1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn giọng căng cơ (muscle tension dysphonia) là tình trạng cường
năng thanh quản (vocal hyperfunction), tăng trương lực lan tỏa các cơ thanh
quản, từ đó gây nên rối loạn hoạt động của thanh quản khi phát âm và rối loạn
giọng nói mà không có tổn thương thực thể trên dây thanh, không do nguyên
nhân thần kinh hoặc tâm thần[1, 2]. Bệnh thường gặp ở những người làm
nghề phải nói nhiều như bán hàng, giáo viên, quản đốc phân xưởng, nhân viên
tiếp thị…
Theo phân loại của Mathieson, Rối loạn giọng căng cơnằm trong nhóm
rối loạn giọng cơ năng, nhóm này bao gồm: rối loạn giọng căng cơ, rối loạn
giọng do căn nguyên tâm thần, và rối loạn giọng tuổi dậy thì [2].
Rối loạn giọng căng cơcó thể gây nên nhiềutriệu chứng về giọng nói,
ảnh hưởng đến chức năng phát âm cũng như năng lực giao tiếp của người
bệnh. Ngoài ra, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ đưa đến các
tổn thương tại niêm mạc thanh quản như hạt xơ dây thanh, polyp dây thanh,
dày dây thanh [3]. Do đó, việc chẩn đoán và điều trị sớm Rối loạn giọng căng
cơ có vai trò hết sức quan trọng trong phục hồi lại giọng nói cho người lao
động và ngăn ngừa các tổn thương khó chữa hơn của niêm mạc dây thanh.
Trên thế giới, đã có một số nghiên cứu về chẩn đoán, điều trị Rối loạn
giọng căng cơ [3, 5]. Ở Việt Nam, cho đến nay có rất ít nghiên cứu về Rối loạn
giọng căng cơ với các đề tài của Nguyễn Duy Dương [6,8]. Chưa có nghiên
cứu nào đánh giá toàn diện về các triệu chứng giọng nói, hoạt động thanh quản
trên soi hoạt nghiệm và đặc trưng âm thanh học của rối loạn giọng này.


2

Do đó, mục tiêu nghiên cứu của đề tài của chúng tôi là:

tổn thương thực thể của niêm mạc dây thanh, kết hợp với rối loạn khép dây
thanh khi phát âm.
- Năm 2009, Nguyễn Duy Dương và cộng sự [7] đánh giá sự ảnh hưởng
của RLGCC đối với phát âm thanh điệu tiếng Việt.


4


5

1.2.SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU THANH QUẢN
1.2.1. Cấu trúc thanh quản[21]
Thanh quản có dạng ống nằm ở trước cổ ngang mức đốt sống cổ từ C3 đến
C6. phía trên thông với họng miệng phía dưới là khí quản. Giới hạn trên của thanh
quản được tính từ bờ trên của sụn thanh thiệt, ở dưới là bờ dưới sụn nhẫn.
Thanh quản được cấu tạo bởi một khung sụn gồm các loại sụn khác nhau
và được liên kết bởi các màng, dây chằng , các khớp và cơ. Các cơ thanh quản
bao gồm các cơ bên trong thanh quản và bên ngoài thanh quản. Trong lòng thanh
quản được lót bởi niêm mạc. Có mạch máu và thần kinh phân vào thanh quản.
1.2.1.1. Khung sụn thanh quản

Hình 1.1: Khung sụn thanh quản[19]


6

Sụn giáp
Sụn giáp là sụn lớn nhất lớn nhất của thanh quản, nằm dưới xương
móng, trên sụn nhẫn và hơi ra trước so với sụn thanh thiệt. Sụn giáp bao gồm

cơ nhẫn-phễu sau bám ở sau và cơ nhẫn-phễu bên bám ở trước.
- Mỏm thanh (còn gọi là mấu thanh): hướng nằm ngang ra phía trước, là
nơi bám của dây chằng thanh âm.
Sụn chêm và sụn sừng
Sụn chêm gồm một cặp sụn nhỏ, mềm dẻo nằm ở 2 bên của của nếp phễu
thanh thiệt và đội nếp này lên thành một gờ trắng nhỏ ở ngay trước sụn phễu.
Sụn sừng: cũng là những sụn nhỏ, mềm dẻo nằm ở bên so với sụn phễu
và nằm hoàn toàn trong nếp phễu thanh thiệt.
Những sụn này đóng vai trò gia cố thêm cho nếp phễu thanh thiệt.
Sụn thanh thiệt hay sụn nắp
Có cấu trúc giống hình một chiếc lá, nằm chéo lên trên phía sau lưỡi và
xương móng và ở phía trước của thanh quản.Thanh thiệt được gắn vào sụn
giáp bằng một cuống nhỏ và dài, có dây chằng giáp-thanh thiệt treo thanh
thiệt vào phía sau của góc sụn giáp ngay dưới khuyết thanh quản.hai bên
thanh thiệt được đính vào sụn phễu bởi nếp phễu thanh thiệt.
Chức năng của thanh thiệt là trong quá trình nuốt, thanh quản và thanh
thiệt đuợc đảy lên trên, ra trước làm thanh thiệt bị ép giữa lưỡi và thanh quản
khiến bờ tự do sụ thanh thiệt đậy vào lỗ trên thanh quản, thức ăn sẽ trượt qua
mặt truớc của thanh thiệt xuống hạ họng và vào miệng thực quản.


8

1.2.1.2. Dây chằng và màng thanh quản.

Hình 1.2:Các sụn và màng thanh quản[21]
Màng giáp móng: nối bờ trên sụn giáp và xương móng.
Màng giáp nhẫn: nối bờ dưới sụn giáp xuống cung sụn nhẫn.
Màng tứ giác: từ bờ bên sụn thanh thiệt tới sụn phễu.
Nón đàn hồi (màng tam giác): Màng tam giác có đáy nhỏ, ở phía trong


+ Tuyến nhầy phân bốở: nếp tiền đình (dây thanh giả), mặt sau thanh
thiệt, bờ của nếp phễu thanh thiệt, mặt dưới của dây thanh.
1.2.1.5. Cấu trúc vi thể dây thanh âm

Hình 1.4: Các lớp của dây thanh
Bao gồm 3 lớp từ nông vào sâu là:
-

Lớp niêm mạc

-

Lớp dây chằng

-

Lớp cơ

1.2.2. Hình thể trong thanh quản[21]
1.2.2.1. Theo giải phẫu
Thanh quản được tính từ lỗ mở vào thanh quản thông với họng tới bờ
dưới của sụn nhẫn, nơi thanh quản nối với sụn khí quản. Thanh quản có hình
thể như đồng hồ cát và được chia làm 3 khoang:
-

Khoang thanh quản trên hoặc tiền đình thanh quản


11

học khác nhau của các thành phần thanh quản:
 Tầng thượng thanh môn

-Được tính từ bờ trên của sụn thanh thiệt cho tới mặt phẳng nằm ngang
qua mặt trên của bờ tự do dây thanh, tầng thượng thanh môn được phân thành
ba vùng cơ bản:
- Vùng rìa thanh quản được giới hạn bởi: phía trước là phần thanh thiệt trên
xương móng, phía sau là bờ trên sụn phễu, hai bên là nẹp phễu- thanh thiệt.
- Vùng tiền đình thanh quản giới hạn bởi: phía trước là phần sụn thanh thiệt
dưới xương móng, hai bên là băng thanh thất, phía sau là vùng liên phễu.
- Vùng thanh thất giới hạn trên là băng thanh thất (dây thanh giả), phía
dưới là dây thanh, hai bên là màng bên trong của sụn giáp.
Tầng trên thanh môn bao gồm:
- Nắp thanh thiệt trên móng
- Nắp thanh thiệt dưới móng
- Khoang trước thanh thiệt
- Mặt thanh quản của nếp phễu thanh thiệt
- Hai sụn phễu
- Băng thanh thất


13

 Tầng thanh môn

Được tính tiếp tục từ trên cho tới hết mặt phẳng nằm ngang qua mặt dưới
bờ tự do của dây thanh, phía trước là chỗ bám của cân giáp – phễu(cân dây
thanh); phía sau là sụn phễu.
Thanh môn bao gồm:
- Dây thanh: mặt trên, mặt dưới, bờ tự do

- Thần kinh: chi phối vận động và cảm giác cho thanh quản do dây thần
kinh thanh quản trên và dây thần kinh quặt ngược, bắt nguồn từ dây X.
1.3. SINH LÝ PHÁT ÂM
Giọng nói của con người được hình thành do sự phối hợp của miệng,
họng, thanh quản, phổi, cơ hoành, các cơ bụng và cơ vùng cổ. Có 4 hoạt động
trong quá trình phát âm:

•

Cơ chế luồng hơi: đây là động lực cho quá trình tạo thanh.

•

Tạo thanh: là quá trình tạo âm thanh do sự rung của dây thanh.

•

Cộng hưởng: là sự tăng hay giảm của một số âm và lọc âm.

•

Cấu âm: là sự sắp xếp của các âm để tạo thành từ.
Từ lâu người ta đã biết được vai trò của thanh quản trong quá trình tạo
thanh, nhưng cho đến nay vẫn chưa giải thích được rõ ràng thanh quản đã tạo


15

ra âm thanh như thế nào.
Trong quá trình tìm hiểu cơ chế phát âm, có nhiều thuyết tìm cách giải thích

Người ta đã phát hiện ra được sự thay đổi trên niêm mạc dây thanh khi
phát âm. Sức hút của luồng không khí thoát qua thanh môn tạo ra những làn
sóng niêm mạc dọc theo bờ tự do của hai dây thanh. Những sóng này đi từ
mặt dưới lên mặt trên của dây thanh. Chúng ta có thể ví hiện tượng này với
hiện tượng gợn sóng trên ruộng mạ khi gió thổi.
Những thương tổn trên niêm mạc hoặc dưới niêm mạc đều ảnh hưởng
đến phát âm vì nó làm trở ngại sự rung sóng niêm mạc. Ngược lại sự phát âm
không đúng cách cũng dẫn đến những tổn thương trên niêm mạc thanh quản.
1.3.4. Thuyết của Louis Sylvestre và Mac Leod.
Theo Sylvestre và Leod, cơ dây thanh thuộc loại cơ không phối nhịp và
hoạt động theo kiểu dao động con lắc hay âm thoa khi duy trì một biến thiên
diện thế trên màng sợi cơ. Các biến thiên điện thế sẽ do dây quặt ngược mang
tới. Tần số rung động này không phụ thuộc vào tần số kích thích của dây quặt
ngược mà phụ thuộc vào khối lượng và tính chất đàn hồi của dây thanh nên
dây thanh ở người có thể rung động tới những âm tần cao. Trong phát âm tần
số trầm, toàn bộ dây thanh rung động và có độ căng vừa phải, trong phát âm
tần số cao, chỉ một phần dây thanh phía trước rung động, độ căng dây thanh
rất lớn.
1.3.5. Thuyết cơ đàn hồi – khí động học.
Gần đây, người ta đã chấp nhận thuyết cho rằng sự tương tác giữa áp
lực khí động học và các đặc tính cơ học của tổ chức thanh quản tạo nên âm
thanh. Quá trình tạo thanh bình thường cần 5 yếu tố :


17

• Luồng hơi đầy đủ : đây là nguồn cung cấp năng lượng cho quá trình

phát âm
• Hoạt động đóng của dây thanh.

không thoải mái khi nói.
1.4.1.3. Trào ngược dạ dày - thực quản
Trào ngược gây cường năng thanh quản qua hai cơ chế:
+ Tăng trương lực cơ thanh quản thông qua phản xạ dây X.
+ Gây co thắt và kích thích thanh quản, góp phần làm bệnh nhân có cách
phát âm sai.
1.4.1.4. Các yếu tố tâm lý - xã hội
Khác với bệnh Rối loạn giọng do căn nguyên tâm lý có sự không
tương xứng giữa đặc điểm giọng nói và hình thái thanh quản, xuất hiện
đôt ngột sau 1 sang chấn tâm lý nặng.RLGCC thường gặp trên các bệnh
nhân có các trạng thái tâm lý tiêu cực như dễ bị kích động, căng thẳng, lo
lắng, sợ hãi, bi quan. Các bệnh nhân này thường gặp nhiều khó khăn khi
đối phó với các vấn đề của cuộc sống hoặc với stress.
1.4.1.5. Cơ chế bù trừ
Viêm nhiễm đường hô hấp thường là nguyên nhân chính gây tình trạng
phát âm bù trừ, dẫn đến sự căng cơ thanh quản không hồi phục. Ngoài ra, tình
trạng giọng yếu, giọng có chất lượng không tốt…cũng thường là nguyên nhân
làm cho bệnh nhân có xu hướng cố phát âm bù trừ và đưa đến RLGCC.


19

1.4.2. Cơ chế bệnh sinh
Hoạt động quá mức của thanh quản khi phát âm làm các cơ thanh quản
tăng trương lực lan tỏa. Trong RLGCC, có một số hiện tượng như sau:
+ Tăng độ chắc của dây thanh, làm tăng sức cản đường thở của thanh
quản, làm phát âm khó khăn, ảnh hưởng đến tần số rung động của dây thanh.
+ Rối loạn phối hợp hoạt động của các cơ thanh quản khi phát âm, tạo ra
các hoạt động đối kháng của các cơ thanh quản. Hậu quả là làm giảm độ linh
hoạt của các cơ điều khiển cao độ và chất giọng.

biệt tại thanh quản ngoài hiện tượng khe hở thanh môn sau khi phát âm.
- Theo Koufman và Blalock [10], ngoài rối loạn khép dây thanh, còn có
hiện tượng co kéo của các cơ thanh quản, gây ra tình trạng co kéo trước sau
( là hiện tượng sụn nắp co rút và kéo về phía sun phễu ) và co thắt bên hoặc
thậm chí phát âm bằng băng thanh thất.
- Ngoài ra, theo các đánh giá khác của Morrison và cộng sự [3, 4], ở các
bệnh nhân RLGCC có hiện tượng thanh quản bị kéo lên cao khi phát âm.
1.4.5. Cận lâm sàng
Có rất ít nghiên cứu thăm dò chức năng phát âm ở bệnh nhân bị RLGCC.
Một số nghiên cứu thấy có các vấn đề sau đây:
- Klingholz và Martin[12] nhận thấy có sự mất ổn định và rối loạn chất
âm trong RLGCC.
- Jilek và cộng sự [13] cũng phát hiện thấy có sự mất ổn định trong rung
động dây thanh ở các bệnh nhân RLGCC.


21

- Nguyễn Duy Dương [8]nhận thấy RLGCC làm giảm sự biến đổi tần số
cơ bản ( fundamental frequency ) của một số thanh điệu, ảnh hưởng đến chức
năng truyền đạt thông tin ngữ nghĩa của thanh điệu.
1.4.6. Chẩn đoán
1.4.6.1. Chẩn đoán xác định[2,3]
- Tiền sử lạm dụng giọng nói. Biểu hiện bằng 1 hoặc nhiều hành vi bao
gồm nói to, nói nhiều, nói liên tục, nói gắng sức, la hét, nói hoặc hát các cao
độ không phù hợp với âm vực của bản thân, hắng giọng, ho theo thói quen.
- Rối loạn giọng nói: rối loạn cao độ, âm vực, xuất hiện chất giọng bất
thường như giọng khànthô, giọng nghẹt, giọng thở.
- Hội chứng mệt mỏi giọng mạn tính: nói hụt hơi, mau mệt, nhanh bị
khàn, giọng tồi đi về cuối ngày....

và có thể không có liên quan đến lạm dụng giọng nói[16].
1.5. TỔNG QUAN VỀ SOI HOẠT NGHIÊM THANH QUẢN [23]
Hoạt nghiệm thanh quản (laryngostroboscopy) là một kỹ thuật soi
thanh quản sử dụng nguồn ánh sáng nhấp nháy (strobe).
1.5.1. Cơ sở của kỹ thuật
- Bình thường, dây thanh rung động với tần số 100-300Hz tùy theo
tuổi, giới, tình trạng niêm mạc dây thanh. Tần số rung động này không thể
quan sát được bằng ánh sáng liên tục vì nó diễn ra quá nhanh.
- Võng mạc của người có hiện tượng lưu giữ hình ảnh trong 0.2 giây. Khi
đó nếu hình ảnh trước còn được lưu giữ trong võng mạc và lại có các hình ảnh
kế tiếp xuất hiện, hình ảnh sẽ được tái hiện dưới dạng chuyển động chậm.
- Trong soi hoạt nghiệm, thay vì sử dụng nguồn sáng liên tục, máy hoạt
nghiệm sẽ phát ra ánh sáng nhấp nháy tại một thời điểm đã định trong chu kỳ
rung của niêm mạc dây thanh. Tần số phát ánh sáng nhấp nháy thay đổi theo tần
số rung của dây thanh và luôn thấp hơn tần số rung của dây thanh. Hình ảnh
rung động dây thanh dưới nguồn sáng nhấp nháy được thu lại qua bộ ghi hình
ảnh của máy soi hoạt nghiệm và tái tạo lại trên máy tính để quan sát, đánh giá.
1.5.2. Điều kiện của soi hoạt nghiệm


23

Phải có sóng rung động niêm mạc dây thanh và phải đo được tần số cơ
bản: Đây là điều kiện cần thiết vì máy hoạt nghiệm tạo ra ánh sáng nhấp nháy
dựa trên kích hoạt của rung động dây thanh.
1.5.3. Chỉ định của soi hoạt nghiệm
Soi hoạt nghiệm là một kỹ thuật đánh giá chức năng phát âm của thanh
quản. Thường được chỉ định trong những trường hợp cần khảo sát hoạt động
rung sóng niêm mạc của dây thanh; tình trạng thanh môn trong pha đóng;
nghiên cứu sự ảnh hưởng của tổn thương thực thể đối với hoạt động rung

1.6.2. Phân tích âm đánh giá giọng
Cơ sở của kỹ thuật
Sóng niêm mạc của dây thanh khi phát âm tạo ra luồng tín hiệu âm
(vocal signal) dưới dạng sóng hình sin phức tạp. Dạng sóng này đặc trưng cho
hoạt động chức năng của thanh quản trong các tình trạng khác nhau như bình
thường hay bệnh lý. Sử dụng các thuật toán đặc biệt, có thể phân tích các
dạng sóng này để đánh giá hoạt động của dây thanh.
Các bước trong quá trình phân tích âm
Ghi âm giọng nói.
- Xử lý số liệu âm.
- Biểu diễn số liệu âm.
- Sử dụng các thông số để phân tích số liệu âm.
Các thông số âm học của giọng nói
a. Các thông số về tần số
Trên lâm sàng các thông số thường được sử dụng là:
- Tần số cơ bản (fundamental frequency, viết tắt là F0): Là số chu kỳ
rung động của dây thanh trong 1 giây. Đơn vị tính thường là Hertz (Hz).
- Chỉ số nhiễu loạn tần số (jitter): Là các nhiễu loạn về chu kỳ rung
động dây thanh. Chỉ số này tăng lên trong rối loạn hoạt động của dây thanh do


25

các bệnh lý khác nhau (rối loạn chức năng hoặc tổn thương thực thể) của
thanh quản.
- Tỷ lệ phần thanh so với phần tiếng ồn (harmonics-to-noise ratio):
Trong rung động dây thanh có các rung động mang tính chu kỳ tương đối đều
tạo ra các hài thanh (harmonics) và F0, và các rung động ngẫu nhiên tạo ra
tiếng ồn (noise). Trên giọng bình thường, phần hài thanh chiếm chủ yếu và
phần tiếng ồn rất ít do rung động của dây thanh diễn ra tương đối đều. Trên