1
ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Lý do chọn đề tài
Gãy mâm chày là loại tổn thương gặp chiếm tỷ lệ 5 - 8% trong gãy
xương cẳng chân. Tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn lao động (TNLĐ), tai
nạn thể thao (TNTT), tai nạn sinh hoạt đều có thể gây ra gãy mâm chày. Đây
là loại gãy xương phạm khớp, tổn thương giải phẫu thường là phức tạp, ảnh
hưởng trực tiếp đến chức phận của gối. Ngoài tổn thương xương, gãy mâm
chày có thể kết hợp nhiều tổn thương khác của khớp gối như: dây chằng,
bao khớp, sụn chêm, mạch máu và thần kinh …
Một số cách phân loại được phổ biến rộng rãi như: phân loại của
Hohl (1967), của Shatzker (1979),của AO-ASIF (1991) …Trong đó phân
loại của Schatzker đã được nhiều phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình
trên thế giới và trong nước áp dụng. Có thể nhận thấy, những phân loại này
đều dựa vào hình ảnh tổn thương xương trên phim x-quang qui ước (XQ).
Tuy nhiên trên thực tế, những gãy mâm chày không chỉ là mảnh gãy và mức
độ di lệch mà thường kèm theo tình trạng lún xương hoặc nhiều đường gãy
phức tạp, hình ảnh tổn thương trên phim XQ qui ước trong một số trường
hợp chưa thể hiện rõ ràng và đầy đủ, phẫu thuật viên còn gặp khó khăn
trong việc lựa chọn phương pháp kết xương.
Những năm gần đây, với sự hỗ trợ của các tiến bộ kỹ thuật trong chẩn
đoán như: chụp cắt lớp vi tính kết hợp dựng hình 3 chiều (3D), chụp cộng
hưởng từ, C-arm … việc đánh giá và xác định chính xác hình ảnh tổn
thương xương, khớp, dây chằng, sụn chêm, mạch máu, thần kinh …cũng
như việc hỗ trợ điều trị giúp can thiệp nắn chỉnh và cố định chính xác các
tổn thương dưới sự kiểm soát bằng C-arm, sử dụng nẹp hình L, nẹp khóa
giúp cho việc điều trị loại tổn thương gãy mâm chày đạt được nhiều tiến bộ
nhằm trả lại chức năng tối đa cho chi thể.
Trên thế giới, việc đánh giá và xác định ý nghĩa của chụp cắt lớp vi
tính (CLVT) so sánh với XQ qui ước trong chẩn đoán và điều trị gãy mâm
chày đã được nhiều tác giả thực hiện và công bố quốc tế.

kinh nghiệm điều trị gãy mâm chày.
4. Cấu trúc của luận án
Luận án gồm 128 trang, gồm các phần: Đặt vấn đề (2 trang); Tổng quan (33
trang); Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (21 trang); Kết quả nghiên
cứu (33 trang); Bàn luận (37 trang); Kết luận (2 trang) và phần phụ lục.
Trong luận án có 34 bảng, 49 hình và 3 bệnh án minh họa. Tài liệu tham
khảo có 121, trong đó 21 tài liệu tiếng Việt và 100 tài liệu tiếng Anh.
3
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU XƯƠNG MÂM CHÀY VÀ KHỚP GỐI
1.1.1. Giải phẫu và cấu trúc xương mâm chày
Góc mâm chày trong khoảng 87 ± 2º- 5°, góc nghiêng khoảng 9± 5º
1.1.2. Sơ lược giải phẫu vùng khớp gối
Diện khớp gồm: Diện khớp giữa lồi cầu đùi và mâm chày.Diện khớp giữa
mặt sau xương bánh chè và lồi cầu đùi.
Hệ thống dây chằng bao khớp:
* Dây chằng:Hệ thống các dây chằng phía trước, chằng phía sau, hệ thống
dây chằng bên và các dây chằng chéo
1.1.3. Vùng khoeo: Bao gồm: Tam giác đùi và tam giác chày, trong trám
khoeo gồm có: động mạch, tĩnh mạch và thần kinh
1.1.4. Chức năng vận động khớp gối
Vận động khớp gối: gấp là 135 - 140º, duỗi là 0º.
1.2 NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ VÀ HÌNH THÁI GÃY
Nguyên nhân hàng đầu của gãy mâm chày được các tác giả đề cập là TNGT
tiếp đến là TNLĐ, TNTT v.v.
1.2.2. Cơ chế gãy mâm chày
- Lực thúc dồn lồi cầu đùi xuống mâm chày
- Mâm chày va đập trực tiếp vào vật cứng
1.2.3. Hình thái gãy gãy mâm chày
- Phân loại hình thái gãy của Hohl (1967) gồm: 6 loại.

1.4.1. Điều trị bó bột
Böhler L là người đại diện trường phái kinh điển thường điều trị gãy
MC bằng bột.
1.4.2. Điều trị phẫu thuật
Phương pháp kết xương bên trong
Năm 1939, Landelius lần đầu tiên sử dụng dây thép để cố định mâm
chày trong phẫu thuật
Năm 1973, Rasmussen đã điều trị 204 trường hợp (TH) gãy mâm
chày. Kết quả : rất tốt: 60%; tốt: 27%; khá: 8%; kém: 5%.
Năm 1979, Schatzker đánh giá 10 trường hợp gãy MC loại V, VI
được phẫu thuật. Kết quả chấp nhận là: 8 trường hợp, không chấp nhận: 2
trường hợp.
Năm 1983, Blokker C.P phân tích kết quả điều trị phẫu thuật kết
xương bên trong theo nguyên tắc AO ở 14 trường hợp bị gãy MC. Tác giả
5
nhận thấy mặt khớp lún trước mổ < 5mm thì cho kết quả tốt hơn những
trường hợp có độ lún trước mổ > 5mm.
Năm 1992, Benirschke S.K đã nghiên cứu hồi cứu của 14 BN bị gãy
mâm chày loại Schatzker V, VI bị gãy hở độ II, III theo phân độ của Gustilo
được điều trị phẫu thuật kết xương. Kết quả tỷ lệ nhiễm khuẩn là 1%, 10 BN
có kết quả rất tốt, 2 BN có kết quả hài lòng, 2 BN có kết quả kém
Năm 1994, Georgiadis G.M đã điều trị cho 4 BN bị gãy kín hai mâm
chày có mảnh vỡ sau trong. Kết quả, xương liền đúng vị trí, tất cả các BN có
biên độ vận độngG/D: 0°- 5°/ 0/ 120 °- 145°.
Năm 2004, Barei D.P đã báo cáo sử dụng hai đường phẫu thuật. Kết
quả cho thấy nhiễm trùng sâu 8,4%, viêm khớp nhiễm trùng 3,6%, 1 BN
không liền xương.
Năm 2006, Barei D.P điều trị bằng phương pháp kết xương với 2 nẹp
với 2 đường phẫu thuật cho 51 trường hợp gãy MC. Kết quả: 90% đạt được
sự nắn chỉnh thỏa mãn với góc mâm chày trong là 87 ± 5°. 68% đạt sự nắn

- Nếu có các bệnh lý kết hợp, được khám xét và kết luận cho phép
phẫu thuật.
- Không có chống chỉ định về vô cảm.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu
- Những trường hợp không có đầy đủ phim XQ qui ước và phim
CLVT.
- Những gãy mâm chày bệnh lý.
- Những gãy mâm chày ở chi sẵn có dị tật, di chứng chấn thương ảnh
hưởng đến chức năng chi.
- Bệnh nhân có bệnh toàn thân chống chỉ định phẫu thuật.
- Những trường hợp có đứt DCCT và DCCS kết hợp mà không được
sửa chữa cùng lúc phẫu thuật kết xương
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu, mô tả cắt ngang không đối chứng.
2.2.1. Chọn cỡ mẫu
Để hoàn thành nhiệm vụ nghiên cứu mục tiêu 1 và mục tiêu 2 cần cỡ
mẫu gồm 119 bệnh nhân bị gãy mâm chày.
2.2.2. Các thông tin chung
- Đặc điểm cá nhân của các đối tượng nghiên cứu
- Phân bố tuổi, giới, nguyên nhân,
7
- Chụp XQ qui ước bằng máy kĩ thuật số, chụp CLVT đầu dưới
xương đùi, mâm chày.
2.2.3. Nghiên cứu hình thái tổn thương trên phim CLVT và XQ
* Nghiên cứu hình tháitổn thương mâm chày gồm: gãy mâm chày
ngoài (Schatzker I,II,III), gãy mâm chày trong (Schatzker IV) và gãy hai
mâm chày (Schatzker V,VI) với các đặc tính tổn thương như sau: hình thái
gãy, độ lún, khu vực lún, số mảnh gãy và đánh giá sự chính xác của XQ qui
ước so với CLVT theo phân loại của Schatzker.
2.2.4. Kết quả điều trị

Kết quả xa: sau mổ ≥ 12 tháng
-Theo tiêu chuẩn chức năng của Rasmussen: Rất tốt: 27 - 30 điểm;
Tốt : 20 - 26 điểm; Trung bình: 10 -19 điểm; Kém : < 10 điểm.
- Theo tiêu chuẩn XQ của Rasmussen: Rất tốt: 18 điểm; Tốt 12-16
điểm; Trung bình: 6 - < 12 điểm; Kém < 6 điểm A
2.2.8. Phân tích và xử lý số liệu
Các số liệu thu nhận được nhập liệu bằng phần mềm Excel và phân
tích số liệu với phần mềm R (R Core Team (2013).
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG
3.1.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu: 41 BN gãy MCN (tuổi TB: 36,7 ± 12,4 tuổi). 10
BN gãy MCT (tuổi TB: 34,5 ± 15,5) , 75 BN gãy hai MC (tuổi TB: 39,7 ±
13,1 tuổi). Tổn thương chân phải là 54 trường hợp và chân trái là 72 trường
hợp.
Nhóm Schatzker V, VI có số tuổi cao nhất. Không có sự khác biệt về tuổi
giữa các nhóm với p = 0,035.
- Nguyên nhân chính của chấn thương là TNGT chiếm 89,7%.
3.1.1. Đặc điểm tổn thương mâm chày ngoài (loại Schatzker 1,2,3)
Gãy tách mảnh: 37 trường hợp. Gãy lún đơn thuần: 4 trường hợp.
Bảng 3.3: So sánh số mảnh gãy giữa XQ và cắt lớp vi tính
Số mảnh gãy Phim XQ (n = 41) Phim CLVT (n = 41)
1 mảnh 34 (82,9%) 22 (53,65%)
2 mảnh 7 (17,1%) 14 (34,15%)
≥ 3 mảnh 0 (0%) 5 (12,2%)
9
Số BN 41 (100%) 41 (100%)
Nghiên cứu ghi nhận có sự phù hợp kém về số mảnh gãy giữa XQ và CLVT
với K = 0,072.
Bảng 3.4. So sánh độ lún giữa XQ và cắt lớp vi tính (n=41).

Bảng 3.7: Độ lún mâm chày trong
Độ lún (mm) Phim XQ Phim CLVT
Không lún 9 4
10
1- 4 mm 1 3
5 - 9 mm 0 2
10 - 19 mm 0 1
Số BN 10 10
- Khó xác định được lún trên phim XQ.
Bảng 3.8: Mối tương quan giữa độ lún và khu vực lún
trên phim cắt lớp vi tính
Độ lún
(mm)
Khu vực lún Cộng
(n = 6)
Phía trước Trung tâm Phía sau
1 – 4 mm 2 0 2 4
5 – 9 mm 0 1 0 1
15mm 1 0 0 1
Số BN 3 1 2 6
- Lún xuất hiện đều các khu vực. Diện lún thường rộng, chính là phần mảnh
gãy di lệch xuống.
3.1.4. Đặc điểm tổn thương gãy hai mâm chày (Schatzker V, VI)
3.1.4.1. Đường gãy
- Gãy loại 1: chiếm 50,6%. Tỷ lệ phù hợp chẩn đoán giữa XQ so với CLVT
36/38 BN (90,1%).
- Gãy loại 2: chiếm 28%, tỷ lệ phù hợp chẩn đoán giữa XQ so với CLVT là
19/21 trường hợp (90%).
- Gãy loại 3: chiếm 8%, tỷ lệ phù hợp chẩn đoán giữa XQ so với CLVT 4/6
(66%).

( n = 28)
Kết hợp
( n = 75)
0 mảnh 44
(93%)
28
(100%)
72
(96%)
30
(63,8%)
8
(28,6%)
38
(50,7%)
1 mảnh 3
(6,4%)
0
0,0%
3
(4,0%)
16
(34%)
20
(71,4%)
36
(48,0%)
2 mảnh 1
(2,1%)
0

1 mảnh 6
(12,8%)
1
(3,6%)
7
(9,3%)
24
(51,1%)
10
(35,7%)
34 (45,3%)
Phân tích Fisher = 1, d.f = 1, p =0,246 Chi-squar =1,67,d.f =1. p=0,197
- Tỷ lệ có mảnh thành sau của mâm chày trong loại V, VI là 45,3%.
Bảng 3.15: Độ lún mâm chày trong
Độ lún
(mm)
Phim XQ Phim CLVT
Loại V Loại VI Kết hợp Loại V Loại VI Kết hợp
Độ lún
trung
bình
1,0 ± 2,7
(mm)
0,9 ± 2,2
(mm)
0,9 ± 2,5
(mm)
1,9 ± 3,8
(mm)
2,0 ± 3,2

2
(4,3%)
0
(0,0%)
2
(2,7%)
Lún phía
sau
3
(6,4%)
1
(3,6%)
4
(5,3%)
6
(12,8%)
6
(21,4%)
12
(16,0%)
Lún trung
tâm
0
(0,0%)
0
(0,0%)
0
(0,0%)
4
(8,5%)

Số BN 47 28 75 47 28 75
Phân tích Fisher = 1, d.f = 1, p <0,001 Fisher = 1, d.f = 1, p = 0,001
- So với CLVT, XQ không phát hiện được lún ở 20%.
3.1.4.4. Tổn thương vùng gai chày
- Bong điểm bám DCCT là: 6,66%, DCCS là: 1,33 %.
3.1. 5. Độ tin cậy của phân loại Schatzker
Bảng 3.17: Phân loại gãy mâm chày theo Schatzker
Loại Schatzker XQ CLVT
Loại 1 16 8
Loại 2 21 29
Loại 3 4 4
Loại 4 18 10
Loại 5 40 47
Loại 6 27 28
Số BN 126 126
Sự phù hợp về chẩn đoán giữa XQ và CLVT là 86,61%, k = 0,83
3.2. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
3.2.1. Đặc điểm tuổi, giới
62 BN gãy loại Schatzker V, VI được điều trị bằng kỹ thuật kết
xương nẹp vít bao gồm loại Schatzker V: 35 trường hợp, loại Schatzker VI:
27 trường hợp. Trong đó: nam là 37 (59,7%) và nữ là 25 (40,3%). Tuổi trung
bình: 40,11 ± 13,45 tuổi.
13
Nguyên nhân do TNGT loại V, VI chủ yếu là do tai nạn xe máy.
3.2.2. Tổn thương kết hợp
-Tổn thương phần mềm độ 0 là 55 trường hợp chiếm 88,7%.
- Không có sự khác biệt về mức độ tổn thương phần mềm giữa hai
loại với p = 0,64.
- Tổn thương bong điểm bám DCCT chỉ có 5 trường hợp (8,0%).
- Gãy chỏm xương mác là 23 trường hợp (33,6%).

Loại VI
(n = 27)
Kết hợp
(n = 62)
Phân tích
Góc mâm chày
trước phẫu thuật
85,6º ± 6,0º 88,3º ± 7,0º 86,8º ± 6,6º P = 0,077
Góc mâm chày
sau phẫu thuật
88,6º ± 3,7º 89,1º ± 3,0º 88,8º ± 3,4º P = 0,8
Góc nghiêng
trước phẫu
thuật
13,1º ± 6,3º 125º ± 6,3º 12,9º ± 6,3º P = 0,289
Góc nghiêng
sau phẫu thuật
9,8º ± 4,8º 11,3º ± 4,9º 10,5º ± 4,8º P = 0,289
Tỷ lệ nắn chỉnh đạt yêu cầu đối với góc MCT là 82,1%, góc nghiêng
là 81,4%.
Kết quả gần: theo tiêu chuẩn của Larson-Bostman
Rất tốt: 66,1%, tốt: 32.2%, trung bình: 1,6%
3.2.6.2. Kết quả xa ≥ 12 tháng
Chỉ có 53 trường hợp được đánh giá kết quả xa.
Kết quả theo dõi xa:
Bảng 3.24: Thời gian theo dõi sau mổ
Số năm theo dõi sau mổ Số BN (n = 53)
1 năm 6 (11,28)
2 năm 24 (45,34%)
3 năm 17 (32,1%)

Điểm XQ qui ước Loại V
(n = 29)
Loại VI
(n = 24)
Kết hợp
(n = 53)
Hạn chế duỗi gối > 10° 0 0 0
Hạn chế duỗi < 10º (4 điểm) 2 (6,9%) 2 (8,3%) 4 (7,5%)
Duỗi bình thường (6 điểm) 27 (93,1%) 22 (91,7%) 49 (92,5%)
Có 04 trường hợp có kết quả hạn chế duỗi là do góc nghiêng mâm
chày không có sự thay đổi so với lúc trước mổ.
16
Bảng 3.28: Biên độ gấp khớp gối
Biên độ gấp khớp gối Loại V
(n = 29)
Loại VI
(n = 24)
Kết hợp
(n = 53)
< 90º (2 điểm) 0 1 1
Từ 90º - < 120° (4 điểm) 1 1 2
Từ 120º - < 140 °(5 điểm) 12 9 21
≥ 140º (6 điểm) 16 13 29
Biên độ gấp trung bình 133,6°
Biên độ gấp gối trung bình 133,6º (tối thiểu 80º, tối đa 145º).
Bảng 3.29: Độ vững của khớp gối
Độ vững khớp gối Loại V
(n = 29)
Loại VI (n
= 24)

Độ lún khớp (điểm)
4 điểm
6 điểm
(n = 29)
13,8% (4)
86,2% (25)
(n = 24)
20,8% (5)
79,2% (19)
(n = 53)
17,0% (9)
83% (44)
Độ lệch trục (điểm)
4 điểm
6 điểm
(n = 29)
6,9% (2)
93,1% (27)
(n = 24)
12,5% (3)
87,5% (21)
(n = 53)
9,4% (5)
90,6% (48)
Kết quả XQ của 53 BN: Rất tốt: 75,5%, tốt: 24,5%.
17
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU
Lứa tuổi trung bình bị gãy mâm chày trong nghiên cứu là 38,3 ±
13,08 tuổi. Nguyên nhân gãy mâm chày nguyên nhân TNGT là 89,7%. phần

- Lún ở gãy mâm chày trong là lún đều cả vùng trước, trung tâm và
sau của bề mặt mâm chày
Chúng tôi thấy đánh giá tổn thương gãy mâm chày trong bằng phim
XQ không khó và không cần chụp CLVT. Tuy nhiên khi gãy MCT có mảnh
gãy bờ sau trong thì nên chụp CLVT để xác định vị trí gãy chính xác để có
đường phẫu thuật đúng với mảnh gãy.
4.2.3. Tổn thương hai mâm chày (loại Schatzker V, VI)
4.2.3.1. Hình thái gãy
Trong nghiên cứu này, gãy loại V, VI là 75/126 trường hợp, chiếm tỷ
lệ (59,5%). Có 5 hình thái gãy sau:
Hình thái gãy loại 1: Đường gãy xuất phát từ mâm chày ngoài sau
đó đi xuống phần hành xương và chia thành hai đường gãy, một đường gãy
thứ nhất đi ra phía MCN và một đường gãy thứ hai đi ra phía MCT. Đối với
loại gãy này mặt MCN có nhiều mảnh vỡ nhỏ và thường bị lún. Mâm chày
ngoài bị tách khỏi thành xương. Bề mặt MCT ít bị vỡ và bị nghiêng trong dễ
tạo ra sự bán sai khớp gối ra ngoài, là loại gãy hay gặp nhất, chiếm 50,6%,
tỷ lệ phù hợp chẩn đoán giữa phim XQ so với CLVT là 90,1%. Loại gãy này
thể hiện cơ chế thúc dồn lồi cầu đùi lên mâm chày ngoài rất rõ.
Hình thái gãy loại 2:đường gãy xuất phát từ vùng liên gai chày với
hai đường gãy đi xuống vùng hành xương và đi về hai phía MCN và MCT.
Loại gãy này bề mặt hai mâm chày bị vỡ ít và lún đều. Hai mảnh gãy của
mâm chày có thể di lệch gập góc ra sau. Loại gãy này chiếm tỷ lệ 28%, tần
xuất gặp đứng thứ hai. Tỷ lệ phù hợp chẩn đoán giữa phim XQ so với CLVT
là 90%. Cơ chế gãy này là do lực thúc dồn đều cả hai lồi cầu đùi lên hai
mâm chày.
Hình thái gãy loại 3: Đường gãy xuất phát từ hai mâm chày đi thẳng
xuống hành xương và làm gãy thành xương của mâm chày. Bề mặt hai mâm
chày loại gãy này thường có mảnh xương vỡ và mảnh vỡ bị lún vào hành
xương. Tỷ lệ loại gãy này chiếm tỷ lệ 8%. Tỷ lệ phù hợp chẩn đón giữa
phim XQ so với CLVT là 66%.

- Qua nghiên cứu, chúng tôi thấy chụp cắt lớp vi tính đã chứng tỏ là
một công cụ có giá trị trong chẩn đoán gãy mâm chày. Ưu điểm của nó so
với XQ bao gồm là: mô tả chính xác hơn về vị trí và số mảnh vỡ, đường gãy,
độ lún và khu vực lún của mâm chày. Đối với loại gãy hai mâm chày thì
chụp cắt lớp vi tính là điều cần thiết.
4.2.4. Đánh giá phân loại của Schatzker
Khi so sánh chẩn đoán gãy MC theo phân loại của Schatzker giữa
phim XQ và cắt lớp vi tính thì có 17 trường hợp (13,49%) bị thay đổi phân
loại, nhiều nhất là từ loại I sang loại II, tiếp theo đó là từ loại IV sang loại V
và một trường hợp thay đổi từ loại V sang loại VI do không phát hiện được
lún và đường gãy xương trên phim XQ. Những tổn thương này chỉ được
phát hiện khi chụp cắt lớp vi tính. Như vậy nếu không chụp CLVT sẽ thấy
hết được tổn thương của mâm chày.
Qua nghiên cứu, chúng tôi thấy phân loại gãy mâm chày của
Schatzker trên phim XQ có độ chính xác cao. Sự phù hợp chẩn đoán giữa
XQ so với cắt lớp vi tính đạt 86,51%.
4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
Kết quả gần: Có 62 trường hợp với 62 mâm chày bị gãy được đánh
giá kết quả gần theo tiêu chuẩn của Larson- Bostman với kết quả rất tốt đạt:
59,7% (37 trường hợp), tốt: 38,7% (24 trường hợp) và trung bình là 1,6% (1
trường hợp).
-Về tình trạng vết mổ: liền hoàn toàn. nên cắt chỉ sau mổ 12 ngày đề
phòng dãn vết mổ hoặc toác vết mổ.
Không có trường hợp nào bị nhiễm khuẩn sâu. Chỉ có 1 trường hợp
nhiễm khuẩn nông. Theo chúng tôi, nguyên nhân nhiễm khuẩn phụ thuộc
vào nhiều yếu tố nhưng có hai yếu tố cần được quan tâm nhiều đó là:
- Da vùng mâm chày bị tổn thương mà không được điều trị ổn định
đã tiến hành mổ.
- Can thiệp phần mềm nhiều, quá cầu toàn trong nắn chỉnh nên kéo
dài thời gian mổ, dễ tạo điều kiện thuận lợi nhiễm khuẩn vết mổ,

là điều cần thiết. Số BN của chúng tôi với thời gian theo dõi trung hình là
26,3 ± 11.5 tháng nhưng chưa có BN nào bị thoái hóa khớp. Chúng tôi nghĩ
rằng do đã chỉnh được lún trong phẫu thuật và có chế độ luyện tập theo
22
hướng dẫn, kết hợp thuốc điều trị sau này đã phần nào hạn chế mức độ thoái
hóa khớp.
4.4. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
- Thời điểm phẫu thuật: Có 35/62 BN được phẫu thuật trong vòng
4 - 9 ngày sau tai nạn. Nhiều tác giả cho rằng đây là thời điểm nề nhiều nhất.
Kinh nghiệm của chúng tôi là xử lý sớm bằng cách xuyên đinh qua xương
gót, kéo liên tục cẳng chân trên giá Braunn, dùng các thuốc giảm đau, giảm
nề cho đến khi phần mềm tại chỗ cho phép phẫu thuật. Khi nào da và phần
mềm vùng phẫu thuật khô, ổn định, không nóng, có độ chun dãn sẽ phẫu
thuật.
- Tổn thương phối hợp vùng gối
Đối với tổn thương mạch máu hoặc chèn ép khoang: Theo chúng tôi,
khi BN có dấu hiệu của tổn thương mạch máu hoặc chèn ép khoang nên chủ
động can thiệp sớm để tránh những biến chứng đáng tiếc xảy ra.
Đối với tổn thương sụn chêm: nên xử lý ngay lúc kết xương.
mục đích bảo đảm vững khớp gối sau phẫu thuật, thuận lợi cho tập
luyện sau mổ.
Tổn thương điểm bám dây chằng: Đứt dây chằng bên, bong điểm
bám dây chằng chéo nên xứ lý cùng lúc kết xương. Đứt dây chằng chéo nên
xứ lý thì hai.
- Vai trò của đường mổ
Kinh nghiệm cho thấy, chúng tôi dùng đường mổ phía ngoài và đặt
nẹp bên ngoài khi mâm chày ngoài gãy có nhiều mảnh gãy hoặc bị lún
nhiều, trong khi đó mâm chày trong chỉ vỡ đơn giản 1-2 mảnh lớn. Sử dụng
đường mổ bên trong và đặt nẹp ở bên trong khi mâm chày trong gãy nhiều
mảnh hoặc gãy kèm trượt lún, mâm chày ngoài gãy đơn giản chỉ một mảnh.

không nhất thiết phải chụp cắt lớp vi tính. Tuy nhiên, trên phim XQ, khi
mâm chày ngoài có độ lún ≥ 5mm thì nên chụp cắt lớp vi tính.
+ Đối với tổn thương mâm chày trong (loại Schatzker IV):
- Gãy mâm chày trong chiếm tỷ lệ 7,9% trong các loại gãy mâm chày
- Gãy tách mảnh và thường là mảnh lớn, và là loại gãy ít mảnh.
24
- Độ lún mâm chày trong không nhiều, nhưng mảnh gãy thường bị
nghiêng vào trong.
- Lún mâm chày trong thường là lún đều cả vùng trước, trung tâm và
vùng sau của bề mặt mâm chày. Với những gãy có mảnh ở bờ sau trong thì
nên chụp thêm phim cắt lớp vi tính để xác định đường phẫu thuật thuận lợi
+ Đối với tổn thương hai mâm chày (loại Schatzker V và VI)
-Tổn thương mâm chày ngoài là loại gãy có nhiều mảnh. Độ lún
trung bình là 3,7 ± 3,9 mm. Tỷ lệ mảnh gãy ở thành là 49,3%. Khu vực lún
thường ở phía sau và khu vực trung tâm.
-Tổn thương mâm chày trong là loại gãy ít mảnh chủ yếu là gãy 1-2
mảnh. Mảnh gãy lớn thường lớn. Tỷ lệ mảnh gãy ở thành sau là 45,3%. Độ
lún trung bình của mâm chày trong là 2,0 ± 3,6 mm. Lún thường ở khu vực
phía sau.
Gãy hai mâm chày: Loại 1 chiếm 50,6%; loại 2: 28%; loại 3: 8%;
loại 4: 9,4% và loại 5 là 4%
Độ tin cậy của XQ qui ước so với phim cắt lớp vi tính trong chẩn
đoán gãy mâm chày là: 86,51%.
2/ Kết quả điều trị
Đánh giá theo tiêu chuẩn của Larson – Bostman, kết quả đạt rất tốt
66,1%, tốt 32,2%, trung bình 1,6%. Góc mâm chày trong sau nắn chỉnh đạt
88,8 ± 3,4°, góc nghiêng mâm chày đạt 10,5 ± 4,8°. So với góc giải phẫu
của mâm chày trong kết quả nắn chỉnh đạt yêu cầu 82,1%. Và so với góc
nghiêng mâm chày, kết quả nắn chỉnh đạt 81,4%. Liền xương vững chắc đạt
100%.