DAT VAN DE
Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của đất nước về dân
số, về nền kinh tế, đặc biệt sự tăng trưởng nhanh chóng các phương tiện giao
thông đường bộ đã làm cho tình trạng tai nạn giao thông đường bộ ngày
càng trở nên nghiêm trọng và phức tạp, trong đó gãy mâm chày là loại tổn
thương gặp không Ýt trong các tai nạn giao thông.
Gãy mâm chày, về mặt giải phẫu tổn thương thường phức tạp, có thể
gặp gãy mâm chày ngoài, gãy mâm chày trong hoặc gãy cả hai mâm chày.
Có thể gãy lún, gãy toác hoặc gãy vụn thành nhiều mảnh, đồng thời có thể
kèm theo vỡ sụn chêm, bong gai chày, đứt dây chằng chéo
Cơ chế chấn thương do lực tác dụng trực tiếp hay gián tiếp (lực chấn
thương Ðp dọc theo trục của xương cẳng chân), chân ở tư thế dạng hay
khép, lực thúc dồn từ lồi cầu đùi làm gãy mâm chày ngoài hay mâm chày
trong. Tuỳ theo hướng lực, đặc biệt là lực chấn thương mạnh, bất ngờ làm
gãy cả hai mâm chày. Lực tác dụng trực tiếp, mạnh mâm chày thường gãy
vụn làm nhiều mảnh [16].
Do đây là loại gãy xương phạm khớp nên việc điều trị đòi hỏi vừa
phải nắn chỉnh hết các di lệch khôi phục lại hình thể giải phẫu đầu trên
xương chày, đặc bịêt là diện khớp. Vừa phải cố định vững chắc ổ gãy tạo
điều kiện cho bệnh nhân tập vận động sớm để phục hồi chức năng của khớp
gối, tránh được biến chứng cứng khớp gối.
Phương pháp điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh bó bột thường không
đáp ứng được các yêu cầu trên, nên hầu hết các tác giả chủ trương điều trị
bằng phẫu thuật để chỉnh hình ổ gãy và kết hợp xương bên trong, Có nhiều
phương pháp kết hợp xương bên trong tuỳ theo hình thể gãy. Đối với các thể
gãy sập lún hoặc gãy toác thường phải KHX bằng các loại nẹp vít.
Trong những năm gần đây tại Viện CTCH Bệnh viện TƯQĐ 108 đã sử dụng
phương pháp KHX nẹp vít, để điều trị cho một số trường hợp gãy kín mâm
chày và đã thu được kết quả nhất định . Xong chưa có công trình nghiên cứu
nào đánh giá kết quả điều trị của phương pháp này. Xuất phát từ thực tế trên,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

để hở những lỗ nhỏ trông như bọt biển, làm cho trọng lượng của xương chày
giảm nhưng khả năng chịu lực lại tăng. Các bè xương bao giờ cũng được
xếp theo những hướng nhất định thích nghi với chức năng của mâm chày.
Các bè xương ở ngoài của mâm chày gần như đứng dọc rồi sau đó xếp theo
hình vòm đi dần xuống dưới. Phía trên của mâm chày còn có các bè xương
đan xen ngang.
1.1.2. Sơ lược giải phẫu vùng khớp gối
1.1.2.1. Diện khớp
Hình 1.2. Diện mâm chày phải nhìn từ trên [17].
Khớp gối có ba diện khớp
- Diện khớp của lồi cầu trong xương đùi với mâm chày.
- Diện khớp của lồi cầu ngoài xương đùi với mâm chày.
- Diện khớp giữa mặt sau xương bánh chè với diện khớp trước hai lồi cầu
đùi.
Vì ổ chảo mâm chày nông, lồi cầu lại tròn nên không ăn khớp với
nhau, nên có một sụn chêm ở giữa. Sụn chêm này làm khớp gối sâu hơn và
rộng hơn, trơn láng. Hai sụn chêm cùng dính vào xương bởi sừng trước ở
diện trước gai, sõng sau ở diện sau gai. Sụn dính vào bao khớp và liên quan
tới cơ duỗi và cơ gấp cẳng chân, trượt ra trước khi duỗi gối và ra trượt ra sau
khi gấp gối. Nếu vì một động tác quá mạnh mà sụn chêm bị giãn, bị tách, bị
rách thì sụn chêm trở thành chướng ngại vật chèn giữa khớp gối làm khớp
gối bị nén chặt cản trở cử động, cần phải lấy bỏ. Sụn chêm có Ýt huyết quản
nên không tự tái phục hồi.
1.1.2.2. Phương tiện nối khớp
Gồm dây chằng và bao khớp.
* Bao khớp
Là mét bao sợi bọc quanh khớp từ xương đùi đến xương chày, có hai
chỗ bị gián đoạn. Ở phía trước có xương bánh chè lắp vào bao khớp, ở phía
sau bao khớp chui vào khuyết liên lồi cầu để bao bọc hai dây chằng bắt
chéo. Ở xung quanh khớp dính vào sụn chêm và chia khớp gối làm hai tầng:

đùi. Khi bị tổn thương có dấu hiệu ngăn kéo trước.
- Dây chằng chéo sau: đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi tới diện sau
gai, giữ cho xương chày không bị trượt ra sau so với lồi cầu xương đùi. Khi
bị tổn thương có dấu hiệu ngăn kéo sau.
Hai dây chằng này này bắt chéo nhau ở bề nằm ngang còng nh bề đứng dọc. Về
phương diện giải phẫu, hai dây chằng bắt chéo là một phần của bao khớp,
hay bao khớp chui vào chỗ khuyết liên lồi cầu xương đùi rồi bao bọc toàn bộ
chu vi của dây chằng. Vì vậy tuy nằm ở giữa khớp nhưng hai dây chằng
chéo nằm ngoài bao hoạt dịch.
Hình 1.5. Khớp gối phải trong tư thế gấp nhìn trước [17].
1.1.2.3. Bao hoạt dịch
Bao hoạt dịch lót mặt trong bao khớp, phía trước bám vào sụn
chêm. Các dây chằng đè Ðp vào bao hoạt dịch tạo nên nhiều túi nhỏ.
Phía trên bao hoạt dịch lên cao tạo nên túi thanh mạc trên bánh chè và
nhiều túi nhỏ quanh khớp gối. Túi thanh mạc trên bánh chè có thể bị
viêm sau phẫu thuật gây viêm dính cơ tứ đầu đùi ảnh hưởng tới gấp
duỗi sau phẫu thuật.
1.1.3. Sơ lược giải phẫu vùng khoeo
Khoeo chân là một vùng ở sau khớp gối, sâu hơn khi ta gấp cẳng
chân, phẳng khi ta duỗi cẳng chân, được tạo bởi tam giác đùi và tam giác
chày.
- Tam giác đùi: cạnh ngoài là cơ nhị đầu có dây thần kinh hông khoeo
ngoài chạy theo bê trong của cơ. Cạnh trong là cơ bán gân ở nông và cơ
bán mạc ở sâu.
- Tam giác chày: do cơ sinh đôi trong và cơ sinh đôi ngoài tạo nên.
Hình 1.6. Mạch và thần kinh vùng khoeo [17].
1.1.4. Động mạch nuôi dưỡng vùng khớp gối
Vùng khớp gối có bốn vòng nối động mạch rất phong phú được
tạo thành do bốn cuống mạch cùng xuất phát từ động mạch khoeo.
- Động mạch gối trên ngoài.

thì gây ra gãy mâm chày trong hoặc gãy mâm chày ngoài. Nhưng nếu bệnh nhân
đang chuyển động với tốc độ lớn và đập vào một vật cản thì gãy mâm chày sẽ có
hình thái tổn thương phức tạp như: gãy làm nhiều mảnh, lún, toác hoặc gãy cả
hai mâm chày.
Ngoài ra gãy mâm chày cũng do chấn thương gián tiếp, lực Ðp theo trục dọc
của cẳng chân. Chân ở tư thế dạng hay khép lực thúc dồn xuống từ lồi cầu đùi làm
gãy mâm chày [16]. Cơ chế này thường do bệnh nhân ngã từ cao xuống chân đứng
thẳng, tổn thương mâm chày có thể hình chữ V hoặc chữ Y, T kèm theo lún mâm
chày.
Người ta nhận thấy rằng, đối với mâm chày ngoài tần suất bị gãy
thường là cao hơn [25], [28], [54], [75]. Loại gãy này thường gây ra góc mở
ngoài. Các dây chằng và các cơ phía trong, chịu lực tách ra của lồi cầu
xương đùi và xương chày. Lồi cầu ngoài của xương đùi bị đẩy xuống mặt
chịu lực của mâm chày ngoài. Lực nén Ðp theo hướng trung tâm của diện
khớp của mâm chày sẽ đè vào vùng xương xốp gây nên hiện tượng gãy hoặc
lún mâm chày ngoài, thường kèm theo gãy cả đầu trên xương mác, có khi
gãy cả đầu trên xương chày.
1.3. ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU VÙNG GÃY, PHÂN LOẠI
GÃY MÂM CHÀY
1.3.1. Đặc điểm thương tổn giải phẫu vùng gãy [16], [28]
1.3.1.1. Thương tổn ở xương
- Gãy một mâm chày.
+ Vị trí: gãy mâm chày trong hay gãy mâm chày ngoài.
+ Đường gãy hơi chéo: chếch từ ngoài vào trong, chếch từ trong
ra ngoài, chếch ra sau lên trên, đường gãy tách thành mảnh rời.
+ Gãy lún.
- Gãy hai mâm chày.
+ Đường gãy làm rời cả hai mâm chày ra hình chữ V, Y, T.
+ Gãy lún phá huỷ diện khớp: gãy lún mâm chày, gãy rời mâm
chày trong hoặc ngược lại.

B2: Chỉ lún một phần mâm chày.
B3: Gãy tách kết hợp với lún.
Loại C: Gãy phạm khớp.
C1: Bao gồm gãy đơn giản mâm chày và gãy đơn giản hành xương.
C2: Bao gồm gãy đơn giản mâm chày và gãy nhiều mảnh hành xương.
C3: Gãy hoàn toàn mâm chày thành nhiều mảnh.
Hình 1.9. Phân loại gãy mâm chày theo AO - ASIF [64], [65].
1.3.2.4. Phân loại của Schatzker và cộng sự [36], [54], [55], [56]
Chia 6 loại
- Loại 1: Gãy mảnh hình chêm của mâm chày ngoài.
- Loại 2: Mảnh gãy kết hợp với lún mâm chày ngoài.
- Loại 3: Gãy lún ở giữa mâm chày ngoài.
- Loại 4: Gãy mâm chày trong.
- Loại 5: Gãy cả hai mâm chày.
- Loại 6: Gãy hai mâm chày kết hợp gãy hành xương, đầu trên xương
chày.

Hình 1.10. Phân loại gãy mâm chày theo Schatzker [54].
1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương [5], [14]
1.4.1. Yếu tố toàn thân
- Tuổi: Tuổi trẻ liền xương nhanh hơn tuổi già, ở người lớn liền xương
sau 3 - 5 tháng, ở người già liền xương sau 4 - 4,5 tháng.
- Những người mắc bệnh nội tiết (Bệnh đái tháo đường, bệnh tuyến
cận giáp ), bệnh nhiễm khuẩn (Bệnh lao, HIV/AIDS) đều có thể chậm liền
xương.
- Phụ nữ thời kỳ có thai, cho con bú, hoặc mãn kinh cũng chậm liền
xương hơn người bình thường.
- Những người suy dinh dưỡng, thiếu Vitamin, chất khoáng cũng làm
chậm quá trình liền xương.
1.4.2. Yếu tố tại chỗ

khuẩn, rèn luyện kỹ năng thao tác chuẩn mực.
Hofmann G.O còng như nhiều tác giả khác [10], [61] thống nhất khi
phẫu thật KHX cố gắng không làm thương tổn thêm nhiều tổ chức xung
quanh. Chỉ tác động vào xương khớp bằng dụng cụ, tránh tối đa sự tiếp
xúc trực tiếp tay vào vùng mổ, cầm máu tốt, dẫn lưu triệt để, đóng vết mổ
không để lại khoảng trống.
Dùng kháng sinh dự phòng trước, trong và sau phẫu thuật hợp lý là
yếu tố quan trọng dự phòng nhiễm khuẩn.
1.5.2. Chỉnh hình đúng hình thể giải phẫu của xương
Mỹller M.E, Allgower, Schneider R, Willenegger H và các tác giả khác
[8], [61] cho rằng nắn chỉnh xương gãy đúng hình thể giải phẫu là một
nguyên tắc quan trọng nhất. Phải làm cho các đầu gãy áp khít vào nhau, kể
cả khi ổ gãy có mảnh rời. Như vậy thì trục và độ dài của xương hoàn toàn
được hồi phục.
Khi chỉnh hình đúng hình thể giải phẫu, đường gãy ở trong tình trạng áp
khít tối đa, lực kéo tự nhiên của các khối cơ sẽ được cân bằng và sức Ðp dàn
đều lên diện gãy một cách sinh lý. Mặt khác khi chỉnh hai đầu gãy áp khít
các đầu xương được cài vào nhau góp phần tăng thêm độ vững chắc của cố
định và tạo điều kiện cho liền xương thuận lợi [10].
Nếu chỉnh hình không hết di lệch, các đầu xương không khít nhau, lúc này
sức Ðp lại tập trung chủ yếu vào chỗ hai đầu xương tiếp xúc nhau, dẫn tới
tiêu xương ở chỗ chịu lực Ðp cao nhất [29].
Theo Danis chỉnh hình đúng hình thể giải phẫu sẽ làm cho các bè xương,
các lá xương và các ống Havers, ống Volkmann được xếp lại đúng hàng với
nhau, nhờ đó mà tuần hoàn được tái lập dễ dàng, quá trình liền xương sẽ
diễn ra trực tiếp ở hai đầu xương được thuận lợi. Latta LL [61] còn cho rằng
khi chỉnh hình đúng hình thể giải phẫu ban đầu của xương sẽ làm cho các cơ
ở chi gãy trở về trạng thái bình thường, do đó BN không còn đau đớn, tình
trạng sưng nề ổ gãy sẽ giảm đi nhanh, góp phần thúc đẩy quá trình liền
xương. Theo tác giả lực Ðp tạo bởi sức co cơ quanh ổ gãy là lực Ðp sinh lý.

1.6.1. Ưu điểm
- Trong điều kiện kỹ thuật hoàn hảo, KHX bằng nẹp vít cho phép nắn
chỉnh ổ gãy đúng giải phẫu ban đầu, bảo đảm cố định vững chắc ổ gãy ở tất
cả các vị trí đầu xương và thân xương với mọi hình thái gãy.
- Nhờ cố định vững chắc và không gây vướng víu cho phép BN tập
vận động được sớm, nhanh chóng phục hồi chức năng chi thể.
1.6.2. Nhược điểm
- Phương pháp này không áp dụng được đối với BN gãy mở đến
muộn, gãy mở phức tạp, vết thương ô nhiễm nặng hoặc bị nhiễm khuẩn.
- Cản trở lực Ðp giữa hai mặt gãy do sức co sinh lý của cơ và do tập
luyện tỳ nén theo trục xương, tạo nguy cơ chậm liền xương hoặc không liền
nếu diện gãy còn kẽ hở rộng hoặc khuyết xương.
- Trong quá trình phẫu thuật phải bóc tách cốt mạc rộng để đặt nẹp,
khoan nhiều lỗ lên vùng xương lành sẽ ảnh hưởng không tốt nguồn nuôi
dưỡng xương và góp nguy cơ nhiễm khuẩn cao.
- Phải mổ lại để lấy phương tiện KHX khi xương liền chắc, nẹp vít
hết vai trò cố định. Thực hiện lấy bỏ nẹp vít phức tạp hơn so với lấy bỏ
đinh nội tuỷ và khung cố định ngoài.
1.7. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY
1.7.1. Điều trị bảo tồn
Năm 1939, Bửhler [14] đưa ra phương pháp điều trị gãy mâm chày
không di lệch bằng bó bột đùi bàn chân có rạch rọc bột. Sau 5 - 7 ngày khi
khớp gối hết sưng nề, bó bột đùi bàn chân có đế giữ bột 5 tuần.
Đối với gãy mâm chày có di lệch tiến hành gây tê ổ gãy, hút máu tụ
khớp gối, sau đó nắn chỉnh. Với gãy mâm chày ngoài thì kéo khép cẳng
chân, với gãy mâm chày trong thì kéo dạng cẳng chân và nắn chỉnh. Như
vậy sẽ sửa lại được trục chi và phục hồi được diện khớp tốt sau đó bó bột.
Đối với gãy mâm chày kèm theo lún khi nắn chỉnh bằng tay
không đạt kết quả nâng mâm chày lún thì phải xuyên hai đinh Steimann
để nắn chỉnh, các đinh phải nâng được mảnh lún. Có thể kết hợp với

- Đường mổ phía trước ngoài đối với gãy mâm chày ngoài.
- Đường mổ phía trước trong đối với gãy mâm chày trong.
- Đường mổ chính giữa phí trước đối với gãy hai mâm chày.
Hình 1.13. Vị trí các đường rạch theo Mỹller [64]. .

Hình
1.14. Cố
định
bằng vít
xương
xốp đối với gãy mâm chày
hình chêm theo Schatzker [54].
Tuy nhiên còn phụ thuộc vị trí gãy, loại gãy và tổ chức phần mềm tại chỗ mà
PTV lựa chọn đường mổ thích hợp, tránh tổn thương nặng hơn và hạn chế các tai
biến. Nếu gãy đơn giản một mâm chày Ýt có mảnh rời, sau khi sắp đặt lại
vị trí giải phẫu có thể cố định bằng buloong theo Barr J.S [37], còn đối với
Joseph Schatzker [54] và Burri [27] thì sử dụng vít xốp và nẹp vít để cố định
mảnh gãy.
Nếu gãy mâm chày kết hợp với lún, hiện nay chủ yếu dùng kỹ thuật
nâng mâm chày lún của Joseph Schatzker [54].
Hình 1.15. Kỹ thuật nâng mâm chày lún của Schatzker [54].
Kỹ thuật: Dùng một mũi khoan to, khoan một lỗ dưới diện lún của
mâm chày từ dưới lên trên, hơi chếch từ ngoài vào trong. Dùng dụng cụ dồn
xương đẩy nhẹ từ dưới lên trên đến khi diện khớp trở lại nh ban đầu, sau đó
dùng xương xốp lấy ở mào chậu nhét đầy vào ổ trống xương đặt nẹp vít cố
định ổ gãy.
Nếu gãy cả hai mâm chày hoặc gãy mâm chày kết hợp với gãy đầu
trên xương chày thì theo Mỹller [65] để thuận lợi cho quá trình nắn
chỉnh ổ gãy được tốt thì nên dùng đường mổ chính giữa và dùng kỹ thuật
đục điểm bám của gân bánh chè kèm theo một mẩu xương chày. Kỹ