BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
=======

PHÙNG ĐỨC LÂM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH
TỔN THƯƠNG HỆ ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG
Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hµ NéI – 2017


MỤC LỤC
Trang phụ bìa

Trang

Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................1

mạch là nguyên nhân chính của NMN.........................................18
1.6.2. Tiến trình vữa xơ động mạch.......................................................18
1.7. Nguyên nhân của đột quỵ nhồi máu não...............................................23
1.8. Các phương pháp cận lâm sàng khảo sát hệ động mạch cảnh..............24
1.8.1. Chụp động mạch số hóa xóa nền.................................................24
1.8.2. Chụp cắt lớp vi tính sọ não..........................................................24
* Nguồn: theo Saba L. và cs (2012) [136]............................................31
32
* Nguồn: theo He C. và cs (2013) [83].................................................32
1.8.3. Chụp cộng hưởng từ.....................................................................32
1.8.4. Siêu âm Doppler...........................................................................33
1.9. Một số xét nghiệm cần làm trong nhồi máu não...................................33
+ Siêu âm tim, điện tâm đồ: loại trừ nguyên nhân thuyên tắc gây nhồi máu
não.........................................................................................................33
CHƯƠNG 2...................................................................................................34
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............................34


2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................34
2.1.1. Số lượng bệnh nhân......................................................................34
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.........................................................34
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................34
2.1.4. Chia nhóm nghiên cứu.................................................................35
2.2. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................37
- Sử dụng phương pháp tiến cứu mô tả cắt ngang.......................................37
- Mẫu nghiên cứu.........................................................................................37
Công thức:....................................................................................................37
p: tỷ số ước đoán..........................................................................................37
ɛ: sai số tương đối........................................................................................37
(Thay số: Z 1-α/2 =1,96; p= 0,5; ɛ= 0,2) n= 96...........................................37

+ Nhẹ: NIHSS 0-4 điểm.........................................................................48
+ Trung bình NIHSS 5-14 điểm.............................................................48
+ Nặng NIHSS 15-25 điểm....................................................................48
+ Rất nặng NIHSS > 25 điểm................................................................48
- Khu trú ổ nhồi máu não theo động mạch trên phim chụp cắt lớp.....48
+ Động mạch não trước..........................................................................48
+ Động mạch não giữa............................................................................48
+ Động mạch mạc mạch trước, động mạch thể vân đồi thị.................48
- Kích thước ổ nhồi máu.........................................................................48
2.3.7. So sánh giái trị chẩn đoán cắt lớp vi tinh 64 dãy và DSA trong
hẹp tắc hệ động mạch cảnh trong (kết quả hình ảnh được hai


nhóm bác sỹ chẩn đoán hình ảnh độc lập có kinh nghiệm kết
luận)................................................................................................49
2.4. Xử lý các số liệu nghiên cứu.................................................................49
CHƯƠNG 3...................................................................................................51
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................................................51
Qua nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT 64 dãy hệ động mạch
cảnh của 200 bệnh nhân NMN được điều trị nội trú tại Bệnh viện Hữu
Nghị Việt Tiệp Hải Phòng đề tài thu được kết quả như sau:.................51
3.1. Đặc điểm chung của đột quỵ nhồi máu não..........................................51
3.1.1. Tuổi và giới...................................................................................51
3.1.2. Thời điểm xảy ra đột quỵ nhồi máu não.....................................52
3.1.3. Thời gian từ khi xảy ra đột quỵ nhồi máu não đến khi tới viện
.........................................................................................................53
3.1.4. Thời gian khởi phát trong năm đột quỵ nhồi máu não..............53
3.1.5. Hoàn cảnh xảy ra đột quỵ nhồi máu não....................................54
3.1.6. Cách khởi phát đột quỵ não nhồi máu não.................................54
3.3. Đặc điểm tỷ lệ, vị trí, số lượng và kích thước ổ nhồi máu não.............59

* Tổng số liệt chi có 104 bệnh nhân. Hai bệnh nhân chỉ có liệt dây thần kinh
VII trung ương.......................................................................................68
Nhận xét:......................................................................................................68
Không có sự khác biệt mức độ lâm sàng, kích thước ổ nhồi máu giữa xơ
vữa hẹp 1 vị trí và hẹp nhiều vị trí........................................................68
3.5. Các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não....................69
3.5.1. Các yếu tố nguy cơ thường gặp trên một bệnh nhân.................69
3.5.2. Sự phân bố các yếu tố nguy cơ theo tuổi ở nhóm vữa xơ.........70


3.5.3. Các yếu tố nguy cơ ở một bệnh nhân.........................................71
3.5.4. Các yếu tố nguy cơ phối hợp trên một bệnh nhân.....................72
3.5.5. Mức huyết áp khi bệnh nhân nhập viện......................................73
3.6. So sánh giá trị chẩn đoán của cắt lớp vi tính 64 dãy và DSA (36 bệnh
nhân: 70 đoạn mạch, có chỉ định phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch
cảnh hoặc tìm nguyên nhân)..................................................................78
Nhận xét:.................................................................................................79
- Tắc hoàn toàn có 36 đoạn mạch CLVT 64 dẫy đều xác định chính
xác so với DSA..............................................................................79
- Ở mức hẹp
với vị trí, số lượng động mạch và mức độ hẹp động mạch ngoài
sọ và trong sọ...............................................................................106
4.5.9. Sự kết hợp giữa các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân đột quỵ nhồi
máu não có vữa xơ hệ mạch cảnh..............................................109
4.6. So sánh kết quả chụp DSA và cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán
hẹp tắc hệ động mạch cảnh trong........................................................111


Các tổn thương khác kèm theo: CLVT 64 dãy trong quá trình khảo sát hệ
mạch cảnh xác định mảng vữa xơ, hẹp tắc hệ động mạch cảnh đánh giá
giải phẫu của đa giác Willis, cùng với hệ thống bàng hệ ở phần xa hơn
chỗ tắc nghẽn, đây là yếu tố tiên lượng độc lập cho kết cục của đột quỵ
thiếu máu não cấp. Ngoài ra còn phát hiện các túi phình kèm theo, dù
hiếm gặp nhưng là chống chỉ định thuốc tiêu huyết khối [56]. Kết quả
(bảng 3.32) gặp một tỷ lệ ít túi phình và dị dạng mạch là 3,5% (bệnh án
minh họa 2- phụ lục 3)........................................................................113
KẾT LUẬN.................................................................................................113
KIẾN NGHỊ................................................................................................115
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN....................................................117
TÀI LIỆU THAM KHẢO.........................................................................117
Tiếng Việt....................................................................................................118
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
STT

Phần viết tắt


Cắt lớp vi tính

6.

CR

Curved Refomat (Tạo hình đường cong)

7.

cs

Cộng sự

8.

ĐM

Động mach

9.

DSA

10.

ĐTĐ

Digital Subtraction Angiography
(Chụp mạch số hóa xóa nền)

Hounsfield (Chỉ số khối cơ thể)

16.

ICA

Internal Carotid artery (Động mạch cảnh trong)

17.

ICAS

18.

MCA

Intracranial Atherosclerosis
(Vữa xơ hẹp động mạch trong sọ)
Middle Cerebral artery (Động mạch não giữa)


19.

MIP

Maximum Intensity Projection
(Tái tạo thể tích đa mặt phẳng)
Multiplanar Volum Reformat (Xử lý thể tích)

20.

TMNTQ

Thiếu máu não cục bộ thoảng qua

26.

VA

Vertebral artery (Động mạch đốt sống)

27.

VR

VolumeT Rendering (Xử lý thể tích)

DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1. Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST.............23
Bảng 2.1. Chỉ tiêu đánh giá huyết áp theo JNC VII..............................37
Bảng 2.2. Đánh giá các rối loạn chuyển hóa lipit máu theo NCEP ATP
III.......................................................................................................38
Bảng 2.3. Đánh giá tình trạng rối loạn ý thức bằng thang điểm
Glasgow............................................................................................40
Bảng 2.4. Đánh giá mức độ nặng bằng thang điểm đột quỵ của viện

Bảng 3.17. Triệu chứng lâm sàng đột quỵ nhồi máu não......................63


Bảng 3.18. Mối liên quan giữa lâm sàng, kích thước ổ nhồi máu với vị
trí vữa xơ hệ động mạch cảnh.......................................................66
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa lâm sàng, kích thước ổ nhồi máu với
mức độ hẹp hệ động mạch cảnh trong.........................................66
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa lâm sàng, kích thước ổ nhồi máu não 67
với số lượng động mạch vữa xơ.................................................................67
Bảng 3.21. Các yếu tố nguy cơ thường gặp.............................................69
Bảng 3.22. Phân bố các yếu tố nguy cơ theo tuổi ở nhóm vữa xơ........70
Bảng 3.23. Tần suất các yếu tố nguy cơ trên một bệnh nhân...............71
Bảng 3.24. Một số yếu tố nguy cơ phối hợp thường gặp.......................72
Bảng 3.25. Mức huyết áp khi bệnh nhân nhập viện (JNC7).................73
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với vữa xơ hẹp động
mạch trong sọ và vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ....................74
Nhận xét:.......................................................................................................74
- Rối loạn lipid là yếu tố nguy cơ có ý nghĩa của NMN do ECAS so với
NMN do ICAS (OR 5,86; CI 95%: 1,28 - 35,94, p < 0,05). Hút
thuốc lá ECAS 37,5% cao hơn ICAS 27,5%..............................74
- Các yếu tố nguy cơ THA, ĐTĐ nhóm NMN do ICAS cao hơn ECAS
lần lượt là 72,5% so với 62,5% và 35,0% so với 25,0%, sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê...........................................74
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ.................................75
với số lượng vị trí vữa xơ động mạch.......................................................75
Nhận xét:.......................................................................................................75
Các yếu tố nguy cơ NMN không có sự khác biệt về vữa xơ 1 vị trí và
nhiều vị trí động mạch...................................................................75
Bảng 3.28. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ.................................76
với mức độ hẹp vữa xơ động mạch trong sọ............................................76


51
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi các đối tượng nghiên cứu..............................51
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới...............................................52
Biểu đồ 3.3. Thời gian khởi phát trong năm đột quỵ nhồi máu não...53
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ hình thái mảng vữa xơ hệ động mạch cảnh.............57
Biểu đồ 3.5. Phân bố vị trí mảng vữa xơ..................................................58
Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa hình thái mảng vữa xơ và tuổi.................59
Biểu đồ 3.7. Mức độ khiếm khuyết thần kinh NMN..............................64
theo thang điểm NIHSS..............................................................................64
Biểu đồ 3.8. Mức độ liệt chi ở BN nhồi máu não theo Hội đồng y học
Anh....................................................................................................65
Biểu đồ 3.9. So sánh mức độ hẹp trung bình..........................................79
chụp cắt lớp vi tính 64 dãy và DSA.........................................................79
Biểu đồ 3.10. Mối tương quan chụp cắt lớp vi tính 64 dãy với DSA
trong xác định hẹp tắc động mạch cảnh (đường hồi quy và
khoảng tin cậy 95%).......................................................................80
124.Petty G. W., Brown R. D., Jack Whisnant J. P., et al. (1999),
‟Ischemic Stroke Subtypes: A Population-Based Study of
Incidence and Risk Factorsˮ, Stroke, 30, pp. 2513-2516.......132

4,13,14,15,16,21,23,25,45,51,52,53,57,58,59,64,65,79,145-148


1-3,5-12,17-20,22,24,26-44,46-50,54-56,60-63,66-78,80-144,149-


DANH MỤC HÌNH
Hình


Hẹp nghiêm trọng gây ra bởi một mảng bám không vôi hóa. B
hẹp trung bình gây ra bởi một mảng bám hỗn hợp. C hẹp nhẹ
gây ra bởi một mảng bám vôi hóa................................................32
36
Hình 2.1. Cách đo hẹp động mạch............................................................36
Hình 2.2. Các đoạn động mạch cảnh trong sọ và ngoài sọ trên DSA..45
Hình 2.3. Phân chia các đoạn động mạch trong sọ trên DSA...............45


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não là một bệnh khá phổ biến trên thế giới và Việt Nam gây tỷ
lệ tử vong cao đứng hàng thứ 3 sau bệnh tim mạch và ung thư, để lại di chứng
nặng nề, đồng thời là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Theo Ovbiagele B. B.,
Nguyen Huynh M.N. (2011), hàng năm ở Hoa Kỳ có 800.000 người bị đột quỵ
trong đó đột quỵ nhồi máu não (NMN) chiếm 87% trong tổng số đột quỵ não
[121]. Đột quỵ não tái phát sau một năm là 13%, sau 5 năm là 30% [46]. Ở Hoa
Kỳ người da đen và gốc Tây Ban Nha, người châu Á vữa xơ động mạch nội sọ
cao hơn [102], [139], [167]. Ngược lại người da trắng có bệnh vữa xơ động
mạch cảnh đoạn ngoài sọ cao hơn [48]. Ở Việt Nam chưa có số liệu cụ thể.
Triệu chứng lâm sàng của NMN rất đa dạng và phong phú, tùy từng vị
trí tổn thương mạch máu và tuần hoàn bàng hệ của từng bệnh nhân sẽ có biểu
hiện lâm sàng khác nhau. Đột quỵ não là bệnh có nhiều cơ chế gây bệnh khác
nhau, xác định cơ chế gây bệnh có ý nghĩa rất quan trọng, liên quan đến điều trị
và phòng bệnh. NMN được chia thành năm loại dựa vào nguyên nhân (thuyên
tắc từ tim; vữa xơ động mạch lớn; bệnh mạch máu nhỏ; đột quỵ có nguyên nhân
xác định khác như rối loạn đông máu; và đột quỵ nguyên nhân không xác định)
[28]. Trong đó vữa xơ động mạch lớn là nguyên nhân chính của NMN, gồm có
vữa xơ động mạch trong sọ (Intracranial Atherosclerosis - ICAS) và vữa xơ

cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương hệ động mạch cảnh trong ở
bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não”. Nhằm hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ, hình ảnh cắt lớp
vi tính 64 dãy ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não có vữa xơ hệ động
mạch cảnh trong.
2. Nhận xét mối liên quan giữa lâm sàng với hình ảnh tổn thương hệ động
mạch cảnh trong ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước về nhồi máu não hệ
động mạch cảnh trong
Hai nghiên cứu lớn cho thấy vai trò của phẫu thuật hẹp động mạch cảnh
có triệu chứng là nghiên cứu ECST và NASCET mang lợi ích trong dự phòng
đột quỵ [69], [113]. Nhiều nghiên cứu đã và đang tập trung nghiên cứu hệ
động mạch cảnh và các phương tiện chẩn đoán nhằm giảm tỷ lệ đột quỵ và tỷ
lệ biến chứng cũng như độ chính xác của các phương tiện chẩn đoán.
1.1.1. Các nghiên cứu trên thế giới
- Fisher C. M. (1951) báo cáo bệnh động mạch cảnh liên quan với cơn
thiếu máu não thoảng qua đây là cột mốc lịch sử quan trọng trong đột quỵ
động mạch cảnh, cung cấp các hướng dẫn điều trị nội khoa và phẫu thuật
trong bệnh động mạch cảnh [68].
- Anderson G. B. và cs (2000) nghiên cứu 40 bệnh nhân (80 động mạch
cảnh) được siêu âm doppler, CLVT dựng mạch và DSA. Các kết quả được so
sánh với DSA. Mối tương quan giữa siêu âm doppler và DSA là (0,8) kém hơn
CLVT mạch và DSA (0,8 - 0,92). CLVT mạch xác định tốt trong hẹp động
mạch nhẹ (0% - 29%) hẹp động mạch cảnh hoặc tắc với độ nhạy 100%, độ đặc

- Bash S. và cs (2005) nghiên cứu 28 bệnh nhân NMN và TMNTQ
(115 phân đoạn động mạch được phân tích) tất cả bệnh nhân được chụp
DSA, CLVT mạch và CHT mạch. CLVT mạch có độ nhạy cao hơn CHT
mạch hẹp động mạch nội sọ (98% so với 70%, p
xơ MCA tăng lên khi có nhiều yếu tố nguy cơ phối hợp (một yếu tố nguy cơ
là 7,2% và nhiều yếu tố nguy cơ là 29,6%) [166].
1.1.2. Các nghiên cứu trong nước
- Nguyễn Hoàng Ngọc (2002) nghiên cứu tình trạng hẹp động mạch cảnh
trên 198 bệnh nhân NMN và hẹp động mạch cảnh không triệu chứng bằng siêu
âm Doppler thấy bệnh nhân NMN có hẹp, tắc động mạch cảnh, đoạn ngoài sọ:
tiếng thổi tâm thu vùng cổ là 17,54%, mù thoáng qua là 12,28%, NMN ổ lớn là
91,23%, ổ khuyết là 8,77%, dầy lớp nội trung mạc động mạch cảnh chung là
11,62%, mảng vữa xơ lan tỏa không gây hẹp là 28,28%, hẹp