BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐĂNG THẮNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẤY GHÉP IMPLANT
TRÊN BỆNH NHÂN CÓ NÂNG XOANG KÍN TẠI
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG
HÀ NỘI NĂM 2017 – 2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐĂNG THẮNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẤY GHÉP IMPLANT
TRÊN BỆNH NHÂN CÓ NÂNG XOANG KÍN TẠI
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG
HÀ NỘI NĂM 2017 – 2019
Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục hình
Danh mục biểu
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ..........................................................................3
1.1. Giải phẫu liên quan ...............................................................................3
1.1.1. Xương hàm trên ............................................................................3
1.1.2. Mạch máu và thần kinh ................................................................6
1.1.3. Niêm mạc .....................................................................................7
1.2. Sự mất tổ chức xương sau nhổ răng ................................................7
1.2.1. Chiều cao xương hàm vùng mất răng ...........................................7
1.2.2. Chiều rộng xương hàm vùng mất răng .........................................9
1.2.3. Chiều dài khoảng mất răng .........................................................10
1.2.4. Mật độ xương vùng cấy ghép .....................................................10
1.2.5. Chiều cao khoảng phục hình ......................................................14
1.3. Một số phân loại kế hoạch điều trị cấy ghép implant cho vùng mất răng
sau hàm trên .......................................................................................14
1.3.1. Phân loại kế hoạch điều trị cấy ghép Implant của Misch 1999...14
1.3.2. Phân loại kế hoạch điều trị nâng xoang cấy ghép Implant theo
Jensen 1998.................................................................................16
1.4. Các loại xương ghép ............................................................................16
1.4.1. Đặc tính sinh học của các loại xương ghép ................................16
1.4.2. Phân loại xương ghép .................................................................17
1.5. Phương pháp phục hình răng sau hàm trên bằng Implant có nâng xoang
kín ghép xương ...................................................................................19
1.5.1. Cấu tạo của implant và răng giả trên implant .............................20
1.5.2. Chống chỉ định cho bệnh nhân phục hình răng giả bằng kỹ thuật cấy ...20
1.5.3. Kỹ thuật nâng xoang kín có sử dụng xương ghép ......................21
1.5.4. Một số biến chứng của cấy ghép Implant và nâng xoang kín ....28

3.1.5. Thời gian từ khi mất răng đến khi được cấy ghép Implant ........44
3.1.6. Chiều cao có ích của xương hàm vùng mất răng .......................45
3.1.7. Chiều rộng của xương hàm vùng mất răng ................................45
3.1.8. Mật độ xương hàm vùng cấy Implant ........................................45
3.2. Đặc điểm về kích thước của các Implant được cấy .............................46
3.2.1. Chiều dài các Implant được cấy .................................................46


3.2.2. Đường kính các Implant được cấy .............................................47
3.3. Đánh giá kết quả điều trị .....................................................................47
3.3.1. Chiều cao trung bình xương mới hình thành trong xoang .........47
3.3.2. Đánh giá mức độ chảy máu khe lợi sau phục hình 3 tháng ........48
3.3.3. Đánh giá khả năng khôi phục sức nhai và thẩm mỹ sau khi lắp
răng giả trên implant ..................................................................48
3.3.4. Tỷ lệ thành công sau 3 tháng cấy ghép ......................................48
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .........................................................50
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu .........................................................50
4.1.1. Nguyên nhân mất răng ...............................................................50
4.1.2. Giới tính của bệnh nhân .............................................................50
4.1.3. Tuổi của bệnh nhân ....................................................................50
4.1.4. Vị trí mất răng ............................................................................50
4.1.5. Thời gian từ khi mất răng đến lúc cấy ghép ...............................50
4.1.6. Đặc điểm xương hàm vùng mất răng .........................................50
4.2. Đặc điểm về kích thước của các Implant được cấy ghép ....................50
4.2.1. Chiều dài Implant .......................................................................50
4.2.2. Đường kính Implant ...................................................................50
4.3. Kết quả điều trị ....................................................................................50
4.3.1. Chiều cao trung bình xương mới hình thành trong xoang .........50
4.3.2. Đánh giá mức độ chảy máu khe lợi sau phục hình 3 tháng ........50
4.3.3. Đánh giá khả năng khôi phục sức nhai và thẩm mỹ sau khi lắp

Chỉ số chảy máu khe lợi của Muhleman và Mazor.....................40
Nguyên nhân mất răng ...............................................................42
Phân loại bệnh nhân theo giới tính .............................................43
Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi ..........................................43
Phân bố các răng được phục hồi trên cung hàm .........................44
Thời gian từ khi mất răng đến khi được cấy ghép ......................44
Chiều cao có ích của xương hàm vùng mất răng .......................45
Chiều rộng của xương hàm vùng mất răng.................................45
Mật độ xương hàm vùng cấy Implant ........................................45
Chiều dài các Implant được cấy .................................................46
Đường kính các Implant được cấy .............................................47
Chiều cao trung bình xương mới hình thành trong xoang .........47
Đánh giá mức độ chảy máu khe lợi sau phục hình 3 tháng ........48
Đánh giá khả năng khôi phục sức nhai và thẩm mỹ của bệnh
nhân sau khi lắp răng giả 3 tháng ..............................................48
Bảng 3.14. Tỷ lệ thành công sau 3 tháng cấy ghép ......................................48


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.
Hình 1.2.
Hình 1.3.
Hình 1.4.
Hình 1.5.

Hình 1.6.
Hình 1.7.
Hình 1.8.
Hình 1.9.

đầu tiên........................................................................................23
Dùng mũi khoan hướng dẫn (guide drill) có đường kính 2.2 mm
khoan cách sàn xoang hàm lmm mà không đục lỗ .....................23
Sử dụng mũi song song lỗ khoan (parallel pin) để kiểm tra...... 23
Sử dụng các mũi kết thúc (Finall drill) tăng dần đường kính tới số đo của
implant cần cấy ghép với cùng độ sâu với mũi dẫn đường.................... 24
Kiểm tra hướng và độ sâu ..........................................................24
Dùng búa và cây đục phù hợp kích thước để phá vỡ phần xương
mỏng còn lại và màng xoang được nâng lên. Động tác đục được làm
cẩn thận có kiểm soát lực, cảm nhận sự thay đổi âm thanh từ trong
đến đục khi gõ búa để xác định vách xương đã thủng hay chưa ..... 24
Làm nghiệm pháp mũi xoang kiểm tra có thông xoang hay không .....25
Lấy xương ghép trộn với máu tự thân lấy từ tĩnh mạch bệnh


Hình 1.22.

Hình 1.23.
Hình 1.24.

Hình 1.25.
Hình 1.26.

Hình 1.27.

Hình 2.1.
Hình 2.2.
Hình 2.3.
Hình 2.4.
Hình 2.5.

Dùng mũi khoan hướng dẫn (guide drill) có đường kính 2.2 mm
khoan cách sàn xoang hàm lmm tốc độ 600 đến 800 vòng/phút ......35
Sử dụng mũi song song lỗ khoan (parallel pin) để kiểm tra.......36
Sử dụng các mũi kết thúc (Finall drill) tăng dần đường kính tới số đo
của implant cần cấy ghép với cùng độ sâu với mũi dẫn đường.........36
Dùng búa và cây đục phù hợp kích thước trong bộ kit để phá vớ phần
xương mỏng (1mm) còn lại và màng xoang được nâng lên.............36
Lấy xương ghép trộn với máu tự thân lấy từ tĩnh mạch bệnh nhân.......37
Chiều cao xương mới hình thành trong xoang ...........................39


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.
Biểu đồ 3.2.
Biểu đồ 3.3.
Biểu đồ 3.4.
Biểu đồ 3.5.
Biểu đồ 3.6.
Biểu đồ 3.7.

Nguyên nhân mất răng............................................................ 42
Phân loại bệnh nhân theo giới tính ..........................................43
Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi........................................ 44
Mật độ xương hàm vùng cấy Implant ......................................46
Chiều dài các Implant được cấy................................................46
Đường kính các Implant được cấy ...........................................47
Tỷ lệ thành công sau 3 tháng cấy ghép.................................... 49



2

không sử dụng cửa sổ xương ở thành trước xoang, mà sử dụng luôn đường
khoan để đặt implant từ mào xương ổ răng để nâng màng xoang lên rồi ghép
xương và cấy implant tức thì. Kỹ thuật này được gọi là kỹ thuật Osteotome (kĩ
thuật nâng xoang kín) [6].
Dựa trên nguyên lý kỹ thuật Osteotome này đã có rất nhiều phương pháp
nâng xoang kín khác ra đời và hiện nay, nâng xoang kín đã trở thành phương
pháp phổ biến hỗ trợ cấy ghép Implant vùng mất răng sau hàm trên với nhiều
ưu điểm như: xâm lấn tối thiểu, tốn ít thời gian, tiết kiệm chi phí và giảm sự
khó chịu sau phẫu thuật cho bệnh nhân [7]. Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung
ương Hà Nội là tuyến đầu khám và điều trị các bệnh chuyên khoa răng hàm
mặt của cả nước, đã áp dụng rất nhiều trang thiết bị và kỹ thuật hiện đại để
khám chữa bệnh. Tại đây, kỹ thuật nâng xoang kín cấy ghép Implant cũng được
thực hiện thường quy khi điều trị cho bệnh nhân. Tuy nhiên, việc nghiên cứu
đánh giá kết quả cấy Implant trên bệnh nhân có nâng xoang kín còn chưa nhiều
ở nước ta. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá
kết quả cấy ghép Implant trên bệnh nhân có nâng xoang kín ghép
xương” với hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X-quang của nhóm bệnh nhân cấy
ghép Implant có nâng xoang kín ghép xương tại bệnh viện Răng
Hàm Mặt Trung ương Hà Nội năm 2017 – 2019.
2. Đánh giá kết quả cấy ghép Implant trên nhóm bệnh nhân trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu liên quan

Hình 1.1. Xương hàm trên [8]
* Mỏm huyệt răng: Mỏm huyệt răng quay xuống dưới, trên mỏm có
những lỗ huyệt ổ răng. Sau khi nhổ răng một thời gian thì các lỗ huyệt ổ răng
được lấp đầy, mỏm huyệt răng khi đó được gọi là mào sống hàm. Mào sống
hàm ở vùng răng số 5 và 6 rất gần với sàn xoang hàm trên, phải đặc biệt lưu ý
khi cấy implant ở vùng này.
1.1.1.2. Xoang hàm trên
Xoang hàm trên là một khoang chứa khí nằm trong thân xương hàm
trên. Trên người trưởng thành, đây là một đôi xoang lớn nhất nằm hai bên mũi
có dung tích khoảng 12 đến 15ml. Kích thước trung bình chiều rộng là 23mm,
chiều trước sau là 34mm và chiều cao là 33mm. Xoang hàm trên được phủ
bởi lớp niêm mạc dày khoảng 0,3 - 0,8 mm . Sự mở rộng xoang vào xương ổ
răng là yếu tố ảnh hưởng chính đến số lượng các bè xương dọc và chiều cao
xương còn lại để cấy ghép nha khoa cho vùng răng sau hàm trên. Bờ trước
xoang ở người trưởng thành còn đầy đủ răng ở vào khoảng răng hàm nhỏ thứ
hai hoặc răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên. Khi mất răng, xoang hàm có thể
xâm lấn vào vùng xương ổ răng trống. Sự xâm lấn của xoang vào xương ổ


5

răng không thể tiên đoán được và cần phải xem xét cẩn thận trên X-quang để
tránh làm tổn thương niêm mạc xoang trong quá trình cấy ghép nha khoa.
Niêm mạc lót trong xoang rất mỏng và bám chặt vào màng xương. Một
điều may mắn là màng xương lại bám rất lỏng lẻo vào xương ngoại trừ phần
bám ở vách ngăn xoang, do vậy, màng xương rất dễ nâng lên trong quá trình
ghép xương nâng sàn xoang [8].
Màng xoang cũng là một màng sinh xương. Nhiều nghiên cứu chứng
minh rằng lớp đáy của màng xoang có chứa các tế bào gốc có thể biệt hoá
thành tế bào tạo xương. Srouji và cộng sự (2009) đã làm thực nghiệm chứng

Các nhánh của thần kinh mặt (vận động) và dây sinh ba (cảm giác) được
định vị sâu trong mô và ít có nguy cơ bị tổn thương khi bóc tách vạt. Ở phía
trong của hàm trên: Khi phẫu thuật cần thận trọng vì có sự hiện diện của lỗ
khẩu cái lớn và động mạch khẩu cái lớn.

Hình 1.3. Động mạch khẩu cái lớn [13]


7

1.1.3. Niêm mạc
Niêm mạc miệng bám vào xương ổ răng hàm trên, vòm miệng bao gồm
cả niêm mạc chịu lực nhai (niêm mạc lợi dính) và niêm mạc lót (niêm mạc di
động. Khi sống hàm bị tiêu xương, đường nối niêm mạc lợi dịch chuyển dần
về phía mào sống hàm, khi đó sống hàm được phủ bằng niêm mạc sừng hoá
không di động. Vòm miệng cứng được phủ bằng niêm mạc sừng hoá và
thường là chỗ lấy niêm mạc để đem đi ghép. Vùng hai bên vòm miệng cứng
có lớp dưới niêm mạc. Lớp dưới niêm mạc lỏng lẻo này làm cho niêm mạc dễ
bóc tách và thích hợp với việc cho mảnh ghép [8]. Lợi dính là phần lợi nằm
giữa lợi tựdo và niêm mạc miệng. Với cấu trúc bề mặt là biểu mô sừng hóa,
bám vào xương răng và xương ổrăng do đó lợi dính có vai trò rất quan trọng
trong việc bảo vệ tổ chức quanh răng, duy trì độ bền vững của implant. Độ
rộng, chiều cao, chiều dày của lợi dính cùng với chiều cao, chiều rộng và chất
lượng xương là những yếu tốcần thiết đểphẫu thuật viên lựa chọn cách thức
phẫu thuật phù hợp.
1.2. Sự mất tổ chức xương sau nhổ răng
Các nghiên cứu cho thấy sau hai năm nhổ răng chiều cao và chiều
rộng xưong ổ vùng răng nhổ tiêu từ 40 - 60%. Quá trình tiêu tổ chức xương
ổ răng xảy ra mạnh nhất trong hai năm đầu tiên sau nhổ răng [4]. Sự
mất răng và mất chức năng sẽ dẫn tới một loạt sự thay đổi thích nghi của

Hình 1.4: Cách đo chiều cao xương hàm trên CT Cone Beam [17]
Có nhiều cách để phân loại chiều cao xương còn lại, phân loại của


9

Misch 1999, chia chiều cao xương còn lại vùng mất răng sau hàm trên thành
4 nhóm, lần lượt là SA1 (12-15 mm), SA2 (10-12 mm), SA 3( 5-10 mm), và
SA 4 (
lực nên cần lớp vỏ xương dày, bè xương tuỷ nhiều và đặc, thì xương hàm trên
lại là một xương truyền lực vì thế mà vỏ xương và bè xương thưa hơn.


11

Mật độ xương cũng giảm đi sau khi răng mất do vùng xương huyệt ổ răng
không còn chịu lực. Ngay cả khi còn răng trên cung hàm nhưng mất răng đối diện,
răng không còn chịu lực nhai thì xương xung quanh cũng bị giảm mật độ [19].

Hình 1.5: Hình ảnh minh hoạ sự giảm mật độ xương quanh răng không
còn chịu tác dụng của lực ăn nhai do mất răng đối diện (bên trái) so với
răng cùng vị trí bên cung đối diện còn chịu lực [19].
Do mật độ xương thấp cộng thêm với lực ăn nhai lớn khiến cho vùng
răng sau hàm trên là vị trí cấy ghép Implant có tỷ lệ thất bại cao nhất trong
các vùng giải phẫu. Jaffin và Berman trong một nghiên cứu kéo dài 5 năm đã
ghi nhận 44% số Implant bị thất bại là xảy ra ở vùng răng có mật độ xương
thấp ở xương hàm trên [20]. Smedberg và cộng sự báo cáo 36% số Implant
thất bại xảy ra ở vùng xương có mật độ loại D4 [21].
Để đánh giá mật độ xương và ảnh hưởng của nó tới việc cấy ghép
Implant, năm 1985, Lekholm và Zarb đã chia mật độ xương thành 4 loại:
+ Loại 1: Là xương đặc đồng nhất, chủ yếu thành phần là xương vỏ
+ Loại 2: Có lớp xương vỏ dầy bao quanh một lõi xương tủy có nhiều
bè xương đặc
+ Loại 3: Có lớp vỏ xương mỏng bao quanh tủy xương với nhiều bè
xương đặc
+ Loại 4: Vỏ xương mỏng bao quanh tủy xương với các bè xương có mật
độ thấp.



Phía sau xương hàm dưới
Phía sau xương hàm trên

Hình 1.7 : Hình ảnh xương loại D3 và D4 vùng răng phía sau hàm trên [19]
Ngoài ra Johansson và Strid còn đưa ra cách xác định mật độ xương khi


13

cấy Implant dựa vào lực vặn Implant vào xương (lực torque) tính bằng đơn vị
N/cm2. Tuy nhiên các phương pháp trên có chung nhược điểm là phụ thuộc
vào kinh nghiệm và cảm nhận chủ quan của người đánh giá, vì vậy từ khi có
phim cắt lớp vi tính CT Scanner việc đo đạc mật độ xương đã trở nên khách
quan và chính xác hơn nhiều. Đơn vị đo mật độ xương trên phim CT là
Hounsfield Units ( HU) được lập trình trên phần mềm của máy chụp CT với
dải giá trị từ -1000 (không khí) tới +3000 (men răng). Đối với xương thì dải
giá trị thường từ 150 – 1800 [22]. Kết hợp giữa vị trí phân bố và cách xác
định mật độ xương trên phim CT, C.Misch chia xương hàm thành 4 loại thích
hợp cho cấy ghép Implant:
D1: hay gặp ở vùng cằm trước, độ Hounsfield khoảng 1250 đơn vị.
D2: hay gặp vùng răng cửa trước và răng sau hàm dưới, độ Hounsfileld
từ 850 – 1250 đơn vị.
D3: hay gặp ở vùng răng cửa và răng sau hàm trên, độ Hounsfield từ
350 – 850 đơn vị.
D4: hay gặp ở vùng răng sau hàm trên, độ Hounsfield từ 150 – 350 đơn
vị.
Dựa trên khảo sát mật độ xương vùng cấy ghép trước khi tiến hành đặt
Implant, phẫu thuật viên có thể đưa ra kế hoạch điều trị phù hợp để tăng sự
vững ổn cho Implant sau này. Với mật độ xương loại D3 và D4 một số chiến
lược trong việc lựa chọn Implant sẽ giúp khắc phục những hạn chế về mật độ

Loại B-w
Loại C-w
Loại C-h
Loại D

Chiều cao
>12 mm
>12 mm
>12 mm
10 -12 mm
< 10 mm
0 – 5 mm

Chiều rộng
>6 mm
4– 6 mm
2,5 – 4 mm
0 – 2,5 mm
>3,5 mm
0 – 2,5 mm

Chiều gần –xa
> 7 mm
> 6 mm
> 6 mm
> 5 mm
>5 mm
> 5mm