BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
HUỲNH VĂN DƯƠNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X-QUANG,
GIẢI PHẪU BỆNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
U NGUYÊN BÀO MEN XƯƠNG HÀM
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
CHUYÊN NGÀNH: RĂNG HÀM MẶT
MÃ SỐ: 62.72.06.01
HÀ NỘI, 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
Đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp tôi trong suốt thời gian học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến thầy PGS.TS. Nguyễn Tài Sơn và cô
PGS.TS. Lâm Hoài Phương đã hết lòng trực tiếp hướng dẫn tôi không những
về kiến thức chuyên môn, phương pháp nghiên cứu, thực hành lâm sàng, mà
còn truyền đạt nhiều kinh nghiệm trong cuộc sống.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến PGS.TS. Nguyễn Bắc Hùng, PGS.TS. Lê
Văn Sơn, PGS.TS. Lâm Khánh, PGS.TS. Trịnh Tuấn Dũng, PGS.TS. Phạm
Dương Châu, TS. Lê Đức Tuấn, TS. Tạ Anh Tuấn, TS. Vũ Ngọc Lâm,
BSCKII. Trần Minh Thông, đã tận tình đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp
tôi hoàn thành luận án này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn TS. Nguyễn Quang Đức, TS. Lê Diệp
Linh, TS. Lê Thị Thu Hải đã hết lòng cho tôi nhiều lời khuyên trong chuyên
môn cũng như quá trình nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi kính bày tỏ lòng biết ơn đến Cha, Mẹ tôi đã nuôi dạy và
cho tôi niềm đam mê học hỏi. Xin biết ơn Võ Thị Bích Thuỷ, người vợ luôn
bên tôi, cổ vũ tôi trong cuộc sống. Xin cảm ơn các Anh, Chị, Em, các Bạn
luôn quan tâm, động viên giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này.
Hà Nội-2015
Huỳnh Văn Dương
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các kết quả, số
liệu được nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ luận án nào khác.
1.1.2.
Nguyên bào men 4
1.2.
Sự hình thành và giải phẫu xương hàm 5
1.2.1.
Sự hình thành xương hàm 5
1.2.2.
Giải phẫu xương hàm 6
1.3.
Cơ chế bệnh sinh của u men xương hàm 8
1.4.
Đặc điểm lâm sàng và X quang 11
1.4.1.
Đặc điểm lâm sàng 11
1.4.2.
1.7.3.
Chẩn đoán phân biệt 291.8.
Điều trị 31
1.8.1.
Quan điểm điều trị 31
1.8.2.
Phương pháp điều trị 33
1.8.3.
Kết quả điều trị 35
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.1.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 37
2.1.1.
Tiêu chuẩn của đối tượng nghiên cứu 37
Quy trình phẫu thuật 43
2.4.1.
Vô cảm 43
2.4.2.
Đường rạch phẫu thuật 43
2.4.3.
Xử lý khối u và tái tạo thiếu hổng 45
2.4.4.
Đặt dẫn lưu và khâu vết mổ 53
2.4.5.
Theo dõi hậu phẫu 54
2.5.
Xét nghiệm giải phẫu bệnh và hoá mô miễn dịch 55
2.5.1.
Đặc điểm giải phẫu bệnh 55
3.1.2.
Lý do vào viện 63
3.1.3.
Triệu chứng xuất hiện đầu tiên và thời gian phát hiện bệnh 63
3.1.4.
Phương pháp bệnh nhân đã dùng hay đã được can thiệp 64
3.2.
Đặc điểm lâm sàng 64
3.2.1.
Triệu chứng cơ năng 64
3.2.2.
Triệu chứng thực thể 65
3.3.
Đặc điểm X quang 68
3.3.1.
3.5.
Kết quả điều trị phẫu thuật 84
3.5.1.
Các phương pháp phẫu thuật u 85
3.5.2.
Kết quả gần 86
3.5.3.
Kết quả sau 6 tháng 90
3.5.4.
Kết quả xa sau 12 tháng 95
Chương 4: BÀN LUẬN 102
4.1.
Đặc điểm lâm sàng, X quang của u NBM 102
4.1.1.
Đặc điểm về tuổi, giới của bệnh nhân 102
Biến chứng và kết quả sau mổ 127
4.3.3.
Đánh giá kết quả phẫu thuật 131
KẾT LUẬN 137
KIẾN NGHỊ 140
DANH SÁCH CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC CÓ LIÊN QUAN ĐẾN
LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
***
Bảng 1.1. Kết quả phẫu thuật u NBM tại Nhật 35
Bảng 2.1. Mã hoá các phương pháp điều trị 41
Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi BN 62
Bảng 3.2. Phân bố các lý do vào viện 63
Bảng 3.3. Thời gian phát hiện và triệu chứng xuất hiện đầu tiên 63
Bảng 3.4. Triệu chứng cơ năng 64
Bảng 3.5. Dấu hiệu gồ tại chỗ, mật độ u và dấu hiệu bóng nhựa 66
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa Ki-67 với đặc điểm thực thể 82
Bảng 3.22. Liên quan giữa biểu hiện Ki-67 với đặc điểm X quang 83
Bảng 3.23. Chỉ định lựa chọn các phương pháp phẫu thuật 85
Bảng 3.24. Kết quả sớm của các phương pháp điều trị 86
Bảng 3.25. Biến chứng sớm của các phương pháp điều trị 87
Bảng 3.26. Kết quả gần theo phương pháp phẫu thuật 89
Bảng 3.27. Kết quả sau 6 tháng 90
Bảng 3.28. Biến chứng thần kinh lưỡi và TK VII sau 6 tháng 91
Bảng 3.29. Tình trạng xương ghép sau 6 tháng 91
Bảng 3.30. Kết quả sau 6 tháng theo phương pháp phẫu thuật 92
Bảng 3.31. Kết quả điều trị chung sau 6 tháng và Ki-67 93
Bảng 3.32. Liên quan giữa kết quả điều trị sau 6 tháng và Ki-67 94
Bảng 3.33. Kết quả sau 12 tháng điều trị 95
Bảng 3.34. Biến chứng thần kinh lưỡi và TK VII sau 12 tháng 96
Bảng 3.35. Tình trạng xương ghép sau 12 tháng 97
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm biến dạng mặt của bệnh nhân 65
Biểu đồ 3.4. Phân bố đặc điểm bề mặt u khi khám lâm sàng 65
Biểu đồ 3.5. Hình ảnh tổn thương trên phim X quang 69
Biểu đồ 3.6. Phân bố răng ngầm đối với u 73
Biểu đồ 3.7. Phân bố kiểu phát triển u quanh chân răng 74
Biểu đồ 3.8. Phân bố các đặc điểm đại thể của u 75
Biểu đồ 3.9. Mức độ biểu hiện của Ki-67 79
Biểu đồ 3.10. Kết quả chung ngay sau mổ 1 tuần 89
Biểu đồ 3.11. Kết quả chung sau điều trị 6 tháng 93
Biểu đồ 3.12. Đánh giá kết quả chung sau 12 tháng 99
DANH MỤC HÌNH
***
Hình 1.1. Các giai đoạn mọc răng 4
Hình 1.2. Mầm răng giai đoạn chuông 4
Hình 1.3. Xương mặt ở thai 9-12 tuần tuổi 6
Hình 2.4. Đường rạch kiểu Weber Ferguson vào u xương hàm trên 45
Hình 2.5. Mở thông u vào hốc miệng 45
Hình 2.5. Mở thông u vào hốc miệng 46
Hình 2.6. Khoét và mài xương quanh u 46
Hình 2.6. Khoét và mài xương quanh u 47
Hình 2.7. Cắt nguyên khối u 47
Hình 2.8. Mô hình vị trí đặt nẹp tái tạo XHD 48
Hình 2.9. Lược đồ kỹ thuật lấy xương mào chậu 49
Hình 2.10. Mô hình ghép xương không mạch nuôi 50
Hình 2.11. Cắt đoạn và ghép xương không mạch nuôi 50
Hình 2.12. Cắt đoạn và ghép xương có mạch nuôi 51
Hình 2.12. Cắt đoạn và ghép xương có mạch nuôi (tt) 51
Hình 2.13. Lược đồ độ phản ứng miễn dịch với Ki-67 56
Hình 3.1. Phim toàn cảnh u men dạng nhiều hốc 70
Hình 3.2. Phim CT-Scanner của u men dạng đơn hốc 70
TW: Trung ương
UT: Ung thư
WHO: Tổ chức sức khoẻ thế giới
XHD: Xương hàm dưới
XHT: Xương hàm trên
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
U nguyên bào men (Ameloblastoma) xương hàm là tổn thương lành
có nguồn gốc từ cơ quan tạo răng thường gặp ở vùng hàm mặt [83], [112],
[148], [152]. Trong đó, u ở xương hàm dưới (XHD) thường gặp hơn ở
xương hàm trên (XHT), đồng thời có thể xâm lấn tại chỗ với hình ảnh lâm
sàng, X quang phức tạp. Theo y văn thế giới, u nguyên bào men (NBM)
chiếm tỉ lệ 10% trong tổng số các u xương hàm, 69,8% các trường hợp u do
răng [108]. Trong đó 80% bệnh xuất hiện ở xương hàm dưới và 20% ở
xương hàm trên [27], [52], [121].
U nguyên bào men xương hàm có đặc điểm tiến triển âm thầm kéo dài,
không đau, không ảnh hưởng nhiều đến chức năng, có khi bệnh được phát
hiện tình cờ trong quá trình khám răng miệng [89], [130], [148]. Tuy nhiên, ở
những trường hợp đến khám và điều trị muộn, tổn thương đã huỷ xương hàm,
phá vỡ màng xương, xâm lấn mô mềm hay cấu trúc xung quanh [42], [155]. U
cũng biểu hiện biến dạng mặt, mất thẩm mỹ, ảnh hưởng đến hoạt động chức
năng ăn, nhai, nuốt, nói và có thể là nguyên nhân gây tử vong trong những
trường hợp nặng [140], [158].
Bên cạnh đó, hình ảnh trên phim X quang của bệnh thường phức tạp
với nhiều biểu hiện khác nhau. Đa số trường hợp u NBM xương hàm là thấu
quang nhiều hốc, dạng tổ ong, gồ xương, có khi dạng hỗn hợp [18], [149].
Một số trường hợp bệnh nhân trẻ tuổi, tổn thương là thấu quang một hốc, xâm
lấn, đẩy lệch chân răng tương ứng. Chính điều này có thể làm cho các nhà lâm
2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý trên.Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
3
1.1. Sự hình thành và phát triển mầm răng và nguyên bào men
1.1.1. Sự hình thành và phát triển răng
Dấu hiệu sự hình thành răng
Dấu hiệu đầu tiên của hình thành răng là sự dầy lên của biểu mô hốc
miệng ở mào hàm dưới, mào hàm trên và mào mũi giữa trong tháng đầu thai
kỳ. Nhiều tác giả cho rằng chính biểu mô hốc miệng tạo ra chất chỉ điểm hoá-
sinh học (biochemical markers) giúp tăng sự hình thành răng [64], [79]. Các
tế bào hình khối vuông tại vị trí thành lập răng trong tương lai thay đổi, trở
nên thon, dài và thành dạng trụ. Đây là kết quả sự tăng sinh biểu mô theo
hướng vuông góc với bề mặt bên dưới [6], [61].
Biểu mô phát sinh răng, lá răng, nguyên mầm răng
Biểu mô phát sinh răng gồm 2-3 hàng tế bào tựa lên màng đáy và cách
trung mô qua màng này. Biểu mô tụ đặc này gọi “biểu mô nguyên thuỷ”, là vị
trí chứa răng. Dải biểu mô này tạo một cung đi qua đường giữa gọi là lá răng.
Có nhiều genes cùng điều hoà quá trình hình thành răng như: MSX1, nerve
growth factor (NGF), fibroblast growth factor (FGF) [64], tuy nhiên genes
Shh và Pax 6 là tác nhân chính [79]. Ngoài ra còn rất nhiều genes khác liên
quan đến bệnh cũng đã và đang được nghiên cứu [103].
Nguyên mầm răng là đám tế bào ấn vào trung mô do tăng trưởng của
lớp đáy từ dải biểu mô nguyên thuỷ [6], thấy rõ ở ngày thứ 44 đến ngày 48
của phôi sau thụ tinh, tạo mầm răng qua các giai đoạn nụ, chỏm, chuông nối
tiếp nhau.
Mầm răng giai đoạn chuông, bao răng và nhú răng [6], [61]
chuyển về đáy, hệ Golgi về chóp, chế tiết khuôn men. Khi tiền ngà xuất hiện,
màng đáy thoái hoá. Tiền NBM tiếp xúc tiền ngà, kích thích NBM tạo khuôn
men. Khi tiền men xuất hiện, tế bào này giảm thể tích, sau đó, thoái hoá, dẹt,
đi về phía rãnh lợi, bong ra khi mọc răng. Các rối loạn trong các quá trình này
của NBM là tiền đề cho u NBM.
1.2. Sự hình thành và giải phẫu xương hàm
1.2.1. Sự hình thành xương hàm
Khoảng ngày thứ 48 đến 51 của thai kỳ, lá ngách miệng tách ra, tạo
ngách miệng. Sụn Meckel hình thành, tạo xương hàm [6]. Trung bì phôi của
nụ mặt, cung mang I và II hình thành xương hàm. Trung mô nụ hàm trên,
cùng với nụ mũi trong và nụ mũi ngoài hình thành nên XHT. Trung mô nụ
hàm dưới hình thành nên XHD.
Sụn tạo thành XHD bắt đầu ở giữa, lan dần ra sau đến tai giữa [64].
Điểm cốt hóa đầu tiên ở sụn Meckel, thành nhân xương. Nhân này phát triển
ra trước, sau, xuống dưới, vào trong tạo lá ngoài và lá trong XHD [79]. Bệnh
lý nguồn gốc mầm răng, mọc răng thường ở vị trí này. Vào tháng thứ 3, 4 của
thai kỳ xuất hiện ba sụn: sụn góc, sụn vẹt và sụn lồi cầu, sau đó thay bởi
xương [64], [79]. Tuần thứ 8 của thai kỳ, XHT cơ bản được tạo thành. Tuần
thứ 10, hai phần xương này tiếp hợp tạo vòm miệng [64], [79].
6 1.2.2. Giải phẫu xương hàm
Xương hàm trên
XHT là phần quan trọng tạo tầng giữa mặt, gồm hai phần khớp tại
đường giữa, có bốn mặt: (1) trước khớp với xương trán và xương mũi. Có lỗ
dưới ổ mắt với TK dưới ổ mắt đi qua. XHT tạo nền xương ổ răng và là nơi
bám của cơ mặt; (2) mặt trên tiếp với xương gò má, tạo một phần sàn ổ mắt;
(3) mặt trong nửa XHT tiếp hợp tại đường giữa, tạo thành bên hốc mũi, có
máy nhai. Xương hàm dưới hình móng ngựa (horseshoe-shaped body) với hai
cành cao hai bên. Xương gồm 2 phần chính: thân và cành cao [19], [80].
Thân XHD dạng chữ U gồm: Mặt ngoài dọc theo đường giữa là khớp
dính của hai nửa XHD. Giữa và dưới có lồi cằm. Hai bên thân xương phía ngoài
là đường chéo ngoài. Ở răng hàm nhỏ thứ hai có lỗ cằm, nơi mạch máu và TK
cằm ra. Mặt trong có gai cằm, hai bên là gờ chéo, nơi bám cơ hàm móng. Bờ
trên là phần nâng đỡ xương ổ răng. Bờ dưới có hố nhị thân, nơi thân trước cơ
Xương hàm trên và xương hàm dưới
XHD cắt
ngang
XHT
nhìn
từ
Hình 1.4. Giải phẫu xương hàm trên
(Nguồn: Grant's Atlas of Anatomy.
Tr. 612-615) [19]
XHT hình cắt dọc
XHT
nhìn từ
dưới lên
8
nhị thân bám vào. Gần góc hàm có khuyết động mạch mặt. Tương ứng vị trí này
trong mô mềm có nhánh bờ hàm dưới TK VII [19], [87], [128].
Cành cao tiếp với cành ngang tại góc hàm, chếch lên trên ra sau. Mặt
ngoài là nơi bám cơ cắn, mặt trong có lỗ ống răng dưới. Bờ trước lõm, bờ sau
dày và nhẵn bờ dưới với bờ sau tạo góc hàm, phía trên có khuyết sigma, mỏm vẹt
và lồi cầu. Cấu tạo xương gồm vỏ cứng, trong xốp, mặt trên mang chân răng.
* Nguồn gốc từ thành phần biểu mô nang quanh răng
Từ những năm 1933, Cash cho rằng u men phát triển từ nang răng. Đến
Lee (1970) ghi nhận u men liên quan nang chấn thương ở xương hàm [10].
Đến nay, với sự phát triển chuyên ngành GPB, hoá mô miễn dịch, các tác giả
P.A. Heichart (2004) [115], Regezi (2008) [85], Douglas (2009) [47] cũng
nhận thấy nguồn gốc u là do sự chuyển sản của thành nang do răng, nang thân
răng (dentigerous cyst), nang sừng hoá do răng (odontogenic keratocysts).
*Giả thuyết u men xuất phát từ sự thoái hóa của mầm răng
Một số tác giả như David G. Gardner (1996) [41], Carlson (2004) [51],
Eversole (2004) [77] nhận thấy u xuất hiện ở BN thiếu răng, đồng thời tổ
chức mô học của u giống với nụ răng. Điều này do nụ răng phát triển bất
thường, hình thành các nụ phụ và thoái hóa gây bệnh. Tuy nhiên, thực tế có
nhiều BN còn đầy đủ răng, nên Antonio Cardesa (2006) [20] cho rằng u có
thể xuất phát từ cơ quan tạo men.
* Giả thuyết u men xuất phát từ biểu mô niêm mạc miệng
Có sự liên quan giữa biểu mô niêm mạc miệng với u men, đặc biệt là thể
ngoại vi. Điều này được chứng minh bởi nhiều tổn thương nằm trong mô liên
10
kết nướu có hay không liên tục với biểu mô bề mặt. Ngày nay nhiều tác giả đã
khẳng định vai trò của biểu mô niêm mạc miệng, với sự tác động của các yếu
tố ngoại lai hay nội tại sinh bệnh [64], [77], [102], [115], [121].
* Vai trò của viêm nhiễm kéo dài
Manley (1954) đã nghiên cứu trên chuột, thấy viêm nhiễm mạn tính có
thể gây tăng sản biểu mô cơ quan men [10]. Tuy nhiên, Lewis R. Eversole
(2004) [77] cho rằng khó phân biệt được tình trạng viêm nhiễm gây nên u,
hay bệnh và viêm đồng xảy ra.
Ngoài ra, protein liên quan đến hormone tuyến cận giáp (parathyroid
hormone-related protein) và matrix metallo-proteinases cũng được cho là tác
nhân có liên quan đến bệnh [14], [119]. Douglas (2009) [47] thấy trong một
Nakamura và Cs (2002) [100] thấy rằng bệnh thường hay gặp ở BN có tuổi
trung bình là 34 tuổi. Riêng tại châu Mỹ Latin, theo tác giả Ledesma-Montes
(2007) [92], BN có tuổi trung bình trẻ hơn (26,6 tuổi).
Tại Việt Nam, tuổi trung bình của bệnh theo nghiên cứu của Nguyễn
Đình Phúc (2000) [9] là 29,4. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Phương
(2009) [10] trên 62 BN u men XHD cho thấy 71% trường hợp có lứa tuổi
thường gặp là 15- 34. Tại Tp. Hồ Chí Minh, tác giả Huỳnh Đại Hải (2000) [5]
quan sát thấy tuổi BN nhỏ nhất là 1 tuổi, lớn nhất 76 tuổi, lứa tuổi trung bình
từ 21- 40 tuổi chiếm 52%.
Sự phân bố u trên xương hàm
Theo y văn, u NBM thường gặp ở XHD và hiếm ở XHT [47], [85],
[115], [121]. Theo Ledesma (2000) [91], Eric R. Carlson (2004) [51], u xuất
hiện ở XHD chiếm 85%, trong khi chỉ 15% ở XHT. Các nghiên cứu tại Việt
Nam cho thấy u NBM XHD chiếm tỉ lệ từ 86% đến 91%, trong khi XHT từ
9% đến 14% [5], [9].
Copyright: Tài liệu đại học ©