta-lactamases
Enzyme beta-lactamase kháng với
kháng sinh phổ rộng nhóm beta-
lactam
Hb Hemoglobin Huyết sắc tố
HCT Hematocrit Dung tích hồng cầu
INR International
Normalized Ratio
Tỷ số chuẩn hóa quốc tế
NMBL New Delhi Metalo-β-
lactamase
Men New Delhi Metalo-β-lactamase
kháng carbapenem
NNIS National Nosocomial
Infection Surveillance
Hệ Thống Tầm Soát Nhiễm khuẩn

electrophoresis
Điện di xung trường
RFLP Restriction fragment
length polymorphism
Phân tích đa hình chiều dài giới hạn
PT Prothrombine time Thời gian prothrombin
SaO
2
Oxygen saturation Độ bão hòa ôxy máu động mạch
SCCM Society of Critical
Care Medicine
Hiệp Hội hồi sức tích cực Hoa Kỳ
SD Standard Deviation Độ lệch chuẩn
SHV Sulphydryl variable Enzyme sulphydryl ly giải kháng
sinh
SIRS Systemic
inflammatory
response syndrome
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống

MỤC LỤC

Trang
LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

2.2. Phương pháp nghiên cứu 36

2.3. Nội dung nghiên cứu và các dữ liệu nghiên cứu 37

2.4. Phương pháp xử lý số liệu 46

2.5.Vấn đề y đức 46
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48

3.1.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii 48

3.2.

Đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng A. baumannii 70

3.3.

Phát hiện gen Oxacillinase, tìm mối tương đồng kiểu gen của A. baumannii 73

Chương 4. BÀN LUẬN 844.1.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết do A.baumanni 84

4.2. Đánh giá mức độ nhạy cảm kháng sinh của A. baumannii phân lập được 98
4.3. Phát hiện gen OXA, tìm mối tương đồng về kiểu gen của A.baumannii 101


Bảng 3.2: Ổ nhiễm khuẩn ban đầu của nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii 50

Bảng 3.3: Lâm sàng NKH do A. baumannii ở bệnh nhân trẻ em và người lớn 52
Bảng 3.4: Lâm sàng nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii khi sốc nhiễm khuẩn 54

Bảng 3.5: Lâm sàng nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii theo diễn tiến bệnh 55

Bảng 3.6: Lâm sàng NKH do A. baumannii khi SNK và theo diễn tiến bệnh 57

Bảng 3.7: Xét nghiệm huyết học NKH do A. baumannii ở trẻ em và người lớn 58

Bảng 3.8: Xét nghiệm huyết học NKH do A. baumannii theo diễn tiến bệnh 59

Bảng 3.9: Xét nghiệm đông máu NKH do A. baumannii ở trẻ em và người lớn 60

Bảng 3.10: Xét nghiệm đông máu NKH do A. baumannii theo diễn tiến bệnh 62

Bảng 3.11: Xét nghiệm sinh hóa NKH do A. baumannii ở trẻ em và người lớn 64

Bảng 3.12: Xét nghiệm sinh hóa NKH do A. baumannii theo diễn tiến bệnh 65

Bảng 3.13: Yếu tố lâm sàng liên quan đến tử vong NKH do A.baumannii 66

Bảng 3.14: Yếu tố thủ thuật xâm lấn liên quan đến tử vong NKH do A.baumannii 67

Bảng 3.15: Yếu tố huyết học liên quan đến tử vong NKH do A.baumannii 68

Bảng 3.16: Yếu tố đông máu liên quan đến tử vong NKH do A.baumannii 68

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Cấu tạo thành tế bào vi khuẩn Gram (-) 20

Hình 1.2: Cơ chế đề kháng ß- lactamase của Acinetobacter sp 25

Hình 1.3: Kỹ thuật PFGE xác định kiểu ADN của A.baumannii 33

Hình 3.1: Hình ảnh gen Oxacillinase phát hiện bằng phương pháp PCR 74

Hình 3.2: Sơ đồ hình cây kiểu gen 76 chủng A.baumanii ở 6 bệnh viện 79

Hình 3.3: Phân bố các chùm có kiểu gen kháng với carbapenem 81
1

ĐẶ T VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là một bệnh nhiễm khuẩn toàn thân nặng, gây ra do
vi khuẩn và độc tố của vi khuẩn lưu hành trong máu. NKH có nguy cơ tử vong cao
do sốc nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng nhiều cơ quan. Lâm sàng của NKH rất đa
dạng, diễn tiến thường nặng và không có chiều hướng tự khỏi nếu không được điều
trị kịp thời [1], [35], [47].
Nhiều năm qua, NKH vẫn là một trong 10 nguyên nhân chủ yếu gặp ở bệnh
nhân nhập viện. Nghiên cứu tại Mỹ trong 22 năm, từ 1979 đến 2000, cho thấy, có
10.319.418 ca nhiễm khuẩn huyết, chiếm 1,3% các trường hợp nhập viện. Mặc dù,
năm 1970 chỉ có 164.000 ca NKH, nhưng trong vòng 15 năm gần đây con số đã
tăng lên 750.000 ca/năm, và tử vong cũng tăng từ 18.500 ca/năm lên đến 31.000
ca/năm và tăng dần theo tuổi (10% ở trẻ em và 38,4% ở người trên 85 tuổi) [100].
Báo cáo mới đây của Trung tâm thống kê quốc gia chăm sóc sức khỏe của Mỹ cho
thấy, năm 2008, bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nhập viện tăng gấp đôi so với năm
2000 (326,000 sovới 727,000) [63]. Đặc biệt, nghiên cứu của Annane (2009), nhiễm
khuẩn huyết ngay lúc nhập viện là 836.000 ca [24]. Chi phí điều trị mỗi ca NKH
dao động từ 10.000- 50.000 đô la và lên tới 17 tỷ đô la mỗi năm cho các trường hợp
NKH và thời gian nằm viện trung bình tăng thêm 19,6 ngày [25], [28], [100].
Tác nhân gây NKH nổi lên hiện nay là vi khuẩn Gram âm, bởi bệnh cảnh lâm
sàng thường nặng và hay kèm theo có sốc nhiễm khuẩn. Tử vong ở bệnh nhân có

do A.baumannii,
2.
Đánh giá mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng A. baumannii phân lập
được từ máu bệnh nhân,
3.
Phát hiện gen OXA kháng nhóm carbapenem và tìm mối tương đồng về kiểu
gen của các chủng A. baumannii phân lập được.
3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn huyết ở Thế giới, Châu Á và Việt Nam.
1.1.1. Đặc điểm dịch tễ của nhiễm khuẩn huyết
Mặc dù tần suất mắc nhiễm khuẩn huyết (NKH) khác nhau tùy theo quốc gia,
bệnh viện, mùa trong năm, đường vào của vi khuẩn và đối tượng bệnh nhân , nhưng
nhiều nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ NKH chỉ chiếm 3 - 10% bệnh nhân (BN) nhập viện
và có thể tăng tới 75% nếu BN nằm điều trị tại khoa Hồi sức tích cực (HSTC). Bệnh
gây tỷ lệ tử vong cao, dao động 30-50% tùy theo nghiên cứu của các tác giả ở
những bệnh viện (BV) khác nhau trên thế giới [28], [44].
Tại Mỹ, một nghiên cứu trong vòng 22 năm từ năm 1979 - 2000 trên những
BN xuất viện cho thấy, có tổng số 10.319.418 trường hợp được chẩn đoán là NKH,
chiếm 1,3% số BN nhập viện, trong đó các trường hợp mắc mới là 17,3%/năm. Tần
suất mắc bệnh trên 100.000 dân cư tăng từ 164.000 ca (82,7 ca/100.000 dân) năm
1979 lên tới 660.000 ca (240,5 ca/100.000 dân) trong những năm gần đây. Tuy
nhiên, ngược lại tỷ lệ tử vong lại giảm từ 28,7% (năm 1979 – 1984) xuống còn
17,9% (năm 1995 – 2000) do những nỗ lực can thiệp trong chẩn đoán, điều trị đem
đến [100]. Một nghiên cứu khác của Lambiase và CS., năm 2011 cho thấy tỷ lệ
NKH tiên phát tăng từ 11,6/10000 ca (2000) lên đến 24/10 000 ca (2008) và NKH
được coi như là một chẩn đoán thứ hai trong quá trình nằm viện tăng từ 22,1/10.000

là (53% và 47%) [139]. Một nghiên cứu khác của Christophe và CS., năm 2007 trên
quy mô rộng lớn từ 454 khoa HSTC ở 310 BV cho thấy, vi khuẩn Gram âm và
Gram dương gây NKH có sự gia tăng như nhau lần lượt là (54,1% và 55,7%) [46].
Như vậy, với sự trỗi dậy của các vi khuẩn Gram âm như E.coli, Klebsiella
spp., A. baumannii, P. aeruginosa, Vi khuẩn kị khí,…, chúng thực sự trở thành
những nguồn vi khuẩn gây NKH quan trọng và là một thách thức cho các nhà lâm
sàng và điều trị, do khả năng gây tử vong cao và đề kháng với nhiều loại thuốc
kháng sinh thường được sử dụng trong điều trị chúng. Vi khuẩn Gram âm gây NKH
được nói đến nhiều ở trên thế giới hiện nay là A. baumannii, đây là một vi khuẩn
5

Gram âm rất thường gặp ở những BN nằm điều trị lâu dài không chỉ ở khoa HSTC
mà còn có thể gặp ở các khoa lâm sàng khác trên những BN nặng, suy giảm miễn
dịch, và đặc biệt có nhiều thủ thuật xâm lấn như thở máy, đặt catheter trong lòng
mạch, đặt thông tiểu, phẫu thuật [32], [52], [87]. Mặc dù tỷ lệ NKH do A.
baumannii không cao, chỉ dao động từ 6 -20% tùy theo NC, nhưng tỷ lệ tử vong lại
khá cao chiếm trên 40 - 50 các trường hợp NKH và trong đó 80% các trường hợp
NKH là do A. baumannii [26].
1.1.3. Đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii
Một nghiên cứu trên quy mô rộng lớn tại Mỹ từ năm 1995 đến 2002 cho thấy,
A. baumannii là một trong 10 tác nhân thường gây NKH ở Mỹ và tỷ lệ mắc chiếm
1,3% cho tất cả các trường hợp NKH mắc phải trong bệnh viện. NKH do A.
baumannii là nguyên nhân thường gặp ở khoa HSTC hơn là khoa khác (1,6% so với
0,9%). Tỷ lệ tử vong thô dao động từ 34 - 43% ở khoa HSTC và 16% ở các khoa
khác và thường xuất hiện muộn sau nhập viện, thời gian xuất hiện trung bình là 26
ngày kể từ khi nhập viện [142].
Nghiên cứu của Grupper và CS., năm 2007 tại Israel trong 3 năm có 219
trường hợp NKH do A. baumannii và tỷ lệ tử vong của NKH do A. baumannii là
36,5% và có sử dụng thủ thuật xâm lấn chiếm tới 50% trong khi do các vi khuẩn
khác là 26% [61]

nghĩa NKH dựa trên hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và có bằng chứng nhiễm
khuẩn. Định nghĩa này đã được cập nhật và làm mới cho cả bệnh nhân nhi khoa [2],
[47], [59]. Lâm sàng của NKH thường có những biểu hiện sau đây:
Rối loạn thân nhiệt: sốt là triệu chứng thường gặp, do những chất gây sốt có nguồn
gốc từ bạch cầu đơn nhân và đại thực bào kích hoạt trung tâm gây sốt ở vùng dưới
đồi. Khởi phát đột ngột thường do tình trạng nhiễm khuẩn nặng. Có sự tương quan
giữa nhiệt độ và độ nặng của bệnh. Triệu chứng sốt có thể không rõ ràng hoặc có
thể không sốt trên các trẻ sơ sinh hoặc bệnh nhân già. Ở bệnh nhân có bệnh đi kèm,
nghiện rượu, tăng urê máu nếu có hạ thân nhiệt, tiên lượng điều trị thường xấu trên
7

các bệnh nhân này. Có khoảng 13% bệnh nhân thuộc đối tượng bệnh trên không có
biểu hiện sốt mà lại có hạ nhiệt độ (<36,5
0
C), trong đó 40% trường hợp hạ thân
nhiệt là do tình trạng nhiễm khuẩn nặng hay vãng khuẩn huyết và những trường hợp
này thường có tỷ lệ tử vong cao hơn nhóm hạ thân nhiệt do nguyên nhân khác.
Triệu chứng sốt được xác định khi: thân nhiệt tăng hoặc hạ so với giới hạn bình
thường như: sốt khi nhiệt độ đo được ở hậu môn >38,3 °C hoặc hạ thân nhiệt khi đo
nhiệt độ đo được ở hậu môn <36,5 °C [2], [34], [41].
Rối loạn tim mạch: mạch thường nhanh, tiếng tim mờ, huyết áp động mạch thường
hạ, đôi khi có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu trong trường hợp thiếu máu, suy tim
hoặc đông máu nội mạch lan tỏa, ở những bệnh nhân có biểu hiện NKH nặng, sốc
nhiễm khuẩn. Tần số tim thường nhanh trên 90 lần/phút ở người lớn và ở trẻ em tần
số tim nhanh trên 2 độ lệch chuẩn (SD) so với giá trị bình thường tần số tim theo
tuổi [2], [34], [41].
Tăng thông khí: là triệu chứng thường gặp, do trung tâm hô hấp ở hành tủy bị kích
thích bởi nội độc tố của vi khuẩn và các hóa chất trung gian. Đây cũng là một biểu
hiện sớm của nhiễm khuẩn huyết. Triệu chứng này có thể có trước khi sốt và lạnh
run. Nhịp thở nhanh trên 20 lần/phút, hoặc PaCO

khuẩn, BN có thể có dấu hiệu tại cơ quan gợi ý ổ nhiễm khuẩn tiên phát (ban đầu)
hay thứ phát là những biến chứng của NKH do A. baumannii gây ra trong quá trình
điều trị tại bệnh viện.
Ổ nhiễm khuẩn ban đầu thường là những ổ nhiễm khuẩn có trước khi có xuất
hiện các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm nhiễm khuẩn huyết, và thường
được các nhà lâm sàng chẩn đoán và ghi nhận lúc nhập viện hoặc khi chẩn đoán.
Ổ nhiễm khuẩn thứ phát thường là những ổ nhiễm khuẩn xuất hiện sau khi được
chẩn đoán là nhiễm khuẩn huyết bằng những dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng.
Tuy nhiên, việc xác định đâu là ổ nhiễm khuẩn tiên phát hoặc thứ phát trên lâm
sàng không phải lúc nào cũng dễ dàng với những bằng chứng lâm sàng và cận lâm
sàng [5], [64], [110]. Mặc dù vậy những biểu hiện của các ổ nhiễm khuẩn này chỉ
khác nhau về thời điểm xuất hiện và cùng có những biểu hiện chung như sau:
9

- Hệ hô hấp: là vị trí thường gặp nhất của NKH, trong tiền sử của BN có thể có ho
sốt, lạnh run. Khám lâm sàng có thể có ran phổi, thay đổi tính chất đờm. Chụp
X-Quang có thể có hình ảnh viêm phổi như: viêm phổi, phế quản phế viêm, áp
xe phổi, tràn mủ phế quản, màng phổi, áp xe phổi.
- Tim mạch: Viêm nội tâm mạc, viêm cơ tim,
- Tiêu hóa: thường có triệu chứng đau bụng, chướng bụng, tiêu chảy, viêm ruột,
viêm ruột thừa, viêm túi mật, gan và lách có thể có ổ áp xe,
- Tiết niệu: có rối loạn đi tiểu, có đặt thông tiểu, có triệu chứng viêm đài bể thận,
viêm quanh thận, nhiễm khuẩn đường tiết niệu,
- Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương: thay đổi tri giác, hội chứng não- màng
não (áp xe não, viêm màng não),
- Cơ, xương, khớp: sưng, nóng, đỏ đau, giới hạn vận động, ổ mủ,
- Không tìm được đường vào chiếm một tỷ lệ khá cao.
Bảng 1.1: Tóm tắt triệu chứng lâm sàng và biến chứng nhiễm khuẩn huyết
Triệu chứng Biến chứng
Sốt

27,4% ở BN tử vong [35], [94]. Vì thế, trên lâm sàng khi xét nghiệm huyết
học cho thấy, có BC đa nhân trung tính giảm, nhà lâm sàng cần đánh giá, tiên
lượng tình trạng bệnh nhân và có lựa chọn kháng sinh điều trị thích hợp.
- Hồng cầu, Hemoglobin bình thường hoặc giảm trong NKH nặng, SNK.
- Tiểu cầu có thể bình thường hoặc giảm < 100.000/mm
3
và/hoặc tiểu cầu hạ >
30 % giá trị bình thường khi có NKH nặng và sốc nhiễm khuẩn.
 Xét nghiệm chức năng đông máu: bình thường hoặc có rối loạn là rất thường
gặp trong NKH, các dấu hiệu chó thấy có tình trạng rối loạn động máu như:
- Giảm tỷ lệ Prothrombin <70%
- Thời gian đông máu kéo dài
- INR > 1.5
Các xét nghiệm cận lâm sàng huyết học này giúp đánh giá, tiên lượng
bệnh cũng như kết quả điều trị, hỗ trợ nhà lâm sàng có một cái nhìn đúng về tình
mức độ bệnh và can thiệp chữa trị kịp thời [1], [25], [47].
 Xét nghiệm sinh hóa trong NKH thường được tiến hành:
- CRP: là một protein phản ứng trong giai đoạn viêm cấp, bình thường nồng
độ trong máu thấp <7 mg/dl. Nồng độ CRP tăng ở hầu hết bệnh nhân có tình
11

trạng viêm, do nhiễm khuẩn hoặc tổn thương mô. Quá trình tổng hợp CRP ở
tế bào gan chịu ảnh hưởng của các cytokin. Khi có tình trạng viêm, CRP tăng
trong 4-6 giờ, tăng gấp đôi mỗi 8 giờ và đạt nồng độ đỉnh sau 35-50 giờ. Nếu
tình trạng viêm chưa chấm dứt CRP tiếp tục tăng, nhưng khi tình trạng viêm
giảm CRP cũng giảm nhanh sau đó. CRP hữu ích trong việc theo dõi đáp ứng
viêm, nhiễm khuẩn, theo dõi đáp ứng điều trị. Tuy nhiên, CRP có giá trị thấp
trong tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết [1], [25], [47].
- Creatinin thường tăng cao (> 2,0 mg/dl (hoặc 176,8 µmol/l) khi nhiễm khuẩn
huyết có biểu hiện suy thận, hoặc ở những bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết

PaO
2
≤ 75 mm Hg (không khí phòng). PaCO
2
< 32 mm Hg, Các chỉ số pH,
PCO
2
, PO
2
, HCO
3
giúp đáng giá mức độ suy hô hấp, toan chuyển hóa…khi
có nhiễm khuẩn huyết nặng và SNK.
 Rối loạn chức năng thận: thể tích nước tiểu < 30ml/h. Ở trẻ em nước tiểu
<0,5ml/kg/h. Nước tiểu có Albumin, HC, BC, trụ hình, creatinine tăng > 1,5
mg/dl trong tổn thương thận, suy thận.
Các xét nghiệm khác: XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng…có thể giúp ích khi
truy tìm các ổ nhiễm khuẩn tiên phát, thứ phát [1], [25], [47].
1.2.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn
 Lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm khuẩn nặng
Nhiễm khuẩn huyết thường không tự giới hạn và nếu không được điều trị
diễn biến chuyển sang giai đoạn NKH nặng và SNK với những biểu hiện của hội
chứng đáp ứng viêm, rối loạn chức năng đa cơ quan và bệnh nhân có thể tử vong
nếu không được điều trị kịp thời [1], [25], [47].
- Rối loạn huyết động với mạch nhanh, tụt huyết áp,
- Tăng lactate máu,
- Thiểu niệu: nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ,
- Tổn thương phổi cấp P/F < 250 nếu không có viêm phổi,

Trích đoạn Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết do A.baumannii Đánh giá mức độ nhạy cảm kháng sinh của A.baumannii phân lập được

---