1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư là một trong những nguyên nhân gây chết thứ 2 sau tim
mạch tại các nước phát triển, thứ 3 sau các bệnh nhiễm trùng và tim mạch
ở các nước đang phát triển [1]. Ngày nay tỷ lệ mắc ung thư (UT) có chiều
hướng tăng lên cả về số lượng và đa dạng về mặt bệnh. UT hàm mặt cũng
chiếm tỷ lệ khá cao, trong đó ung thư biểu mô (UTBM) khoang miệng
chiếm khoảng 5% - 50% trong số ung thư hàm mặt [2]. Theo nghiên cứu
tại Mỹ, ung thư biểu mô khoang miệng và họng chiếm khoảng 5% tổng số
ung thư [2], [3].
Tỷ lệ mắc ung thư miệng thay đổi tùy theo vùng địa lý, song ở các
nước đang phát triển trong đó có Việt Nam thì tỷ lệ này khá cao. Theo ghi
nhận ung thư 1991 - 1995, ở nam tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi (ASR) là
2,7/100.000 dân chiếm 1,8%, ở nữ ASR là 3/100.000 dân chiếm 3,1%. Thống
kê cho thấy sau năm 2000, ung thư biểu mô khoang miệng là một trong mười
ung thư phổ biến nhất ở Việt Nam [1], [2], [4].
Ung thư biểu mô (UTBM) khoang miệng là bệnh phát sinh do sự biến
đổi ác tính niêm mạc phủ toàn bộ khoang miệng bao gồm: Ung thư môi, lợi
hàm trên, lợi hàm dưới, khe liên hàm, khẩu cái cứng, lưỡi (phần di động),
niêm mạc má và sàn miệng [5].
Ung thư khoang miệng chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào vảy. Nhìn
chung, các ung thư thuộc loại này có liên quan đến thói quen sử dụng thuốc
lá, uống rượu, ăn trầu, đó là những yếu tố nguy cơ thường thấy trong đời sống
ở Châu Á nói chung và Việt Nam nói riêng nên cũng góp phần đẩy cao tỷ lệ
xuất hiện bệnh trong cộng đồng [4], [6].
2
Ngày nay với sự tiến bộ vượt bậc về chẩn đoán mô bệnh học, phát hiện
sớm ung thư cũng như phương pháp điều trị hiện đại đã đem lại kết quả khả
Khẩu cái cứng
Khẩu cái mềm
Má
cung khẩu cái hầu
Lỡi gà
Tam giác sau hàm
Lỡi
Sàn miệng
Lợi hàm dới
Môi dới
Hỡnh 1.1 Hỡnh th ngoi khoang ming [9].
Khoang ming l phn u ca ng tiờu hoỏ, c gii hn bi:
Phớa trc thụng vi bờn ngoi qua khe ming. Phớa sau thụng vi hu qua
eo hng, hai bờn l mụi v mỏ. Phớa trờn ngn cỏch vi hc mi bi khu
cỏi cng. Phớa di l sn ming, cú xng hm di, li v vựng di
li [4], [9].
Cung rng li chia khoang ming thnh hai phn: phớa trc l tin
ỡnh ming, phớa sau l ming chớnh thc.
4
* Môi: là nếp da cơ và niêm mạc, giới hạn thành trước di động của
miệng. Mặt ngoài môi trên, ở phần giữa có một rãnh nông, thẳng đứng là
nhân trung. Đầu dưới của nhân trung là lồi củ. Ở hai bên, hai môi liên tiếp với
thần kinh hàm dưới. Sự liên quan này giải thích hiện tượng đau, khít hàm
thường gặp trong u vùng tam giác hậu hàm.
* Khẩu cái: gồm hai phần: Khẩu cái cứng (thuộc khoang miệng) và
khẩu cái mềm (thuộc họng miệng). Nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập tới
ung thư khẩu cái cứng thuộc khoang miệng.
Khẩu cái cứng được tạo bởi mỏm khẩu cái của hai xương hàm trên, mảnh
ngang của hai xương khẩu cái, giới hạn phía trước và hai bên là cung răng lợi,
phía sau liên tiếp với khẩu cái mềm [7], [9]. Khẩu cái cứng gồm hai lớp:
+ Lớp niêm mạc liên tiếp với niêm mạc phía trước và hai bên, phía sau
với niêm mạc khẩu cái mềm [4].
+ Lớp dưới niêm mạc có các tuyến khẩu cái.
*Sàn miệng: hợp thành bởi ba cơ đi từ xương hàm dưới tới xương móng,
được phủ bởi niêm mạc miệng: cơ hàm móng trải từ mặt trong xương hàm
dưới đến xương móng, cơ cằm móng nằm phía trên, bụng trước cơ nhị thân
nằm ở mặt dưới. Sàn miệng gồm có tuyến dưới lưỡi, nhánh của động mạch
lưỡi và các ống nhận bạch huyết [2], [7].
*Lưỡi: được cấu tạo bởi một khung xương sợi và các sợi cơ vân, được
phủ bởi niêm mạc. Khung xương sợi gồm xương móng, cân lưỡi và cân vách
lưỡi. Mặt lưng được phủ một lớp niêm mạc dày dính có chứa các nhú lưỡi,
mặt bụng được phủ bởi niêm mạc mỏng, trơn dễ trượt và liên tiếp với sàn
miệng [6].
6
Hình 1.2. Hình ảnh lưỡi [9].
Mạch máu:
* Động mạch [9], [10].
Môi và khoang miệng được cấp máu bởi các nhánh của ba động mạch:
+ Động mạch mặt: Tách từ mặt trước của động mạch cảnh ngoài, trong
nhị thân và chuỗi hạch tĩnh mạch cảnh trong [4], [10].
Bạch huyết nông vùng niêm mạc má được dẫn về hạch dưới cằm. Bạch
huyết sâu đổ vào nhóm hạch dưới cơ nhị thân.
8
Hình 1.3. Sơ đồ hệ bạch huyết vùng đầu cổ
“ Nguồn: Bài giảng giải phẫu học tập I, 1995” [11 ]
1.1.2. Phân chia hạch cổ:
Hiện nay có nhiều cách phân loại các nhóm hạch cổ. Hạch cổ có thể
chia thành 5 nhóm, 6 nhóm hay 7 nhóm tùy theo các tác giả. Năm 2001, phân
loại này thống nhất chia hạch cổ thành 6 nhóm: I (IA-IB), II (IIA-IIB), III, IV,
V (VA - VB), VI như sau [2], [4], [6], [7], [10], [12].
Nhóm IA Nhóm dưới cằm:
Nhóm hạch nằm bên trong tam giác giới hạn ở vùng bụng trước cơ hai
thân hai bên và xương móng.
9
Nhóm IB Nhóm dưới hàm:
Nhóm hạch nằm trong tam giác giới hạn bởi bụng trước cơ hai thân, cơ
trâm móng, xương hàm dưới, bao gồm cả hạch trước và sau tuyến, hạch trước
và sau mạch máu.
Nhóm II (IIA, IIB) Nhóm hạch cảnh trên:
Nhóm hạch này nằm quanh 1/3 trên tĩnh mạch cảnh trong và TK XI, từ
nền sọ (phía trên) đến xương móng (phía dưới), phía trước là cơ trâm móng,
phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm.
Nhóm IIA nằm phía trước (trong) mặt phẳng đứng dọc đi qua TK XI.
Nhóm IIB nằm phía sau (ngoài) mặt phẳng đứng dọc đi qua TK XI.
Ung thư biểu mô khoang miệng khác nhau tùy theo vị trí địa lý, chủng
tộc, sắc tộc văn hóa, cũng như thói quen và điều kiện kinh tế. Tại Mỹ tỷ lệ
chết do ung thư biểu mô khoang miệng chiếm 2-3% trong tổng số các loại
ung thư. Ấn Độ và các nước Đông Nam Á tỷ lệ này cao hơn. Ở Việt Nam tỷ
lệ chết do ung thư biểu mô khoang miệng ước tính 2.7 - 3,5% [13], [14].
Ung thư biểu mô khoang miệng chiếm khoảng 30 - 40% ung thư vùng
hàm mặt, khoảng 4 -5 % trong các loại ung thư [2], [4], [15].
11
* Giới.
Ung thư biểu mô khoang miệng gặp ở nam nhiều hơn nữ. Có thể do
thói quen của nam giới hút thuốc và uống rượu nhiều hơn nữ. Tuy nhiên gần
đây tỷ lệ mắc của nữ có xu hướng thay đổi. Ở Mỹ tỷ lệ nam/nữ cách đây 40
năm là 4/1 giảm xuống 3/1 và hiện nay là 2/1 [16]; còn ở Ấn Độ, tỷ lệ
hiện nay là l/1 [17], ở Vệt Nam tỷ lệ này là 1,05/1 [17].
* Tuổi.
Bệnh thường gặp ở tuổi trên 50 - 60 tuổi, có xu hướng trẻ hóa, có thể do
sự gia tăng số người trẻ hút thuốc [13], [14], [17].
1.2.2. Yếu tố nguy cơ:
Cho đến nay các nguyên nhân gây ung thư biểu mô khang miệng vẫn
chưa rõ ràng. Tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ liên quan tới bệnh:
* Thuốc lá
Thuốc lá có liên quan đến hầu hết các ung thư biểu mô khoang miệng ở
nam và hơn nửa số ung thư biểu mô khoang miệng ở nữ. Thuốc lá có trên
4000 thành phần khác nhau trong đó có 50 chất đã được biết là những chất
gây ung thư [14], [18], [19].
* Rượu
Chỉ có dưới 3% số bệnh nhân ung thư đường hô hấp và tiêu hóa trên
không uống rượu [50]. Rượu và thuốc lá có tác dụng hiệp đồng. Một yếu tố
khoang miệng cần phải khám trong điều kiện:
- Đủ ánh sáng: khám trên ghế răng dùng đèn của ghế răng.
13
- Bộ khám răng hàm mặt, gương soi, đè lưỡi, găng khám.
- Nếu cần thiết phải dùng thuốc tê bề mặt để giảm đau giúp thăm khám
và đánh giá tổn thương tốt.
* Các tổn thương tiền ung thư.
Các tổn thương này chưa phải là ung thư song có nguy cơ chuyển thành
ung thư khi có các tác nhân sinh ung thư tác động vào.
- Bạch sản:
Là các tổn thương màu trắng, có các dạng: dạng phẳng, dạng mụn cơm,
dạng loét. Nhìn chung, bạch sản có khả năng trở nên ác tính là 6%, đối với
dạng phẳng là 5%, dạng mụn cơm là 10%, dạng loét là 15 - 20% và dạng
phẳng thoái hoá là 5% [19], [24].
- Hồng sản: là các tổn thương niêm mạc biểu hiện là các mảng đỏ tươi
không có đặc trưng về lâm sàng và bệnh lý của bệnh khác. Tổn thương bề mặt
không có u, cục. Hồng sản thường đi kèm cùng bạch sản. Với hồng sản, tỷ lệ
ung thư là 33,3%. Về vi thể, hồng sản gồm ung thư biểu mô vẩy, ung thư biểu
mô tại chỗ và loạn sản nặng gặp trong 90% các trường hợp, số còn lại là loạn
sản nhẹ và vừa [4], [19], [21], [25], [26].
Hình 1.5. Hình ảnh bạch sản, hồng sản [19].
- Xơ hoá: dưới niêm mạc là tổn thương mãn tính, gây sẹo xơ trong
khoang miệng, biểu hiện bởi các sợi xơ dưới niêm mạc dẫn đến các cử động
14
hạn chế của miệng, lưỡi. Các tổn thương này nghi ngờ có liên quan đến ung
Khám hạch: sờ nắn hệ thống hạch cổ, hạch dưới hàm, hạch dưới cằm.
Khám cả hai bên cổ để phát hiện hạch sờ thấy và ghi nhận các vị trí hạch.
16
* Cận lâm sàng:
- Sinh thiết:
+ Khoang miệng là phần đầu của ống tiêu hóa, thông thường với
bên ngoài việc quan sát tổn thương và sinh thiết không quá khó khăn. Tuy
nhiên để chẩn đoán xác định là ung thư miệng phải được khẳng định bằng
mô bệnh học [32], [33], [34].
+ Sinh thiết được gây tê tại chỗ. Bệnh phẩm được lấy ra phải là vùng
tổn thương nghi ngờ nhất với một ít niêm mạc lành bên cạnh không được
lấy ở vùng trung tâm hoại tử hoặc vùng đang bị nhiễm trùng dễ làm sai
lệch chẩn đoán [31], [34].
- Nội soi hạ họng, thanh quản và thực quản:
Nhằm phát hiện ung thư liên quan. cho rằng Brugre có tới gần 12% các
bệnh nhân ung thư biểu mô khoang miệng có ung thư thứ hai ở đường hô hấp
và tiêu hóa trên [16], [33].
- Chẩn đoán hình ảnh:
+ Các phim thông thường như Hirtz, Blondeau hay panorama chỉ nhằm
mục đích phát hiện các tổn thương ở xương.
+ Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ:
CTscaner và MRI có giá trị lớn trong chẩn đoán ung thư miệng và các
tổn thương di căn. Cho phép đánh giá các tổn thương phần mềm và sự xâm
lấn xương [33], [35], [36].
+ PET CT là kỹ thuật mới có giá trị trong chẩn đoán và kiểm soát ung
thư miệng. Dựa trên nguyên tắc ở giữa khối u thì tỷ lệ chuyển hóa đường cao
hơn. Tiêm chất giống glucoza phóng xạ vào máu, chất này sẽ tập trung nhiều
ở khối u và chụp PET sẽ phát hiện được các tổn thương ung thư [36], [37].
18
Hình 1.9. Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tế bào vảy
“ Nguồn Head and Neck, Rolan J.J” [36]
* Ung thư biểu mô dạng tuyến nang (Adenoid cystic carcinoma)
Hay còn được gọi là u trụ, thường gặp ở tuyến nước bọt phụ nhất là vòm
miệng cứng chiếm khoảng 32 - 69% các u ác tính tuyến nước bọt phụ [6], [36].
Đại thể: dạng tổn thương xâm nhập ra mô xung quanh, mặt cắt u chắc
màu trắng xám.
Vi thể: Các tế bào u xếp thành nhiều dạng: ống, sàng và đặc.
Dạng sàng: Là dạng thường gặp nhất của u, gồm những chuỗi tế bào xếp
thành dạng lưới giống như đăng ten. Các tế bào này đôi khi lót hoàn toàn hoặc
không hoàn toàn các khoang nang chứa đầy chất tiết có hạt hay kết tủa. Có
khi trong những đám tế bào lại có những khoang dạng ống tuyến hay dạng
nang nhỏ. Trong các khoang nhỏ và vùng kế cận những đám dạng sàng có
chứa chất hyalin hóa, ưa eosin [16].
19
Dạng ống: Có nhiều nhánh và nhiều ống nhỏ thông với nhau, thường có
một lớp đôi tế bào biểu mô.
Dạng đặc: Là dạng ít gặp nhất, gồm những tế bào xếp thành đám hay
chuỗi đặc nhỏ [6].
Hình 1.10. Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô dạng tuyến nang
“ Nguồn Head and Neck, Rolan J.J” [36]
* Ung thư biểu mô nhầy dạng biểu bì (Mucoepidermoid carcinoma):
Là loại u ác tính thường gặp thứ hai chiếm 15 - 35% các trường hợp u
ác tính có nguồn gốc từ tuyến nước bọt phụ trong miệng [37], [38].
phát hiện các yếu tố nguy cơ, khám lâm sàng, cận lâm sàng và quan trọng
nhất là kết quả mô bệnh học. Mọi tổn thương nghi ngờ đều nên sinh thiết.
* Chẩn đoán phân biệt:
Viêm loét niêm mạc miệng do chấn thương, chứng viêm miệng - lưỡi
nhiều ổ, loét miệng do lao, giang mai, tổn thương thâm nhiễm trong bệnh
actinomyces.
* Chẩn đoán giai đoạn bệnh:
Xếp loại TNM (AJCC-2010) [[2], [4], [5], [31], [38].
* T: Khối u nguyên phát
Tx: Không đánh giá được khối u nguyên phát.
T0: Không có u nguyên phát.
22
Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ
T1: Đường kính u ≤ 2 cm.
T2: 2 cm < đường kính u ≤ 4 cm.
T3: Đường kính u > 4 cm.
T4: T4a: Khối u xâm lấn vỏ xương, xâm lấn xuống các cơ sâu của
lưỡi (cơ móng lưỡi, cơ dưới lưỡi, cơ khẩu cái lưỡi và cơ trâm lưỡi), xoang
hàm hoặc da mặt.
T4b: Khối u xâm lấn khoảng cơ nhai, các lá chân bướm, hoặc
nền sọ, hoặc bao động mạch cảnh trong.
* N/pN: Hạch vùng
Nx: Không đánh giá được hạch vùng.
N0: Không di căn hạch vùng
N1: Di căn một hạch duy nhất cùng bên đường kính ≤ 3 cm.
N2: N2a: 3 cm < Di căn một hạch duy nhất cùng bên đường kính ≤ 6
cm.
Ưu điểm của phẫu thuật so với xạ trị là ít tổn thương mô lành, thời gian
điều trị ngắn, tránh được các biến chứng tức thời và lâu dài của xạ trị và xạ trị
thường được dành để điều trị những khối u nguyên phát tiếp sau mà phẫu
thuật không còn thích hợp [6], [39].
Ngược lại, những ưu điểm của xạ trị so với phẫu thuật là tránh được
những biến chứng của phẫu thuật, không cắt bỏ mô nên giảm được những tổn
khuyết về mặt thẩm mỹ và chức năng, xạ trị chọn lọc vùng cổ ít gây biến
chứng trong khi đó, phẫu thuật viên phải theo dõi hạch cổ và thực hiện vét
hạch cổ và việc thực hiện phẫu thuật cứu vớt khi xạ trị thất bại có vẻ khả thi
hơn là xạ trị cứu vớt khi phẫu thuật thất bại [39], [40].
1.4.1. Điều trị khối u nguyên phát
Tùy theo vị trí tổn thương và giai đoạn của bệnh có thể khác nhau về
phương pháp phẫu thuật. Tuy nhiên đều dựa trên những nguyên tắc chung:
24
- Đối với những u ở giai đoạn T1, T2 thì phẫu thuật cắt u rộng rãi: diện
cắt cách dìa khối u trên 1 cm [41], [42].
- Đối với khối u nguyên phát ở giai đoạn III, IV thì phẫu thuật cắt
u rộng rãi cùng với cắt tuyến dưới hàm, dưới lưỡi, cắt xương hàm kèm
theo phục hồi tổn khuyết bằng tạo hình [2], [43].
* Điều trị ung thư biểu mô của lưỡi di động:
Đối với ung thư lưỡi, nếu khối u ở giai đoạn T1 thì cắt rộng rãi khối u
đảm bảo diện cắt phải cách rìa khối u ít nhất là 1 cm. Với ung thư lưỡi ở giai
đoạn II, III phẫu thuật khối u nguyên phát bằng cách cắt lưỡi bán phần và
phục hồi khuyết hổng bằng tạo hình ghép da tự do hay dùng các vạt tại chỗ.
Đối với ung thư lưỡi kích thước khối u trên 5cm, có xâm lấn tổ chức lân cận
thì điều trị bằng cắt rộng rãi khối u có thể cắt bỏ nửa lưỡi, cắt bỏ sàn miệng
tuyến dưới hàm, tuyến dưới lưỡi, cắt nửa xương hàm dưới và phục hồi tổn
khuyết bằng phương pháp tạo hình [33], [42], [43], [44].
hình khuyết hổng bằng vạt da cơ kế cận như vạt Abbe hay vạt rãnh mũi má
tránh biến chứng miệng nhỏ và cho phép bệnh nhân mất răng có thể đeo hàm
giả [49], [50].
* Ung thư lợi hàm dưới:
Ở giai đoạn sớm, có thể phẫu thuật cắt bỏ u đơn thuần rồi khâu đóng
trực tiếp. Khi có xâm lấn xương hàm dưới, bắt buộc phải cắt đoạn xương hàm
dưới. Nếu khối u có kích thước lớn xâm lấn sâu ở phía góc hàm thì phẫu thuật
cắt khối u rộng rãi kèm theo cắt nửa xương hàm dưới (bao gồm cắt bỏ cả lồi
cầu) [45], [51], [52].
1.4.2 Điều trị hạch cổ:
Điều trị hạch cổ liên quan đến điều trị khối u nguyên phát, nhưng có
một số nguyên tắc chung. Khi khối u nguyên phát đã được kiểm soát, tái phát
Copyright: Tài liệu đại học ©