BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
========

PHÙNG ĐỨC LÂM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG HỆ ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG
Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO

Chuyên ngành: Thần kinh
Mã số: 62 72 01 47

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não là một bệnh khá phổ biến trên thế giới và Việt Nam
gây tỷ lệ tử vong cao đứng hàng thứ 3 sau bệnh tim mạch và ung thư,
để lại di chứng nặng nề. Đột quỵ nhồi máu não (NMN) chiếm 87%
trong tổng số đột quỵ não. Vữa xơ động mạch là nguyên nhân chính
của NMN, có 5 nhóm nguyên nhân chính theo phân loại của TOAST,
trong đó vữa xơ động mạch lớn gồm có vữa xơ động mạch trong sọ
(Intracranial Atherosclerosis - ICAS) và vữa xơ động mạch ngoài sọ
(Extracranial Atherosclerosis - ECAS). Ở Hoa Kỳ người da đen và

sọ
- Kết quả của đề tài cũng cho thấy chụp cắt lớp vi tính mạch 64
dãy có mối tương quan tốt với chụp mạch số hóa xóa nền và có thể
thay thế được chụp mạch số hóa xóa nền trong chẩn đoán hẹp động
mạch cảnh.
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án có 116 trang bao gồm các phần: đặt vấn đề (2 trang),
chương 1: tổng quan (31 trang), chương 2: đối tượng và phương pháp
nghiên cứu (17 trang), chương 3: kết quả nghiên cứu (31 trang),
chương 4: bàn luận: (32 trang), kết luận (2 trang), kiên nghị 1 (trang).
Luận án có 41 bảng, 10 biểu đồ, 1 sơ đồ, 15 hình, luận án sử dụng
175 tài liệu tham khảo trong đó có 27 tài liệu tham khảo bằng tiếng
Việt và 148 tài liệu tham khảo bằng tiếng Anh, bốn bài báo liên quan
đến đề tài đã được công bố.
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Sơ lược giải phẫu động mạch não
Não được cấp máu thông qua bốn động mạch chính: 2 động mạch
cảnh và 2 động mạch đốt sống
1.1.1.Hệ động mạch cảnh trong gồm có
- Động mạch cảnh ngoài: không có ngành bên
- Động mạch cảnh trong đoạn trong sọ: gồm có các đoạn C5, C4,
C3, C2, C1. Chia ra, động mạch não trước (A1, A2), động mạch não
giữa (M1, M2, M3, M4, M5), động mạch thông sau, động mạch
mạch mạc trước.
1.1.2.Các vòng nối của tuần hoàn não: tưới máu cho não đảm bảo
an toàn nhờ tuần hoàn bang hệ, chia làm 3 phần khác nhau (mạng nối
ngoài sọ, mạng nối đáy sọ, mạng nối nông của bề mặt vỏ não
1.2.Cơ chế gây huyết khối, tắc mạch trong vữa xơ hệ động mạch
cảnh: tổn thương vữa xơ làm hẹp dần long mạch và gây giảm dòng

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 200 bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán là nhồi
máu não điều trị tại khoa thần kinh Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải
phòng từ tháng 11/2012- 2/ 2015


4
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Lâm sàng
+ Định nghĩa đột quỵ não theo Tổ chức Y tế Thế giới (1990).
+ Chụp CLVT sọ não có hình ảnh nhồi máu não
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- NMN thuộc động mạch đốt sống thân nền
- NMN xảy ra trên bệnh nhân có bệnh lý van tim mắc phải như
hẹp, hở van hai lá, hậu quả của tắc mạch do khí, hoặc do cục mỡ xảy
ra ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật lớn ở lồng ngực, mạch máu.
- Loại trừ bệnh nhân có hình ảnh NMN trên chụp CLVT không rõ
ràng, giống như hình ảnh u não tỷ trọng thấp hoặc viêm não.
- Dị ứng thuốc cản quang, phụ nữ có thai, suy tim, nhồi máu cơ
tim, suy thận nặng rối loạn đông máu trong chụp DSA
2.2. Chia nhóm nghiên cứu: chia thành 2 nhóm nghiên cứu
- Nhóm NMN có vữa xơ hệ động mạch cảnh. Gồm có 106 bênh
nhân: xác định bệnh vữa xơ động mạch dựa vào định nghĩa của Tổ
chức Y tế Thế giới năm 1957.
+ Xác định mảng vữa xơ trên CLVT 64 dãy dựa vào giá trị HU có
hình ảnh mảng bám.
+ Hoặc hẹp, tắc hệ động mạch cảnh trong.
- Nhóm NMN có hệ mạch cảnh bình thường (không có mảng vữa

Dựa vào các kỹ thuật chụp: hình chiếu đậm độ tối đa (MIPMaximum Intensity Projection) lát cắt ngang, đứng ngang và đứng
dọc, tái tạo thể tích đa mặt phẳng (MPR-Multiplanar Volum
Reformat), xử lý thể tích (VR- VolumeT Rendering), hình 3 D.
+ Các đoạn động mạch được nghiên cứu: động mạch cảnh chung
(CCA), động mạch cảnh trong (đoạn ngoài sọ, đoạn trong sọ: C5-C1),
động mạch não giữa (M1, M2), động mạch não trước (A1, A2)
- Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA): sử dụng máy GE- Mỹ, hang
Philips Hà Lan
+ Phương pháp tính toán và xác định mức độ hẹp động mạch
Động mạch ngoài sọ: đánh giá % độ hẹp dùng tỷ lệ đường kính
NASCET.
% đoạn hẹp = B-A/B x 100%
A: đường kính tại chỗ hẹp (thiết diện còn lại của lòng mạch)
B: đường kính động mạch bình thường sau chỗ hẹp (thiết diện mạch máu)
Động mạch trong sọ: đánh giá % độ hẹp (theo WASID).
% đoạn hẹp = (1- A/D) x 100%
A: đường kính tại chỗ hẹp
D: đường kính động mạch bình thường ở đầu động mạch
+ Đánh giá đặc điểm hẹp động mạch trong sọ
Đánh giá đặc điểm hẹp động mạch (theo NASCET): mức 0 (Bình
thường hoặc không có mảng bám), mức 1 (đường kính hẹp


6

khởi phát
Cấp tính
Đột ngột
Nặng dần

Vữa xơ
(n =106)
n
TL%
54
50,9
33
31,2
19
17,9

Hệ mach cảnh
Không vữa xơ
(n =94)
n
TL%
32
34,0
26
27,7
36
38,3

Chung
(n =200)

16 (15,1%)

Hệ động mạch cảnh
ICAS
Phối hợp ECAS và ICAS
40 (37,7%)
50 (47,2%)
106 (100%)

Nhận xét: vữa xơ động mạch thường xẩy ra nhiều chỗ trên một
động mạch và xẩy ra cùng lúc trên một động mạch 47,2,0%, vữa xơ
động mạch trong sọ 37,7%, vữa xơ ngoài sọ ít nhất 15,1%.
Bảng 3.6. Tỷ lệ vị trí vữa xơ hẹp hệ động mạch cảnh cùng bên ổ nhồi máu
Vị trí
Động mạch Ngoài sọ
cảnh trong Trong sọ
Động mạch Đoạn M1
não giữa Đoạn M2
Động mạch Đoạn A1
não trước Đoạn A2
Tổng


nhiều nhất 67,0%, hẹp nhiều vị trí trên một động mạch chiếm 33,0%.
Bảng 3.10. Sự khác biệt của hẹp và mảng vữa xơ hệ động mạch
cảnh trong cùng bên nhồi máu não
Đặc điểm


Chung
Động
OR
(n=94)
(n=200)
mạch xơ(n=106)
p
(95% CI)
NMN
n TL% n
TL%
n TL%
1ổ
71 67,0 65
69,1
136 68,0
0,905
>0,05
(0,498 - 1,642)
≥2ổ
35 33,0 29
30,9
64 32,0

Nhận xét: NMN một ổ chiếm tỷ lệ cao ở cả hai nhóm chiếm 68,0.
NMN trên hai ổ chiếm tỷ lệ thấp hơn ở hai nhóm là 32,0%. Sự khác
biệt không có ý nghĩa thống kê


9

44,7
63 31,5

Nhận xét: NMN do vữa xơ có ổ nhồi máu (≥1,5 cm) là 80,2% và
không vữa xơ là 55,3%. NMN do vữa xơ có ổ (
30,9

68

79

74,5

75

79,8

154 77,0 >0,05

95

89,6

83

88,3

178 89,0 >0,05

8

7,5

1


1,1

21

10,5
(0,47-2,78)
7,59
(0,93-61,9)
0

21,6
(2,84-164,6)
1,35
5,0 >0,05
(0,37-4,93)
0,73
28,5 >0,05
(0,39-1,35)
1,21
45,0 >0,05
(0,69-2,11)


10
Nhận xét:
- Triệu chứng lâm sàng hay gặp ở hai nhóm: liệt nửa người là
99,0%, liệt dây thần kinh VII trung ương là 77,0%.
- Tình trạng rối loạn ý thức của bệnh nhân NMN nhóm vữa xơ hệ
mạch cảnh là 24,5% và không vữa xơ là 9,6% sự khác biệt này có ý
nghĩa thống kê với p< 0,01.
- Co giật kiểu động kinh NMN nhóm vữa xơ hệ mạch cảnh là
7,5% và không vữa xơ là 1,1% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p< 0,05; or=7,6.
- Tiếng thổi động mạch cảnh NMN nhóm vữa xơ hệ mạch cảnh là
17,9%.

(n=40)
n
TL%

Nhồi máu não
ECAS
(n=16)
n
TL%
NIHSS
12,43 ± 7,48
6,37 ± 4,35
Độ liệt chi
8
20,5
7
43,8
31
79,5
9
56,2
Kích thước ổ nhồi máu
32
80,0
7
43,8
8
20,0
9
56,2

- Mức độ khiếm khuyết thần kinh (NIHSS) ở nhóm NMN có phối hợp
(ICAS+ECAS) cao hơn 17,8 ± 9,51 và ICAS là 12,43 ± 7,48, thấp nhất
ECAS là 6,37 ± 4,35. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,01.
- Vị trí vữa xơ ICAS và ICAS+ ECAS có tỷ lệ ổ NMN ≥1,5 cm
cao lần lượt là: 80,0%, 92,0%, thấp nhất là ECAS là 56,2%. Sự khác
biệt có ý nghĩa p
Lâm sàng
Mean ± SD
Độ 3 và 4
Độ 0, 1 và 2
≥1,5 cm

1
2
≥3

Vữa xơ
(n=106)
n
TL%
1
0,9
8
7,5
28
26,4
69
65,1

Hệ mạch cảnh
Không vữa xơ
(n=94)
n
TL%
2
2,1
10
10,6
38
40,4
44
46,8

Yếu tố
nguy cơ

ECAS
(n=16)
n
TL%

ICAS
(n=40)
n
TL%

Giới nam

12

75,0

29

72,5

Tuổi ≥60

14

87,5

35


50,0

Tăng Chol

12

75,0

23

57,5

Tăng LDL

11

68,8

23

57,5

Tăng TG

7

43,8

13

3

7,5

TS đột quỵ

6

37,5

14

35,0

TMNTQ

5

31,2

16

40,0

OR (95%CI)
0,88
(0,17-3,80)
1,00
(0,14-11,67)
0,63

>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05


14
Nhận xét:
- Rối loạn lipid máu là yếu tố nguy cơ có ý nghĩa của NMN do
ECAS so với NMN do ICAS (OR 5,86; CI 95%: 1,28 - 35,94, p

4.1.2. Đặc điểm khởi phát
NMN khởi phát cấp tính (vữa xơ là 50,9% cao hơn không vữa
xơ là 34,0%, p< 0,05). Khởi phát từ từ nặng dần nhóm vữa xơ
(17,9%) thấp hơn nhóm không vữa xơ (38,3%), (p< 0,01). Có lẽ


16
NMN do vữa xơ hệ mạch cảnh do mảng vữa xơ bong ra trôi lên làm
tắc động mạch não hoặc cũng có thể các mạch não đã bị hẹp từ trước
gây ra tắc mạch đột ngột thường xẩy ra ở các mạch lớn cho lên cách
khởi cấp tính hơn nhóm NMN không có tổn thương hệ mạch cảnh.
4.2. Đặc điểm tỷ lệ, vị trí và tính chất vữa xơ hệ động mạch cảnh
4.2.1. Vị trí, số động mạch vữa xơ
Trong nghiên cứu động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ 29,9%,
động mạch cảnh trong đoạn trong sọ 29,9%, động mạch não giữa
36,6%, động mạch não trước 3,6%, hẹp một vị trí là 67,0% và hẹp từ
hai vị trí trở lên là 33,0%. Tương tự như nghiên cứu của Lê Đình
Toàn có 60,09% hẹp một vị trí là động mạch cấp máu cho vùng não
và có 31,01% hẹp từ hai vị trí trở lên. Wang Y. 26,7% nhồi máu não
có vữa xơ hẹp nhiều động mạch trong sọ, tổn thương nhiều mạch
trong sọ là một yếu tố làm tăng nguy cơ đột quỵ tái phát.
Trong nghiên cứu NMN do ICAS là 37,7%, NMN do ECAS là
15,1%, NMN kết hợp ICAS+ECAS là 47,2% khá phù hợp với các
nghiên cứu trong nước và các quốc gia Châu Á khác. Lê Đình Toàn
(ICAS là 59,6%), (ECAS là 11,4%). Nghiên cứu của Wang Y. (ICAS
là 37,5%), (ECAS là 4,9%), (ICAS+ECAS là 9,1%). Người da đen và
gốc Tây Ban Nha ở Hoa Kỳ, người châu Á vữa xơ động mạch nội sọ
cao hơn. Ngược lại người da trắng có bệnh vữa xơ động mạch cảnh
đoạn ngoài sọ cao hơn
Tỷ lệ vữa xơ một động mạch là 50,9%, vữa xơ trên nhiều động mạch

và đè đẩy làm cho bệnh cảnh lâm sàng nặng nề hơn: rối loạn ý thức
nhồi máu não (vữa xơ là 24,5%) và (không vữa xơ là 9,6% với p

mạch trong và ngoài sọ, tuần hoàn màng mềm, do vậy có thể chỉ là
nhồi máu vùng giao thủy hoặc nhồi máu vùng sâu trong não nơi hệ
thống tuần hoàn không phong phú. Đối chiếu với kích thước ổ nhồi
máu cũng cho thấy kích thước ổ nhồi máu (≥ 1,5cm) có tỷ lệ ổ nhồi
máu cũng tăng theo mức độ hẹp (Hẹp< 50% là 52,2%, hẹp 50-99% là
75,0%, tắc hoàn toàn là 100%), (p< 0,05). Nguyễn Công Hoan cũng
thấy kích thước ổ nhồi máu với các mức độ hẹp động mạch cảnh có
mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p
0,05; or =1,08). Phù hợp Shaikh N.A. (nhóm có vữa xơ là 76,92% và
không vữa xơ là 60.65%), p = 0,092. Petty G.W. (vữa xơ chiếm
76,0% so với THA ở bệnh nhân NMN tắc mạch từ tim, NMN ổ
khuyết, NMN nguyên nhân khác và không rõ nguyên nhân sự khác
biệt không có ý nghĩa thống kê, p = 0,40).
4.5.2. Hút thuốc lá
NMN hút thuốc lá là 27,5% (vữa xơ là 28,3%, không vữa xơ hệ
mạch cảnh là 26,6%), (p> 0,05; or=1,09). Nguyễn Văn Thông thấy
(là 27,4%). Theo Rabas P.K. (vữa xơ là 25%). Shaikh N.A. và cs
không hẹp mạch cảnh là 39,35% và NMN có hẹp mạch cảnh là
43,59% p=0,67.
4.5.3. Tiền sử đột quỵ não
Kết quả nghiên cứu tiền sử một hay nhiều lần bị đột quỵ não là
27%, (vữa xơ hệ mạch cảnh là 32,1% và không có vữa xơ thấp hơn
là 21,3%), p> 0,05; or=1,75. Tiền sử đột quỵ thường tích lũy nhiều
yếu tố nguy cơ do vậy hiển nhiên là một yếu tố nguy cơ. Trong
nghiên cứu của Nguyễn Văn Thông tiền sử đột quỵ não là 25,0%.

Các kết quả nghiên cứu về sự tương quan giữa rượu và nguy cơ đột
quỵ não còn trái ngược nhau. Rượu gia tăng hoặc giảm nguy cơ đột
quỵ phụ thuộc vào mức độ tiêu thụ rượu và thể đột quỵ. Tiêu thụ hơn
60g rượu mỗi ngày có liên quan tăng nguy cơ tương đối đột quỵ 1,64
(95% CI: 1,39 - 1,93), NMN chiếm 1,69 (95% CI: 1,34 - 2,15) và chảy
máu não chiếm 2,18 (95% CI: 1,48 - 3,20), trong khi tiêu thụ rượu ít hơn
12g/ ngày có liên quan đến giảm nguy cơ trương đối của đột quỵ là 0,83
(95% CI, 0,75 - 0,91) và đột quỵ NMN là 0,80 (CI 95%, 0,67 - 0,96), và
tiêu thụ 12-24g / ngày có liên quan với giảm nguy cơ tương đối của đột
quỵ NMN là 0,72 (95% CI, 0,57-0,91).


21
4.5.7. Thiếu máu não thoảng qua
Tỷ lệ mắc thiếu máu não cục bộ thoảng qua ở nam lớn hơn nữ và
cũng tăng dần theo lứa tuổi. Ở Châu Âu tỷ lệ thiếu máu não cục bộ
thoảng qua ở nam và nữ ở tuổi từ 55 - 64 có tỷ lệ tương ứng lần lượt
là 0,52 - 2,37 và 0,05 - 1,14; tuổi 65-74 là 0,94 - 3,39 và 0,71 - 1,47;
tuổi 75 - 84 là 3,04 - 7,20 và 2,18 - 6,06. Kết quả nghiên cứu này
cũng tương tự như vậy tỷ lệ thiếu máu não cục bộ thoảng qua ở bệnh
nhân NMN lớn tuổi cao hơn các bệnh nhân trẻ tuổi (8,3% ở độ tuổi
50 - 59, 21,6% ở độ tuổi 60 - 69, 32,4% ở độ tuổi 70 - 79 và 28,6% ở
tuổi ≥ 80). Thiếu máu não cục bộ thoảng qua ở bệnh nhân NMN
chiếm 20,5% (vữa xơ hệ động mạch cảnh là 24,5% và nhóm không
vữa xơ là 16,0%), (p> 0,05, 95% CI: 0,84 - 3,75, OR=1,71).
Bogousslavsky J. và cs thiếu máu não cục bộ thoảng qua ở bệnh nhân
nhồi máu não là 25%, nhóm vữa xơ động mạch là 29% sự khác biệt
không có ý nghĩa.
4.5.8. Mối liên quan các yếu tố nguy cơ đột quỵ nhồi máu não vữa
xơ với vị trí, số lượng động mạch và mức độ hẹp động mạch ngoài

40,4,0% cao hơn nhóm vữa xơ là 26,4% sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê p< 0,05, hai yếu tố nguy cơ trở lên nhóm vữa xơ là 65,1%
cao hơn nhóm không vữa xơ là 46,8% sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê với p< 0,01. Theo Safeer M. và cs thấy một yếu tố nguy cơ là
19%, hai yếu tố nguy cơ là 23%, trên hai yếu tố nguy cơ là 58%
4.6. So sánh kết quả chụp DSA và chụp cắt lớp vi tính 64 dãy
trong chẩn đoán hẹp tắc hệ động mạch cảnh trong
Trong nghiên CLVT 64 dãy và DSA có mối liên quan thuận ở mức
mạnh, (r = 0,904, p
43,8%, ICAS+ECAS 92,0%, p < 0,05.


24
- Kích thước ổ nhồi máu ≥ 1,5cm có tỷ lệ thuận theo mức độ hẹp
hệ động mạch cảnh (hẹp