Header Page 1 of 146.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

VÕ NGUYÊN PHONG

NGHIÊN CỨU DI CĂN HẠCH
TRONG PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ BÓNG VATER

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015
Footer Page 1 of 146.


Header Page 2 of 146.

Footer Page 2 of 146.


Header
3 of 146.
BỘPage
GIÁO
DỤC

công bố trong bất cứ công trình nào khác.

VÕ NGUYÊN PHONG

Footer Page 4 of 146.


Header Page 5 of 146.

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH
– VIỆT
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU. ................................................................. 3
1.1. GIẢI PHẪU HỌC BÓNG VATER .............................................................. 3
1.1.1. Tổng quát ................................................................................................... 3
1.1.1.1. Nhú tá tràng ............................................................................................ 3
1.1.1.2. Kênh chung mật – tụy ............................................................................. 4
1.1.1.3. Bóng Vater .............................................................................................. 5
1.1.1.4. Cơ vòng Oddi ......................................................................................... 5
1.1.1.5. Dẫn lưu bạch huyết vùng........................................................................ 6
1.1.2. Giải phẫu học qua nội soi .......................................................................... 6
1.2. UNG THƯ BÓNG VATER ......................................................................... 7
1.2.1. Dịch tễ học ................................................................................................. 7
1.2.2. Yếu tố nguy cơ........................................................................................... 8

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................... 28
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............................................................. 28
2.2.1. Loại hình nghiên cứu ............................................................................... 28

Footer Page 6 of 146.


Header Page 7 of 146.

2.2.2. Thu nhập số liệu ...................................................................................... 29
2.2.3. Phương pháp tiến hành nghiên cứu ......................................................... 29
2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu ....................................................................... 33
Chương 3 KẾT QUẢ.......................................................................................... 34
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ................................................................................. 34
3.1.1. Tuổi .......................................................................................................... 34
3.1.2. Giới .......................................................................................................... 35
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ........................................................................... 35
3.2.1 Thời gian mắc bệnh .................................................................................... 35
3.2.2 Triệu chứng lâm sàng ................................................................................. 35
3.2.3 Các bệnh đi kèm ......................................................................................... 36
3.3. CẬN LÂM SÀNG ...................................................................................... 36
3.3.1 Xét nghiệm máu .......................................................................................... 36
3.3.2 Chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật ......................................................... 37
3.4. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH ............................................................... 38
3.4.1 Kích thước u ............................................................................................... 38
3.4.2 Dạng đại thể của u ...................................................................................... 38
3.4.3 Mô học của u............................................................................................... 39
3.4.4 Độ biệt hoá của u ........................................................................................ 39
3.4.5 Yếu tố T (độ xâm lấn) theo AJCC 2012 ..................................................... 40
3.4.6 Mối liên quan giữa T và độ biệt hoá của u ................................................. 40

4.2.2. Triệu chứng lâm sàng .............................................................................. 56
4.3. SINH HOÁ MÁU ....................................................................................... 57
4.3.1. Bilirubin máu và dẫn lưu mật trước phẫu thuật ...................................... 57
4.3.2. Dấu ấn ung thư ........................................................................................ 57
4.4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC .................................................................. 58

Footer Page 8 of 146.


Header Page 9 of 146.

4.4.1. Siêu âm bụng ........................................................................................... 58
4.4.2. X - quang cắt lớp điện toán ..................................................................... 59
4.4.3. Cộng hưởng từ mật - tụy ......................................................................... 59
4.4.4. Nội soi mật tụy ngược dòng .................................................................... 60
4.5. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA KHỐI U ....................................... 60
4.5.1. Kích thước u ............................................................................................ 60
4.5.2. Dạng đại thể của u ................................................................................... 61
4.5.3. Mô học của u ........................................................................................... 62
4.5.4. Độ biệt hoá của u ..................................................................................... 62
4.5.5. Yếu tố T và mối liên quan với đặc điểm u .............................................. 62
4.5.6. Di căn hạch bạch huyết............................................................................ 63
4.5.6.1. Tỉ lệ di căn hạch và các yếu tố liên quan ............................................. 63
4.5.6.2. Tỉ suất di căn hạch và các yếu tố liên quan ......................................... 66
4.5.6.3. Số lượng hạch di căn và các yếu tố liên quan ...................................... 66
4.5.6.4. Tỉ lệ di căn từng nhóm hạch ................................................................. 66
4.5.6.5. Hạch canh gác và khuynh hướng di căn hạch trong ung thư
bóng Vater ......................................................................................................... 69
4.6. NHỮNG HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ............................................... 70
KẾT LUẬN ......................................................................................................... 71

Bảng 3.16 Giai đoạn u ......................................................................................... 43

Footer Page 10 of 146.


Header Page 11 of 146.

Bảng 3.17 Số lượng hạch di căn ......................................................................... 43
Bảng 3.18 Giai đoạn N ........................................................................................ 44
Bảng 3.19 Tỉ lệ di căn hạch theo yếu tố T .......................................................... 45
Bảng 3.20 Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí ........................................................ 45
Bảng 3.21 Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí xét riêng trong nhóm di căn
hạch ..................................................................................................................... 47
Bảng 3.22 Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí trong trường hợp chỉ di căn 1
hạch ..................................................................................................................... 47
Bảng 3.23 Mối liên quan giữa T và vị trí di căn hạch ........................................ 48
Bảng 3.24 Mối liên quan giữa giai đoạn ung thư và vị trí di căn hạch ............... 50
Bảng 3.25 Tỉ suất di căn hạch ............................................................................. 51
Bảng 3.26 Mối liên quan giữa CA 19 – 9 và di căn hạch ................................... 51
Bảng 3.27 Mối liên quan giữa di căn hạch và đặc điểm khối u .......................... 52
Bảng 3.28 Mối liên quan giữa tỉ suất di căn hạch và đặc điểm khối u ............... 53
Bảng 3.29 Mối liên quan giữa số lượng hạch di căn và đặc điểm khối u ........... 54
Bảng 4.1 Triệu chứng lâm sàng thường gặp ....................................................... 57
Bảng 4.2 Dạng đại thể của u ............................................................................... 61
Bảng 4.3 Yếu tố T ............................................................................................... 63
Bảng 4.4 Di căn hạch theo yếu tố T .................................................................... 64

Footer Page 11 of 146.



Hình 1.7 Phân loại dạng đại thể của u bóng Vater.............................................. 13
Hình 1.8 Hình ảnh vi thể ung thư tuyến bóng Vater sau khi được
nhuộm hematoxylin – eosin ................................................................................ 14
Hình 1.9 Yếu tố T trong ung thư bóng Vater ...................................................... 15
Hình 1.10 Hạch vùng của bóng Vater ................................................................. 16
Hình 1.11 Di căn nhóm hạch đuôi tụy, rốn lách được xem là di căn xa M1 ...... 17
Hình 1.12 Các nhóm hạch quanh khối tá tụy ...................................................... 19
Hình 1.13 Vị trí và ranh giới của các nhóm hạch nằm trong dây chằng
gan – tá tràng ....................................................................................................... 19
Hình 1.14 Vị trí và ranh giới của nhóm hạch nằm dọc động mạch mạc

Footer Page 14 of 146.


Header Page 15 of 146.

treo tràng trên ...................................................................................................... 20
Hình 1.15 Vị trí và ranh giới của nhóm hạch dọc động mạch chủ bụng ............ 20
Hình 1.16 Dẫn lưu bạch huyết vùng đầu tụy nhìn từ phía sau............................ 22
Hình 1.17 Hướng di căn hạch trong ung thư bóng Vater ................................... 23
Hình 1.18 Các bước trong phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch
triệt để ................................................................................................................. 25
Hình 1.19 Tái lập lưu thông tiêu hoá sau cắt khối tá tụy theo
Roux – en – Y...................................................................................................... 26
Hình 1.20 Hình chụp sau khi bóc tách các mô mềm sau phúc mạc.................... 27
Hình 2.1 Phẫu trường sau khi khối tá tụy được lấy ra ngoài .............................. 30
Hình 2.2 Khối tá tụy sau khi được lấy ra ngoài .................................................. 31
Hình 2.3 Các mẫu hạch thu được cho vào từng lọ riêng biệt ............................. 31
Hình 2.4 Đường mở vào tá tràng ........................................................................ 32
Hình 2.5 Cách mở vào ống mật chủ .................................................................... 32


Kháng nguyên ung thư phôi

CT Scan

Computer Tomography Scan

X – quang cắt lớp điện toán

ERCP

Endoscopic Retrograde

Nội soi mật tụy ngược dòng

Cholangiopancreatography
LNR

Lymph node ratio

Tỉ suất di căn hạch

MRCP

Magnetic Resonance

Chụp cộng hưởng từ mật –

Cholangiopancreatography


Cholangiography

gan qua da

Sentinel lymph node

Hạch canh gác

PTC

Footer Page 16 of 146.


Header Page 17 of 146.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư bóng Vater là một bệnh hiếm gặp và do đó dẫn đến những khó
khăn trong nghiên cứu bệnh này, đặc biệt là nghiên cứu tiền cứu. Tại Hoa Kì tỉ lệ
mới mắc hàng năm ước tính khoảng 2000 ca, chiếm khoảng 0,2% ung thư đường
tiêu hoá. Đây là một trong bốn loại tổn thương ác tính quanh bóng Vater: ung thư
đầu tụy, ung thư bóng Vater, ung thư đoạn cuối ống mật chủ và ung thư tá tràng.
So với ba loại ung thư còn lại, xét về tiên lượng ung thư bóng Vater có dự hậu tốt
hơn với khả năng sống sau 5 năm vào khoảng 30 – 50% khi chưa di căn hạch [13].
Điều trị chủ yếu đối với ung thư bóng Vater chủ yếu vẫn là phẫu thuật.
Phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy kinh điển là phương pháp điều trị triệt để nhất, tuy
nhiên đây là một phẫu thuật khó, có nhiều tai biến biến chứng, đòi hỏi phẫu thuật
viên phải có nhiều kinh nghiệm trong phẫu thuật gan mật tụy. Nhờ có nhiều phát
triển trong các lĩnh vực bao gồm gây mê hồi sức, săn sóc nội khoa chu phẫu cũng

giai đoạn của ung thư bóng Vater
2. Xác dịnh các yếu tố liên quan đến di căn hạch bạch huyết trong ung thư
bóng Vater như: nồng độ CA 19 – 9 huyết thanh > 37 UI/ml, kích thước u,
dạng đại thể của u, độ xâm lấn của u và độ biệt hoá tế bào ung thư

Footer Page 18 of 146.


Header Page 19 of 146.

3

Chương 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

GIẢI PHẪU HỌC BÓNG VATER

1.1.1. Tổng quát
1.1.1.1.

Nhú tá tràng

Nhú tá lớn là chỗ đổ vào tá tràng của bóng Vater, mặt ngoài được phủ bởi
niêm mạc tá tràng. Khi nhìn từ hướng lòng tá tràng, nhú tá lớn hơi nhô lên cao,
thường không nhô lên hơn 1cm. Vị trí thường gặp của nhú tá lớn là nằm ở phần
xuống của tá tràng (82%), tuy nhiên, nó có thể nằm ở bất kì đâu trong khung tá
tràng [37].

Hình 1.1 Khối tá tụy [33]

5

Chiều dài trung bình của kênh chung là 4,5 mm (từ 1 đến 12 mm), kênh
chung ở người bình thường < 5 mm [24, 57]. Tỉ lệ kênh chung bất thường thay đổi
tùy theo dân số, với tỉ lệ 1,5 – 3,2% [68].
1.1.1.3.

Bóng Vater

Thuật ngữ “bóng Vater” được đề cập lần đầu tiên vào năm 1720 bởi nhà
giải phẫu học người Đức Abraham Vater (1684 – 1751).
Ống mật chủ sau khi đi qua tụy, đi qua các lớp cơ của tá tràng kết hợp với
ống tụy chính (ống Wirsung) tạo thành kênh chung còn gọi là bóng Vater. Bóng
Vater là một mốc quan trọng về mặt giải phẫu học, là ranh giới chuyển tiếp giữa
ruột trước và ruột giữa thời kì phôi thai và cũng là nơi chuyển đổi cấp máu từ động
mạch thân tạng sang động mạch mạc treo tràng trên [59].
Niêm mạc bóng Vater là biểu mô đơn, có những nếp dọc và vòng hoạt động
như một cái van giúp ngăn trào ngược dịch tá tràng vào ống mật chủ hay ống tụy.
Cấp máu cho bóng Vater có 3 nguồn chính: nhóm động mạch xuyên, các
nhánh mạch máu vị tá tràng trước và sau. Các nhánh mạch máu này tận cùng tại
thành tá tràng hay thành ống mật chủ/ ống tụy và tập trung chủ yếu ở ¼ trên trước
hay ¼ dưới sau của nhú tá lớn.
1.1.1.4.

Cơ vòng Oddi

Được đề cập lần đầu bởi Francis Glisson năm 1654, sau đó được mô tả chi
tiết hơn bởi Ruggero Oddi năm 1887.
Cơ vòng Oddi được xem là một phức hợp cơ gồm các sợi xuất phát từ lớp
cơ vòng và cơ dọc của tá tràng, thay thế cho lớp cơ thắt ở đoạn cuối ống mật chủ

Header Page 23 of 146.

7

Hình 1.4 Hình ảnh nhú tá lớn bình thường (mũi tên) [32].
Nhú tá tràng có hình dạng và kích thước thay đổi tuỳ người. Trên đỉnh nhú
có lỗ nhú là nơi dịch mật và dịch tụy đổ vào lòng tá tràng, lỗ nhú thường có hình
dạng khe hẹp nằm ngang.
1.2.

UNG THƯ BÓNG VATER
Ung thư bóng Vater nằm trong bệnh cảnh chung của ung thư quanh bóng

Vater. Theo xuất độ, ung thư bóng Vater xếp hàng thứ 2 (10%) sau ung thư đầu
tụy (80%), trước ung thư đoạn cuối ống mật chủ (5%) và ung thư tá tràng (5%)
[42].
1.2.1. Dịch tễ học
Tại Hoa Kì, hàng năm có khoảng 2000 trường hợp ung thư bóng Vater được
phát hiện và chiếm khoảng 0,2% trong các ung thư đường tiêu hoá. Theo các thống

Footer Page 23 of 146.


Header Page 24 of 146.

8

kê gần đây, tỉ lệ này có khuynh hướng gia tăng [12]. Thường gặp ở người trung
niên, nam nhiều hơn nữ [12].
1.2.2. Yếu tố nguy cơ


Header Page 25 of 146.

9

Mary Joshep), hạch thượng đòn trái (hạch Virchow) và mảng Blumer khi thăm
trực tràng [42].
1.2.3.3.

Triệu chứng thực thể

Ở một số bệnh nhân, có thể sờ thấy gan to, túi mật căng to không đau do
khối u làm tắc đoạn cuối ống mật chủ.
1.2.4. Triệu chứng cận lâm sàng
1.2.4.1.

Sinh hoá máu

Tăng bilirubin huyết thanh toàn phần > 1,5 mg/dl, trong đó bilirubin trực
tiếp chiếm ưu thế là bằng chứng của tình trạng tắc mật ngoài gan. Ngoài ra, còn
làm tăng phosphatase kiềm, một số tác giả cho rằng chỉ số này nhạy hơn bilirubin
trong phát hiện tình trạng tắc mật.
Men gan thường tăng nhẹ trong bệnh cảnh tắc mật.
Hiện tại, chưa có dấu ấn ung thư nào giúp phát hiện sớm hay đặc hiệu cho
ung thư bóng Vater. CEA có thể tăng nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu không cao
nên vai trò trong chẩn đoán ung thư bóng Vater rất hạn chế. CA 19 – 9 tìm thấy ở
những người có kháng nguyên Lewis, có độ nhạy cao hơn CEA, vào khoảng 60%,
tuy nhiên CA 19 – 9 cũng không đặc hiệu vì có thể tăng trong các trường hợp lành
tính. Một số nghiên cứu cho thấy CA 19 – 9 tăng cao có thể là dấu hiệu tiên lượng
u đã tiến xa, không thể phẫu thuật triệt để [53, 66, 79]. Nhìn chung, CA 19 – 9 có