1

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRIỆU HOÀNG ĐẠO

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT U LÀNH TÍNH TUYẾN
NƯỚC BỌT DƯỚI HÀM TẠI BỆNH VIỆN
RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG
HÀ NỘI TỪ NĂM 2010 ĐẾN 2015
Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt
Mã số

: CK60720805

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Lê Ngọc Tuyến

HÀ NỘI – 2015


2

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tuyến nước bọt (TNB) có đặc điểm lâm sàng, bệnh học phức tạp [1],
cũng là loại u hay gặp chiếm từ 3% đến 10% trong tổng số các u vùng đầu
mặt cổ [2]. Trung bình từ 4 đến 5,4 ca/100.000 dân, u ác tính từ 0,5 đến 1,3

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị
phẫu thuật u lành tính tuyến nước bọt dưới hàm tại bệnh viện Răng Hàm
Mặt Trung Ương từ năm 2010 đến 2015”, với mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học u lành tính tuyến
dưới hàm từ năm 2010 đến năm 2015.
2. Đánh giá kết quả điều trị u lành tính tuyến nước bọt dưới hàm từ năm
2010 đến 2015 tại viên Răng Hàm Mặt Trung ương.


4
Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Tuyến nước bọt
1.1.1. Phôi thai học
Theo quan niệm cổ điển trước năm 1983, TNB bắt đầu ở tuần thứ 6 đến
thứ 8 của bào thai, khi ngoại bì ở cung mang miệng (oral ectodermal) ấn lõm
sâu vào trung bì tạo chỗ cho các TNB chính phát triển. Sự phát triển này qua
3 giai đoạn: Giai đoạn đầu hiện diện miệng nguyên thuỷ và sự thành lập các
nụ ống tuyến. Giai đoạn hai xuất hiện tiểu thuỳ và các ống tuyến. Giai đoạn ba
có sự trưởng thành của vùng chế tiết và ống tuyến xen lẫn nhau. Những nụ tuyến
này nằm trong tam giác dưới hàm phát triển thành TDH. Bao tuyến có nguồn
gốc từ trung mô xuất hiện lúc ba tháng cuối thai kỳ [2], [13], [16].
Những nghiên cứu cấp độ phân tử sau năm 1983 trên chuột cho thấy quá
trình phát triển mô học TDH giống sự biến đổi hình thái trong bào thai của
các cơ quan trong cơ thể như phổi, tuyến vú, tuyến tuỵ và thận [15],.
1.1.2. Mô học
TDH là tuyến ngoại tiết có nguồn gốc biểu mô, gồm những đơn vị chế
tiết và ống tuyến [16], [17], chất nền là mô liên kết chia thành nhiều thuỳ.
Đơn vị chế tiết gồm 3 loại tế bào chế tiết: Tế bào chế tiết thanh dịch có

[14], [18], [19].

Hình 1.2. Hình ảnh u tuyến dưới hàm [2].
Ống tuyến
TDH chứa cả hai loại tế bào chế tiết thanh dịch và nhày cùng đổ vào ống
TDH. Ống này hướng về phía lưỡi, khi đến vị trí ngang TK lưỡi thì vào nhu
mô tuyến dưới lưỡi. Ống TDH tạo thành ống Wharton’s tại vị trí giữa cơ
móng lưỡi (hyoglossus muscles), cơ hàm móng (mylohyoid muscles) và phía
trên cơ cằm lưỡi (genioglossus muscle). Ống Wharton’s dài 4 đến 5cm có vị
trí phía trên TK hạ thiệt và phía dưới TK lưỡi. Nó dẫn nước bọt đổ vào hai
bên hãm lưỡi tại cấu trúc nhú lên khỏi sàn miệng ngay sau răng cửa hàm dưới.
Lưu ý, lỗ đổ của tuyến dưới lưỡi nằm trong nếp dưới lưỡi ở bụng lưỡi, có vị
trí gần đường giữa hơn so với lỗ đổ của TDH [14], [19], [22].


7
Động mạch nuôi tuyến
Cả hai TDH và tuyến dưới lưỡi đều được cấp máu nuôi bởi động mạch
dưới cằm, động mạch dưới lưỡi là những nhánh của động mạch mặt và lưỡi.
Động mạch mặt, nhánh bên của động mạch cảnh ngoài, cấp máu chủ yếu
cho TDH. Đường đi của nó theo hướng vào trong đến bụng sau cơ nhị thân,
uốn cong vào sâu bên trong tuyến. Động mạch thoát ra ở bờ trên tuyến ngang
mức bờ dưới XHD. Sau đó nó lên trên ngay sát với nhánh hàm dưới TK mặt.
Trong quá trình PT cắt TDH, động mạch mặt thường bị cắt 2 lần: Lần 1 tại vị
trí bờ dưới XHD, lần 2 tại vị trí cao hơn bụng sau cơ nhị thân [14], [19].
Tĩnh mạch
Tĩnh mạch mặt trước dẫn lưu máu chủ yếu cho TDH, có vị trí sát động
mạch mặt khi nó xuống dưới và ra sau. Tĩnh mạch nằm ngay dưới nhánh hàm
dưới của TK mặt, nên trong quá trình PT cắt TDH, việc kéo tĩnh mạch mặt
trước lên trên có thể giúp bảo vệ được nhánh TK này.

sàn miệng ngay dưới niêm. Một nhánh vận động nhỏ tách ra ở phía dưới
XHD, đi ra sau chi phối cơ hàm móng. PT lấy TDH thường làm tổn thương
những TK này [20], [22], [23], [24].
TK hạ thiệt (XII) chi phối vận động toàn bộ các cơ trong và ngoài lưỡi
trừ cơ khẩu cái lưỡi. Từ kênh hạ thiệt ở nền sọ, TK hướng xuống cổ qua
nhánh chẩm của động mạch cảnh ngoài, sau đó chạy sâu xuống bụng sau cơ
nhị thân, vào tam giác dưới hàm. Ở đây, nó nằm ở vị trí sau trong tam giác
này, được che phủ bởi lớp màng mỏng. Từ đây, TK hướng lên trên ra trước
đến TK lưỡi và cơ hàm móng [14], [25], [26], [27]. Khi PT vùng đầu cổ, PT
viên cần lưu ý bảo vệ TK này.


9
1.1.4. Sinh lý
Nước bọt có vai trò tiêu hoá đường, chất béo qua hai enzyme: Ptyalin là
α-amylase có vai trò cắt mối nối α-1,4-glycosidic của đường thành maltose,
maltotriose và á-limit dextrins. Lingual lipase có chức năng phân giải
triglycerides.
Tính kháng khuẩn của nước bọt chủ yếu do thành phần có nguồn gốc
hữu cơ. Liên kết glycoprotein vào immunoglobulinA (IgA) tạo nên phức hợp
kháng nguyên kháng thể chống lại virus và vi khuẩn, lysozyme có khả năng
phân rã thành tế bào vi khuẩn, lactoferrin ngăn chặn sự trưởng thành của vi
khuẩn. Nhiều thành phần hữu cơ trong nước bọt vẫn đang được nghiên cứu
như: á-amylase, lingual lipase, mucus, lysozymes, glyco-proteins, lactoferrin,
phức hợp IgA, thành phần kháng thể nhóm máu A, B, AB và O, kallikrei.
Chức năng của tuyến nước bọt dưới hàm:
Với pH = 6,5 nước bọt có tác dụng làm ổn định độ pH trong miệng, kim
chế sự phát triển của vi khuẩn, qua đó bảo vệ niêm mạc miệng.
- Nước bọt có tác dụng vị giác.
- Nước bọt làm trơn ướt thức ăn và có men thủy phân tinh bột. Tuyến

trường… cũng là những yếu tố nguy cơ của u TDH [2], [25], [29] .
1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ năng của u tuyến dưới hàm thường rất nghèo nàn và dễ
bị bỏ qua. U lành tính không gây đau trừ phi có dấu hiệu nhiễm trùng, chảy
máu, hoặc gợi ý dấu hiệu của ác tính [15], [25].


11
* Dấu hiệu thực thể
U lành tình tính: biểu hiện u tròn, ranh giới rõ, mật độ chắc, di động, chỉ
khi u ở sâu hay xơ hóa thì di động hạn chế, không có dấu hiệu thần kinh hoặc
xâm lấn da.
Khám lâm sàng kỹ nhằm xác định u nằm trong tuyến hay ngoài tuyến,
hạch tại chỗ lành hay ác tính. Hạch lành tính thường di động, không có dấu
hiệu dính vào nhu mô xung quanh. Hạch ác tính thường cứng, dính, di động
kém hay rất ít, có thể xuất hiện một hay 2 bên, một hay nhiều hạch, giai đoạn
nặng có thể xâm lấn ra mô xung quanh gây thâm nhiễm hay có thể loét da tại
chỗ [2], [12], [29].
1.3.2. Cận lâm sàng
XQ:
XQ thường: không có giá trị trong chẩn đoán u tuyến nước bọt
Chụp cản quang tuyến nước bọt (Sialography)
Bơm thuốc cản quang vào ống tuyến nước bọt ống (Warton) rồi chụp
phim theo tư thế Hirtz. Ít có giá trị chẩn đoán
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA)
FNA là biện pháp chẩn đoán khá chính xác và đơn giản, giúp lập kế
hoạch điều trị hợp lý, cung cấp thông tin cho BN trước điều trị [22].
Tuy nhiên việc sử dụng kỹ thuật này vẫn còn đang bàn cãi. Nó có thể



13

Hình 1.3. Hình ảnh tuyến dưới hàm trên siêu âm [24].

Hình 1.4. Hình ảnh u Warthin tuyến dưới hàm [24]


14
Chụp CLVT, MIR
Là một phương tiện cần thiết trong chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị, theo
dõi các khối u vùng đầu mặt cổ [2], [24], [30].
Trên phim chụp MRI, tuyến dưới hàm giảm tín hiệu ở thì T1 và tăng tín
hiệu ở thì T2.
MRI có nhiều lợi thế hơn cắt lớp vi tính do không sử dụng tia X và đánh
giá tốt phần mềm. Nó không chỉ đánh giá tốt vị trí, kích thước, mật độ mà còn
cho hình ảnh có độ phân giải cao về tình trạng xâm lấn tổ chức xung quanh.
Kỹ thuật chụp:
Lấy theo hai bình diện cắt Axial và Coronal với đậm độ trong khoảng
+30-+60HU (Hounsfield units – đơn vị Hounsfield).
Tuyến dưới hàm người lớn bình thường có kích thước: 3.5x1.4x3.3
(cm). Trên CT nó có tỷ trọng cao hơn cơ. Tuyến chạy vòng quanh bờ sau cơ
hàm móng, và nằm trong hai khoang. Phần nông nằm trong hố dưới hàm,
phần sâu nằm trong khoang dưới lưỡi.

Hình 1.5. Hình ảnh CLVT bình diện axial, coronal qua vùng tuyến dưới
hàm [24]



TNB là một cơ quan riêng biệt trong cơ thể, tuy nhiên u của nó có hình
ảnh GPB đa dạng, phong phú cả trong cùng một tổn thương [2], [34], [35].
Phân loại u của tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1972 là phổ biến nhất, tuy
nhiên nó không phù hợp với nhiều trường hợp lâm sàng [36], [37]. Năm 1978,
Batsakit và Regezi đã đưa ra phân loại chi tiết hơn về u biểu mô TNB [25],
[34], [35]. Sau đó, WHO (1991) đã đưa ra phân loại hoàn chỉnh hơn. Phân
loại mô học u TDH theo WHO (2003) đang được áp dụng rộng rãi nhất.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi áp dụng phân loại u tuyến nước bọt dưới
hàm theo WHO (2003), AJCC (2010) [36], [37], [38].
 U tuyến đa hình (u hỗn hợp) (Pleomorphic adenoma).
 U biểu mô cơ (Myoepithelioma).
 U tuyến tế bào đáy (Basal cell adenoma).
 U tuyến lympho, u lympho tuyến nang (Warthin tumour).
 U tuyến tế bào ái toan (Oncocytoma).
 U tuyến tiểu quản (Canalicular adenoma).
 U tuyến dạng bã (Sebaceous adenoma).
 U hạch bạch huyết (Lymphadenoma).
o U có chứa chất bã (Sebaceous).
o U không chứa chất bã (Non-sebaceous).
 U nhú ống tuyến (Ductal papillomas).
o U nhú ống tuyến đảo ngược (Inverted ductal papilloma).
o U nhú trong ống tuyến (Intraductal papilloma).
o U tuyến nước bọt dạng nhú (Sialadenoma papilliferum).
 U tuyến nang (Cystadenoma).


17
* U mô mềm
U mạch máu (Haemangioma).
* U lympho

sáng. Thỉnh thoảng khó phân biệt với những u tuyến khác có độ biệt hoá thấp.
U Warthin’s (papillary cystadenoma lymphomatosum, adenolymphoma)
U hiếm xuất hiện ở TDH, chiếm 1% đến 2% trong u TNB [45]. U có
nguồn gốc biểu mô ống tuyến, liên quan đến sự thành lập mô lympho thứ
phát. Y văn cho thấy có sự bất thường về tế bào trong thành phần biểu mô.
Nhiều nghiên cứu thấy rằng u liên quan chặt chẽ với hút thuốc lá. Người hút
thuốc mắc bệnh cao hơn người không hút thuốc tám lần [7]. Virus EpsteinBarr cũng là yếu tố gây bệnh [23].
GPB đặc trưng là tế bào biểu mô ống tuyến và chất nền giống mô
lympho. Mô lympho này có tế bào B chiếm ưu thế nhưng cũng có tế bào T,
dưỡng bào [44], [45].
U tuyến đơn hình (monomorphic adenoma)
Thuật ngữ monomorphic adenoma mô tả những u TNB có hình ảnh
GPB đồng dạng. Một số tác giả xem u Wharthin’s, u tuyến tế bào sáng, u
tuyến tế bào đáy thuộc nhóm u tuyến đơn hình, trong khi tác giả khác chỉ xếp
u tuyến đơn hình gồm u tuyến tế bào đáy, u tuyến tế bào ái toan. Tuổi bệnh
nhân (BN) trung bình thường gặp là 61 tuổi [2], [9], [37], [46].


19
U tuyến tế bào đáy
U này lành tính hiếm gặp của TNB, chiếm từ 1% đến 2% tổng số u
TNB. Lâm sàng là khối sưng to chậm, không đau, dễ nhận biết khi sờ, có thể
ở dạng đa nhân. Tuổi thường gặp từ 35 đến 80, trung bình là 60. Nam nhiều
hơn nữ [47], [48].
Hình ảnh GPB có 3 thể: (1) Thể đặc có đặc trưng là những đảo tế bào
đáy, có tế bào hình khối hay trụ ở ngoại biên. Một số tế bào ưa kiềm phân tán
trong mô đệm chứa ít sợi tạo keo. (2) Thể ống nhỏ có nhiều tế bào kết thành
dây nối nhau hoặc thành hốc trong tuyến trong mô đệm lỏng lẻo. (3) Thể bè
và thể màng có nhiều màng đáy dày bao phủ quanh các cấu trúc biểu mô hoặc
đôi khi xâm lấn vào lòng tiểu thuỳ tuyến tạo hình ảnh giả u. Tuy nhiên, nhìn

xếp rời rạc...
1.6. Điều trị u tuyến nước bọt dưới hàm lành tính:
Đối với u tuyến dưới hàm lành tính điều trị chủ yêu bằng phẫu thuật.
Phẫu thuật u tuyến dưới hàm cần cắt rộng rãi, bao gồm phẫu thuật lấy u và
tuyến. Một số tác giả khuyên bóc tách toàn bộ bao ngoài u và 2-3 mm mô
xung quanh có liên quan nhằm làm giảm tỷ lệ tái phát sau mổ [53], [54], [55].
 Đường rạch phẫu thuật
Kết quả điều trị PT u TDH liên quan chặt chẽ đến phương pháp PT,
trong đó đường rạch PT là một trong những yếu tố quan trọng. Có nhiều
đường rạch PT bộc lộ tổn thương này nhằm giảm đến mức thấp nhất biến
chứng liên quan đến nhánh hàm dưới của TK mặt, TK hạ thiệt, TK lưỡi và
các cấu trúc khác [53], [55].
 Đường rạch trong miệng (đường rạch này không thuận lợi và ít dùng)


21
Có thể dùng đường rạch trong miệng sử dụng đối với bệnh lý viêm mạn
hay u lành TDH [56], [57]. Với đường rạch này, tác giả Yoav et al (2003)
nhận thấy có thể lấy toàn bộ tuyến và u lành, ống tuyến, tránh 6% viêm ngược
dòng vào ống tuyến sau PT, tuy nhiên, không thể dùng trong các trường hợp
cần cắt rộng như u ác TDH [58].
 Đường rạch dưới cằm
Có thể dùng đường rạch dưới cằm để cắt toàn bộ TDH và tổn thương.
Tác giả Jong Lyel Roh (2008) đã đánh giá kết quả PT 12 trường hợp u hỗn
hợp TDH bằng đường rạch này thấy không có tổn thương TK lưỡi và hạ thiệt,
tuy nhiên khó tiếp cận tổn thương, không thích hợp cho u ác TDH [25], [59].
 Đường rạch sau tai
Đường rạch sau tai có thể tránh được sẹo xấu, sang chấn TK mặt, lấy
trọn TDH và tổn thương. Tuy nhiên phẫu trường nhỏ, khó kiểm soát và không
thuận lợi khi cắt TDH, đặc biệt không thích hợp với trường hợp u ác tính đòi

23
1.7. Kết quả điều trị:
* Kết quả điều trị gần [61], [62], [64]:
- Chảy máu, tụ máu
- Nhiễm trùng vết mổ.
- Tổn thương thần kinh: liệt môi dưới,tê lưỡi..
- Rò tuyến nước bọt
- Không lấy hết u
* Kết quả xa [63], [65], [66]:
- Sẹo mổ xấu
- Còn di chứng tổn thương thần kinh.
- Chuyển hoá ác tính
- Tái phát


24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Là tất cả những hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được khám, chẩn đoán
xác định u TDH và được điều trị bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Răng Hàm
Mặt Trung ương Hà Nội từ thang 10/2010 đến tháng 10/2015.
- Tiêu chuẩn lựa chọn BN
+ Bệnh nhân được chẩn đoán là u tuyến dưới hàm lành tính.
+ Có xét nghiệm mô bệnh học.
+ Có kết quả chẩn đoán hình ảnh là siêu âm hoặc chụp CLVT u tuyến
dưới hàm.
+ Được điều trị bằng phẫu thuật
- Tiêu chuẩn loại trừ

 Thay vào công thức ta có: n = 70 bệnh nhân.
 Trong nghiên cứu này chúng tôi thu thập được 75 bệnh nhân đủ tiêu
chuẩn của nghiên cứu.
2.2.3. Thu thập thông tin
Thông tin của mẫu nghiên cứu được thu thập bao gồm:
-Đối với nhóm hồi cứu thu thập thông tin dựa trên các dữ liệu của hồ sơ
bệnh án được lưu trữ tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội
- Đối với nhóm tiến cứu trực tiếp thăm khám bệnh nhân, ghi chép các dữ
liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu và tham gia phẫu thuật.
 Đặc điểm lâm sàng
+ Tuổi, giới tính, lý do đến khám.
+ Tiền sử bản thân: Tiền sử hút thuốc, uống rượu,
+ Thời gian khởi phát bệnh (là thời gian có triệu chứng khó chịu đầu
tiên đến lúc khám và điều trị) tính theo đơn vị tháng.
+ Triệu chứng xuất hiện đầu tiên.
+ Dấu hiệu toàn thân: Sốt, giảm cân, dấu hiệu khác.