1
BỘ Y TẾ
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
***
HÀ PHAN THẮNG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
GẪY KÍN VÙNG MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI
BẰNG ĐINH GAMMA TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 354
Chuyên ngành: Chấn thương Chỉnh hình
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN VĂN ĐẠI
HÀ NỘI - 2014
2
LỜI CẢM ƠN
Tôi trân trọng gửi lời cảm ơn đến Đảng ủy, Ban Giám đốc Học viện
Quân Y, Bệnh viện 103, Đảng ủy, Ban Giám đốc viện 354 đã tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi chân thành cảm ơn Bộ môn - Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Học
MỤC LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AO
: Association for Osteosynthesis
ASA
: American Society of Anestheslologists
BN
: Bệnh nhân
C.arm
: màn tăng sáng (cánh tay C)
DCS
: Dynamic Condylar Screw
DHS
: Dynamic Hip Screw
DMC
: Tai nạn sinh hoạt
TNGT
: Tai nạn giao thông
VDMC
: Vùng dưới mấu chuyển
VMC
: Vùng mấu chuyển
VMCXĐ : Vùng mấu chuyển xương đùi
5
DANH MỤC BẢNG
6
DANH MỤC HÌNH
7
- Kết xương nội tủy (từ trên xuống và từ dưới lên): các loại đinh nội tủy.
9
Với các bệnh nhân nằm liệt giường hay thể trạng quá yếu, cố định ngoài
được xem như một giải pháp cứu cánh.
Các loại nẹp vít thông thường, nẹp liền khối hiện ít được sử dụng. Nẹp
vít động lực DHS có hiệu quả tốt, đang được sử dụng rộng rãi, tuy nhiên khi ổ
gẫy không vững có tỷ lệ lớn di lệch vào trong của đầu ngoại vi, dễ tụt vít,
ngắn chi. Từ cuối những năm 1980, trên thế giới, đinh gamma đã được nghiên
cứu sử dụng điều trị gãy xương vùng mấu chuyển. Do ưu việt của kỹ thuật mổ
kín và tác dụng cố định vững chắc nên đã mang lại kết quả tốt và nhanh
chóng được áp dụng rộng rãi. Trong nước chưa có nhiều báo cáo. Năm 2007,
Lê Văn Tuấn báo cáo điều trị gẫy vùng mấu chuyển xương đùi và Nguyễn
Đăng Long (2010) điều trị gẫy dưới mấu chuyển xương đùi bằng đinh gamma
cho kết quả đáng khích lệ.
Tại Bệnh viện 354, từ tháng 3/2011 đến tháng 3/2014, chúng tôi điều trị
33 bệnh nhân gẫy vùng mấu chuyển xương đùi bằng đinh gamma bước đầu thu
được kết quả khả quan. Để rút kinh nghiệm và nâng cao hơn nữa chất lượng
điều trị, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả điều trị gẫy kín vùng
mấu chuyển xương đùi bằng đinh gamma tại Bệnh viện Quân y 354” nhằm
mục đích:
1. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật kết hợp xương bằng đinh nội
tủy gamma trong gẫy kín vùng mấu chuyển xương đùi.
2. Từ đó rút ra một số nhận xét về chỉ định, kỹ thuật và ưu nhược điểm
của phương pháp.
10
làm cho xương đùi kém vững chắc nếu so với trường hợp xương thẳng. Để
tăng cường sự vững chắc, đầu trên xương đùi có cấu tạo đặc biệt bao gồm các
bè xương được Ward mô tả vào năm 1838 [trích từ 35]:
Hình 1.2. Cấu trúc các bè xương đầu trên xương đùi [13].
- Hệ thống bè xương trong: Là bè quan trọng nhất, có chức năng chịu
nén ép, nâng đỡ, đi từ vỏ trong thân xương đùi hướng lên trên, vào trong đến
phía trên của chỏm, nơi chịu lực tỳ nén. Còn được gọi là hệ quạt.
12
- Hệ thống bè xương ngoài: Có chức năng chịu lực căng dãn chính. Các
bè xương đi từ vỏ xương cứng phía ngoài xương đùi hướng lên trên rồi uốn
vào trong đến vỏ trong của chỏm xương đùi. Còn được gọi là hệ vòm.
- Ngoài ra còn có 3 hệ thống phụ trong, ngoài và vùng thân xương đùi.
Lớp vỏ xương đặc ở thân xương lên đến tận cổ khớp ở phía trong, còn ở phía
ngoài tuy lớp vỏ xương đặc dừng ở mấu chuyển lớn nhưng được tăng cường
bởi một lớp vỏ xương đặc ở trên cổ, các bè xương xếp thành nan quạt tụ lại ở
phần vỏ xương đặc của cổ và từ đó tiếp với đường ráp, gọi là hệ thống quạt
chân đế. Giữa cổ và vùng mấu chuyển có một hệ thống cung nhọn mà chân
cung tựa vào vỏ xương đặc ở thân xương và đỉnh cung hướng lên trên. Riêng
cung ngoài, các thớ đến tận chỏm xương đùi. Vùng yếu của đầu trên xương
đùi là tam giác Ward, nơi không có các bè xương đi qua.
1.1.3. Vùng mấu chuyển xương đùi.
Là vùng xương nối giữa cổ và thân xương đùi, giới hạn trên từ phía
trong hố ngón tay đến bờ trên mấu chuyển nhỏ (MCN), giới hạn dưới là
đường nằm ngang qua giới hạn dưới của MCN [79]. Lord cho rằng dưới
MCN 2,5 cm vẫn coi là vùng mấu chuyển. Trên thực tế, đa số đường gẫy
vùng mấu chuyển đều phạm xuống vùng dưới mấu chuyển [13].
- Trên bình diện thẳng: Góc này thay đổi theo lứa tuổi, ở người trưởng
thành góc này từ 1250 - 1350.
14
- Trên bình diện nghiêng: Cổ xương đùi chếch ra trước tạo với mặt
phẳng nghiêng so với thân xương đùi một góc từ 150 - 200 gọi là góc xiên.
Góc cổ thân rất quan trọng cần được khôi phục khi phẫu thuật và giữ vững
trong suốt quá trình liền xương [3], [7], [13].
Hình 1.4. Góc cổ thân trên hai bình diện thẳng và nghiêng [68].
1.1.5. Mạch máu nuôi dưỡng đầu trên xương đùi.
Các động mạch nuôi dưỡng đầu trên xương đùi xuất phát từ động mạch
mũ đùi trong và mũ đùi ngoài, là các nhánh bên của động mạch đùi sâu. Từ
đây chia ra nhiều nhánh đến vùng mấu chuyển:
- Động mạch mũ đùi ngoài cho 3 nhánh: nhánh lên đi dọc theo đường
liên mấu, nhánh ngang và nhánh xuống.
- Động mạch mũ đùi trong cho nhánh ngang đi dọc theo mào gian mấu.
Ngoài ra vùng mấu chuyển còn được nhận máu từ các nhánh lên và nhánh
xuyên đầu tiên của động mạch đùi sâu. Nhánh xuống của động mạch mông
trên và nhánh lên của động mạch mũ đùi trong tạo thành vòng nối ở gần hố
ngón tay. Nguồn máu nuôi dưỡng vùng mấu chuyển rất phong phú nên dễ liền
khi gãy xương.
15
Vòng nối bao khớp
Động mạch dây chằng tròn
tới 440 kg trong khi vùng đầu xa của xương chầy giảm chỉ còn 10kg.
16
(a)
(b)
Hình 1.6. Sơ đồ Koch(a) phân bố ứng lực tác dụng lên xương đùi [35] và
sự chịu lực khác nhau tại các đoạn của chi dưới theo Diehl (b) [76].
Như vậy, những nghiên cứu sinh cơ học vùng này đùi đều chỉ ra:
- Thành trong là nơi chịu lực nén ép. Vị trí chịu lực nhiều nhất là ở vùng
dưới mấu chuyển.
- Thành ngoài là nơi chịu lực căng dãn. Vị trí chịu lực nhiều nhất cũng ở
dưới mấu chuyển.
Các lực tác động lên VMCXĐ bao gồm:
- Lực tỳ nén của trọng lượng cơ thể.
- Lực co kéo của các cơ.
- Ứng lực gây bẻ góc.
Do đặc điểm phải chịu lực lớn nên khi thực hành kết xương vùng này,
cần phải lựa chọn PTKX có khả năng chịu lực tốt, nhất là ứng lực bẻ góc, giữ
17
được góc cổ chỏm trong suốt quá trình liền xương, thuận lợi cho tập vận động
sớm sau mổ.
1.2.2. Đặc điểm chức năng.
- Bên cạnh chức năng góp phần tạo nên hình dáng cơ thể, đầu trên xương
lên trên gây di lệch chồng, nên khi xương bị gãy nắn chỉnh khó và cố định càng
khó khăn hơn dễ gây di lệch thứ phát, để lại di chứng tại chỗ là liền lệch.
1.3.2. Các yếu tố làm mất vững ổ gẫy vùng mấu chuyển [3], [54], [59], [79].
- Ổ gẫy có mảnh rời.
- Tổn thương thành trong, mấu chuyển bé bị tách rời, tổn thương thành
ngoài và thành sau.
- Hướng đường gẫy chéo ngược so với trục cơ học chi dưới ở phía trong.
- Đường gẫy chạy dài xuống thân xương đùi.
Các kỹ thuật kết hợp xương cần phải tính toán đến sự vững chắc của ổ
gẫy để lựa chọn cho phù hợp.
1.3.3. Sự liền xương.
VMCXĐ giàu mạch máu, cấu trúc xương có ít xương cứng, nhiều xương
xốp, giàu tế bào tạo xương ở màng xương và trong ống tủy thuận lợi cho quá
trình liền xương. Liền xương đạt kết quả tốt nhất khi ổ gẫy được nắn chỉnh
hết di lệch và các mảnh xương được cố định tiếp xúc với nhau. Khi kết xương
nén ép động, sự di động của ổ gẫy tiếp tục diễn ra khi tỳ nén sớm tạo thuận lợi
cho liền xương do các mảnh gẫy ép vào nhau nhưng cũng có thể làm trôi
PTKX. Quá trình liền xương xốp kéo dài 45 ngày trong khi liền xương cứng
từ 3 đến 6 tháng [35], [81].
19
1.3.4. Những tổn thương kết hợp.
Gẫy VMC ở người cao tuổi, có nhiều bệnh mạn tính kết hợp, đây là yếu
tố quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị cũng như tiên lượng bệnh.
Ở người trẻ tuổi, thường gẫy xương do chấn thương mạnh trong tai nạn
giao thông hoặc tai nạn lao động, nên thường có kèm theo tổn thương khác
như gãy một hay nhiều xương khác hoặc nội tạng, nên phải khám xét một
cách tỷ mỉ, toàn diện để tránh bỏ sót tổn thương.
thể đó so với BMD của nhóm người trẻ tuổi làm chứng.
T-score = (BMD – YN)/SD
Trong đó: YN là mật độ xương của người trẻ 30 tuổi, SD là độ lệch chuẩn.
Mật độ xương bình thường khi: T > -1
Nhuyễn xương: -2,5 < T < -1
Loãng xương: T ≤ -2,5
Loãng xương nặng nề: T ≤ -2,5 có gẫy xương kèm theo.
Phương pháp đo mật độ xương khá chính xác nhưng không dễ áp dụng
do nhiều cơ sở không có dụng cụ đo. Để tiện lợi và đơn giản hóa trong lâm
sàng, với gẫy đầu trên xương đùi, nhiều tác giả áp dụng phương pháp đánh
giá mật độ xương trên film Xquang do Singh M. đề xuất từ năm 1970. Theo
đó, căn cứ vào mức độ nhìn thấy cấu trúc các bè xương chia ra 6 mức độ,
nặng dần từ 6 đến 1 [69]:
- Độ 6: Tất cả các bè xương đều nhìn rõ trên phim Xquang.
- Độ 5: Cấu trúc bè xương căng dãn và nén ép chính còn rõ, tam giác Ward
rộng ra.
21
- Độ 4: bè chịu lực căng chính giảm rõ nhưng có thể vẫn còn dấu tích từ thành
ngoài xương đùi đến phần trên cổ xương đùi.
- Độ 3: mất liên tục các bè xương căng dãn chính đối diện MCL.
- Độ 2: bè xương chịu lực nén ép chính còn nhìn thấy được. Các bè khác mất
hoặc chỉ còn dấu vết.
- Độ 1: bè xương chịu nén ép chính bị phá hủy nhiều, chỉ còn lại dấu vết.
Hình 1.7. Các mức độ loãng xương theo Singh M. [69].
* Chấn thương [59].
Ngã là yếu tố nguy cơ chủ yếu gây gẫy đầu trên xương đùi ở người cao
Theo AO, gẫy VMCXĐ được chia làm ba nhóm, mỗi nhóm lại chia làm
3 phân nhóm.
23
A1
A2
A3
Hình 1.8. Phân loại gẫy VMCXĐ theo AO [35].
* Nhóm A1: loại gẫy đơn giản có đường gẫy chạy từ MCL đến vỏ xương
bên trong gồm 3 dạng sau:
A1.1: Gẫy nền cổ mấu chuyển.
A1.2: Gẫy liên mấu chuyển.
A1.3: Gẫy mấu chuyển kéo dài xuống dưới MCN.
* Nhóm A2: loại gẫy mấu chuyển có nhiều mảnh rời, hướng đường gẫy
được xác định giống loại A1 nhưng có mảnh rời thành trong.
A2.1: Gẫy có một mảnh rời.
A2.2: Gẫy có 2 mảnh rời.
A2.3: Gẫy có nhiều hơn 2 mảnh rời.
* Nhóm A3: Đường gẫy chạy từ vỏ thân xương đùi ngay dưới MCL
chạy lên trên vào trong MCN.
A3.1: Đường gẫy đơn giản.
A3.2: Đường gẫy ngang.
A3.3: Gẫy A3.1 có kèm gẫy mấu chuyển nhỏ.
Phân loại của Ender chú ý nhiều đến tính chất vững hay không của ổ gẫy
và hay được các tác giả Pháp, Bỉ áp dụng.
1.4.3. Phân loại của Evans [54]: chia ra 6 loại.
Hình 1.10: Phân loại gẫy VMCXĐ theo Evans [54].
Copyright: Tài liệu đại học ©