`

1
đặt vấn đề Răng hàm lớn thứ 3 còn được gọi là Răng khôn. Răng khôn có thời
gian hình thành, phát triển, mọc lên kéo dài và muộn nhất so với tất cả các
răng trên cung hàm. Răng khôn có vị trí đặc biệt, liên quan nhiều với cấu trúc
giải phẫu, tổ chức phần mềm, phần xương, răng, cung hàm ở góc hàm.
Do có thời gian hình thành, phát triển và mọc lên muộn so với các răng
khác, ở trong vùng góc hàm chật hẹp nên RKHD luôn có xu hưíng thiếu chỗ,
thường có hiện tượng mọc lệch, ngầm; Đó là mét trong những nguyên nhân
chính làm răng gây các tai biến. Các tai biến này có thể ở xa vùng hàm mặt
như tai biến cho tim,thận, khớp; Có thể ở ngay tại chỗ như viêm túi quanh
thân răng,viêm mô tế bào vùng hàm mặt, viêm xương hàm với các thể cấp
hoặc mạn tính hoặc tai biến cho răng7, thay đổi khớp cắn v.v. [20].
Các tai biến do răng gây nên, đặc biệt là do RKHD, nếu không được xử trí
kịp thời, hợp lý sẽ có thể gây ra hậu quả ảnh hưởng nhiều tới sức khỏe. Vì vậy
cần phải khám phát hiện tình trạng bất thường của răng khôn, xác định mức độ
nguy cơ của các tai biến và có những quyết định hợp lý phụ thuộc vào đặc điểm
về hình thể, vị trí, tư thế mọc và những liên quan về giải phẫu, tổ chức phần
mềm vùng góc hàm, với xương hàm, với răng kế bên và răng đối diện.
Những nghiên cứu về tình trạng răng khôn của Archer, Parant cho thấy
tỷ lệ thanh niên ở Pháp, Mỹ có răng khôn mọc ngầm khoảng10%- 20%.
Ở Việt nam theo kết quả của các tác giả: Phạm Như Hải năm (1999) ở
sinh viên lứa tuổi 20-25 có RKHD lệch, ngầm khoảng 30-40%, Nguyễn Anh
Tùng (2007) ở bệnh nhân tại Viện RHM Quốc gia tỷ lệ có RKHD mọc lệch,
ngầm khoảng 42, 73%[5].
`


3
`

4
Chương 1
Tổng quan

1.1. Đặc điểm sù mọc răng, sù phát triển và giải phẫu của RKHD
Răng hàm lớn thứ 3 - Răng khôn hàm dưới (RKHD) rất khác nhau giữa
các cá thể, thậm chÝ trong cùng một cá thể. Do có nhiều bất thường cả về
hình thể và vị trí, không có sự mô tả cố định cho các chân RKHD nên việc
xác định tình trạng của RKHD trong xử trí RKHD là rất quan trọng.
Mọc răng là quá trình trong đó răng đang phát triển, di chuyển từ vị trí
ban đầu của nó trong xương hàm tới vị trí chức năng trong miệng và những
thay đổi vị trí của nã trong cuộc sống. Những dấu hiệu quan sát thấy được
trên lâm sàng chỉ là một phần nhỏ trong quá trình mọc răng. Các răng mọc
bình thường trải qua các giai đoạn:
- Giai đoạn dịch chuyển trước khi mọc
- Giai đoạn mọc về phía mặt phẳng nhai
- Giai đoạn dịch chuyÓn sau khi mọc
Giai đoạn dịch chuyển trước khi mọc là quá trình thay đổi vị trí của
mầm răng trong thời gian mầm răng đang phát triển ở giai đoan hình
chuông.Tiếp theo đó là giai đoạn các chân răng bắt đầu hình thành và kết thúc
khi răng mọc đến mặt phẳng nhai; Đây là giai đoạn răng mọc tiền chức năng;
Sau đó răng thực hiện chức năng của nó và chịu các tác động tại chỗ, răng di
chuyển về phía mặt nhai gọi là giai đoạn mọc chức năng.
Theo Pederson G.B trong thời kỳ phát triển mô phôi: răng hàm lớn thứ
3 có chung thừng liên bào với 2 răng hàm lớn thứ nhất và răng hàm lớn thứ
hai, [30]. Vào khoảng tuần thứ 16 của bào thai, xuất hiện dây biểu bì từ phía
xa ở bê tự do của lá răng nguyên thủy răng hàm sữa thứ hai phát triển và thay

`

6
Sự phát triển của thành xương ổ răng là quá trình liên tục, sự phát triển
cuả túi răng làm tiêu xương ổ răng ở xung quanh, làm tiêu xương ở mặt trước
và trong của xương hàm dưới (vùng góc hàm), bồi xương ở phía sau làm cho
xương hàm dưới phát triển về phía sau. Vùng chãp răng là vùng sinh trưởng
chính, nếu thân răng không phát triển bình thường được thì vùng chãp sẽ bị
cản trở sự hoàn chỉnh, răng bị cản trở sự mọc lên và sẽ bị mọc lệch, hoặc
ngầm [34] [38].
Những răng mọc bất thường là các răng bị kẹt lại, bao gồm các răng
mọc ngầm trong xương hay mọc chỉ một phần và những răng có vị trí bất
thường mà bản thân nó không thực hiện được những chức năng sau thời gian
mọc bình thường của nó.
Về mặt giải phẫu và tổ chức học: Răng ngầm là các răng có bao mầm
không thông với môi trường miệng; Răng kẹt là các răng có sự thông với môi
trường miệng một phần hay toàn bộ.
Sự mọc răng xảy ra khi có hiện tượng lớp thượng bì bao mầm răng và
lớp thượng bì của lợi hòa nhập với nhau, thân răng phải xuyên qua lớp lợi này
đÓ phát triển về vị trí của nó trong khoang miệng với sự định hướng của dây
nang; NÕu quá trình này diễn ra không bình thường và thân răng còn kẹt lại
gây nên răng ngầm hay răng kẹt [37]; Nếu lợi bị xơ hóa còng sẽ gây cản trở
sự mọc răng[1]
Sự kém phát triển sọ mặt còng là mét trong những nguyên nhân gây
cho răng khôn mọc muộn bị thiếu chỗ gây nên tình trạng mọc lệch, mọc ngầm
[25]; Các yếu tố toàn thân như yếu tè di truyền, bẩm sinh, bệnh lý mắc phải
(Rối loạn chuyển hóa, hooc môn, còi xương) đều có thể gây nên những ảnh
hưởng cho sự mọc lên của răng khôn[17].
RKHD có cấu tạo giải phẫu giống nhau về căn bản so với răng hàm
lớn thứ 2 ( răng7), gồm có 5 mặt: Ngoài, trong, gần, xa và mặt nhai; RKHD


8
thần kinh chi phối cảm giác cho toàn bộ hàm dưới(Phía dưới); Liên quan với
lưỡi ở phía trong, niêm mạc má, mô lỏng lẻo ở phía ngoài.
`

9
1.2.2. Liên quan gián tiếp:
Những bó sợi chun, những tế bào liên kết tự do xen kẽ nhau, những tổ
chức mỡ được ngăn cách bởi các tổ chức xơ, những mạch máu nhỏ và hệ
thống bạch huyết tạo thành tổ chức liên kết hoàn chỉnh. Hệ thống bám của
cân- cơ vào mặt ngoài, mặt trong xương hàm dưới và hàm trên tạo thành
những vùng, trong đó có các khoang tổ chức tế bào do đó viêm nhiễm từ vị trí
của RKHD dễ lan ra xung quanh và từ vùng này sang vùng khác; Vì vậy sự
bất thường của RKHD về hình thể, vị trí ảnh hưởng đến không gian xung
quanh trong mối liên quan với XHD, mặt xa răng hàm lớn thứ 2, phần mềm
bao quanh đều có thể gây nên những tai biến ở các mức độ và tỷ lệ khác
nhau[37].
1.3. Một sè tai biến tại chỗ liên quan với tình trạng RKHD [20] [21]:
Các tai biến tại chỗ liên quan với tình trạng của RKHD đã được nhiều
tác giả mô tả cụ thể theo từng tai biến. Để tìm hiểu dịch tÔ học các loại tai
biến tại chỗ của RKHD, có một sè nghiên cứu đã mô tả các tai biến tại chỗ
này theo đặc điểm chung của nhóm [4]:
+ Nhóm các tai biến nhiễm trùng:
Trong nhóm này thường gặp nhất là viêm túi răng (còn được gọi là
viêm quanh thân răng); Viêm mô tế bào (còn được gọi là viêm mô lỏng lẻo
quanh xương hàm) và Ýt gặp hơn là viêm xương, viêm hạch.v.v…
+ Nhóm các tai biến cho răng 7:
Tai biến sâu cổ răng 7; Tiêu xương ổ răng mặt xa răng 7.
+ Nhóm các tai biến khác:

Biểu hiện lâm sàng: Đau vùng hậu hàm, đau có cảm giác căng tức liên
tục, đau tăng khi cử động nhai , có thể làm bệnh nhân không thể cắn khít hai
hàm.
Khám thấy niêm mạc tấy đỏ, phù nề che lấp một phần thân răng hoặc
cả mặt nhai, có thể có in dấu răng đối diện, Ên có cảm giác căng, đau và có
thể có Ýt dịch đục có mùi hôi thối chẩy ra; Có thể có kèm theo hạch góc hàm
viêm phản ứng sưng, đau.
+ Giai đoạn cấp tính làm mủ: Viêm túi răng cấp tính xung huyết nếu không
được điều trị kịp thời sẽ có diễn tiến làm mủ tại chỗ: Viêm túi răng mủ; Đây cũng
thường là khởi đầu cho các biến chứng viêm nhiễm khác ở ngoài túi răng.
Biểu hiện lâm sàng: Tương tự như VTR cấp tính xung huyết nhưng
bệnh nhân thường thấy đau hơn, đau cảm giác căng tức ở vùng góc hàm, đau
liên tục, đau lan vào phía trong họng, lan lên phía đầu, phía tai, đau tăng lên
do bị chèn Ðp, căng co kéo cơ khi hoạt động há, ngậm miệng.
Niêm mạc vùng quanh thân răng phù nề, tấy đỏ, căng; Sưng nề lan ra
xung quanh, lan vào phía trong tới vùng trụ trước Amydal, Ên nhẹ cũng rất
đau, có thể có dịch mủ chẩy ra; Thường kèm theo có hạch viêm phản ứng
sưng đau ở vùng góc hàm.
+ Giai đoạn viêm mạn tính:
Dạng viêm nhiễm này thường gặp nhất trong các trường hợp bị VTR,
do bị lặp lại nhiều lần, không được xử lý triệt để.
Biểu hiện lâm sàng: Đau Ýt, niêm mạc vùng sát răng 7 có thể có chỗ
loét, lợi xơ hóa, túi lợi sâu, có nhiều cặn thức ăn và cặn mủ.
`

12

Hình 1.1: Hinh ảnh lợi trùm RKHD
1.3.1.2 Viêm tổ chức liên kết:
Viêm mủ là giai đoạn tiếp theo của viêm thanh dịch cấp nếu không xử

Mặt trong cành lên
1. Khoang tế bào quanh hạnh nhân
2. Cơ chân bướm trong
3. Khoang chân bướm hàm
4. Khoang cạnh hầu
5. Rãnh lưỡi hàm
g Mặt ngoài cành ngang
1. Cơ mút
2. Cơ cắn
3. Đường
4. Hạch tam giác dưới hàm

Hình1.2: Sơ đồ đường lan viêm nhiễm từ RKHD(Theo G.D Zinnis)
`

14
Biểu hiện lâm sàng: Tói quanh răng viêm, sưng nề xung quanh thân
răng, đau tại chỗ, luôn luôn là nguyên nhân và cũng là tổn thương khởi đầu.
Biểu hiện toàn thân với phản ứng sốt nhẹ. Giai đoạn này sẽ hết nếu được xử
trí kịp thời và hợp lý.
Viêm mô tế bào hoại thư (viêm tấy lan tỏa) là thể bệnh Ýt gặp, chủ yếu
do biến chứng tủy hoại tử của RKHD gây viêm tổ chức tế bào lan tỏa, không
có ranh giới giữa tổ chức lành và tổ chức bệnh, bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt
nặng nề do ngoài tổn thương nhiễm trùng ở sâu và lan rộng còn có hiện tượng

nhau; Thậm chí là các tổn thương của tủy răng, cuống răng, tổ chức nâng
đỡ răng ở mức độ không thể cho phép bảo tồn răng 7 và cả răng khôn.
Những tai biến đối với răng 7 thường xảy ra muộn hơn so với các tai
biến nhiễm trùng khi mọc răng và Ýt gây sự cấp bách đòi hỏi phải châm sóc y
tế sớm như các tai biến nhiễm trùng. Trong thăm khám, phát hiện các tổn
thương đối với răng 7 cũng thường được phát hiện muộn khi các tổn thương
sâu răng đã quá rõ trên lâm sàng và có thể là các biến chứng của nó, chúng
khó được phát hiện sớm do chưa thể giám sát chi tiết tình trạng sức khỏe răng
miệng của cộng đồng và nó khó được phát hiện bằng thăm khám lâm sàng,
thậm chí nếu có phát hiện được sớm cũng rất khó tiến hành điều trị hiệu quả
vì thường bị tình trạng RKHD che lấp, hoặc tổ chức cứng của răng đã bị phá
hủy quá nhiều, biến chứng gây bệnh lý tủy răng, hoặc cuống răng. `

16

Hình 1.3: Hinh ảnh tai biến R7
1.3.3. Tai biến đau:
Đau là dấu hiệu của đa số các bệnh lý viêm nhiễm, nhưng đau trong các
tai biến do RKHD lại là những tai biến thực sự đăc biệt làm cho đa số các
bệnh nhân phải vật vã chịu đựng.Do vùng hàm mặt được chi phối bởi các
nhánh của một hệ thần kinh cảm giác chằng chịt, khi RKHD bị viêm nhiễm,
chèn Ðp kích thích gây đau, đau khu trú hoặc lan tỏa nửa mặt, có thể gây đau
lên tai, đau cùng với làm giảm thính lực, ù tai, có thể chóng mặt, đau vùng
chẩm cổ. Đau còn có thể gặp trong trường hợp RKHD mọc lệch bị sâu răng
và biên chứng viêm tủy cấp còn gây liệt dây III, IV, VII thoáng qua [ 21]
1.3.4. Tai biến rối loạn khớp cắn: [21] [31]
Răng khôn mọc lệch, mọc ngầm làm thay đổi tình trạng cắn khít vùng

Như vậy răng mọc lệch có thể là 1 răng ngầm (Răng ngầm có lệch);
Răng không mọc có thể đủ điều kiện để gọi là răng ngầm.
`

18
1.4.2. Phân loại RKHD của Pell, Gregory và Winter [17].
Dựa vào vị trí giải phẫu của RKHD, răng 7 và xương hàm dưới, các tác
giả đã đưa ra cách phân loại:
1.4.2.1. Theo tương quan RKHD với cành lên xương hàm dưới và răng kề bên:
+ Loại I: Khoảng cách gần- xa của RKHD < Khoảng cách giữa bờ
trước cành lên XHD và mặt xa của răng kế bên.
+ Loại II: Khoảng cách gần- xa của RKHD >Khoảng cách giữa bờ
trước cành lên XHD và mặt xa của răng kế bên.
+ Loại III: RKHD ở trong cành lên XHD.
Khoảng cách từ mặt xa răng 7 đến bờ trước cành lên xương hàm dưới
là một yếu tố quan trọng để đánh giá sự mọc của RKHD theo chiều ngang và
là tiêu chuẩn cho chẩn đoán, tiên lượng và chỉ định xử trí đối với RKHD.

Hình 1.4. Sơ đồ tương quan RKHD với cành lên XHD và răng kề bên.
`

19
1.4.2.2. Theo chiều sâu tương đối của RKHD trong xương so với răng 7
(theo chiều thẳng đứng):
+ Vị trí A: Phần cao nhất của RKHD ở trên hoặc ngang mặt nhai răng 7
kế bên.
- Vị trí A1: Cạnh gần của RKHD nằm trên đường vòng lớn nhất của
răng 7.
- Vị trí A2: Cạnh gần của RKHD nằm dưới đường vòng lớn nhất của
răng 7.

thân răng và chân răng.
Loại 4: Nhổ răng khó cần cắt chia thân răng và cắt chia chân răng.
1.5. Hướng chẩn đoán, xử trí RKHD và TBTC:
1.5.1 Chẩn đoán [19][33][38].
Chẩn đoán TBTC và tình trạng mọc của RKHD chủ yếu dựa vào thăm
khám lâm sàng và xem xét hình ảnh trên phim X-quang.
Trên lâm sàng có thể thăm khám, xác định các tính chất tổn thương:
Cấp tính hay mạn tính? Khu trú hay lan tỏa? Viêm hay u? Viêm xung huyết
hay làm mủ hoại tử ? v. v Đối với RKHD có thể xác định một phần tình
trạng của thân răng về độ chìm, độ lệch. Tuy nhiên còn nhiều vấn đề không
thể xác định được bằng khám lâm sàng đơn thuần, mà buộc phải dùng đến các
hình ảnh trên phim chụp X-quang: Tình trạng của chân răng, tình trạng của
xương hàm, xương ổ răng, mức độ kẹt trên cơ sở đó lựa chọn chỉ định can
thiệp cho phù hợp.
+ Chụp phim sau ổ răng:
`

21
Phim sau ổ răng cho hình ảnh thương tổn ở răng, cuống răng, quanh
răng; Kiểm tra kết quả điều trị nội nha, kiểm tra ổ răng sau khi nhổ răng,cho
phép xem chi tiết tình trạng của 1 hoặc 2 răng liền kề cùng với tổ chức quanh
răng của nó.
+ Chụp phim hàm chếch dưới
Phim hàm chếch dưới cho phép xem các chi tiết răng, xương ổ răng,
toàn bộ vùng cành ngang và cành lên 1 bên xương hàm dưới xương hàm dưới,
phát hiện RKHD mọc ngầm, lệch và các thương tổn của răng; Kiểm tra kết
quả sau điều trị như hàn ống tủy, kiểm tra vùng cuống răng sau nhổ, các
thương tổn vùng cuống răng, quanh răng, implant .Hình ảnh chụp cho biết rất
rõ các chi tiết tình trạng của một nhãm răng và tổ chức xung quanh.
+ Chụp phim Panorama:

`

23
- Dùng thuốc kháng sinh, chống viêm, giảm phù nề, giảm đau.
- Không can thiệp phẫu thuật trong khi có viêm cấp tính.
+ Giai đoạn không có viêm nhiễm cấp tính:
Chăm sóc vệ sinh tại chỗ, cắt lợi trùm khi RKHD mọc thẳngvà có
khoảng cách đủ rộng để tránh không bị tạo ra các túi lợi, hoặc có thể sử dụng
làm trụ cho phục hình trong trường hợp phải nhổ bỏ răng hàm lớn kế bên do
các nguyên nhân khác (không nhổ bỏ RKHD đó mà chỉ xử trí, điều trị phần
tai biến).
Trong số các nhóm TBTC do RKHD gây nên, các tai biến nhiễm
trùng tại chỗ như: viêm túi răng, viêm mô tế bào là xảy ra nhiều hơn các tai
biến khác, đặc biệt hơn cả là xảy ra sớm ngay khi răng đang mọc và thường
là bệnh nhân tự nhận thấy khó chịu, đau đớn khiến họ phải đi khám, chữa
bệnh. Các TBTC khác như tai biến sâu mặt xa răng 7, tiêu xương ổ răng mặt
xa R7 xảy ra có phần lặng lẽ và muộn hơn, chúng thường được phát hiện bởi
các sự thăm khám chuyên khoa do yêu cầu cấp thiết của các trường hợp
viêm nhiễm khác, hoặc do thăm khám định kỳ.Việc xử trí các tai biến này
đơn thuần thường khó khăn do sự cản trở của RKHD. Vì vậy trong đa số các
trường hợp khi phát hiện được các biến chứng này, ngoài việc xử lý các tổn
thương, biến chứng ở răng 7 thì việc phải quyết định nhổ bỏ răng khôn tai
gây biến là điều khó tránh khỏi.
Nhổ răng theo các chỉ định là một trong những phương pháp điều trị
nha khoa: Loại bỏ răng nguyên nhân gây bệnh. Việc nhổ bá RKHD có chỉ
định chỉ có thể thực hiện sau khi đã xử trí tai biến nhiễm trùng tại chỗ[21]. Đã
có nhiều nghiên cứu với mục đích tìm hiểu nguyên nhân, thời điểm đưa đến
việc nhổ 1 hay nhiều răng khôn. Tổ chức” National Institude of Health”
(NIH) của Mỹ trong hội nghị quốc tế năm 1979, khi chưa có sự đồng thuận về
thời điểm nhổ răng khôn đưa ra khuyến cáo chỉ định nhổ răng khôn:

+ Bệnh nhân bị bệnh toàn thân chưa được điều trị ổn định, không cho
phép tiến hành phẫu thuật như: Các bệnh tim mạch, bệnh nội tiết, bệnh về
máu, bệnh hô hấp, bệnh động kinh, tâm thần, đang hoặc mới điều trị tia xạ.
+ Bệnh nhân lớn tuổi, sức khỏe kém
+ Bệnh nhân đang có biểu hiện viêm nhiễm tại chỗ hoặc toàn thân
1.5.4. Kỹ thuật và những khó khăn của phÉu thuật RKHD lệch, ngầm [11]:
1.5.4.1. Kỹ thuật nhổ RKHD lệch, ngầm bằng phẫu thuật [11]:
+ Thì 1: Tạo vạt để có phẫu trường tốt; Vạt tạo ra phải đủ rộng để
được nuôi dưỡng tốt, can thiệp không làm tổn thương xung quanh, khi khâu
mép khâu nằm trên bề mặt xương lành. Các vạt cơ bản có 2 đường giảm căng
phía trước và phía sau, một đường nối giữa. Các loại vạt được nhiều tác giả
áp dụng như: Vạt hình thang; Vạt đứng tam giác.
+ Thì 2: Mở xương để giải phóng hoàn toàn đường vòng lớn nhất của
thân răng, tạo được điểm bẩy ở phần thấp nhất của cổ răng.Trong trường hợp
răng ngầm càn mở tấm xương phải khoan lỗ định vị sau đó nối liền các lỗ, tạo
thành đường cắt hoàn chỉnh mở tấm xương bộc lộ răng, giải phóng tối đa các
điểm cản.
+ Thì 3: Cắt thân, chia chân răng nếu cần thiết và tiến hành lấy răng ra,
kiểm soát răng đã nhổ và tình trạng ổ xương.
+ Thì 4: Khâu đóng vạt. 1.5.4.2. Những khó khăn và cản trở của việc nhổ bỏ RKHD [11]:
+ Tâm lý lo sợ : Bệnh nhân thường có tâm lý sợ hãi khi phải nhổ răng,
nhất là phải nhổ răng khôn. Do lo sợ và thiếu hiểu biết về sức khỏe răng
miệng nh- đa số bệnh nhân hiện nay, để tạo được sự yên tâm, hợp tác tốt của
bệnh nhân cần sự chuẩn bị rất tỷ mỷ, khoa học của người thầy thuốc.