B GIO DC V O TO TễN THT TR DNG
NGHIÊN cứu đặc điểm lâm sàng, thử nghiệm
dexamethason trong chẩn đoán hội chứng
choán chỗ nội sọ mạn tính đối chiếu
với chụp cắt lớp vi tính sọ não
Chuyờn ngnh: NI - NI TIT
Mó s: 62.72.20.15
LUN N TIN S Y HC
Sp (Specitivity) : Độ đặc hiệu
PPV : Giá trị tiên đoán dƣơng tính
(Positive Predictive Value)
NPV : Giá trị tiên đoán âm tính
(Negative Predictive Value)
VEGF : Yếu tố phát triển nội mạc mạch máu
(Vascular endothelial growth factor)
VPF : Yếu tố thấm mạch máu
(Vascular permeability factor)
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
1. Tính cấp thiết của đề tài 1
2. Mục tiêu nghiên cứu 2
3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài 3
4. Đóng góp mới của luận án 3
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. HỘI CHỨNG CHOÁN CHỖ NỘI SỌ MẠN TÍNH 4
1.1.1. Định nghĩa 4
1.1.2. Các yếu tố cấu thành hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 4
1.1.3. Nguyên nhân của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 6
1.1.4. Sinh lý bệnh liên quan đến các biểu hiện lâm sàng của hội chứng
choán chỗ nội sọ mạn tính 12
1.1.5. Các nghiên cứu lâm sàng về nguyên nhân của hội chứng choán chỗ
nội sọ mạn tính 26
1.2. THỬ NGHIỆM DEXAMETHASON 30
1.2.1. Dƣợc động học và đặc tính tác dụng của Dexamethason 30
1.2.2. Cơ sở khoa học của thử nghiệm Dexamethason 30
1.2.3. Các ứng dụng Dexamethason trong lĩnh vực chẩn đoán 35
3.2.2. Nôn mữa 70
3.2.3. Rối loạn ý thức 71
3.2.4. Liệt nửa ngƣời 73
3.2.5. Dấu Babinski, liệt thần kinh sọ, hội chứng tiền đình và tiểu não 75
3.2.6 Các dấu hiệu khác 75
3.2.7. Tỷ lệ phù gai thị trong hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 76
3.2.8. Xây dựng phƣơng trình đa biến hồi quy logistic giúp chẩn đoán
hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 77
3.3. HÌNH ẢNH TỔN THƢƠNG NÃO QUA CHỤP CLVT VÀ
PHÙ GAI THỊ DO CHOÁN CHỖ TRONG SỌ MẠN TÍNH 80
3.3.1. Hiệu ứng choán chỗ 80
3.3.2. Phù não do khối choán chỗ trong sọ mạn tính 80
3.3.3. Vị trí của khối choán chỗ trong sọ 81
3.3.4. Phân bố của khối choán chỗ trong sọ 81
3.3.5. Thể tích khối choán chỗ 82
3.3.6. Sự bắt thuốc cản quang của khối choán chỗ 82
3.3.7 Thoát vị não 82
3.4. THỬ NGHIỆM DEXAMETHASON 83
3.4.1. Nhức đầu 83
3.4.2. Nôn mữa 83
3.4.3. Rối loạn ý thức 84
3.4.4. Rối loạn hành vi 84
3.4.5. Rối loạn tâm thần 85
3.4.6. Mất nhận thức 85
3.4.7. Mất thực dụng (hay mất sử dụng động tác) 86
3.4.8. Co giật 86
3.4.9. Thất vận ngôn 87
3.4.10. Liệt nửa ngƣời 87
3.4.11. Trƣơng lực cơ 88
3.4.12. Phản xạ gân xƣơng 88
4.3.6. Sự ngấm thuốc cản quang của khối choán chỗ 118
4.3.7. Thoát vị não 118
4.4. THỬ NGHIỆM DEXAMETHASON 119
4.4.1. Nhức đầu 119
4.4.2. Nôn mửa 120
4.4.3. Rối loạn ý thức 121
4.4.4. Rối loạn hành vi 121
4.4.5. Rối loạn tâm thần 122
4.4.6. Mất nhận thức 122
4.4.7. Mất thực dụng (hay mất sử dụng động tác) 123
4.4.8. Co giật 123
4.4.9. Thất vận ngôn 124
4.4.10. Liệt nửa ngƣời 124
4.4.11. Trƣơng lực cơ 125
4.4.12. Phản xạ gân xƣơng 125
4.4.13. Liệt dây thần kinh sọ 126
4.4.14. Dấu Babinski 126
4.4.15. Rối loạn tiền đình 126
4.4.16. Các giá trị của thử nghiệm Dexamethason 127
4.4.17. Các tác dụng phụ của thử nghiệm Dexamethason 127
4.4.18. Bàn luận về thiết kế thử nghiệm Dexamethason 127
4.4.19. Vấn đề y đức đối với thử nghiệm Dexamethason 129
4.5. NHỮNG MẶT HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 129
KẾT LUẬN 131
KIẾN NGHỊ 133
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Tỷ lệ của các ung thƣ nguyên phát có di căn đến não 9
Bảng 3.20: Hiệu ứng choán chỗ 79
Bảng 3.21: Phân bố khối choán chỗ trong sọ 80
Bảng 3.22: Thể tích trung bình của khối choán chỗ 81
Bảng 3.23: Bắt thuốc cản quang của khối choán chỗ 81
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Phân bố nguyên nhân hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính
do tân sinh và di căn 7
Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ mắc u não nguyên phát theo tuổi 8
Biểu đồ 1.3: Phân bố máu tụ dƣới màng cứng mạn tính theo tuổi 10
Biểu đồ 1.4: Tƣơng quan áp lực trong sọ và thể tích khối choán chỗ 25
Biểu đồ 2.1: Đánh giá sự thay đổi mức độ nhức đầu dƣới tác dụng
của Dexamethason 52
Biểu đồ 2.2: Đánh giá sự thay đổi mức độ liệt cơ trong liệt nửa ngƣời
dƣới tác dụng của Dexamethason 53
Biểu đồ 2.3: Tóm tắt thử nghiệm Dexamethason và cách đánh giá sự
biến đổi các triệu chứng dƣới tác dụng của Dexamethason 54
Biểu đồ 3.1: Phân bố hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính theo địa lý 61
Biểu đồ 3.2: Phân bố hội chứng choán chỗ nội sọ theo tuổi và giới 62
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 62
Biểu đồ 3.4: Phân bố nguyên nhân của hội chứng choán chỗ nội sọ
mạn tính 63
Biểu đồ 3.5: Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm chứng 63
Biểu đồ 3.6: Phân bố về nguyên nhân của nhóm chứng 64
Biểu đồ 3.7: Vị trí nhức đầu 65
Biểu đồ 3.8: Thời điểm khởi phát cơn nhức đầu 66
Biểu đồ 3.9: Tính chất nhức đầu do choán chỗ trong sọ mạn tính 67
Biểu đồ 3.10: Đáp ứng với các thuốc giảm đau paracetamol 69
Biểu đồ 3.11: Rối loạn ý thức theo lâm sàng 70
Biểu đồ 3.12: Rối loạn ý thức theo thang điểm hôn mê Glasgow 71
ngoại bào và không phụ thuộc AQP4 21
Hình 1.4: Vai trò của AQP4 trong bài tiết nƣớc trong phù độc tế bào và phù
não có nguồn gốc mạch máu. Trong cả hai loại phù não, lƣợng dịch thừa
đƣợc bài tiết qua (A) tế bào thần kinh đệm tận bên ngoài đi vào khoang dƣới
nhện, (B) hàng rào máu-não đi vào dòng máu, (C) tế bào thần kinh đệm tận
bên trong và các tế bào lót đi vào não thất 22
Hình 1.5: Thoát vị não qua 23
Hinh 1.6: Khối choán chỗ gây thoát vị não dƣới liềm 24
Hình 1.7: Cấu tạo Dexamethason 30
Hình 1.8: Bản đồ vùng phù não ngoại bào trên tín hiệu T
2
trƣớc (A và C) và
sau điều trị Dexamethason (B và D). Hình vẽ cho thấy giảm phù não sau điều
trị với Dexamethason 32
Hình 1.9: Sự hiệu quả và tính đặc hiệu của Dexamethason trong chống phù
não có nguồn gốc mạch máu: (A) trƣớc chích Dexamethason: phù não ngoại
bào (vùng giảm tỷ trọng có mũi tên chỉ), (B) sau chích 5 ngày: hết phù não,
(C) sau ngƣng Dexamethason 5 ngày: phù não trở lại 32
Hình1.10: U não và vùng phù não ngoại bào quanh u 38
Hình 1.11: Di căn thùy đỉnh phải và phù não quanh u 39
Hình 1.12: Hình ảnh máu tụ dƣới màng cứng mạn tính trên chụp não (A): tổn
thƣơng hình thấu kính ở bán cầu phải, (B): đẩy lệch đƣờng giữa, (C): xóa các
rãnh não, (D): phù não ngoại bào (phù ở tủy não) 40
Hình 1.13: Áp-xe não ở bán cầu phải, bao quanh là vùng phù não có nguồn
gốc mạch máu 41
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1: Khái quát về hội chứng choán chỗ nội sọ và các yếu tố chính cấu
thành hội chứng choán chỗ nội sọ bao gồm: Thời gian hình thành khối choán
chỗ (cấp, bán cấp và mạn tính), Thể tích- vị trí của khối choán chỗ và hiệu
viện ở giai đoạn muộn của bệnh nên hiệu quả điều trị không cao. Ngược lại,
sự tàn phế và tử vong lại rất cao.
Trong y văn, khái niệm " hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính" cũng chưa
được đề cập nhiều. Các nghiên cứu thường đi sâu nghiên cứu từng nguyên
nhân của hội chứng này, cụ thể như u não, áp - xe não, trong khi bệnh nhân
đến khám bệnh vì các triệu chứng của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính
và/ hoặc của hội chứng tăng áp lực trong sọ. Mặt khác, trên lâm sàng khó
2
chẩn đoán được nguyên nhân, còn để biết rõ nguyên nhân gì thì cần dựa vào
chẩn đoán hình ảnh, thậm chí phải dựa vào giải phẩu bệnh. Tuy nhiên, các xét
nghiệm kỹ thuật cao không phải cơ sở y tế nào cũng được trang bị, hơn nữa
chi phí cũng khá lớn.
Khi đứng trước bệnh nhân có các biểu hiện thần kinh không điển hình như:
nhức đầu kéo dài, chậm chạp, nôn mữa, co giật, một trong những câu hỏi đặt
ra cho người thầy thuốc là :" Có khối choán chỗ trong sọ mạn tính hay
không? Chẩn đoán hay loại trừ bằng cách nào?" Trong điều kiện nước ta
nói chung hay Thừa Thiên-Huế nói riêng, đặc biệt tại tuyến y tế cơ sở, nơi đa
số bệnh nhân được khám bệnh đầu tiên nhưng lại thiếu các phương tiện chẩn
đoán hiện đại, rõ ràng cần phải dựa vào các đặc điểm lâm sàng hay thử
nghiệm có giá trị chẩn đoán khối choán chỗ trong sọ mạn tính và đây chính là
cơ sở để chỉ định các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh một cách hợp lý nhằm xác
định chẩn đoán, hạn chế bỏ sót bệnh và giảm hao tốn chi phí y tế cho bệnh
nhân. Ngay tại các nước phát triển như Ấn Độ có đến 70% bệnh nhân bị tai
biến mạch não không được chụp cắt lớp vi tính sọ não và họ đã sử dụng chỉ số
Siriraj làm phương tiện chẩn đoán các thể của tai biến mạch não cấp [56].
Từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính, vai trò thử nghiệm Dexamethason
không những nhằm mục đích chẩn đoán, chỉ định các kỹ thuật cao một cách
đúng đắn để xác định chẩn đoán và điều trị kịp thời, mà còn mong muốn phổ
4. Đóng góp mới của luận án
4.1 Hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính là cách tiếp cận mới của các bệnh lý
có khối gây choán chỗ nội sọ mạn tính: thuận lợi cho chẩn đoán, nghiên cứu.
4.2 Biết được các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương não của hội chứng
choán chỗ nội sọ mạn tính và đề xuất phổ cập hội chứng này trên lâm sàng.
4.3 Góp phần nâng cao hiệu quả khám và chữa bệnh trong tình hình y tế, kinh
tế nước ta hiện nay, đặc biệt là tuyến y tế cơ sở.
4
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. HỘI CHỨNG CHOÁN CHỖ NỘI SỌ MẠN TÍNH
1.1.1. Định nghĩa
Hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính (Chronic intracranial space-
occupying lesions) là :"Hậu quả của tập hợp các tổn thương, bao gồm tổn
thương bành trướng (u não, áp-xe não ) và những biến đổi do chúng tác động
lên nhu mô não lân cận, đặc biệt là phù não có nguồn gốc mạch máu, và
chính hiện tượng phù não này là tác nhân gây chèn ép não chủ yếu” [16].
Định nghĩa này là cơ sở về sinh lý bệnh, triệu chứng học và thái độ xử trí
đối với hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính.
1.1.2. Các yếu tố cấu thành hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính
Các yếu tố chính tham gia vào hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính bao
gồm: thời gian hình thành khối choán chỗ, khối choán chỗ và hiệu ứng choán
chỗ trong sọ. Các yếu tố này bổ sung cho nhau không những tạo nên các hội
chứng thần kinh trên lâm sàng, mà còn là cơ sở để điều trị cũng như tiên
lượng bệnh.
1.1.2 1Thời gian hình thành khối choán chỗ trong sọ
Đây là yếu tố quan trọng trong việc hình thành triệu chứng. Hộp sọ ở
người trưởng thành là một hộp cứng về mặt cơ học, khi có tăng thể tích ở nhu
mô não sẽ gây nên sự dịch chuyển dịch giữa các ngăn: dịch não-tủy, ngăn tĩnh
sọ MẠN TÍNH
KHỐI CHOÁN
CHỖ TRONG SỌ
(Thể tích,vị trí)
Hiệu ứng
choán chỗ
BỆNH NGUYÊN
Thời gian
hình thành
choán chỗ
6
choán chỗ có lớn nhưng nếu nằm trên lều thì các triệu chứng tăng áp trong sọ
sẽ muộn hơn so với tổn thương nằm ở dưới lều. Ở trẻ em, chủ yếu là u hố sau
nên tăng áp lực trong sọ sớm xuất hiện trên lâm sàng. Theo khái niệm Lund,
ngoại trừ khi mở hộp sọ để giảm áp, các biện pháp điều trị tăng áp lực trong
sọ nhằm giảm một hay nhiều thành phần trong hộp sọ như sau:
Thể tích
trong sọ
= Thể tích
máu
+ Thể tích
nhu mô não
+ Thể tích
dịch não-tủy
+ Thể tích
khối choán chỗ
7,31%, không có trường hợp nào của di căn não [116]. Nghiên cứu của Irfan
trên 386 bệnh nhân bị choán chỗ trong sọ mạn tính, chẩn đoán dựa vào chụp
cắt lớp vi tính sọ não (CLVT) và chụp cộng hưởng từ cho thấy u nguyên bào
thần kinh đệm là 32,1%, u màng não 13,7%, áp-xe não 13,2%, u tuyến yên
13,2% và u lao là 5,5% [89]. Theo Zain Alabedeen.B, phân bố nguyên nhân
của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính như sau: khối choán chỗ mạn tính
do tân sinh chiếm 87% (u não 51,8%, di căn não 8,2%, thông động-tĩnh mạch
1,6%, u mạch 1,1%), không do tân sinh chiếm 13% (áp-xe não 6,36%, u lao
5,19% và các loại u hạt khác) [157]. Không có trường hợp nào do máu tụ dưới
màng cứng mạn tính.
Nhìn chung, nguyên nhân của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính thường
gặp là: khối tân sinh trong sọ, di căn não, máu tụ dưới màng cứng mạn tính,
áp-xe não và sau cùng là u lao, u mạch và các nang ký sinh vật. Có thể chia
thành ba nhóm nguyên nhân như sau:
- Các khối choán chỗ trong sọ mạn tính do tân sinh và di căn não:
Khối choán chỗ trong sọ mạn tính do tân sinh và di căn não chiếm khoảng
87- 91% nguyên nhân của hội chứng
choán chỗ nội sọ mạn tính. Trong đó,
u não nguyên phát (u lành và u ác
tính) là 67-70 %, di căn đến não là
30-33% [82], [128], [157].
Di căn não
U
thần
kinh
đệm
U màng não
U tuyên yên
U dây 9
thương gặp ở bất kỳ vị trí nào của não bộ nhưng thường gặp ở vùng tủy-võ
não của đại não 80-85%, tiểu não 10-15%, thân não 3-5% [32].
Bảng 1.1: Tỷ lệ của các ung thư nguyên phát có di căn đến não [146]
Ung thƣ nguyên phát
Tỷ lệ di căn đến não(%)
Ung thư phổi
48
Ung thư vú
15
Đường tiết niệu (thận)
11
Đường tiêu hóa (đại tràng)
3
U hắc tố ác tính
9
Không xác định được
14
- Các khối choán chỗ trong sọ mạn tính do chấn thƣơng:
Máu tụ dưới màng cứng mạn tính là nguyên nhân thường gặp nhất của hội
chứng choán chỗ nội sọ mạn tính xét về phương diện chấn thương.
Bảng 1.2: Yếu tố nguy cơ máu tụ dưới màng cứng mạn tính [26].
Yếu tố nguy cơ máu tụ dƣới màng cứng mạn tính
1. Lớn tuổi.
2. Ngã, chấn thương đầu.
thường gặp là áp-xe não , u lao, nấm và nang ký sinh vật.
Số bệnh
nhân
Tuổi
Copyright: Tài liệu đại học ©