BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DƯƠNG THỊ CHUNG

Nghiªn cøu ®Æc ®iÓm l©m sµng vµ vi khuÈn
trong xoang hµm trªn bÖnh nh©n
phÉu thuËt néi soi mòi xoang
Chuyên ngành: Tai - Mũi - Họng
Mã số
: CK. 60 72 53 05

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Cao Minh Thành

HÀ NỘI - 2015
-

-


MỤC LỤC
PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH

-

-

từng bệnh nhân.

-

-


4

Đã có nhiều tác giả nước ngoài và trong nước nghiên cứu về vấn đề vi
khuẩn trong viêm mũi xoang. Tuy nhiên theo thời gian thì đặc điểm vi khuẩn
học và sự kháng kháng sinh của chúng đã thay đổi rất nhiều.
Để góp phần vào việc chuẩn đoán và nâng cao hiệu quả điều trị trong
bệnh lý viêm mũi xoang chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu
đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn trong xoang hàm trên bệnh nhân phẫu
thuật nội soi mũi xoang”.
Các xoang mặt có liên quan mật thiết với nhau về giải phẫu, sinh lý và
bệnh lý, trong đó xoang hàm là xoang lớn nhất, rất dễ bị viêm, biểu hiện bệnh
lý rõ nhất trên lâm sàng và X quang, lấy bệnh phẩm thuận lợi và chính xác
nhất. vì vậy trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ lấy bệnh phẩm ở xoang hàm
làm đại diện cho cả phức hệ xoang mặt nói chung. Bệnh phẩm là mủ và dịch
lấy ra trong quá trình phẫu thuật mũi xoang.
Các mục tiêu cụ thể của đề tài là :
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm mũi xoang mạn tính

2.

có chỉ định phẫu thuật.

mũi xoang mạn tính sự phối hợp các vi khuẩn là rất phổ biến. Trong nghiên
cứu của Brook năm 1989 [11] cũng như nghiên cứu của Erkan và cộng sự
năm 1994 [8] ở người lớn trung bình 2,8 chủng vi khuẩn / bệnh phẩm dương
tính. Trong một nghiên cứu khác của Brook ở trẻ em năm 1981 trung bình 2,7
chủng VKKK và 0,6 chủng VKAK / bệnh phẩm dương tính [10].

-

-


6

Vi khuẩn kị khí và vi khuẩn ái kị khí tùy tiện trong viêm mũi xoang gần
đây được chú ý nhiều hơn. Theo Brook VKKK chiếm 88%, trong đó VKKK
đơn thuần 56% VKTT chiếm 32% [11]. Theo Erkan VKKK chiếm 88% trong
đó VKKK đơn thuần chiếm 52%, VKTT chiếm 36% [8]. Theo các tác giả
khác VKKK có tỷ lệ thấp hơn như : Nguyễn Đình Bảng VKKK chiếm 35%
( đơn thuần chỉ chiếm 27,5%, phối hợp 7,5%) [13]. Theo Huỳnh Khắc Cường
tỷ lệ này là hơn 30% [14].
Barchert và cộng sự (2002) nhận định viêm mũi xoang chiếm một tỷ lệ
không nhỏ trong quần thể dân cư và đặt ra vấn đề phải luôn cập nhật việc
chẩn đoán và điều trị viêm mũi xoang nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống
cho người bệnh, cũng như giảm thiểu những hậu quả về mặt xã hội mà căn
bệnh có thể gây ra [15].
Trong những năm gần đây đã có thêm nhiều tác giả khác nghiên cứu về
viêm mũi xoang. Friedman (2011) mô tả các triệu chứng lâm sàng hay gặp
trong viêm mũi xoang mạn tính là chảy mũi, ho, tắc mũi và thở bằng miệng.
Để chẩn đoán bệnh, cần thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng, đặc biệt là nội soi mũi
xoang, vì đây không phải là một kỹ thuật giúp chẩn đoán chính xác nhất mà

trẻ em ở bệnh viện Nhi Đồng I (1996-1997) có tỷ lệ phân lập được vi khuẩn là
66,66%, nhiều nhất là H.Influenzae (35,36%), rồi tới S. pneumonia (30,48%)
và S.aureus (13,41%) [22].
Nguyễn Đình Bảng và Lê Trần Quang Minh nghiên cứu 40 trường hợp
Viêm xoang hàm mạn tính đợt hồi viêm ở người lớn (1993) có tỷ lệ phân lập
được vi khuẩn là 87,50%, trong đó có VKKK chiếm 35%[13].
Phạm Tuấn Cảnh nghiên cứu 79 trường hợp viêm xoang hàm mạn tính
mủ ở người lớn tại viện Tai Mũi Họng năm 1994 có tỷ lệ phân lập được vi
khuẩn là 39,24%, H. influenzae gặp nhiều nhất với tỷ lệ 25% rồi tới
M.catarrhalis 18,75% [23].
Nguyễn Thị Bích Hường đã nghiên cứu 48 trường hợp bệnh nhi bị
Viêm xoang tại bệnh viện Tai Mũi Họng TW năm 2010-2011 có tỷ lệ phân lập
được các chủng vi khuẩn trong dịch mủ ở ngách mũi giữa là 45,53%, ở xoang
không phân lập được trường hợp nào [24].

-

-


8

Như vậy mặc dù là chủ đề đã được nghiên cứu từ lâu nhưng viêm mũi
xoang mạn tính hiện nay vẫn đang là một hướng nghiên cứu được nhiều nhà
khoa học quan tâm, đưa ra các đặc điểm về nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng
và xét nghiệm, các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị viêm xoang mạn tính tại
quần thể nghiên cứu riêng giúp ích cho các thầy thuốc lâm sàng.
1.2. SƠ LƯỢC BÀO THAI HỌC CÁC XOANG [25]
Nguyên ủy của các xoang chính là nguyên ủy của các hốc mũi tạo nên,
do đó còn gọi xoang là các hốc phụ của mũi.

Khi mới sinh, xoang bướm là một hốc nhỏ nằm trong tiểu cốt Bertin.
Từ 3-4 tuổi tiểu cốt sát nhập vào xương bướm. 12 tuổi xoang chỉ chiếm phần
trước dưới của thân xương bướm, đến 15 tuổi thì ngừng phát triển.
1.3. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU MŨI XOANG
1.3.1. Sơ lược giải phẫu thành ngoài hốc mũi hay vách mũi xoang [25]
Thành ngoài hốc mũi gồ ghề và phức tạp, có sự tham gia của nhiều
xương: xương hàm trên, xương lệ, mê đạo sàng, xương cuốn dưới, mảnh
thẳng xương khẩu cái và mảnh chân bướm trong. Vách mũi xoang bao gồm
a.

các cấu trúc giải phẫu sau:
Xương cuốn: thông thường có 3 xương cuốn, đi từ dưới lên trên là xương
cuốn dưới, giữa và trên. Các cuốn mũi cùng với thành ngoài của hốc mũi hình
thành các ngách mũi hay còn gọi là khe mũi trên vách mũi xoang.

Hình 1.1. Sơ đồ giải phẫu thành ngoài hốc mũi [26]
-

-


10

b.
-

Các ngách mũi: từ dưới lên trên có 3 ngách: dưới, giữa, trên
Ngách dưới : nằm giữa cuốn dưới và thành ngoài hốc mũi. Ở ¼ trước trên của
ngách có lỗ của ống lệ tỵ, ¼ sau trên là chỗ tiếp nối giữa mỏm hàm của xương



-


11

là ngã tư thông thương của các xoang và hốc mũi. Bất kỳ cản trở nào ở vùng
này điều có thể gây tắc nghẽn dẫn lưu và dẫn đến viêm mũi xoang. Nó là
vùng giải phẫu đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh viêm mũi
xoang [30], [31].
c. Mạch máu và thần kinh của mũi
- Động mạch: Mũi được cung cấp bởi các nhánh của cả hệ cảnh trong (ĐM
mắt cho nhánh ĐM sàng trước và ĐM sàng sau) và hệ cảnh ngoài (ĐM hàm
trong).
- Tĩnh mạch: Đổ vào TM hàm trong, TM mắt và TM mặt.
- Thần kinh: Thần kinh giác quan là dây khứu giác. Thần kinh cảm giác là các
nhánh của dây mắt và bướm khẩu cái (V2).
1.3.2. Giải phẫu các xoang [29],[32]
a.

Xoang hàm: là một hình tháp nằm trong xương hàm trên gồm 3 mặt, 1 nền, 1

-

đỉnh
Các mặt của xoang hàm
+ Mặt trên: là sàn ổ mắt rất mỏng và dễ vỡ, có ống xương cho thần kinh
và mạch máu chạy qua, có khoảng 14% ống này không kín, để lộ thần kinh
dưới ổ mắt ngay dưới lớp niêm mạc xoang, khi viêm xoang rất dễ bị tổn
thương gây đau nhức ở mặt trước xoang hàm [9].

b.

của hệ thống lông nhầy gây viêm xoang.
Giải phẫu xoang sàng : là một phức hợp có từ 5 đến 15 hốc xương nhỏ, gọi là
các tế bào sàng, nằm trong mỗi khối bên xương sàng. Khối bên có hình hộp
chữ nhật, gắn vào mảnh ngang xương sàng ở phía trên. Mỗi tế bào sàng có lỗ
-

-


13

dẫn lưu riêng, đường kính khoảng từ 1-2mm. Các xoang sàng nằm trong một
hành lang bằng xương hẹp, ngăn cách với hốc mắt bằng một vách xương rất
-

mỏng (xương giấy) dễ bị tổn thương trong phẫu thuật.
Nhóm xoang sàng trước: nằm ở phía dưới và phía trước của ngách mũi giữa,
dẫn lưu vào ngách giữa vùng phễu sàng, liên quan với lỗ thông xoang hàm.
Phía trước có một tế bào rất to tạo thành một ụ nằm ngang với cuốn giữa ngay
trước đầu cuốn, dưới ngách trán gọi là tế bào đê mũi, đây là mốc để vào
xoang sàng trước. Phía trong và dưới ổ mắt có một tế bào lớn khác gọi là tế

-

bào Haller, đây là một mốc cần chú ý để tránh tổn thương vào hốc mắt.
Nhóm xoang sàng sau : vị trí của nhóm này nằm ở phía trên và sau của ngách
mũi giữa, nó bị rễ cuốn mũi trên chia là 2 nhóm :
+ Nhóm sàng sau chính : gồm các tế bào đổ vào khe trên, tế bào sàng


15

d.

Giải phẫu xoang bướm : là một hốc rỗng nằm trong xương bướm hình hộp,
kích thước thay đổi. Có hai xoang bên phải và bên trái ngăn cách nhau bởi
một vách xương, lỗ xoang bướm nằm ở mặt trước đổ và hốc mũi qua ngách

-

bướm sàng, nằm giữa đuôi cuốn mũi trên và vách mũi.
Liên quan các thành:
Phía trước : liên tiếp với tế bào Onodi của xoang sàng
Phía dưới : tạo nên vòm mũi họng.
Phía trên : liên quan nội sọ: màng não, dải thị giác, chéo thị giác
Phía ngoài : tương ứng từ sau ra trước có xoang tĩnh mạch hang, ống thị giác
1.3.3. Liên quan của mũi xoang với các cơ quan lân cận:

-

Tai : mũi xoang liên quan tới tai qua vòi Eustaches, lỗ vòi nằm ở thành bên

-

của vòm mũi họng ngay sau đuôi cuốn dưới
Hố mắt : mũi liên quan với hố mắt bằng ống lệ mũi, ngoài ra xoang sàng chỉ

-


niêm dịch xoang lại phụ thuộc vào số lượng và thành phần của dịch tiết,hoạt
động của lông chuyển, độ quánh của dịch tiết và tính trạng lỗ ostium, đặc biệt
là vùng phức hợp lỗ ngách, bất kỳ một sự cản trở nào của vùng này đều có thể
tắc nghẽn sự dẫn lưu của xoang dẫn đến viêm xoang.

Hình 1.5. Dẫn lưu niêm dịch trong xoang hàm [34]
a.

Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang

-

Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm
Trong xoang hàm sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang rồi
lan xung quanh lên các thành của xoang theo kiểu hình sao [30],[31], dịch vận
chuyển dọc theo trần của xoang, từ đây dịch được vận chuyển về lỗ ostium
chính của xoang hàm dù chỉ có một lỗ thông hoặc có thêm lỗ thông xoang
hàm phụ hoặc khi mở thông xoang hàm qua ngách mũi dưới [34],[35].

-

Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang sàng
Những tế bào có lỗ thông ở đáy thì các niêm dịch sẽ vận chuyển theo
đường thẳng xuống lỗ thông xoang [34],[30], còn xoang sàng có lỗ thông cao

-

-



trung lại ở phễu sàng hoặc ngay cạnh phễu sàng. Từ vùng này dịch tiết vượt
qua phần sau của mỏm móc, đi theo mặt trong của cuốn giữa đến vùng mũi
họng rồi dịch tiết vượt qua phần trước và dưới của loa vòi [34].

-

Thứ hai là dịch tiết từ xoang sàng sau và xoang bướm đổ ra rồi hội tụ lại ở
ngách bướm sàng. Từ đây dịch tiết được vận chuyển đến phần sau và trên của
họng mũi rồi đi đến sau loa vòi [34].

-

-


18

Hình 1.6. Con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang [34]
1.4.3. Những chức năng chính của hệ thống mũi xoang
-

Chức năng thở: quan trọng nhất, không khí trước khi đến phổi được làm ấm,
ẩm và lọc sạch nhờ hệ thống mũi xoang. Điều này có tác dụng bảo vệ đường
hô hấp dưới và đảm bảo cho quá trình hô hấp ở phế nang diễn ra bình thường.

-

Chức năng ngửi: là chức năng riêng biệt của mũi, được thực hiện ở tầng trên
của mũi. Các tế bào khứu giác ở đây tập trung lại thành dây khứu giác, cho
cảm giác về mùi.

xoang.
-

Chức năng miễn dịch: lớp dịch nhày bao phủ quanh và trên lông chuyển có
các thành phần protein như albumin, glucoprotein, transferin và các globulin
miễn dịch ( chủ yếu là IgA), cùng với các tế bào có các thẩm quyền miễn dịch
( lympho bào, tương bào, đại thực bào…) có vài trò quan trọng trong chức
năng miễn dịch của niêm mạc mũi xoang: bắt giữ dị nguyên, kháng nguyên,
các vi khuẩn, nấm, virus… ức chế sự phát triển của chúng và trung hòa độc tố
bảo vệ cơ thể.

-

Ngoài ra hệ thống mũi xoang còn có các chức năng:
+ Phát âm: Mũi tạo ra âm sắc và độ vang riêng biệt trong tiếng nói
từng người. Xoang có vai trò như hộp cộng hưởng.
+ Cách âm.
+ Làm nhẹ khối xương mặt.
1.5. BỆNH HỌC VIÊM MŨI XOANG
1.5.1. Cơ chế bệnh sinh [36]

-

Lỗ thông mũi xoang bị tắc : thường do niêm mạc mũi bị phù nề vị dị ứng, do
viêm, kích thích, chèn ép. Khi lỗ thông mũi xoang bị tắc sự thông khí mất đi
làm giảm oxy trong xoang, áp lực trong xoang bị giảm, niêm mạc dầy lên và
tăng xuất tiết, chức năng hệ lông nhầy suy giảm.

-


-

Dị hình vách ngăn : vẹo vách ngăn, gai vách ngăn, mào vách ngăn

-

Dị hình cuốn giữa : xoang hơi cuốn giữa, cuốn giữa đảo chiều.

-

Dị hình mỏm móc: xoang hơi mỏm móc, mỏm móc đảo chiều.

-

Các dị hình khác : tế bào đê mũi quá phát, bóng sàng quá phát, có tế bào
Haller.

b.

Bệnh lý niêm mạc :chủ yếu là phù nề niêm mạc mũi- xoang do nhiều nguyên
nhân khác nhau :

-

Dị ứng mũi xoang hoặc dị ứng toàn thân

-

Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và nhiễm trùng kế cận.


Do nấm : ít được chú ý, tuy nhiên tần suất mắc ngày càng tăng. Có nhiều loại
nấm có thể gây viêm xoang, nhưng thường gặp là Aspergillus.

-

Do trào dạ dầy thực quản.

-

Yếu tố kích thích từ môi trường ( hút thuốc lá, bụi công nghiệp, hóa chất độc
hại, ô nhiễm môi trường… )

-

Bệnh lý toàn thân : Do mắc một số bệnh lý về nội tiết, chuyển hóa, suy giảm
miễn dịch, bệnh lý hệ thống niêm dịch-lông chuyển.
1.5.3. Triệu chứng

a. Triệu chứng cơ năng
* Triệu chứng chính:
- Ngạt tắc mũi: Ngạt một bên hoặc hai bên, từng lúc hay liên tục, mức độ ngạt nhẹ,
ngạt trung bình hay ngạt tắc hoàn toàn bệnh nhân phải thở bằng miệng.
- Chảy mũi: Chảy một bên hay hai bên, mũi trước, mũi sau hay cả trước và sau.
Chảy mũi dịch loãng trong, mủ nhày đục, mủ vàng xanh đặc bẩn, hay lẫn máu,
có mùi hôi, tanh hoặc không có mùi. Số lượng dịch ít, vừa hay nhiều.
Đôi khi bệnh nhân chỉ cảm thấy có dịch chảy từ cửa mũi sau xuống
họng thành dòng gây nuốt vướng nuốt mắc, ngứa rát họng hoặc khịt khạc
mũi.
-


-

-


23

thành polyp hoặc sần sùi, xơ chắc do thoái hóa.
- Khe mũi giữa: Quan sát dịch thấy dịch nhầy trong, dịch mủ nhày, mủ vàng
xanh đặc bẩn chảy ra, có thể thấy polyp ở khe giữa.
Ngoài ra có thể quan sát thấy các thành phần trong khe giữa như:
+ Mỏm móc: Bình thường hoặc niêm mạc phù nề xung huyết, quá phát,
thoái hóa tạo polyp hoặc đảo chiều gây cản trở dẫn lưu.
+ Bóng sàng: Có thể thấy niêm mạc phù nề thoái hóa thành polyp hoặc
quá phát.
- Khe sàng bướm: Quan sát thấy mủ chảy xuống khe sàng bướm ra cửa mũi
sau, có thể thấy polyp ở khe sàng bướm.
- Vách ngăn: Vách ngăn thẳng. Trường hợp có dị hình thì có các hình thái:
cong, vẹo sang bên, mào và gai vách ngăn.
- Cuốn giữa: Niêm mạc nề mọng, xung huyết hoặc có thể thấy thoái hóa polip,
cong ngược đảo chiều chạm vào vách ngăn hoặc quá phát (nghi ngờ bóng
khí)...
- Cuốn mũi dưới: Co hồi kém, quá phát đuôi cuốn gây hẹp lối thông khí ở cửa
mũi sau.
- Soi vòm đánh giá tình trạng vòm mũi họng, cửa mũi sau.
* Chẩn đoán hình ảnh
- Phim X-Quang kinh điển Blondeau, Hirtz:
+ Hình ảnh mờ đều hoặc không đều toàn bộ các xoang
+ Mất vách ngăn giữa các xoang sàng.
+ Hình ảnh mức dịch, mờ dày niêm mạc xoang.

Trung bình = VAS >3-7 : Các triệu chứng gây khó chịu mức độ vừa.
Nặng

= VAS >7-10 : Các triệu chứng gây rất khó chịu.

1.6.2. Chuẩn đoán xác định.
-

Thời gian: Các triệu chứng kéo dài > 12 tuần.

-

Triệu chứng cơ năng gồm có:
+ Các triệu chứng chính: Ngạt tắc mũi, chảy mũi, đau nhức vùng mặt,
rối loạn khứu giác.
+ Các triệu chứng phụ: Nhức đầu, ho dai dẳng, đau tai, ù tai, đau nhức
răng hàm trên, hơi thở hôi, rối loạn giấc ngủ, ngủ ngáy, mệt mỏi.
Tiêu chuẩn chẩn đoán: có ít nhất 2 triệu chứng, trong đó phải có 1 triệu
chứng chính.

-

Thực thể:
+ Nội soi khe mũi có mủ hoặc/ và polyp hoặc/ và phù nề niêm mạc.
+ CT Scan mũi xoang có mờ phức hợp lỗ ngách và/hoặc mờ các
xoang.
1.6.3. Chuẩn đoán phân biệt

-


1.6.4. Xét nghiệm vi khuẩn
Một số vi khuẩn gặp trong viêm mũi xoang [38],[39]

a.

Phế cầu ( streptococcus pneumoniae )

-

Được phân lập lần đầu tiên bởi viện pasteur ở Pháp vào năm 1880

-

Phế cầu là những cầu khuẩn dạng ngọn nến, thường được xếp thành đôi, khi
đứng riêng lẻ, đường kính khoảng 0,5-1,15µm. Trong môi trường nuôi cấy
thường xếp thành chuỗi ngắn ( dễ lẫn với liên cầu), bắt mầu Gram dương,
không di động không sinh nha bào. Trong bệnh phẩm hay trong môi trường
nhiều abulmin thì không có vỏ.

b.

Haemophilus influenzae

-

-