1
ĐẶT VẤN ĐỀ
U men xương hàm hay còn gọi là u nguyên bào tạo men là tổn thương
xương hàm lành tính hay gặp, xâm lấn tại chỗ, xuất phát từ cơ quan tạo răng.
U men gặp ở xương hàm dưới cao gấp 4 lần ở hàm trên. Nghiên cứu 1.036
trường hợp, Small và Waldron xác định các vị trí khu trú khác nhau đối với
xương hàm dưới vùng góc hàm khoảng 70%, vùng răng hàm nhỏ khoảng
20%, vùng cằm 10%. U men xuất hiện ở mọi lứa tuổi, đặc biệt ở khoảng
trên dưới 30 tuổi. Không thấy có sự khác biệt về mắc bệnh giữa giới và
các chủng tộc.
Các triệu chứng lâm sàng của u men thường nghèo nàn ở giai đoạn đầu,
bệnh phát triển âm thầm nhưng lại phá hủy xương rộng. Do vậy khi phát hiện
ở giai đoạn sau, qua các dấu hiệu phồng xương, biến dạng mặt, răng lung lay,
hay phát hiện một cách tình cờ thì u đã phá hủy xương hàm khá rộng, vỏ
xương và bờ xương còn rất mỏng có khi xâm lấn ra mô mềm lân cận.
Ngày nay, nhờ vào sự tiến bộ của khoa học có thể phát hiện các dấu
hiệu sớm qua phim Panorama hoặc CT – Scanner đã mang lại lợi ích to lớn
trong ngành răng hàm mặt, cho phép phân biệt các tổ chức có tỷ trọng khác
biệt nhau rất nhỏ.Tuy nhiên, việc chẩn đoán xác định trước mổ qua lâm sàng,
X – quang và hình ảnh mô bệnh học đôi khi còn nhầm lẫn với các tổn thương
khác của xương hàm.
Xuất phát từ nhận định trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “ Nhận xét đặc
điểm hình ảnh X – quang trên bệnh nhân u men xương hàm dưới tại
Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội trong năm 2011” nhằm
mục tiêu:
Nhận xét đặc điểm hình ảnh: vị trí, kích thước, số lượng, hình ảnh tổn
thương, ranh giới tổn thương, bờ viền tổn thương, phồng vỏ xương, liên
quan với cấu trúc giải phẫu xung quanh của bệnh u men xương hàm dưới.
2
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.2. MÔ HỌC – PHÔI THAI HỌC SỰ PHÁT TRIỂN CƠ QUAN TẠO
MEN XƯƠNG HÀM[2], [4], [7], [11]
1.2.1. Giai đoạn hình thành và phát triển mầm răng
Mỗi một mầm răng gồm hai thành phần: biểu mô và trung mô. Các liên
bào ở phần giữa nụ biểu bì, chỗ tiếp giáp với trung mô hay gai liên kết của
mầm răng phát triển mạnh thành nhân men. Tế bào gai liên kết cũng phát triển
mạnh. Kết quả là các thành phần của mầm răng dần dần biến hóa khác nhau
và tiến tới giai đoạn hình chuông.
• Giai đoạn hình chuông
- Ở giai đoạn này, nụ biểu bì răng có hình chén và các liên bào trong nụ
biến hóa để biến nụ thành cơ quan tạo men phần trung mô trở thành răng hay
gai liên kết của mầm răng.
- Cơ quan tạo men về mặt cấu trúc gồm có:
+ Liên bào men lớp trong: tác dụng cảm ứng đối với lớp tế bào ngoại
vi của hành răng biệt hóa thành tạo ngà bào. Về sau, lớp này trở thành tạo
men bào (Ameloblast) tham gia trực tiếp vào sự hình thành men răng khi có
sự hình thành của ngà răng và tác động cảm ứng của nó.
+ Liên bào men lớp ngoài: liên quan mật thiết với mạch máu của trung
bì lân cận. Đôi khi cũng có những mạch máu xâm nhập vào lớp này.
Vùng này rất quan trọng, có tác dụng cảm ứng, đồng thời cũng là vùng
xảy ra sự phân chia để hình thành tiền tạo men bào mới. Vùng này sẽ hình
thành bao Hertwig có vai trò cảm ứng hình thành chân răng.
Lớp lưới tế bào hình sao giữ vai trò đệm cơ học và dinh dưỡng đối với
mầm răng.
Lớp lưới tế bào hình sao cách lớp liên bào tạo men lớp trong bởi vài
hàng tế bào dẹt có nguồn gốc từ nhân men, đó là các tế bào trung gian.
Gai liên kết: biệt hóa thành tạo ngà bào và tủy răng.
4
• Giai đoạn hình thành mầm răng hay nang răng
Sau khi cơ quan tạo men và hành răng hình thành thì có sự xuất hiện

nguồn từ những biểu mô bị vùi kẹt trong tổ chức dây chằng quanh răng
(thường được gọi là mảnh vụn Malessez).
Quan điểm này được nhiều tác giả chấp nhận, cho đến nay nó đã được
chứng minh trên nghiên cứu thực nghiệm (lâm sàng, giải phẫu bệnh). Những
mảnh vụn biểu mô trong xương hàm thường được phát hiện ở túi răng, dây
chằng tổ chức quanh răng, khoảng trống tủy của xương hàm. Trong nghiên
cứu thực nghiệm, Herold đã phát hiện ra khối u dị bào của biểu mô tạo răng ở
vị trí tổ chức quanh răng của răng cửa hàm dưới. Những giả thuyết này thể
hiện những điểm đáng chú ý tương tự quan sát thấy ở u men và nó có thể là
giai đoạn phát triển sớm của loại u này.
6
* Giả thuyết u men xuất phát từ thành phần biểu mô nang quanh răng ở
u men:
Có nhiều trường hợp được mô tả trong y văn về nguồn gốc biểu mô
nang răng của u men. Cash (1933) đã mô tả trường hợp u men phát triển từ
nang răng. Lee (1970) ghi nhận u men có liên quan đến nang máu xương hàm
và nang chấn thương cũng được một số tác giả nghiên cứu.
* Giả thuyết u men xuất phát từ sự thoái hóa của một mầm răng:
Một số tác giả u men có ở bệnh nhân thiếu răng và vì cấu tạo tổ chức
mô học u men giống cấu tạo một nụ răng với đủ thành phần tạo men bào, tế
bào men và biểu mô lát nên cho rằng dưới tác động nào đó, nụ răng đã phát
triển rối loạn hình thành một loạt các nụ phụ và sẽ thoái hóa gây ra u men.
Song, ở nhiều bệnh nhân xuất hiện u men vẫn còn đầy đủ răng cho nên
nhiều tác giả cho răng u men có thể xuất phát từ cơ quan tạo men sau khi
hoàn thành việc tạo men, liên bào của nó vẫn phát triển và rối loạn mà
hình thành nên.
* Giả thuyết u men xuất phát từ biểu mô niêm mạc miệng:
Nhiều tác giả mô tả trong y văn về sự liên quan giữa biểu mô niêm mạc
miệng với u men. Tuy nhiên, điều này thường không dễ chứng minh và còn
gây ra nhiều tranh cãi.

thì u men chiếm tỷ lệ 20% so với các u xương hàm [6].
1.4.2. Tuổi
U xảy ra ở các lứa tuổi, tuy nhiên tuổi trung bình được ghi nhận ở nhiên
cứu của các tác giả là khác nhau.
Tuổi trung bình theo Small và Waldron (1995) là 33 tuổi, Sirichitra và
Dhiravarangkura (1984) phân tích trên 147 bệnh nhân người Thái và nghiên cứu
của Ajagbe và Daramola (1987) phân tích trên 199 bệnh nhân người Nigeria, đều
8
cho thấy tuổi trung bình là 32 tuổi. Adekeye (1980) phát hiện 68% các trường
hợp u men xảy ra vào 30 – 50 tuổi và 80% nhỏ hơn 40 tuổi [20].
Theo nghiên cứu của tác giả Trần Văn Trường thì tuổi trung bình là 30
[21]. Theo tác giả Huỳnh Đại Hải (2000), tuổi nhỏ nhất được ghi nhận là 1
tuổi, lớn nhất là 76 tuổi, lứa tuổi trung bình đa số từ 21 – 40 tuổi chiếm 52%
[3]. Tuổi trung bình trong nghiên cứu của Nguyễn Đình Phúc (1997) là 29,4
[7]. Nghiên cứu của Ngô Công Uẩn (2007), tổng hợp trên 35 bệnh nhân cho
thấy lứa tuổi thường gặp à 15 – 30 chiếm 42,86% [12].
1.4.3. Giới
Về phân bố giới tính, tỷ lệ gặp ở nam vượt trội nhẹ. Theo kết quả
nghiên cứu của Sirichitra và Dhiravarangkura (1984), tỷ lệ nam/nữ là 1,1 : 1,
Ajagbe và Daramola (1987) là 4 : 3, Adekeye (1980) là 1,7 : 1 [20].
Ở Việt Nam, theo tác giả Bùi Hữu Lâm (1994) [5], Huỳnh Đại Hải [3],
tỷ lệ nam: nữ là 1 : 1. Trong nghiên cứu của Ngô Công Uẩn, Nguyễn Đình
Phúc [7], có tỷ lệ bệnh xảy ra ở nữ giới cao hơn.
1.4.4. Phân bố vị trí u men xương hàm
Trong y văn, có sự khác biệt rõ rệt tỷ lệ vị trí hay gặp ở u men xương
hàm dưới so với u men xương hàm trên. Khoảng 85% u xuất hiện ở xương
hàm dưới [6], [20]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Thụ [8],
trong 88 trường hợp mắc u men thấy có 8 trường hợp ở xương hàm trên còn
theo tác giả Huỳnh Đại Hải tỷ lệ u men gặp ở xương hàm dưới là 89%[3].
Nguyễn Đình Phúc [7], nghiên cứu trong 30 trường hợp mắc u men

thông qua X – quang là không chính xác.
* Giai đoạn tiến triển:
Thời kỳ này, u men tiến triển theo mọi hướng gây biến dạng và phá hủy
xương cũng như các cấu trúc ân cận như chân răng, thần kinh,… và gây ra
một số triệu chứng không điển hình. Khi u men phát triển đủ lớn, bệnh nhân
10
thường than phiền về vấn đề thẩm mỹ do sự xuất hiện khối sưng phồng làm
mặt mất cân đối. Trong miệng, thấy dấu hiệu đầy ngách tiền đình hiếm khi
khối u đầy sàn miệng, các răng liên quan lung lay, di lệch dẫn đến tình trạng
sai khớp cắn.
* Giai đoạn nặng:
Triệu chứng rất rầm rộ: kích thước khối u thường rất lớn, có thể lan trên
một vùng rộng lớn làm mặt bệnh nhân biến dạng nghiêm trọng. Bề mặt u có
thể phân thùy, có thể có dấu hiệu lạo xạo hay giả truyền sóng. Khám trong
miệng có thể phát hiện các tổn thương loét, in dấu răng do sang chấn răng đối
diện, răng liên quan thường lung lay và di lệch nhiều dẫn đến sai khớp cắn,
đôi khi có những đợt bội nhiễm gây đau, dò mủ… Khi vỏ xương bị phá hủy
mỏng, qua niêm mạc miệng có thể nhìn thấy có dịch màu hơi xanh, khi chọc
hút thử có thể cho dịch màu vàng chanh hoặc lẫn máu, có hoặc không có
cholesterol. Tùy vị trí và kích thước của u mà có thể gây hạn chế há ngậm
miệng hay không. Trong một số trường hợp u men có kích thước quá lớn gây
xâm lấn ống răng dưới gây hiện tượng di cảm môi dưới cùng bên, thậm chí
còn gây gãy xương bệnh lý. Nói chung, u men thường không gây ra hiện
tượng khít hàm cũng như sự xuất hiện hạch vùng.
1.4.6. Cận lâm sàng của u men [10], [11], [14], [15], [20], [22], [24], [25]:
1.4.6.1. X - quang
Tiêu chuẩn:
Phim X – quang đạt tiêu chuẩn phải có ba yêu cầu cơ bản:
• Tất cả các cấu trúc hiện lên trên phim phải có hình dạng và kích thước gần
giống với cấu trúc giải phẫu. Sự biến dạng và chồng bóng cần có các cần hạn

• Các hình ảnh thấu quang của xương hàm dưới gồm:
 Lỗ trong cằm (lingual foramen): là một lỗ nhỏ được bao xung quanh bởi các gai
cằm, thường thấy ở vùng răng cửa giữa và rất nhỏ nên ít được để ý.
 Lỗ cằm (mental foramen): nằm ở mặt bên xương hàm dưới gần chóp các răng
hàm nhỏ.
 Hố tuyến dưới hàm (submandibular fossa): là vùng ngay dưới gờ hàm móng
và chân các răng hàm lớn dưới, ở vùng này, xương hàm dưới mỏng dễ nhầm
với hình ảnh tổn thương.
 Ống răng dưới (mandibular canal): trong có mạch máu và thần kinh răng dưới
đi qua, viền lòng ống là một lớp xương đặc, ống này nhìn thấy rõ ở vùng dưới
chân các răng hàm nhỏ và hàm lớn.
Phân vùng và đánh giá phim toàn cảnh:
Đánh giá các cấu trúc trên phim theo phân vùng để tránh bỏ sót tổn
thương: chia thành các vùng cơ bản sau:
Hình 1.4: Vùng răng và xương ổ răng Hình 1.5: Vùng xương hàm trên
13
Hình 1.6. Vùng xương hàm dưới
Hình 1.7. Vùng khớp thái dương hàm
Trên X – quang, u men thường được miêu tả như một tổn thương tiêu
xương dạng nang có một hoặc nhiều buồng. Đường viền của tổn thương có
thể trơn nhẵn hoặc có dạng vỏ sò. Tấm vỏ xương có thể trở nên mỏng, bị
nong rộng, đôi khi bị phá thủng trong giai đoạn tiến triển của khối u. Với
trạng thái này, khối u có thể bị nhầm lẫn với u máu, nang xương phình mạch,
u xơ, u nhày xơ, ung thư tổ chức liên kết xơ, nang sừng hóa do răng, u tế bào
khổng lồ. Những u men thể xơ đặc biệt rất dễ nhầm lẫn trên phim X – quang
với những tổn thương dạng xơ – xương và globulomaxillary cyst.
* X – quang thường quy (phim Panorama, phim hàm chếch):
- Điển hình là hình ảnh khuyết xương, không đồng nhất.
- Hình ảnh nhiều buồng giống như “bong bóng xà phòng” thường gặp
nhất. Các ổ được ngăn cách bởi các vách mỏng và rõ nét. Hình ảnh này

16
1.4.6.2. Giải phẫu bệnh [11], [16], [18], [22]
Theo phân loại của WHO (2003) thể chia UNBTM thành [16]:
* UNMTM lành tính:
- U nguyên bào tạo men đặc/nhiều buồng (solid/multicystic ameloblastoma,
conventional ameloblastoma; classical intraosseous ameloblastoma).
- U nguyên bào tạo men ngoại biên (extraosseous/peripheral ameloblastoma)
- U nguyên bào tạo men xơ (desmoplastic ameloblastoma)
- U nguyên bào tạo men thể nang hay thể một buồng (unicystic
ameloblastoma)
* UNBTM ác tính:
- U men ác tính (malignant ameloblastoma)
- Ung thư biểu mô nguyên bào men (ameloblastoma carcinoma):
+ Nguyên thùy
+ Trong xương thứ phát
+ Ngoài xương thứ phát
 Đại thể
U men có hính dáng rất thay đổi, thường chỉ to bằng quả quýt, quả cam,
đôi khi là một khối gồ ghề như chùm nho. Màu trắng nhạt, có vỏ xơ dày bao
quanh. Tiết diện cắt ngang thấy có những ổ đặc hoặc hang thông với nhau
bằng những lỗ nhỏ hoặc vách xương tổ chức xơ. Trong lòng chứa dịch nhày
màu vàng óng ánh cholesterol hoặc màu vàng nhạt, cũng có thể là mủ do hiện
tượng viêm nhiễm thứ phát.
Vỏ xương dày chắc ở giai đoạn đầu của u. Tuy nhiên, ở giai đoạn muộn
vách xương còn rất mỏng dính sát với màng xương (đặc biệt là bản ngoài).
Trong lòng u đôi khi còn có một răng ngầm hoặc mầm răng.
17
 Vi thể
 Phân loại cấu trúc vi thể u men
Với u men đặc hay nhiều buồng các thể thường gặp nhất là thể

ung thư tế bào đáy của da.
19
Biểu mô tạo răng là phần phụ thuộc của biểu mô u niêm mạc
miệng. Vì vậy loại u nguyên bào tạo men này được coi là tương đồng về
mặt tổ chức học với ung thư biểu mô tế bào đáy, dù rằng loại u trên nói
chung có những điểm cấu trúc khác biệt và tất nhiên có sự khu trú khác
nhau. Với sự có mặt của sự phát triển loại tế bào đáy xảy ra ở xương
hàm, cần phải đặc biệt chú ý không nên nhầm lẫn giữa u nguyên bào tạo
men tế bào đáy với ung thư biểu mô xương hàm.
Hình 1.13 U nguyên bào tạo men thể tế bào đáy (x100 và x200) [30]
• U nguyên bào tạo men tế bào hạt (Granular cell pattern)
Trong biểu mô u nguyên bào tạo men, những tế bào biểu mô tiến
triển thành tế bào hạt. Một vài trường hợp người ta thấy trong khối u
những tế bào hạt này hầu như chiếm toàn bộ, nó có kích thước lớn, hình
vuông hoặc hình trụ hay tròn, bào tương nhiều và có hạt bắt màu ái toan.
Mặc dù nghiên cứu cho rằng loại u men này có tính xâm lấn nhiều
hơn và có tỷ lệ tái phát cao hơn nhưng chưa có được bằng chứng thuyết
phục. Những tế bào rỗng hay tế bào ma cũng được tìm thấy trong loại u
này và ý nghĩa của chúng vẫn đang nghiên cứu.
20
Hình 1.14: U nguyên bào tạo men tế bào hạt (x100 và x200) [30]
• U nguyên bào tạo men thể tế bào sợi (Desmoplastic pattern)
Loại u men này chứa nhiều đảo nhỏ và sợi biểu mô răng trong chất
nền chứa collagen đặc. Nghiên cứu hóa mô miễn dịch cho thấy sự tăng
sản xuất cytokyine được biết như là chuyển đổi tăng trưởng từ yếu tố β
trong mối liên hệ với tổn thương này. Khó nhận ra các cột tế bào biểu mô
giống tế bào men xung quanh các đảo biểu mô.
Hình 1.15: U nguyên bào tạo men thể tế bào sợi (x100 và x200) [30]
Với nhân tăng bắt màu và phân cực về phía màng đáy, bào tương
sáng và một lưới giống biểu mô đi kèm lỏng lẻo ở bề mặt.

- U lành tính:
+ U thần kinh
+ U máu
Ngoài ra cũng cần phân biệt với: u tế bào khổng lồ, u nhầy do răng, u
pindborg, sarcom xương hàm, để làm được việc này đôi khi phải nhờ đến kết
quả giải phẫu bệnh học.
1.5. ĐIỂU TRỊ U MEN
1.5.1. Các phương pháp điều trị
Quan điểm điều trị đối với UNBTM là điều trị bảo tồn hoặc điều tri
triệt để vẫn còn nhiều tranh cãi. Những tổn thương một buồng thường được
bóc u (enucleation) hoặc nạo vét u (curettage) trước khi có được chẩn đoán
xác định và thường phẫu thuật viên sẽ thực hiện một phẫu thuật xâm lấn tối
thiểu khi biểu hiện của khối u lành tính.
Với quan điểm điều trị bảo tồn, hai phương pháp được đề nghị là bóc u
và nạo vét u. Tỷ lệ tái phát của u men dạng đặc điều trị bởi phương pháp nạo
vét u rất cao từ 55 – 90% [23]. Rất nhiều tác giả cho rằng chẩn đoán u men
một buồng (unicystic ameloblastoma) phải kết hợp cả hình ảnh X – quang và
vi thể (mô học). Thực sự thì bệnh lý này thường không được chẩn đoán xác
định trước phẫu thuật mà chỉ được xác định chính xác sau khi có kết quả giải
phẫu bệnh. Shakin và Hoffmeister (1965) [26], tổng kết 20 trường hợp u men
đưa ra tỷ lệ tái phát 19% cho phương pháp cắt đoạn và 86% cho nạo vét u.
Nạo vét u kết hợp với cắt xương quanh u là hiệu quả cho việc điều trị u
men nếu lấy hết tổ chức u trong lần phẫu thuật đầu tiên. Vị trí đường cắt xương
nằm trên xương lành, cách giới hạn của u được xác định trên phim khoảng 0,5 –
1 cm. Phần xương bên trong khối u đã lấy đi được lấp đầy rất tốt.
23
Việc ghép xương tức thì vào phần thiểu hổng xương cũng được đặt ra.
Chỉ định phụ thuộc vào kích thước khối u, lượng xương bị mất và tình trạng
cũng như khả năng của bệnh nhân.
Cắt đoạn xương (resection) là phương pháp triệt để được sử dụng trong

• Bệnh nhân không đầy đủ thông tin, hồ sơ bệnh án.
2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
• Địa điểm: Khoa Phẫu thuật hàm mặt của viện Răng Hàm Mặt Trung Ương.
• Thời gian: từ 12/2012 đến 05/2013.
• Dự kiến kế hoạch nghiên cứu: 12/2012 đến 1/2013.
• Thời gian thực hiện nghiên cứu: 01/2013 đến 2/2013.
• Thời gian tổng kết số liệu và viết báo cáo: 2/2013 đến 5/2013.
• Thời gian báo cáo: 4/6/2013.
25
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
• Phương pháp nghiên cứu hồi cứu.
• Sử dụng phương pháp phân tích phim panorama.
2.2.2. Mẫu nghiên cứu: chọn mẫu toàn bộ
2.2.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
Nhóm biến số Tên biến số Chỉ số/ Định nghĩa/ Phân loại
Đặc điểm đối tượng
nghiên cứu
Tuổi Tuổi tính theo năm
Giới Phân thành 2 nhóm nam/ nữ
Đặc điểm tổn thương
trên X – quang
Phân loại Tính tỷ lệ %
Vị trí Tính tỷ lệ %
Số lượng Tính tỷ lệ %
Hình ảnh tổn thương Tính tỷ lệ %
Ranh giới tổn thương Tính tỷ lệ %
Bờ viền tổn thương Tính tỷ lệ %
Phồng vỏ xương Tính tỷ lệ %
Liên quan với các cấu