BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
==========

VŨ THỊ HOÀNG YẾN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ THÔNG ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG
THỂ GIÁN TIẾP BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ HOÀNG YẾN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ THÔNG ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG
THỂ GIÁN TIẾP BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH
Chuyên ngành: Thần kinh
Mã số: 60720147


CHT

: Cộng hưởng từ



DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thông động mạch cảnh xoang hang (thông ĐMCXH) là bệnh lý có
luồng thông trực tiếp hoặc gián tiếp từ động mạch cảnh vào xoang tĩnh mạch
hang [1]. Thể gián tiếp chiếm khoảng 10-15% các bệnh lý dị dạng mạch máu
nội sọ [2], hay gặp ở nữ nhiều hơn nam, trong đó chủ yếu là phụ nữ tuổi mãn
kinh nhưng đôi khi cũng gặp ở những phụ nữ trẻ có tiền sử về sinh sản.
Triệu chứng lâm sàng thường bao gồm đỏ mắt, lồi mắt, ù tai, đau đầu,
nhìn đôi, liệt vận nhãn hay các biến chứng xuất huyết não[3]. Các triệu chứng
xuất hiện phụ thuộc nhiều vào cách thức dẫn lưu và đó cũng là yếu tố chính
cho việc ra quyết định điều trị.
Hiện nay, có nhiều phương pháp như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính mạch
máu não đa dãy, chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não với các chuỗi xung đánh
giá mạch máu, và đặc biệt là chụp mạch số hóa xóa (DSA) nền giúp phát hiện
thông động mạch cảnh xoang hang. Trong đó, chụp DSA là tiêu chuẩn vàng
để chẩn đoán xác định. Ngoài ra chụp mạch còn giúp đánh giá các đặc điểm

cảnh xoang hang thể gián tiếp.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu
1.1.1. Xoang tĩnh mạch hang
Mỗi xoang hang là một đám rối tĩnh mạch lớn nằm ở một bên của thân
xương bướm, đi từ khe ổ mắt trên tới đỉnh phần đá xương thái dương, với một
chiều dài trung bình 2cm và rộng 1cm [9].

Hình 1.1: Thiết đồ đứng ngang qua xoang hang [10].
Giới hạn xoang tĩnh mạch hang [11], [12]:
-

Phía trước: khe bướm
Phía sau: hội lưu đá bướm ứng với vị trí đỉnh xương đá.
Thành trong: thân xương bướm, phía trên trong có dây chằng liên mỏm yên.
Thành ngoài là thành bên xoang hang.
Thành dưới: cánh lớn xương bướm.
Ban đầu xoang tĩnh mạch hang được mô tả như một xoang trong đó có

động mạch cảnh trong chạy qua. Tới năm 1954, Taptas và Bonnet, sau đó là
Henry (1959) mô tả xoang hang như một dạng đám rối tĩnh mạch.


10


mạch cảnh trong, đi từ bờ trên dây chằng lưỡi đá tới vòng màng

+
+

cứng gần ( proximal dural ring)
C4- Đoạn mỏm yên: là đoạn giữa màng cứng và cạnh xoang hang.
C5- Đoạn trong bể não (trong dịch não tủy): nằm trong màng cứng
và trong khoang dịch não tủy. C5 kéo dải từ vòng màng cứng trên
tới chỗ chia đôi của động mạch cảnh trong thành động mạch não

-

trước và giữa.
Đường đi và liên quan của động mạch cảnh đoạn trong xoang hang:
Động mạch được bao quanh bởi xoang hang, nằm giữa các lớp màng

cứng tạo nên xoang hang, nhưng được bao bọc bởi lớp nội mạc lót thành


11

xoang. Trước hết, động mạch đi lên tới mỏm yên sau, sau đó chạy ra trước ở
mặt bên của thân xương bướm, rồi cuối cùng lại uốn cong lên ở bờ trong
của mỏm yên trước và xuyên qua màng não cứng mà tạo nên trần xoang
hang. Động mạch cũng được bao quanh bởi một đám rối giao cảm. Thần
kinh giạng nằm trong xoang hang và ở ngoài động mạch; thần kinh vận
nhãn, thần kinh ròng rọc và thần kinh mắt nằm ngoài động mạch, trong thành
ngoài xoang hang.
-


Hình 1.2 .Tương quan vị trí xoang
hang với các xoang khác: SSS:
xoang dọc trên, ISS: xoang dọc
dưới, CS: xoang hang, SS: xoang
sigma, TS: xoang ngang,OS: xoang
chẩm [14]
Theo Coskun [15]:

Hình 1.3.Các dẫn lưu từ xoang hang:
SOV: TM mắt trên, IOV: TM mắt dưới,
SMV: TM não giữa nông, IPS: xoang
đá dưới, SPS: xoang đá trên STV: TM
thái dương nông, Angula V: TM góc
[14]

Về vị trí, xoang tĩnh mạch hang tiếp nối với hai nhóm tĩnh mạch:
-

Phía trước dưới: với tĩnh mạch mắt trên, một nhánh tĩnh mạch mắt dưới (đôi
khi trực tiếp với tĩnh mạch mắt dưới) hai tĩnh mạch mắt trên và mắt dưới có
thể hợp nhất với nhau trước khi đổ về xoang tĩnh mạch hang, tĩnh mạch bướm
đỉnh Breschet, tĩnh mạch của các lỗ tròn, bầu dục (qua đó liên hệ với đám rối
tĩnh mạch chân bướm) và một phần của hệ thống tĩnh mạch đi kèm các nhánh

-

của động mạch cảnh trong.
Phía sau trên: tĩnh mạch vành (tĩnh mạch gian hang) trước, vành sau, các
xoang tĩnh mạch đá trên, đá dưới, chẩm ngang.

-

Phía trong: xoang tĩnh mạch chẩm ngang chạy ngang qua rãnh nền, dẫn

-

máu về đám rối lỗ chẩm.
Phía dưới: các tĩnh mạch bướm, tĩnh mạch qua lỗ tròn lớn, lỗ bầu dục,

-

lỗ rách trước rồi tập hợp vào đám rối tĩnh mạch chân bướm.
Phía trên và ngoài: xoang tĩnh mạch đá trên dẫn máu tới xoang tĩnh

-

mạch bên.
Phía dưới ngoài: xoang tĩnh mạch đá dưới, xoang này chạy theo rãnh đá

-

nền, dẫn lưu về hội lưu của tĩnh mạch cảnh trong.
Xoang quanh động mạch cảnh trong, dẫn máu về tĩnh mạch cảnh trong.
Tất cả các nhánh tiếp nối đều không có van, vì thế mà hướng của dòng

máu có thể đảo ngược.
1.2. Sinh lý bệnh
1.2.1. Sinh lý xoang hang
Chức năng thị giác có liên quan chặt chẽ với sinh lý bệnh vùng xoang
tĩnh mạch hang. Xoang tĩnh mạch hang đóng vai trò giảm sóc dưới những

triệu chứng là thông vùng xoang hang (gây triệu chứng giống thông
ĐMCXH) và vùng quanh xương đá (gây ù tai). Nguyên nhân của thông độngtĩnh mạch màng cứng thường tự phát, sau huyết khối tĩnh mạch hoặc không rõ
nguyên nhân.
1.2.3. Hậu quả huyết động của thông động mạch cảnh xoang hang
Khi có thông giữa hệ thống động mạch có áp lực cao, đàn hồi, có khả
năng hấp thụ lực của sóng tâm thu rồi lại phục hồi ở kỳ tâm trương và một hệ
thống tĩnh mạch áp lực thấp, thành mỏng không có cấu tạo ống cơ hay trung
mạc thì hệ thống tĩnh mạch sẽ giãn ra, hậu quả là tăng áp lực.


15

Trong thông động mạch cảnh xoang hang luồng thông động tĩnh mach
làm áp lực tĩnh mạch cảnh trong xoang tăng, cản trở và đảo chiều dòng máu
về xoang gây giãn các tĩnh mạch liên quan, trong đó quan trọng nhất là các
tĩnh mạch mắt, gây các triệu chứng của bệnh: tiếng thổi liên tục, lồi mắt (có
thể thấy tiếng đập theo nhịp tim), cương tụ và phù nề kết mạc.
Ngoài hậu quả gây tăng áp lực tĩnh mạch, thông động mạch cảnh xoang
hang còn gây giảm áp lực động mạch sau vị trí thông, trong trường hợp luồng
thông lớn, các động mạch não sau tổn thương không thấy hiện hình khi bơm
thuốc vào động mạch cảnh trong cùng bên vì toàn bộ dòng chảy bị chuyển
sang tĩnh mạch. Tuy nhiên, tình trạng giảm tưới máu này thường được bù đắp
bởi dòng tuần hoàn từ các vòng nối của động mạch cảnh (chủ yếu của đa giác
Willis) đảm bảo cho bán cầu đại não không bị thiếu máu.
Ảnh hưởng đến mắt: sự đảo chiều dòng máu trong tĩnh mạch mắt làm
tăng quá tải ở hệ thống tĩnh mạch, gây ứ trệ tuần hoàn hốc mắt, giãn tĩnh
mạch kết mạc và ngoài củng mạc, phù mí mắt, đôi khi liệt cơ mắt.
Mặt khác, mọi sự tăng áp lên các tĩnh mạch mắt ảnh hưởng đến sự bào
xuất dịch của ống Schelem dẫn đến ưu trương dịch trong nhãn cầu.
Giảm áp lực động mạch mắt do thông động tĩnh mạch có thể đưa đến

Tiếng thổi:
Là dấu hiệu kinh điển trong thông động mạch cảnh xoang hang, tiếng

thổi liên tục và thường tăng ở thì tâm thu, nhiều trường hợp không chịu nổi,
mất ngủ về đêm vì thường nghe thấy rõ tiếng thổi ở tư thế nằm.
Nghe cùng bên tổn thương các tiếng động khác nhau tùy trường hợp
(tiếng ô tô, tiếng quạt quay, tiếng tàu hỏa....)
Tiếng thổi tăng lên khi đi nhanh và giảm đi khi nín thở, có thể mất tiếng
thổi khi ấn vào động mạch cảnh vùng cổ cùng bên. Nguyên nhân là do dẫn
lưu xoang tĩnh mạch đá trên và dưới.
-

Giảm thị lực:
Thường có giảm thị lực bên mắt có thông động tĩnh mạch. Dấu hiệu này

cũng quan trọng vì mục đích điều trị là nhằm hồi phục thị lực cho bệnh nhân.
Mức độ giảm thị lực của bệnh nhân cũng khác nhau.
-

Nhìn đôi: dấu hiệu này cũng là dấu hiệu thường gặp và đôi khi cũng có thể chỉ
vì dấu hiệu này mà bệnh nhân phải đi khám bệnh. Nguyên nhân là do liệt dây
thần kinh VI và hoặc liệt dây thần kinh III.
1.3.1.2. Các triệu chứng thực thể:


17

-

Dấu hiệu lồi mắt:

cảnh xoang hang và thông động - tĩnh mạch màng cứng xoang hang. Cương
tụ kết mạc nhiều trường hợp làm cho mắt không thể mở được, sưng to thậm
chí viêm mủ kết mạc.


18

Phù nề mi mắt và kết mạc thường hay đi kèm với nhau cùng với cương
tụ kết mạc. Đôi khi có phù kết mạc chảy máu tụ ở mi mắt cùng với lồi mắt
trong bệnh cảnh thông động mạch cảnh xoang hang trực tiếp.
Tăng nhãn áp: áp lực nhãn cầu thường 20-35 mmHg thậm chí có trường hợp
lên tới 60 mmHg trong thông ĐMCXH trực tiếp, có thể tăng nhãn áp thứ phát.
Thay đổi đáy mắt: thông động mạch vào tĩnh mạch làm giãn tĩnh mạch mắt
nên ứ máu trong tĩnh mạch võng mạc và các tĩnh mạch võng mạc giãn ra. Máu
động mạch tràn vào các tĩnh mạch mắt gây tăng áp lực tĩnh mạch mắt. Hậu quả
gây tím đen võng mạc, phối hợp với chảy máu và thâm nhiễm các tế bào máu,
gai thị sung huyết đôi khi phù nề, nếu bệnh nhân không được điều trị thì lâu dài
sẽ gây teo gai thị. Soi đáy mắt có thể phát hiện các biến chứng: huyết khối tĩnh
mạch, tắc động mạch trung tâm võng mạc, bong võng mạc hay mạch mạc.
-

Tổn thương các dây thần kinh:
Là tổn thương thường gặp nhưng không phải luôn biểu hiện giống nhau,

thường biểu hiện bằng liệt vận nhãn.
Liệt vận nhãn: tổn thương dây thần kinh vận nhãn ngoài (dây VI) hay
gặp nhất do chèn ép dây thần kinh trong phần sau của xoang hang. Ít gặp hơn
tổn thương của dây thần kinh vận nhãn chung (dây III) và dây thần kinh cơ
chéo to (dây IV) gây song thị dọc. Có thể liệt toàn bộ các dây vận nhãn.
Tổn thương nhánh mắt của dây thần kinh sinh ba (dây V1)

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

Đau, giảm thị lực, tăng nhãn áp, lồi mắt.
Vỡ ổ mắt và vỡ nhãn cầu
Tiền sử chấn thương.
Thâm tím quanh ổ mắt
Đau, giảm thị lực, phù mi mắt, vận động mắt hạn chế.
Viêm kết mac:
Nang hoặc nhú màng kết.
Đỏ mắt, giảm thị lực, phù mi mắt, chảy mủ.
Ngứa và hoặc đau mắt.
Viêm tắc xoang tĩnh mạch hang:
Giãn đồng tử, tổn thương các dây thần kinh số III, IV, VI.
Sốt, buồn nôn, nôn.
Phù mi mắt, lồi mắt, cương tụ kết mạc.
U tuyến lệ:
Sưng tấy mi mắt trên.
Chảy nước mắt, đau, nhìn đôi.
Sờ thấy khổi sau vành ổ mắt.
Nhiễm trùng mắt tự phát (giả u hốc mắt)
Biểu hiện cấp tính, đau dữ dội hốc mắt và đau đầu.

cản RI.
1.3.3.2. Chụp cắt lớp
Chụp cắt lớp vi tính hốc mắt:
Các dấu hiệu trên phim CLVT: mắt bên tổn thương thường có các dấu
hiệu sau:
-

Giãn tĩnh mạch mắt trên
Thay đổi các cơ vận nhãn
Lồi mắt
Tiêm thuốc cản quang sẽ thấy xoang hang 2 bên không cân đối với giãn

xoang hang bên tổn thương. Có thể giãn xoang hang cả hai bên trong trường
hợp tổn thương cả hai bên
Ngoài ra chụp CLVT giúp phân biệt với một số bệnh lý khác cũng gây
tổn thương mắt.

A

B


21

Hình 1.4. A: Lồi mắt trái, không thấy khối hậu nhãn cầu. B: tĩnh mạch mắt
trên giãn, ngoẵn ngoèo [1].
Cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT): MSCT mạch máu có thể cho biết bất
thường hệ tĩnh mạch, giãn tĩnh mạch, phình tĩnh mạch, huyết khối hay hẹp
xoang tĩnh mạch màng cứng trong thông động mạch cảnh xoang hang.
1.3.3.3. Chụp cộng hưởng từ:

động mạch hàm trong của động mạch cảnh ngoài (nhánh bướm), nhánh của
động mạch màng não giữa, nhánh hầu lên. Tĩnh mạch dẫn lưu bên đổ vào tĩnh
mạch mắt trên, xoang tĩnh mạch đá trên hoặc dưới hay cả hai. Trường hợp dẫn
lưu vào tĩnh mạch vỏ não thì thường đổ vào tĩnh mạch khe Sylvius trên. Do
có sự nối thông giữa cảnh ngoài và trong hai bên hố yên nên cần chụp mạch
cả hai bên.
Xác định chính xác thể loại thông động tĩnh mạch màng cứng và các
mạch nuôi có vai trò hết sức quan trọng, nhất là có thông từ cả động mạch
cảnh trong và cảnh ngoài vào xoang hang.
Phân loại thông ĐMCXH theo Barrow:
Dựa theo kiểu thông, vị trí, hình thái tổn thương, Barrow và cộng sự đã
đưa ra bảng phân loại trong thông động mạch cảnh xoang hang nhằm đánh giá
loại tổn thương và xác định chiến lược điều trị. Có 4 loại sau [19]:
+

Loại A: thông trực tiếp động mạch cảnh trong vào xoang hang.
Loại B: thông gián tiếp giữa những nhánh mạch màng cứng của động

+

mạch cảnh trong và xoang hang (rât hiếm gặp).
Loại C: thông gián tiếp giữa những nhánh mạch màng cứng của động

+

mạch cảnh ngoài và xoang hang.
Loại D: thông gián tiếp giữa những nhánh mạch màng cứng của cả

+


Chống chỉ định dùng nghiệm pháp đối với trường hợp đột quỵ nghẽn
mạch, giảm huyết áp mạch thần kinh phế vị.
Biến chứng: hầu như không gây biến chứng tuy nhiên trong y văn có
thông báo trường hợp yếu tay đối với bên ép động mạch.
1.3.4.2. Phẫu thuật trực tiếp vào xoang hang:
Hiện tại không còn được áp dụng trực tiếp để điều trị bệnh lý này.
Trước đây, thắt mạch và một số kỹ thuật môt trực tiếp vào xoang hang đã
từng được áp dụng để điều trị bệnh lý. Tuy nhiên, do tỷ lệ biến chứng cao, đặc
biệt tổn thương các dây thần kinh, đồng thời tỷ lệ tái thông sau khi thắt mạch
cũng rất cao do vị trí luồng thông không được bít, tái tuần hoàn bàng hệ qua
động mạch sống và động mạch mắt.
1.3.4.3. Phẫu thuật quang tuyến định vị:
Laksell là người đầu tiên đề xuất phương pháp này năm 1951, cho tới
nay đã có nhiều phương pháp khác nhau như dùng máy gia tốc, dùng năng
lượng songs gamm. Đây là phương pháp không xâm phạm, có hiều quả cao
trong điều trị bệnh, tuy nhiên tỷ lệ biến chứng khá cao.
1.3.4.4. Gây tắc nội mạch bằng phương pháp can thiệp điện quang:
Có hai phương pháp gây tắc là gây tắc qua đường động mạch và gây tắc
qua đường tĩnh mạch.
Gây tắc qua đường động mạch:


25

Điều trị chỉ có hiệu quả chính khi thông từ các nhánh của động mạch
cảnh ngoài. Trong trường hợp có thông từ cả động mạch cảnh ngoài và cảnh
trong, chỉ tiến hành nút động mạch cảnh ngoài, không cần thiết nút nhánh từ
động mạch cảnh trong do vòng nối từ động mạch cảnh trong nghèo nàn hơn
động mạch cảnh ngoài.
Chọn mạch gây tắc: thông qua việc chụp mạch não hệ thống, các nhà