BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
VÕ NGUYÊN PHONG
NGHIÊN CỨU DI CĂN HẠCH
TRONG PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ BÓNG VATER
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
VÕ NGUYÊN PHONG
NGHIÊN CỨU DI CĂN HẠCH
TRONG PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ BÓNG VATER
1.1.1. Tổng quát ................................................................................................... 3
1.1.1.1. Nhú tá tràng ............................................................................................ 3
1.1.1.2. Kênh chung mật – tụy ............................................................................. 4
1.1.1.3. Bóng Vater .............................................................................................. 5
1.1.1.4. Cơ vòng Oddi ......................................................................................... 5
1.1.1.5. Dẫn lưu bạch huyết vùng........................................................................ 6
1.1.2. Giải phẫu học qua nội soi .......................................................................... 6
1.2. UNG THƯ BÓNG VATER ......................................................................... 7
1.2.1. Dịch tễ học ................................................................................................. 7
1.2.2. Yếu tố nguy cơ........................................................................................... 8
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng ................................................................................ 8
1.2.3.1. Triệu chứng cơ năng .............................................................................. 8
1.2.3.2. Triệu chứng toàn thân ............................................................................ 8
1.2.3.3. Triệu chứng thực thể .............................................................................. 9
1.2.4. Triệu chứng cận lâm sàng.......................................................................... 9
1.2.4.1. Sinh hoá máu .......................................................................................... 9
1.2.4.2. Sinh học phân tử ..................................................................................... 9
1.2.4.3. Siêu âm bụng ........................................................................................ 10
1.2.4.4. Chụp hình đường mật xuyên gan qua da (PTC) .................................. 10
1.2.4.5. X - quang cắt lớp điện toán vùng bụng (CT Scan bụng) ...................... 10
1.2.4.6. Chụp cộng hưởng từ mật – tụy (MRCP) .............................................. 11
1.2.4.7. Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) .................................................... 12
1.2.5. Đặc điểm giải phẫu bệnh ......................................................................... 12
1.2.6. Giai đoạn ung thư .................................................................................... 14
1.2.7. Phân loại hạch theo Hiệp hội tụy học Nhật Bản và Hiệp hội
phẫu thuật Gan – Mật – Tụy Nhật Bản ................................................................ 18
1.2.8. Yếu tố tiên lượng ..................................................................................... 21
1.2.9. Di căn hạch trong ung thư bóng Vater .................................................... 21
3.4.5 Yếu tố T (độ xâm lấn) theo AJCC 2012 ..................................................... 40
3.4.6 Mối liên quan giữa T và độ biệt hoá của u ................................................. 40
3.4.7 Mối liên quan giữa T và dạng đại thể của u ............................................... 40
3.4.8 Mối liên quan giữa T và kích thước u ........................................................ 41
3.4.9 Mối liên quan giữa kích thước và độ biệt hóa u ......................................... 41
3.4.10 Mối liên quan giữa dạng đại thể và kích thước u .................................... 42
3.4.11 Mối liên quan giữa dạng đại thể và độ biệt hoá u ................................... 42
3.4.12 Giai đoạn M theo AJCC 2012 ................................................................. 42
3.4.13 Giai đoạn TNM theo AJCC 2012 ............................................................ 43
3.4.14 Di căn hạch .............................................................................................. 43
3.4.14.1. Số lượng hạch di căn ......................................................................... 43
3.4.14.2. Tỉ lệ di căn hạch ................................................................................ 44
3.4.14.3. Tỉ lệ di căn theo từng vị trí ................................................................ 45
3.4.14.4. Mối liên quan giữa T và vị trí di căn hạch........................................ 48
3.4.14.5. Mối liên quan giữa giai đoạn ung thư và vị trí di căn hạch ............. 49
3.4.14.6. Tỉ suất di căn hạch ............................................................................ 50
3.4.14.7. Mối liên quan giữa tỉ lệ di căn hạch và đặc điểm lâm sàng ............. 51
3.4.14.8. Mối liên quan giữa tỉ suất di căn hạch và đặc điểm khối u .............. 53
3.4.14.9. Mối liên quan giữa số lượng hạch di căn và đặc điểm khối u .......... 54
Chương 4 BÀN LUẬN. ...................................................................................... 55
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ........................................................................ 55
4.1.1. Tuổi .......................................................................................................... 55
4.1.2. Giới .......................................................................................................... 55
4.1.3. Bệnh đi kèm ............................................................................................. 56
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ........................................................................... 56
4.2.1. Thời gian mắc bệnh ................................................................................. 56
4.2.2. Triệu chứng lâm sàng .............................................................................. 56
4.3. SINH HOÁ MÁU ....................................................................................... 57
DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Định nghĩa các nhóm hạch quanh khối tá tụy ..................................... 18
Bảng 3.1 Triệu chứng lâm sàng .......................................................................... 35
Bảng 3.2 Bệnh lý đi kèm ..................................................................................... 36
Bảng 3.3 Xét nghiệm máu trước mổ ................................................................... 37
Bảng 3.4 Chẩn đoán hình ảnh trước mổ ............................................................. 38
Bảng 3.5 Kích thước u ........................................................................................ 38
Bảng 3.6 Dạng đại thể của u ............................................................................... 38
Bảng 3.7 Mô học của u bóng Vater .................................................................... 39
Bảng 3.8 Độ biệt hoá của u ................................................................................. 39
Bảng 3.9 Yếu tố T ............................................................................................... 40
Bảng 3.10 Liên quan giữa T và độ biệt hoá của u .............................................. 40
Bảng 3.11 Liên quan giữa T và dạng đại thể u ................................................... 41
Bảng 3.12 Liên quan giữa T và kích thước u ...................................................... 41
Bảng 3.13 Liên quan giữa kích thước và độ biệt hóa u ...................................... 41
Bảng 3.14 Liên quan giữa dạng đại thể và kích thước u .................................... 42
Bảng 3.15 Liên quan giữa dạng đại thể và độ biệt hoá u .................................... 42
Bảng 3.16 Giai đoạn u ......................................................................................... 43
Bảng 3.17 Số lượng hạch di căn ......................................................................... 43
Bảng 3.18 Giai đoạn N ........................................................................................ 44
Bảng 3.19 Tỉ lệ di căn hạch theo yếu tố T .......................................................... 45
Bảng 3.20 Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí ........................................................ 45
Bảng 3.21 Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí xét riêng trong nhóm di căn
hạch ..................................................................................................................... 47
Bảng 3.22 Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí trong trường hợp chỉ di căn 1
Hình 1.4 Hình ảnh nhú tá lớn bình thường ......................................................... 7
Hình 1.5 X – quang cắt lớp điện toán ghi nhận u bóng Vater nhô vào
lòng tá tràng ......................................................................................................... 11
Hình 1.6 Hình ảnh ung thư bóng Vater thể sùi quan sát qua ERCP ................... 12
Hình 1.7 Phân loại dạng đại thể của u bóng Vater.............................................. 13
Hình 1.8 Hình ảnh vi thể ung thư tuyến bóng Vater sau khi được
nhuộm hematoxylin – eosin ................................................................................ 14
Hình 1.9 Yếu tố T trong ung thư bóng Vater ...................................................... 15
Hình 1.10 Hạch vùng của bóng Vater ................................................................. 16
Hình 1.11 Di căn nhóm hạch đuôi tụy, rốn lách được xem là di căn xa M1 ...... 17
Hình 1.12 Các nhóm hạch quanh khối tá tụy ...................................................... 19
Hình 1.13 Vị trí và ranh giới của các nhóm hạch nằm trong dây chằng
gan – tá tràng ....................................................................................................... 19
Hình 1.14 Vị trí và ranh giới của nhóm hạch nằm dọc động mạch mạc
treo tràng trên ...................................................................................................... 20
Hình 1.15 Vị trí và ranh giới của nhóm hạch dọc động mạch chủ bụng ............ 20
Hình 1.16 Dẫn lưu bạch huyết vùng đầu tụy nhìn từ phía sau............................ 22
Hình 1.17 Hướng di căn hạch trong ung thư bóng Vater ................................... 23
Hình 1.18 Các bước trong phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch
triệt để ................................................................................................................. 25
Hình 1.19 Tái lập lưu thông tiêu hoá sau cắt khối tá tụy theo
Roux – en – Y...................................................................................................... 26
Hình 1.20 Hình chụp sau khi bóc tách các mô mềm sau phúc mạc.................... 27
Hình 2.1 Phẫu trường sau khi khối tá tụy được lấy ra ngoài .............................. 30
Hình 2.2 Khối tá tụy sau khi được lấy ra ngoài .................................................. 31
Hình 2.3 Các mẫu hạch thu được cho vào từng lọ riêng biệt ............................. 31
Hình 2.4 Đường mở vào tá tràng ........................................................................ 32
Hình 2.5 Cách mở vào ống mật chủ .................................................................... 32
Computer Tomography Scan
X – quang cắt lớp điện toán
ERCP
Endoscopic Retrograde
Nội soi mật tụy ngược dòng
Cholangiopancreatography
LNR
Lymph node ratio
Tỉ suất di căn hạch
MRCP
Magnetic Resonance
Chụp cộng hưởng từ mật –
Cholangiopancreatography
tụy
n
Sentinel lymph node
Hạch canh gác
PTC
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư bóng Vater là một bệnh hiếm gặp và do đó dẫn đến những khó
khăn trong nghiên cứu bệnh này, đặc biệt là nghiên cứu tiền cứu. Tại Hoa Kì tỉ lệ
mới mắc hàng năm ước tính khoảng 2000 ca, chiếm khoảng 0,2% ung thư đường
tiêu hoá. Đây là một trong bốn loại tổn thương ác tính quanh bóng Vater: ung thư
đầu tụy, ung thư bóng Vater, ung thư đoạn cuối ống mật chủ và ung thư tá tràng.
So với ba loại ung thư còn lại, xét về tiên lượng ung thư bóng Vater có dự hậu tốt
hơn với khả năng sống sau 5 năm vào khoảng 30 – 50% khi chưa di căn hạch [13].
Điều trị chủ yếu đối với ung thư bóng Vater chủ yếu vẫn là phẫu thuật.
Phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy kinh điển là phương pháp điều trị triệt để nhất, tuy
nhiên đây là một phẫu thuật khó, có nhiều tai biến biến chứng, đòi hỏi phẫu thuật
viên phải có nhiều kinh nghiệm trong phẫu thuật gan mật tụy. Nhờ có nhiều phát
triển trong các lĩnh vực bao gồm gây mê hồi sức, săn sóc nội khoa chu phẫu cũng
như kỹ thuật mổ, tử vong của phẫu thuật này đã giảm xuống còn khoảng 0 – 5%;
tuy nhiên biến chứng sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ khoảng 30 – 40%, nhìn chung vẫn
còn khá cao so với các phẫu thuật điều trị ung thư khác [6, 7, 27, 65, 75, 80].
Các yếu tố tiên lượng thời gian sống còn sau phẫu thuật cắt khối tá tụy
trong điều trị ung thư bóng Vater đã được nhiều tác giả nghiên cứu và báo cáo.
Các yếu tố quyết định bao gồm mức độ xâm lấn của khối u, tình trạng di căn hạch,
độ biệt hoá của tế bào ung thư, kích thước u nguyên phát, tình trạng xâm lấn mạch
máu và thần kinh [1, 3, 13, 18, 26, 35, 38, 48, 71, 76, 81, 82]. Trong các yếu tố
GIẢI PHẪU HỌC BÓNG VATER
1.1.1. Tổng quát
1.1.1.1.
Nhú tá tràng
Nhú tá lớn là chỗ đổ vào tá tràng của bóng Vater, mặt ngoài được phủ bởi
niêm mạc tá tràng. Khi nhìn từ hướng lòng tá tràng, nhú tá lớn hơi nhô lên cao,
thường không nhô lên hơn 1cm. Vị trí thường gặp của nhú tá lớn là nằm ở phần
xuống của tá tràng (82%), tuy nhiên, nó có thể nằm ở bất kì đâu trong khung tá
tràng [37].
Hình 1.1 Khối tá tụy [33]
4
Nhú tá bé thường nằm mặt trong phần xuống của tá tràng, trên nhú tá lớn 2
cm, là nơi đổ của ống tụy phụ vào lòng tá tràng.
1.1.1.2.
Kênh chung mật – tụy
Giải phẫu học chỗ hợp nhất của ống mật chủ và ống tụy được chú ý nhiều
vì có liên quan đến nhiều bệnh lý mật – tụy. Hai ống có thể kết hợp lại trong thành
tá tràng tạo thành kênh chung ngắn, chúng cũng có thể hợp với nhau trước tạo
kênh chung dài hay đổ vào tá tràng theo 2 lỗ riêng biệt (Hình 1.2).
Hình 1.2 Kênh chung mật – tụy [61]
Cơ vòng Oddi
Được đề cập lần đầu bởi Francis Glisson năm 1654, sau đó được mô tả chi
tiết hơn bởi Ruggero Oddi năm 1887.
Cơ vòng Oddi được xem là một phức hợp cơ gồm các sợi xuất phát từ lớp
cơ vòng và cơ dọc của tá tràng, thay thế cho lớp cơ thắt ở đoạn cuối ống mật chủ
và ống tụy (Hình 1.3). Chức năng chính của cơ vòng Oddi là kiểm soát sự lưu
thông của dịch mật và dịch tụy đổ vào lòng tá tràng.
6
Hình 1.3 Cơ vòng Oddi [43]
1.1.1.5.
Dẫn lưu bạch huyết vùng
Dẫn lưu bạch huyết của vùng tá tràng – đầu tụy có khuynh hướng đi ngược
chiều động mạch cấp máu, liên quan chủ yếu đến nhóm hạch trước và sau đầu tụy.
Trong đó, dẫn lưu bạch huyết của vùng Vater chủ yếu đố vào nhóm hạch
sau đầu tụy, sau đó dẫn lưu bạch huyết vào các hạch dọc bó mạch mạc treo tràng
trên, cuối cùng đổ về các hạch quanh động mạch thân tạng.
1.1.2. Giải phẫu học qua nội soi
Như đã đề cập, nhú tá lớn nằm ở mặt trong phần xuống của tá tràng, cách
môn vị khoảng 8cm. Qua nội soi tiêu hoá, điểm mốc để xác định là nơi tiếp giáp
giữa nếp niêm mạc nằm ngang của tá tràng và lớp niêm mạc dọc (Hình 1.4). Nhú
tá lớn có thể nằm ẩn dưới nếp niêm mạc ngang.
triệu chứng hay gặp nhất là vàng da và đau bụng.
1.2.3.1.
Triệu chứng cơ năng
Vàng da là triệu chứng thường gặp nhất và xuất hiện sớm nhất, đi kèm với
tiểu vàng sậm, tiêu phân bạc màu, ngứa khắp người. Vàng da tăng dần và thường
là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân đến bệnh viện [55, 77].
Triệu chứng thường gặp thứ 2 là đau bụng, thường đau âm ỉ vùng thượng
vị, hạ sườn phải hay quanh rốn, có thể đau lan ra sau lưng hoặc lên vai phải [77].
Ngoài ra còn có thể gặp các triệu chứng khác như sụt cân, ngứa khắp người,
ăn không ngon, nôn ói và thiếu máu. Triệu chứng thiếu máu thường gặp trong
trường hợp u dạng loét, kích thước > 2cm và gây tiêu máu vi thể [42]. Ở giai đoạn
sớm triệu chứng nôn thường không do nguyên nhân đặc hiệu, tuy nhiên, khi bệnh
ở giai đoạn tiến xa, triệu chứng này báo hiệu có hẹp đường thoát của dạ dày.
1.2.3.2.
Triệu chứng toàn thân
Có thể khám thấy da bệnh nhân xanh xao do tình trạng thiếu máu. Ở giai
đoạn trễ có thể khám thấy các triệu chứng báng bụng, nốt di căn ở rốn (hạch Sister
9
Mary Joshep), hạch thượng đòn trái (hạch Virchow) và mảng Blumer khi thăm
trực tràng [42].
1.2.3.3.
Triệu chứng thực thể
Copyright: Tài liệu đại học ©