MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1.Đặc điểm phôi thai học, giải phẫu, mô học và sinh lý học của tuyến
nước bọt...................................................................................................3
1.1.1. Phôi thai học......................................................................................3
1.1.2 Giải phẫu............................................................................................4
1.1.3. Mô học..............................................................................................7
1.1.4. Sinh lý học........................................................................................8
1.2. Đặc điểm giải phẫu vùng vòm miệng....................................................11
1.3 Phân loại u tuyến nước bọt.....................................................................13
1.3.1. U biểu mô lành tính tuyến nước bọt................................................13
1.3.3. Không thuộc u biểu mô tuyến.........................................................14
1.3.4. Tổ chức tương tự u..........................................................................15
1.4. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ...............................................................15
1.4.1. Dịch tễ học......................................................................................15
1.4.2 Yếu tố nguy cơ [2]...........................................................................16
1.5. Đặc điểm bệnh học...............................................................................16
1.5.1. Lâm sàng.........................................................................................16
1.5.2. Cận lâm sàng...................................................................................17
1.5.3. Chẩn đoán.......................................................................................18
1.5.4. Xếp loại TNM và giai đoạn bệnh của ung thư tuyến nước bọt phụ
vùng vòm miệng........................................................................................18
1.6. Giải phẫu bệnh lý..................................................................................19
1.6.1. U biểu mô lành tính tuyến nước bọt................................................19
1.6.2. Khối u ác tính có nguồn gốc tế bào biểu mô tuyến nước bọt.............23


1.6.3. U không biểu mô.............................................................................28
1.6.4. U không xếp loại.............................................................................28
1.7. Điều trị .................................................................................................28

4.1.2 Tiền sử điều trị.................................................................................57
4.1.3 Thời gian mắc bệnh..........................................................................58
4.1.4. Triệu chứng đầu tiên, lý do vào viện, triệu chứng kèm theo...........58
4.1.5. Vị trí u.............................................................................................60
4.1.6. Đặc điểm khối u..............................................................................60
4.2. Đặc điểm chụp CT Scanner, Cộng hưởng từ.........................................62
4.3 Đặc điểm mô bệnh học...........................................................................63
4.4 Điều trị...................................................................................................67
4.4.1 Phương pháp điều trị........................................................................67
4.4.2. Kết quả điều trị................................................................................71
KẾT LUẬN....................................................................................................74
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

CT Scanner

Chụp cắt lớp vi tính

MBH

Mô bệnh học

MRI

Bảng 3.9. Mối liên quan giới tính và tổn thương MBH...............................47
Bảng 3.10: Mối liên quan giữa thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên và
MBH.............................................................................................48
Bảng 3.11: Mối liên quan lý do vào viện, tiền sử và MBH............................48
Bảng 3.12. Phân bố theo vị trí u.....................................................................49
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa đặc điểm u và tổn thương mô bệnh học........50
Bảng 3.14: Mối liên quan CT-Scanner, MRI và tổn thương mô bệnh học.....51
Bảng 3.15: Kết quả phẫu thuật (6 tháng sau phẫu thuật)................................55


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Phân bố bệnh theo giới............................................................38

Biểu đồ 3.2.

Phân bố bệnh theo nhóm tuổi..................................................38

Biểu đồ 3.3.

Phân bố tuổi trung bình bệnh nhân theo giới..........................39

Biểu đồ 3.4.

Lý do vào viện.........................................................................41

Biểu đồ 3.5.


bọt, trong đó u tuyến nước bọt phụ vùng vòm miệng chiếm khoảng 50% [4].
Tổn thương thường không có triệu chứng đặc hiệu, chỉ là một khối sưng tại vị
trí vòm miệng cứng, mềm hay tại ranh giới giữa vòm miệng cứng và vòm
miệng mềm.
U tuyến đa hình là khối u lành tính phổ biến nhất của u tuyến nước bọt
phụ vòm miệng, 70% khối u của tuyến nước bọt phụ vòm miệng là u tuyến đa
hình [5]. Nó thường thấy ở nữ nhiều hơn nam với tỷ lệ Nam/Nữ là 1/1,4. 6%
u tuyến đa hình có nguy cơ tiềm tàng biến đổi thành ác tính, càng chậm trễ
trong điều trị thì nguy cơ càng tăng lên [6]. Chiếm tỷ lệ ác tính lớn nhất của u
tuyến nước bọt phụ vòm miệng là ung thư dạng biểu bì nhày, tiếp theo sau là
ung thư dạng tuyến nang [7].
Mặc dù u tuyến nước bọt phụ vòm miệng nằm ở vị trí dễ phát hiện tuy
nhiên bệnh nhân thường đến muộn vì thế quá trình điều trị trở nên khó khăn
làm tăng biến chứng và tăng tỷ lệ tái phát, đặc biệt là ung thư. Sự phân bố


2

khắp nơi của các u tuyến nước bọt phụ làm khó khăn cho việc chẩn đoán và
chăm sóc. Một đặc điểm nữa của u tuyến nước bọt phụ vòm miệng là triệu
chứng nghèo nàn trong khi đặc điểm mô bệnh học lại đa dạng, phong phú với
các tiên lượng khác nhau đòi hỏi chỉ định điều trị phù hợp. Vì vậy việc thăm
khám hỏi bệnh kỹ lưỡng cũng như áp dụng các phương pháp chẩn đoán hình
ảnh CT Scanner, MRI, chọc hút kim nhỏ, nghiên cứu mô bệnh học để quyết
định phương pháp phẫu thuật.
Trên thế giới có rất nhiều công trình nghiên cứu về u tuyến nước bọt,
trong nước cũng có một số nghiên cứu đề cập đến vấn đề này ở cả chuyên
khoa Răng hàm mặt và Tai mũi họng. Trong vài năm trở lại đây tại Bệnh viện
Răng Hàm Mặt Trung Ương đã gặp khá nhiều các bệnh lý của khối u tuyến
nước bọt với một tỷ lệ tản mạn của các khối u tuyến nước bọt chính và phụ,

Những tế bào tiết nhầy được tạo ra và hoạt động trước khi trẻ ra đời, còn các
tế bào tiết nước chỉ hoạt động sau khi trẻ ra đời.
Ngoại bì hô hấp trên làm phát sinh các đơn vị nang tuyến đơn giản.
Chúng phát triển thành các tuyến nước bọt phụ trong tuần 12 của bào thai.
Các tuyến phát triển trong giai đoạn phôi thai qua sự gia tăng của một
sợi dây của các tế bào từ biểu mô vào trung mô cơ bản, theo sau là một quá
trình phân nhánh để tạo sự sắp xếp kiểu chùm nho. Không giống như các
tuyến nước bọt chính, các tuyến nước bọt phụ thiếu một phân nhánh mạng
lưới ống bài xuất gian tiểu thùy. Thay vào đó mỗi đơn vị tuyến nước bọt có


4

ống dẫn đơn giản của riêng mình.
1.1.2 Giải phẫu
Các tuyến nước bọt phân bố ở các vị trí khác nhau. Có 3 cặp tuyến nước
bọt chính đó là một cặp tuyến mang tai ở trước tai hai bên, một cặp tuyến ở
dưới hàm hai bên gọi là tuyến dưới hàm, một cặp tuyến ở sàn miệng gọi là
tuyến dưới lưỡi. Ngoài ra còn có rất nhiều tuyến nước bọt phụ phân bố khắp
khoang miệng như ở lưỡi, môi, má, khẩu cái…

Hình 1.1. Giải phẫu các tuyến nước bọt
(Trích trong Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter 1996)

1.1.2.1. Tuyến mang tai
* Hình thể ngoài [9],[10]
Tuyến mang tai là tuyến nước bọt lớn nhất, có hình dáng tương đối bất


5

ba mặt: nông, sâu và bên.
Mỏm sâu: hình lưỡi phía trước có ống tuyến dưới hàm, phía dưới liên
quan với thần kinh lưỡi và hạch dưới hàm.
* Nuôi dưỡng.
Tuyến dưới hàm được nuôi dưỡng bởi:
Động mạch mặt.
Động mạch lưỡi
Tĩnh mạch mặt
* Thần kinh chi phối.
Tuyến nước bọt dưới hàm được chi phối bởi các nhánh thần kinh giao
cảm và đối giao cảm của thần kinh mặt. Khác với tuyến mang tai, tuyến dưới
hàm không có thần kinh lớn nào đi qua nhu mô tuyến và không có hạch nằm
trong tuyến.
1.1.2.3. Tuyến nước bọt dưới lưỡi
Tuyến nước bọt dưới lưỡi dài và dẹt ngang chiếm phần lớn ở dưới lưỡi
và chìm trong tổ chức mô lỏng lẻo. Ở mặt trong tuyến, giữa tuyến và đám cơ
của lưỡi có ống Wharton, dây thần kinh lưỡi, dây hạ nhiệt XII và các mạch
máu dưới lưỡi. Tuyến dưới lưỡi dài khoảng 3 cm, cao 1,5 cm, rộng 7-8 cm,
nặng khoảng 3 gam và có màu hồng nhạt [12],[14].
1.1.2.4. Tuyến nước bọt phụ
Có hơn 600 tuyến nước bọt phụ trong miệng, bao gồm 2 dạng [9],[11],[12]:
+ Tuyến nước bọt phụ tiết nhày


7

+ Tuyến nước bọt phụ tiết huyết thanh
Có rất nhiều tuyến nước bọt phụ khác nhau kích thước 1-5mm nằm rải
rác khắp bề mặt niêm mạc miệng, trừ lợi. Tập hợp nhiều ở mặt sau môi, má,
đặc biệt ở quanh lỗ ống Stenon. Ở vùng 2/3 trước của hàm ếch và ở khắp bề

mô có hình sao dẹt, các nhánh bào tương có chứa những cấu trúc hình sợi.
Những tế bào cơ biểu mô có khả năng co giãn, làm cho chất chế tiết
trong lòng các nang được đẩy vào ống bài xuất. Tế bào cơ biểu mô của tuyến
nước bọt giống như những tế bào cơ biểu mô của tuyến mồ hôi, tuyến sữa.
1.1.3.2. Phần bài xuất [14]
Nối tiếp với phần chế tiết (tức các nang) của tuyến nước bọt là phần bài
xuất. Phần bài xuất gồm các ống có kích thước và cấu trúc khác nhau: ống
trung gian (ống Boll), ống có vạch (ống Pfluger), những ống bài xuất lớn.
1.1.4. Sinh lý học
1.1.4.1. Sinh lý học tuyến nước bọt [2]
Nước bọt là sản phẩm bài tiết của tuyến nước bọt. Nước bọt tinh khiết là
một chất lỏng không màu, quánh, trong suốt, pH đạt 6,5. Cơ thể bài tiết từ
600 - 1500mL nước bọt/ngày, trong đó tuyến dưới hàm và tuyến mang tai sản
xuất khoảng 90% - 95% lượng nước bọt. Thành phần chủ yếu của nước bọt là
nước, chất nhầy, muối khoáng (Natri, Canxi, Clo,…), men tiêu hóa (amylase),
kháng thể (IgA), các ngưng kết nguyên của hồng cầu, các sản phẩm nội sinh
(urê, axit uric, đường) hoặc các ngoại chất (chì, thủy ngân, thuốc ngủ, thuốc
kháng sinh, …). Một vài polypeptide dạng hoocmon cũng thấy có mặt trong
tế bào tuyến nước bọt và nước bọt, nhưng chức năng đặc biệt hoặc ý nghĩa
của chúng còn chưa rõ ràng (kallikrein, renin, yếu tố phát triển biểu mô EGF). Bài tiết nước bọt bắt đầu giảm sau tuổi 20.


9


10

Bảng 1.1: Thành phần nước bọt ở người lớn [2]
Tuyến mang tai


3.6mEq/L

Phosphat

6.0mEq/L

4.5mEq/L

Magnesium

0.2mEq/L

0.3mEq/L

Urea

15mg/dL

7.0mg/dL

Ammonia

0.3mg/dL

0.2mg/dL

Uric acid

3mg/dL


150mg/dL

1.1.4.2. Sinh lý học tuyến nước bọt phụ [15]
Sự tiết nước bọt là quá trình tiêu thụ năng lượng và hoạt động gồm hai
giai đoạn: Tế bào tuyến sản xuất chất tiết của chúng bằng cách thẩm thấu từ
mao mạch vào kẽ, nước bọt tiết ra từ các nang tuyến chính là dịch đẳng
trương ở phần cuối của nhu mô tuyến. Quá trình bài tiết của các tuyến nước
bọt được kích hoạt bởi sự giảm áp suất từ nang tuyến sang hệ thống ống dẫn.
Thần kinh chi phối là hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm. Cơ chế này quy
định khả năng chế tiết trong các tương tác phức tạp, khác nhau giữa các tuyến
riêng biệt.


11

Vì hầu hết các tuyến nước bọt phụ có ít hoặc không có sự phân bố thần
kinh giao cảm nên hệ đối giao cảm với hệ dẫn truyền cholinergic điều khiển
hoạt động bài tiết. Cũng trái ngược với các tuyến chính, các tuyến nước bọt
phụ tiết nước bọt một cách tự nhiên và liên tục. Bản chất của nước bọt từ các
tuyến khác nhau có thể là huyết thanh hoặc nhầy. Tuyến mang tai được gọi là
huyết thanh trong khi tuyến dưới hàm, tuyến dưới lưỡi được gọi là tuyến
thanh mạc. Trước kia, tuyến nước bọt phụ được xem là tiết nhầy đơn thuần.
Tuy nhiên, dữ liệu gần đây từ cuộc điều tra siêu cấu trúc đã chỉ ra rằng các
tuyến nước bọt phụ riêng biệt có sự khác nhau trong chất tiết của chúng.
Tuyến vùng lưỡi chủ yếu là thanh dịch và các tuyến phụ khác, cùng với các tế
bào niêm mạc, có một số biến đổi của các tế bào huyết thanh mạc, với số
lượng tương đối cao ở các tuyến má, miệng. Hàm lượng protein cũng khác
nhau trong dịch tiết của tuyến nước bọt phụ so với các tuyến nước bọt chính.
1.1.4.3. Chức năng dịch nước bọt
Tuyến nước bọt có một số chức năng có tầm quan trọng đặc biệt cho

xương nâng đỡ còn vòm miệng mềm không có xương nâng đỡ,kéo dài đến
lưỡi gà.
Vòm miệng cứng chiếm 2/3 tổng diện tích vòm miệng, liên tục ở phía
trước và hai bên với ổ răng hàm trên. Nó là một tấm xương cứng, được uốn
cong lõm tạo ra một khung vòm trong khoang miệng,chủ yếu được lấp đầy
bởi lưỡi. Các lỗ chạy dọc đường giữa của vòm miệng cứng được gọi là hố
răng cưa, cho các dây thần kinh mũi-khẩu cái từ mũi đi xuống. Vòm miệng
cứng được bao phủ bởi một lớp niêm mạc hơi dày, dính chắc vào màng xương
qua lớp dưới niêm mạc. Các lớp này chứa nhiều nhiều tuyến nhày,tương tự
như của môi. Lớp này tạo nhiều đường lằn lên giúp thức ăn bám vào. Tại
vùng giữa của vòm miệng cứng là một đường gồ lên. Ở phía trước có 4 đến 6
(nhiều hơn hoặc ít hơn) các đường gồ ngang riêng biệt dễ nhận thấy.


13

Vòm miệng mềm được gắn với vòm miệng cứng ở phía trước và với
vùng hầu họng 2 bên, nó kéo dài đến phần hầu họng, chấm dứt ở lưỡi gà.
Vòm miệng mềm được giới hạn bởi:
- Ở trên với niêm mạc đường hô hấp của khoang mũi.
- Ở dưới với niêm mạc của khoang miệng.
- Ở phía sau vòm miệng mềm kết thúc ở lưỡi gà.
- Ở phía trước nó tiếp nối với vòm miệng cứng.
Vòm miệng mềm gồm có cơ và mô liên kết, là một nếp của màng tiết
dịch nhày,bao quanh là các sợi cân cơ,mạch máu và thần kinh. Cấu trúc của
lớp niêm mạc này giống của môi, rất nhiều tuyến tiết nhày, nhiều nhất là ở
phía trước. Vòm miệng mềm không có khung xương nâng đỡ và được cấu
tạo hoàn toàn từ các sợi cơ khác nhau, bao gồm cơ vòm miệng- màn hầu,
cơ cơ căng màn hầu, cơ nâng màn hầu, cơ vòm miệng-lưỡi.
Do được cấu tạo từ các sợi cơ nên vòm miệng mềm rất linh hoạt,

 Ung thư biểu mô dạng túi tuyến (8550/3)
 Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy (8430/3)
 Ung thư biểu mô tuyến (8410/3)
 Ung thư biểu mô dạng tuyến nang (8200/3)
 Ung thư biểu mô không biệt hóa (8020/3)
 U hỗn hợp ác tính (8941/3)
 Ung thư dạng cơ biểu mô (8982/3)
 Ung thư biểu mô tế bào đáy (8147/3)


15

 Ung thư biểu mô vày (8070/3)
 Ung thư biểu mô ưa axít (8290/0)
 Ung thư biểu mô cơ biểu mô (8562/3)
 Ung thư biểu mô dạng tuyến bã (8410/3)
 Ung thư biểu mô ống tuyến nước bọt
 Ung thư biểu mô tế bào sáng
 Ung thư biểu mô tuyến nhầy
 Ung thư biểu mô đa hình thái độ mô học thấp (8525/3)
 Các loại ung thư khác
1.3.3. Không thuộc u biểu mô tuyến
U lành
 U máu: u bạch mạch, u tế bào ngoại mạch
 U mỡ
 U tế bào Schwann
U ác
 U lympho Hodgkin, u lympho không Hodgkin và giả u lympho
 U tế bào mạch quanh mạch
 Ung thư mô liên kết: sacôm xơ, sacôm cơ

rượu, các hóa chất công nghiệp, virus, …
Có những bằng chứng cho thấy bức xạ ion hóa làm tăng nguy cơ phát


17

triển u tuyến nước bọt. Những nghiên cứu của Nhật Bản chỉ ra rằng tỷ lệ mắc
hàng năm của u tuyến nước bọt ở 2 thành phố Hirosima và Nagasaki tăng một
cách rõ rệt so với những vùng khác.
Do tuyến nước bọt bắt I131, việc điều trị I131 có thể làm tăng tỷ lệ loại
bệnh này, ngoài ra sự lạm dụng chụp X quang nha khoa hoặc X quang vùng
đầu cổ có thể là yếu tố làm thúc đẩy quá trình khởi phát khối u. Người ta còn
nhắc đến vai trò của tia cực tím trong bệnh sinh u tuyến nước bọt.
Ngoài ra, u lymphô biểu mô của tuyến nước bọt còn liên quan tới
Virus Epstein Barr và một số virus khác như Polyoma virus.
Nghề nghiệp có liên quan đến bệnh u tuyến nước bọt: khai thác mỏ amian,
sản xuất cao su và các sản phẩm liên quan, nghề hàn và làm chế biến gỗ.
Ô nhiễm môi trường, dinh dưỡng kém cũng góp phần làm tăng nguy cơ
mắc u tuyến nước bọt.
1.5. Đặc điểm bệnh học.
1.5.1. Lâm sàng.
* Triệu chứng cơ năng:
Triệu chứng u tuyến nước bọt phụ vùng vòm miệng thường nghèo nàn,
biểu hiện là một khối u vùng vòm miệng cứng hay vòm miệng mềm, hay tại
ranh giới giữa vòm miệng cứng và vòm miệng mềm, mới xuất hiện hoặc xuất
hiện đã lâu, tiến triển chậm, không đau, tuy nhiên khi xuất hiện đau ở vùng u
lại là một triệu chứng gợi ý u ác tính. 35% khối u không có biểu hiện rõ ràng,
phát hiện được nhờ khám sức khỏe định kỳ [10].
Bởi sự đa dạng về vị trí của các tuyến nước bọt phụ và u tuyến có thể
gặp ở nhiều nơi nên các triệu chứng khu trú đặc hiệu của u tuyến nước bọt