1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong chấn thương mi và phần phụ của mắt thì những tổn thương góc
trong rất hay gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau, các hình thái tổn thương
cũng rất đa dạng và phong phú nhiều khi phức tạp, việc xử trí đòi hỏi phải tỉ
mỉ nhưng không phải lúc nào cũng thành công, nhất là khi tổn thương được
xử trí ở tuyến cơ sở, cán bộ y tế không phải là những người có chuyên môn về
nhãn khoa, các tổn thương lệ đạo hay bị bỏ sót, việc phục hồi giải phẫu góc
trong mắt không được quan tâm đúng mức để lại thiệt thòi cho người bệnh.
Tỷ lệ chấn thương mi theo Đỗ Như Hơn – Nguyễn Quốc Anh (2002)
[5] là 9,4%. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Quỳnh (2005) [14] chấn
thương mi có tổn thương góc trong chiếm tỷ lệ 66,67%.
Việc xử trí các tổn thương ở góc trong mắt cần đặc biệt chú ý đến các
thành phần của hệ thống dẫn lưu nước mắt (Điểm lệ, hồ lệ, lệ đạo ) để đảm
bảo hoạt động bình thường của hệ thống dẫn lệ, đồng thời việc xử trí các vết
thương ở vùng này liên quan chặt chẽ với các nguyên tắc của phẫu thuật tạo
hình để đảm bảo chức năng thẩm mỹ. Vấn đề phục hồi giải phẫu và chức năng
cần được đảm bảo song song, đây là nhiệm vụ khó khăn ngay cả đối với
những nhà nhãn khoa lâu năm vỡ các tổn thương góc trong mắt do chấn
thương đa dạng và phức tạp. Do vậy các hình thái tổn thương và phương pháp
xử trí luôn được các nhà lâm sàng tìm tòi và nghiên cứu để nâng cao hiệu quả
điều trị.
Từ thập niên 60 của thế kỉ trước, phẫu thuật mi đó cú một nền tảng
vững chắc để phát triển nhờ những kĩ thuật tiên tiến của nhiều tác giả hiện
đại: Callahan C (1966) [25], Hughes W.L (1973) [33], Mustarde J.C (1979)
[42], Smith và nhờ sự ra đời liên tiếp của các hiệp hội phẫu thuật tạo hình

2
mi: ở Mỹ (1969), ở châu Âu (1982). Những nghiên cứu về giải phẫu góc

1.1.2. Lệ quản

Hình 1.1. Hệ thống lệ quản [47]

4
Hai lệ quản (LQ) - trên và dưới - tiếp theo hai điểm lệ và nằm trong
chiều dày của bờ mi. Mỗi LQ có 2 phần là phần đứng và phần ngang. Chiều
dài mỗi LQ khoảng 10mm. Phần đứng của LQ bắt đầu từ điểm lệ, dài từ 1 –
2mm và vuông góc với bờ tự do. Phần ngang có đường kính 0,5 đến 1mm, dài
từ 6 đến 8mm, nằm phía sau bề dày của bờ tự do, ngay dưới bề mặt kết mạc.
Đoạn này đi song song và cách bờ mi gần 2mm. LQ trên và LQ dưới hợp lại
dưới một góc nhọn khoảng 25
o
, tạo thành LQ chung với chiều dài từ 1 đến
2mm và nối với túi lệ. Trong khoảng 10% các trường hợp, hai LQ đổ và túi lệ
bằng hai đường riêng biệt, không có LQ chung.
1.1.3 Vai trò của từng lệ quản
Vấn đề chức năng của từng LQ riêng rẽ, nhiều nghiên cứu đã được thực
hiện nhằm mục đích trả lời cho hai câu hỏi chính: Một LQ có đủ cho dẫn lưu
nước mắt hay không? Có sự khác biệt đáng kể giữa chức năng LQ trên và LQ
dưới không?
Jones L.T (1960) [18] dựng nút polyethylene để bịt luân phiên điểm lệ
trên và dưới trên 36 người lớn và đánh giá dẫn nước mắt bằng tét Jones I. Kết
quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) giữa vai
trò của từng LQ. Callahan M.A (1984) [26] nghiên cứu hồi cứu trên 57 BN
thấy tắc một trong hai LQ khụng gõy chảy nước mắt ở điều kiện môi trường
bình thường. Một nửa số này có triệu chứng chảy nước mắt trong điều kiện
khắc nghiệt hơn, gây tiết nước mắt phản xạ. Linberg J.V (1988) [39] dựng
nút điểm lệ tự tiêu bằng hyroxypropylcellulose (lacrysert) để bịt điểm lệ
trên 18 mắt bình thường. Kết quả nghiên cứu cho thấy các triệu chứng chủ

quả các nghiên cứu này đã khẳng định những phát hiện của Jones là không có
nhánh phản hồi của DCMT, ổ lệ là một khoang kín bao quanh túi lệ và có bản
chất là màng xương. Những nghiên cứu này cũng phủ nhận mô tả trước đây

6
về DCMT như những bó sợi xơ nối tiếp với sụn mi, có chức năng như những
dây treo, cố định sụn mi vào thành hốc mắt và có chức năng duy trì trương lực
sụn mi. Chức năng căng sụn mi thuộc về cơ vòng mắt trước sụn, chủ yếu là cơ
Horner. Nhánh phản hồi của DCMT theo mô tả kinh điển, dựa trên phẫu tích
xác ướp, tương ứng với các thành phần :
+ Thành ngoài của ổ lệ
+ Cơ Horner
+ Vách ổ mắt
Quá trình ướp xác làm cho ba thành phần trờn dớnh và liên kết với nhau nên
khi phẫu tích đại thể trên xác ướp được mô tả như một cấu trúc là dây chằng.
Hình 1.2: Sơ đồ giải phẫu định khu góc mắt trong kinh điển (hình phải) và
theo quan điểm hiện đại (hỡnh trỏi)
1. Gân cơ góc mắt trong 1a. Nhánh trực tiếp DCMT 1b. Cơ vòng mắt 2. Cơ Horner 3. Lệ

Theo quan niệm kinh điển thì DCMT cùng với máng lệ tạo thành một ổ lệ
với túi lệ ở trong. Như vậy, đây là một ổ không hoàn chỉnh và chưa giải thích

8
được cơ chế bơm nước mắt của ổ lệ. Jones (1956) phát hiện ra rằng tại mào lệ
sau, màng xương tách ra làm đôi như hai lá. Lá sau bao phủ các xương của
máng lệ. Lá trước đi trước túi lệ như “bắc cầu” qua hai mào lệ và được gọi là
hoành lệ (Jones’s lacrimal diaphragm - số 9 trờn hỡnh 1.1 ). Hoành lệ góp
phần tạo nên thành trước, thành ngoài và thành sau ổ lệ, tương ứng với hình
ảnh tỏch đụi tạo thành nhánh trực tiếp và nhánh phản hồi của DCMT theo
quan niệm kinh điển.
1.1.4. Cỏc tét thăm dò chức năng lệ đạo
Có nhiều cách để đánh giá chức năng lệ đạo. Cỏc tột thăm dò được sử
dụng rộng rãi là:
- Bơm thăm dò lệ đạo
Đây là một thủ thuật thường quy, dễ thực hiện. Bệnh nhân ở tư thế
nằm, để tránh gấp khúc LQ “tiếp xúc mềm” cần kéo nhẹ LQ về phía mũi
khi đưa kim bơm qua. Cần tránh bơm qua một LQ nhiều lần gây tổn
thương chít hẹp LQ. Khi bơm lệ đạo có thể xảy ra các khả năng sau:
+ Bơm qua một LQ, nước thoát xuống miệng: lệ đạo thông.
+ Bơm qua một LQ, nước trào qua LQ còn lại cựng bờn. Cú hai khả
năng có thể xảy ra:
Đúng
Sai

9
- Nếu đưa được kim vào túi lệ, có chạm vào thành xương (cảm giác


Hình 1.5. Test BMF ở mắt bình
thường
Hình 1.6. Test BMF sau 5 phút


tắc lệ đạo

- Test vị ngọt saccharin: rỏ dung dịch đường saccharin vào cùng đồ
dưới. BN thông báo khi cảm thấy vị đường. Thời gian từ đầu đến khi thấy
vị ngọt trung bình là 3,5 phút. Đây là một tét đơn giản, dễ thực hiện và tin
cậy được xong có tính chủ quan.
- Test Jones 1: là test nhuộm màu được thực hiện bằng cách đặt một
tăm bông vào ngách mũi dưới sau khi rỏ 1 giọt fluorescein vào mỗi cùng đồ
dưới. Bình thường, sau 5 phút tăm bông thấm fluorescein. Khi dương tính, tét
này cho biết chức năng lệ đạo bình thường. Khi âm tính, chức năng lệ đạo
có thể là bình thường hoặc có tắc lệ đạo. Đây là một tét định tính khó thực
hiện, mất thời gian, độ tin cậy không cao (tỷ lệ âm tính giả cao).

11
1.2. PHÂN LOẠI CÁC TỔN THƯƠNG GÓC TRONG MẮT
1.2.1. Tụ máu dưới da, phù nề mi
Tác nhân là những vật tù đầu, to bản đập vào mắt như quả bóng, hòn
đá, nắm tay Đụng dập có thể trực tiếp do vật chạm thẳng vào hoặc gián tiếp
do làn sóng chấn động vào mắt. Theo Nguyễn Thị Quỳnh (2005) [14], tỉ lệ tụ
máu dưới da là 43,29%, tỉ lệ phù mi là 45,12%. Theo tác giả Zagelbaum B.M
(1995) [49] tỉ lệ tụ máu và phù mi trong các chấn thương mi là 28,8%, tác giả
Aldave A.J (2001) [21] tỉ lệ tụ máu và phù mi là 60%.
phục hồi sẽ dễ dàng hơn. Đối với những tổn thương có mất tổ chức, dập nát,
bẩn lại đến muộn, có tổ chức hoại tử thì việc điều trị để phục hồi chức năng
bình thường của mi mắt sẽ gặp khó khăn. Việc điều trị cần tỉ mỉ, áp dụng linh

13
hoạt các phương pháp tạo hình mi mắtvà tạo hình góc trong mắt, nhiều khi kết
quả điều trị có đóng góp rất lớn của kinh nghiệm phẫu thuật viên.
Các tổn thương bao gồm:
* Vết thương không có mất tổ chức:
Vết thương nông: Bao gồm rách da mi và cơ vòng mi. Vết thương có
thể sắc gọn hoặc nham nhở, có thể có dị vật, dập nát tổ chức.
Xử trí cần lấy hết dị vật, làm sạch vết thương, cắt lọc tổ chức hoại tử
hết sức tiết kiệm, khâu dưới da bằng chỉ tiêu, khâu da bằng chỉ không tiêu.
Vết thương sâu qua hết chiều dày mi: Có thể có đứt cơ vòng cung mi và
chảy máu nhiều. Xử trí khâu cầm máu và cơ vòng mi bằng chỉ tiêu, khâu da
bằng chỉ nhỏ không tiêu, cần phục hồi các mốc giải phẫu và chú ý chức năng
thẩm mỹ.
* Vết thương có mất tổ chức:
Các vết thương này hay gặp do tai nạn giao thông. Da mi bị dập nát, rất
bẩn và có nhiều dị vật bẩn. Có thể mất mảnh da và tổ chức dưới da.
Việc xử trí cần làm sạch vết thương, lấy hết dị vật và cắt bỏ tổ chức dập
nát hoại tử một cách tiết kiệm. Tùy theo mức độ mất tổ chức nhiều hay ít có
thể vá da tạm thời che kín nhãn cầu khỏi bị hở. Phẫu thuật tạo hình giải quyết
thẩm mĩ sẽ làm ở thì hai.
Phân loại mất tổ chức mi mắt theo Phan Dẫn và Phạm Trọng Văn
(1998) [1]:
- Mất tổ chức ở bề mặt mi mắt:
+ Mất chất không phạm vào bờ tự do.
+ Mất chất phạm vào bờ tự do.
- Mất tổ chức toàn bộ chiều dày mi:

tiên điều trị các tổn thương có tính chất cấp cứu hơn (tổn thương sọ não, hàm
mặt, vấn đề toàn thân ) và có điều kiện chuẩn bị tốt cho cuộc phẫu thuật.
Nghiên cứu của Hanselmayer H (1978) [30] cho thấy không có sự khác biệt
về tỉ lệ thành công phục hồi vết thương mi giữa nhóm bệnh nhân được mổ
trước 6 giờ và nhóm được mổ sau 7 đến 48 giờ.
1.2.3. Vết thương góc trong kèm theo đứt lệ quản
Loại vết thương này có thể gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau, theo
các tác giả trong nước [2], [7], [13] các nguyên nhân hay gặp là tai nạn giao
thông, tai nạn sinh hoạt.
Vết thương góc trong mắt thường kèm theo đứt lệ quản. Theo cơ chế
chấn thương có thể chia các vết thương gây đứt lệ quản làm hai nhóm:
- Đứt lệ quản trực tiếp: Xảy ra khi tác nhân chấn thương tác động trực tiếp
vào vùng góc trong mắt tạo ra vết thương cắt (Do vỡ kính đeo, lưỡi dao,
kéo ) hoặc đụng dập (Do chất nổ hoặc các vật tù đầu có động năng gây ra).
- Đứt lệ quản gián tiếp: xảy ra khi tác nhân chấn thương không tác động trực
tiếp đến vùng góc trong mắt mà tác động vào vựng gúc ngoài hoặc vùng gò
má làm mi bị kéo căng và đứt ở phần yếu nhất là phần lệ, vết thương da nối
tiếp với vết rách góc trong đi theo nếp mũi má về phía gò má.
* Lâm sàng
Tùy theo nguyên nhân chấn thương mà có những mức độ tổn thương
khác nhau. Vết thương nhỏ khu trú ở góc trong mắt ớt gõy chảy máu dễ bị bỏ
qua khi xử trí vết thương. Cần nghĩ đến chấn thương lệ quản khi có bất kỳ vết
thương nào ở vùng góc trong mắt và có thể chấn đoán đứt lệ quản tại phòng
khám cấp cứu bằng cách dùng que Bowman đưa vào lệ quản nghi ngờ bị đứt
hoặc bơm chất lỏng, khí qua điểm lệ để kiểm tra.

16
Vết rách rộng làm đầu đứt ngoài của lệ quản cùng với bờ mi tạo thành
một vạt da – cơ có chân nuôi ở phía thái dương thì việc chẩn đoán đứt lệ quản
dễ dàng, vết thương này thường kèm theo chảy máu ở các mức độ khác nhau,

đường hết sức quan trọng, nó không chỉ giỳp khõu đỳng cỏc thành lệ quản mà
còn là mốc định vị tốt để khâu từng lớp vết thương góc mắt trong theo đúng
cấu trúc giải phẫu. Ngược lại, việc khâu phục hồi góc trong đúng giải phẫu là
điều kiện bảo đảm nối lệ quản thành công. Bản thân các mũi chỉ khâu nối hai
đầu lệ quản đứt không đủ để duy trì ổn định hai đầu đứt cũng như góc trong.
Cũng như trong các phẫu thuật tạo hình, các mũi chỉ khâu lớp sâu vết thương
có ý nghĩa rất quan trọng. Các mũi chỉ này ở góc trong làm triệt tiêu lực căng
của chỉ khâu lên đầu đứt lệ quản cũng như da mi. Yếu tố này rất quan trọng vì
đây là những điểm yếu, rất dễ dàng bị chỉ cắt đứt nếu căng.
Như vậy, việc thực hiện một trong hai nhiệm vụ chính kể trên của phẫu
thuật nối lệ quản có ý nghĩa tương hỗ lẫn nhau, góp phần cho phẫu thuật
thành công.
Có nhiều phương pháp mổ nối lệ quản đã được áp dụng và có thể phân
loại thành 7 nhóm (bảng 1).

18
Bảng 1.1: Phõn loại các phương pháp mổ và kỹ thuật đặt ống dẫn
Phương pháp
Vị trí ống dẫn
Cách cố định
1. Khâu vết thương mi không
nối lệ quản ( laissez-faire )
Không dùng
-
2. Khâu vết thương mi và mở
lệ quản ra kết mạc
Không dùng
-
3. Ống dẫn một lệ quản hình
nhẫn

Bản thân sự tồn tại của nhiều phương pháp phẫu thuật cho thấy chưa có
phương pháp điều trị tối ưu được chấp nhận cho hình thái chấn thương này.
Hầu hết các tác giả đều thống nhất cần dùng ống dẫn đặt trong lòng lệ quản
đứt sau mổ. Về chất liệu làm ống dẫn, si-li-cụn đáp ứng tốt các yêu cầu đối
với một ống dẫn lý tưởng và đã chiếm ưu thế tuyệt đối so với các chất liệu

19
khác. Việc dùng ống dẫn là si-li-cụn đó góp phần nâng cao vượt bậc hiệu quả
điều trị phẫu thuật các chấn thương đứt lệ quản.
Hiện nay có ba phương pháp chính được sử dụng để điều trị đứt lệ quản
do chấn thương là phương pháp nối lệ quản có đặt ống si-li-cụn hỡnh nhẫn
(Murube), phương pháp nối lệ quản có đặt ống si-li-cụn hai lệ quản xuống
mũi và phương pháp nối lệ quản có đặt ống si-li-cụn một lệ quản. Phương
pháp Murube đã được sử dụng trong thời gian dài, tương đối dễ thực hiện và
có hiệu quả cao. Phương pháp đặt ống si-li-cụn hai lệ quản xuống mũi được
coi là sinh lý hơn nhưng kỹ thuật thực hiện phức tạp và chi phí phẫu thuật cao
hơn nhiều. Phương pháp đặt ống si-li-cụn một lệ quản là sinh lý nhất, không
tác động lên lệ quản lành và có nhiều triển vọng. Mặc dù chi phí phẫu thuật
còn cao nhưng ống si-li-cụn một lệ quản tự cố định hứa hẹn là một ống dẫn
thích hợp nhất trong tương lai cho phẫu thuật nối lệ quản đứt do chấn thương. Hình 1.11. Sơ đồ đặt ống silicon tự cố định theo Fayet [51] 20
Từ năm 1997 đến nay, Bệnh viện mắt trung ương đó dựng ống Silicone
thay thế phương pháp đặt chỉ trong phẫu thuật nối lệ quản đem lại nhiều kết
quả khả quan cho người bệnh. Theo Vương Văn Quý (2005) [13] kết quả giải
phẫu 6 tháng sau mổ 85,38% trường hợp lệ quản được nối thông tốt, 14,62%

tổn thương góc trong mắt nói riêng cần phải xác định xem các thành hốc mắt
xem có tổn thương xương không, đặc biệt là các tổn thương nhãn cầu. Theo
Phỳc Sụng, Hà Văn Trạch [15], các vết thương mi mắt chiếm 10,68%, trong
đó không có tổn thương nhãn cầu và hốc mắt chiếm 57,14%, có tổn thương
nhãn cầu và hốc mắt là 42,68%.

Hình 1.12. tổn thương góc trong kèm tổn thương nhãn cầu
(BN: Nguyễn Văn D, Số BA 0009/10)
Theo Zagelbaum B.M (1995) [49] tổn thương mi có gãy xương hốc mắt
chiếm 5,1%, còn theo Herzum H (2001) [54] 50% các tổn thương mi có kèm
theo các tổn thương khác, tổn thương nhãn cầu kèm theo chiếm 43,89%, trong
đó tổn thương kết mạc 3,9%, giác mạc 11,6%, tổn thương hốc mắt 2,2% (gãy
xương hốc mắt).

22
1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CHẤN THƯƠNG GÓC TRONG MẮT
Ở VIấT NAM
Ở Việt Nam, đó cú một số tác giả quan tâm nghiên cứu đến vấn đề chấn
thương mi mắt nói chung và tổn thương lệ quản do chấn thương.
* Phỳc Sông, Hà Văn Trạch (1983) [15] nghiên cứu tình hình chấn
thương mắt nhân 131 trường hợp chấn thương mắt tại viện quân y 103 Viên
Chăn cho thấy các tổn thương mi đứng hàng thứ ba (chiếm 10,7%) trong tổng
số các trường hợp chấn thương mắt, trong đó các tổn thương mi có kèm theo
các tổn thương nhãn cầu và hốc mắt chiếm tỉ lệ 4,6%, mắt trái chiếm 51% các
trường hợp, mắt phải 39% và hai mắt chiếm 10% các trương hợp.
* Đỗ Như Hơn, Nguyễn Quốc Anh (2002) [5] nghiên cứu 2861 bệnh
nhân trên 2945 mắt bị chấn thương, trong đó có 277 mắt bị chấn thương mi
chiếm tỉ lệ 9,4%. Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt giữa tổn thương
mắt phải và mắt trái (mắt phải 52,35%, mắt trái 47,64%). Tác giả đã đi sâu
vào thống kê các nguyên nhân chấn thương, các hình thái lâm sàng và điều trị

nghiên cứu về lệ quản chấn thương tập trung vào các chỉ định và kết quả của
phương pháp điều trị. Chính vì vậy chúng tôi nhận thấy rằng nghiên cứu về
đặc điểm lâm sàng của tổn thương góc trong mắt do chấn thương và kết quả
điều trị là rất cần thiết và đây là mục đích chính của luận văn này.

24
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tất cả những bệnh nhân có tổn thương góc trong mắt do chấn thương
được khám và điều trị tại Bệnh viện Mắt trung ương từ tháng 12/2009 đến
tháng 9/2010.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Những bệnh nhân có tổn thương góc trong mắt do chấn thương.
- Được giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bệnh nhân có tổn thương góc trong mắt kèm theo tổn thương hàm
mặt hoặc các tổn thương sọ não cần xử trí tại các chuyên khoa khác.
- Những sẹo, di chứng của tổn thương góc trong có chỉ định tạo hình.
- Tình trạng toàn thân quá yếu.
- Các tổn thương góc trong mắt mà nguyên nhân không do chấn thương.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Là nghiên cứu tiến cứu mô tả không có nhóm chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Được tính theo công thức:

2.2.4. Tiến hành nghiên cứu.
2.2.4.1. Hỏi bệnh.
Hành chính: Họ và tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp.
Lý do vào viện.
Nguyên nhân, hoàn cảnh gây ra chấn thương: Tai nạn sinh hoạt, lao
động, giao thông, đánh nhau, chó cắn
Thời gian chấn thương.
Xử trí ban đầu: Thời gian xử trí, cách thức xử trí, kết quả sau xử trí.
Tiền sử hai mắt trước chấn thương.
Tiền sử về các bệnh toàn thân.

Trích đoạn Tổn thương góc trong kèm theo đứt lệ quản

---