1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư hạ họng là một khối u ác tính xuất phát từ lớp biểu mô
Malpighi của niêm mạc bao phủ hạ họng.Ung thư vùng hạ họng và thanh
quản chiếm khoảng 5-6% trong tổng số các loại ung thư nói chung và đứng
thứ hai trong các ung thư vùng đầu mặt cổ sau ung thư vòm họng [1].Theo
Xue-Ying Deng ung thư hạ họng chiếm khoảng 20% trong các ung thư đường
hô hấp và tiêu hóa trên[67].Ở Pháp ung thư hạ hoạng chiếm khoảng 12,15%
trong số các ung thư của đường ăn, đường thở trên và chiếm 1% trong tổng số
các loại ung thư [14].Ở Mỹ ung thư hạ họng chiếm khoảng 5-10% trong tổng
số các ung thư đường tiêu hóa trên , khoảng 0,5% trong tổng số các khối u ác
tính , khoảng 24% các trường hợp vùng hạ họng thanh quản , năm số ca mắc
mới là 1,22/100.000 nam giới [22][46][43]. Ở Anh số ca mắc mới là
1/100.000 nam giới [67].
Ở Việt Nam , cũng như một số nước (Pháp, Anh , Mỹ ,Trung Quốc )
ung thư hạ họng gặp ở nam nhiều hơn ở nữ ,ty lệ nam/nữ là 5/1 . Nhóm tuổi
hay gặp nhất là khoảng 40-60 tuổi [17],[43]. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng
tới việc hình thành ung thư hạ họng bao gồm: nghiện rượu ,hút thuốc lá ,các
viêm nhiễm mạn tính vùng hạ họng . Và gần đâycó liên quan chặt chẽ với hội
chứng trào ngược dạ dầy –thực quản [17][43][46][51].
Hạch cổ trong ung thư hạ họng thường xuất hiện sớm , đồng thời cũng là
một trong những dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng ung thư
hạ họng . Khám lâm sàng khi thấy hạch cổ nghĩa là bệnh đã không còn ở giai
đoạn sớm.
Việc ngiên cứu tổn thương và điều trị phẫu thuật đóng vai trò quyết định
trong quá trình điều trị cho bệnh nhân. Điều trị ung thư hạ họng hiện nay
chủ yếu là dùng phẫu thuật với xu hướng bảo tồn tối đa chức năng , quan
1
1
2
trọng nhất là chức năng nói và nuốt [25]. Tuy nhiên, việc điều trị phẫu thuật

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1 Thế giới
Vào những thập niên đầu thế kỉ XX Isamber và Klishaber đã bắt đầu
nghiên cứu phân loại khối u ở bên trong và bên ngoài của thanh quản [26]
[43][46]
Năm 1878, Cheever người đầu tiên thực hiện phẫu thuật mở họng
đường bên kết hợp với việc cắt xương hàm dưới lấy u vùng hạ họng
Năm 1901 ,Most mô tả hệ thống bạch huyết vùng họng là cơ sở cho việc
nạo vét hạch cổ trong các ung thư vùng đầu cổ
Năm 1904 ,Sibileau phát triển kỹ thuật mở họng phía sau bên sụn giáp
láy u để để điều trị ung thư hạ họng[46]
Năm 1906 , lần đầu tiên thực hiện việc lấy bỏ hạch bạch huyết vùng cổ
cả khối trong ung thư di căn hạch cổ được Crile mô tả . Việc thực hiện phẫu
thuật này được biết như là một phẫu thuật hạch cổ tiệt căn [15]
Năm 1913 , Trotter phát triển thêm một bước kĩ thuật mở họng đường
bên lấy u vùng hạ họng[26][46]
Năm 1960 Ogura và cộng sự đưa ra kết luận rằng các khối u vùng hạ
họng tuy nhỏ nhưng cũng phải cắt bỏ rộng rãi
Năm 1992 ,Kirchner và Owen đánh giá vị trí thường gặp và giai đoạn T
của ung thư hạ họng[14]
3
3
4
Năm 1996 Laccourreye và cộng sự đánh giá kết quả phẫu thuật của 176
bệnh nhân ung thư xoang lê
1.1.2 Việt Nam
Ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về ung thư hạ họng.
Khởi đầu phải kể giáo sư Trần Hữu Tước , rồi đến Trần Hữu Tuân đã mở đâù

Hạ họng nằm ở tầng dưới cùng của họng, là ngã tư của đường hô hấp
và tiêu hoá. Hạ họng ở giữa thanh quản và cột sống, về chiều cao nó đi từ bờ
trên của xương móng, nếp thanh thiệt tương ứng với bờ dưới đốt sống cổ 3
đển bờ dưới của sụn nhẫn tương ứng với đốt sống cổ 6.
Hạ họng được chia thành ba vùng giải phẫu: phía trước là vùng sau sụn
nhẫn (post -cricoid region), phía sau là thành sau họng (posterior pharyngeal
wall) cũng là phần mềm phủ mặt trước các đốt sống từ cổ 4 đến cổ 6, hai bên
là máng họng - thanh quản và xoang lê (pyriform sinus)
Hình 1.1. Giải phẫu họng
1. Vòm mũi họng; 2. Họng miệng; 3. Họng thanh
quản (hạ họng); 4. Mặt trước của họng miệng
(ảnh ảo)
Hình 1.2. Hạ họng
(nhìn từ phía sau)
5
5
6
1.2.3 Máng họng thanh quản
Hình 1.3. Rãnh họng - thanh quản (xoang lê) nhìn mặt sau
Giới hạn: Đi từ đầu trên của hạ họng - ngang tầm vùng trên xương
móng đến miệng thực quản. Gồm hai phần:
- Phần dưới của máng họng thanh quản, còn có tên là tầng sụn, chiếm
1/3 dưới của xoang lê. Đây là một cái nghách hẹp nằm giữa hai thành sụn,
thành bên ngoài là sụn giáp, thành bên trong là sụn nhẫn, ung thư ở đây
thuộc loại biểu mô rất biệt hoá có tính chất thâm nhiễm ít nhậy cảm với
tia xạ.
- Phần trên của máng họng thanh quản còn có tên là tầng màng. Thành
trong của máng là nẹp phễu thanh thiệt, thành ngoài là màng giáp móng. Ung
thư ở đây thường xuất phát từ góc trước của máng hoặc ở thành trong của
máng (tức là mặt ngoài của nẹp phễu thanh thiệt) hoặc từ thành ngoài của

Nói chung, giới hạn của xoang lê có thể rõ rệt nhiều hay ít mà có khi rất
khó định một giới hạn thật chính xác. Ngoài ra, hai xoang lê phải và trái
không giống nhau hoàn toàn, thường một bên to, bên nhỏ (thường bên trái to
và rõ hơn)
Kích thước xoang lê: Là hai khoảng rỗng hình quả lê vòng khung ở hai
bên thanh quản, đầu dưới nhỏ như một ống, đầu trên mở thông với họng miệng.
Xoang lê có hình tháp tam giác:
7
7
8
đỉnh ở phía dưới bị cắt cụt.
Đáy hướng lên trên mở rộng.
Mặt sau mở ra phía sau thông với hạ họng và miệng thực quản.
kích thước trung bình:
Chiều cao: - 2,5 - 3 cm ở nam
- 2,2 - 2,5cm ở nữ.
Chiều rộng: - Phía cao tương ứng với xương móng 11- 15mm
- Phía thấp tương ứng với nếp Betz 1- 1,5cm
Chiều sâu: - 2,5- 2,7cm tính từ bờ trên sụn giáp đi xuống.
- 0,5- 0,6cm ở nếp Betz.
Xoang lê được mô tả gồm:
Các thành : - Thành ngoài
- Thành trong
Một bờ trước: Là góc hợp bởi hai thành trong và ngoài (các tác giả
nước ngoài gọi là thành trước).
Một giới hạn trên với đáy lưỡi: Rộng, hình tam giác, là một khoang ảo
nối với đáy lưỡi
Một giới hạn dưới: Hẹp hơn nhiều, đè vào phía lòng miệng thực quản.
Chia hai tầng:
- Tầng trên(tầng màng): Rộng, co giãn. Liên quan đến khoang móng -

Hướng của thành ngoài:Thành này hơi chếch ra trước, vào trong, toàn
bộ hơi lõm vào trong. Ngoài ra thành này có hướng chếch xuống dưới, vào
trong đi từ trên xuống dưới.
Liên quan trực tiếp: Tất cả thành ngoài của xoang lê được cấu tạo bởi
niêm mạc, nó tạo thành phần chủ yếu của máng bên sau hạ họng. Từ sâu ra
nông của thành này là niêm mạc che phủ rồi đến:
9
9
10
- Mô liên kết lỏng lẻo sát vào niêm mạc, có thể bóc tách dễ dàng ở mọi
điểm, chính nhờ có mô dưới niêm mạc này mà người ta có thể tận dụng tối đa
niêm mạc các thành của xoang lê khi bóc tách trong phẫu thuật.
- Tiếp đến là một lớp cơ rất mỏng gồm các sợi cơ của cơ xiết họng (giữa,
dưới). Các sợi này rất lỏng lẻo và thưa, phân bố không đều ở dưới niêm mạc.
- ở phía ngoài nữa, qua lớp cơ sẽ đến bộ khung, coi như giá đỡ cho
thành ngoài đó là:
+ Phần trên của khung này là màng giáp móng.
+ Phần dưới của khung là cánh sụn giáp, phần rộng của sụn giáp. ở nửa
sau, liên quan đặc biệt với 2/3 trên của cánh giáp. Tại nơi này, ở thành ngoài
có những liên quan quan trọng về mặt giải phẫu, phẫu thuật, sinh lý: đó là các
liên quan mạch máu, thần kinh. Cuống mạch thần kinh thanh quản trên, nó đi
từ ngoài vào thanh quản xuyên qua màng móng giáp, ở vị trí tương ứng giữa
1/3 ngoài của màng này. Nhiều khi, dây thần kinh thanh quản trên đội niêm
mạc của thành ngoài xoang lê, tạo nên một cung chếch ra trước vào trong,
cung này nhìn thấy rất rõ và tạo nên nếp thanh quản Hyrth, trong nếp này có:
ở phía trên là động mạch thanh quản trên và các tĩnh mạch đi kèm. ở phía
dưới là dây thần kinh thanh quản trên.
1.2.4.2. Thành trong
Thành trong xoang lê được coi như là một hình trám hướng chếch
xuống dưới và ra sau, tạo lên bởi hai hình tam giác có chung một đáy. Thành

- Niêm mạc đáy xoang lê (dính chắc vào thành ngoài thanh quản).
- Lớp dưới niêm mạc là mô liên kết khá chắc ở từng chỗ, nhìn chung thì
ít lỏng lẻo hơn ở nơi khác, bóc tách khó khăn hơn.
- Các sợi tận cùng của cơ giáp phễu, nhẫn phễu bên có xu hướng chếch
từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài, từ sau ra trước, sợi khá mảnh, khá dính
vào niêm mạc xoang lê.
- Phần tư trên của bản nhẫn.
11
11
12
- Khớp nhẫn phễu.
- Mặt trước ngoài và bờ ngoài của sụn phễu.
- Các phân nhánh của thần kinh thanh quản trên, nhánh trước của dây
quặt ngược, quai Galien, các mạch máu thần kinh của thành trong xoang lê
(thành ngoài thanh quản). Các nhánh của dây thần kinh thanh quản trên, sau
khi chui qua màng giáp móng (tạo nên phần trên của thành ngoài xoang lê) thì
toả ra ở thành trong của xoang lê, ngay dưới bề dầy của niêm mạc hạ họng,
các nhánh này chi phối tầng trên, tiền đình thanh quản. ở phần thật trước của
thành trong của xoang lê, có các nhánh trước của dây hồi quy chi phối các cơ
nhẫn phễu bên và giáp phễu. Ngoài ra, ở phần trước diện tam giác dưới của
thành trong xoang lê thấy có quai Galien tạo lên chỗ nối giữa các nhánh tận
của dây hồi quy và dây thần kinh thanh quản trên. Gần quai Galien, nhiều khi
ở diện tam giác dưới của thành trong xoang lê, có sự tiếp nối giữa các động
mạch thanh quản trên và dưới của thành trong xoang lê (phần ở gần ngay đáy
xoang lê) có nhiều mạch máu và thần kinh làm trở ngại việc bóc tách.
1.2.4.3. Giới hạn trên:
Mốc đánh dấu họng miệng chuyển sang hạ họng, coi như hình chữ V mở
một góc về phía sau, đỉnh V là một góc rất nhọn, khoảng10
o
, chếch ra trước vào

xoang lê. Xoang lê có hình phễu mở lên trên, chia làm ba đoạn liên quan phần
riêng biệt của thanh quản.
13
13
14
- 1/3 trên của xoang lê: liên quan với tiền đình thanh quản, mặt trên băng
thanh thất, đây là phần rộng nhất, loe nhất.
- 1/3 giữa xoang lê: Liên quan phần dưới băng thanh thất, phần trên buồng
Morgaghi.
- 1/3 dưới xoang lê: liên quan với bản nhẫn phễu, buồng Morgagni, dây
thanh.
Các liên quan theo chiều cao của xoang lê với các yếu tố của thanh
quản cắt nghĩa phần nào cách thức lan toả các khối u từ xoang lê vào thanh
quản và ngược lại. Khối u thành trong xoang lê ảnh hưởng sớm, nhanh và rõ
dệt tới chức năng của thanh quản (nói, thở), ở thành ngoài thì chậm hơn.
* Liên quan với vùng trước bên cổ:
Hình 1.5. Xoang lê: Các liên quan
đến thành bên cổ
Hình 1.6. Xoang lê: Hình chiếu mặt
ngoài của xoang lê
Xoang lê, liên quan qua trung gian của thành ngoài với các yếu tố khác
nhau của vùng trước bên cổ. Từ nông vào sâu
- Da, tổ chức dưới da, cơ bám da cổ.
- Thành ngoài của xoang lê chiếu ra bên ngoài thành một hình vuông giới hạn
như sau: phía trên là một đường ngang chạy 3.5 cm ở dưới góc hàm. Phía dưới là
một đường song song, cách 3,5 cm ở phía dưới. Phía trước là một đường thẳng
14
14
15
góc với hai đường trên, cách đường giữa 3,5 cm. Phía sau là một đường thẳng góc

9. Xương móng 10. Thanh thiệt 11. Sụn giáp 12. Thanh đới 13. Khí quản 14.
Xoang bướm 18. Amyđan 23. Sụn nhẫn 24. Đốt sống cổ 6 (ngang tầm miệng
thực quản)
- Phía sau và phía ngoài: Màng hầu bao quanh bờ sau của thân giáp
tạo một khe dọc.
- Phía sau và phía trong: Bờ sau dưới xoang lê liên quan từ trên
xuống, thành liên phễu, thành sau nhẫn.
Do thành ngoài xoang lê có liên quan tới các sụn giáp, thành trong
chính là tường họng thanh quản.
* ở phía xa, xoang lê mở rộng vào hạ họng
16
16
17
- Qua trung gian của thành họng sau, nó liên quan với bình diện trước cột
sống, với nó, họng được nối liền bởi hai cánh nhỏ Charpy.
- Nhìn chung xoang lê liên quan với các đốt sống cổ 4, 5, 6.
1.2.2.6. Niêm mạc, mạch máu và thần kinh
Hình 1.8. Xoang lê: Các cuống mạch máu - thần kinh (nhìn mặt ngoài)
* Niêm mạc
- Xoang lê được phủ một lớp niêm mạc tiêu hoá, cấu tạo bởi biểu mô
lát tầng Manpighi. ở phía sau, niêm mạc phủ các cơ trước sống, niêm mạc
mang tính chất giống ở họng mũi. ở phía trước tương ứng với thanh quản,
niêm mạc phủ xoang lê, niêm mạc có hình thái khác, niêm mạc ở vùng này có
hình máng hẹp và gần thẳng đứng, toả ra từ mỗi bên của ống thanh quản, tự
gấp lại theo nhiều hướng giống như một cái màng rộng hơn là bình diện trên
đó nó dính vào, và chỉ dính vào bình diện đó bởi một mô tế bào rất lỏng lẻo
(Sappey)
- Niêm mạc dính vào hai thành của xoang lê khác nhau.
+ Thành ngoài, thành giáp trạng của xoang lê. Bình diện ở dưới thì khá
chắc, ở trên cao là màng giáp trạng, dưới thấp là cánh sụn giáp dễ bóc tách.

18
19
- Xoang lê được chi phối bởi hai hệ thống thần kinh (hệ não tuỷ, hệ
giao cảm)
- Hệ não tuỷ:
+ Có dây thần kinh thanh quản trên, tách từ phần dưới và trong của
hạch đám rối. Nó cho các nhánh trên và dưới.
+ Dây thần kinh hồi quy (quặt ngược) gồm có dây hồi quy phải và trái
tách từ dây thần kinh số X.
- Hệ giao cảm đi từ các hạch giao cảm cổ
1.2.4.7. Bạch mạch
Các bạch mạch ở thành hạ họng được chia làm hai hệ thống: hệ thống
cơ và niêm mạc.
* Hệ thống cơ: Chạy trong lớp cơ đan được Sappey nghiên cứu và mô
tả, song còn nhiều điều chưa biết rõ.
* Hệ thống niêm mạc: Quan trọng, rải ra trong các lớp nông nhất của
tầng đệm, có mặt ở khắp nơi của niêm mạc, và phát triển trong những vùng có
các mô hạnh nhân.
- Bạch mạch trong hệ niêm mạc liên quan với các vùng lân cận khác nhau.
Phía trước với hệ thống hốc mũi, miệng, thanh quản. Hai bên cạnh với hệ
thống của thực quản.
- Các thân lớn nhỏ bắt nguồn từ hai hệ thống kể trên tách khỏi họng ở ba
điểm:
+ Phía sau, trên: Các bạch mạch sau.
+ Hai bên: Bạch mạch bên.
+ Phía trứơc dưới: Bạch mạch trước và dưới.
19
19
20
- Bạch mạch của xoang lê đổ vào các bạch mạch bên rồi đi lên cách hạch cổ

Gianh giới bên được xác định không rõ ràng, coi như là vùng nối với thành
sau họng với hai bên và có một phần nhỏ thành họng bên ở phía sau của
xoang lê. Phần nối giải phẫu rõ ràng được xem là gianh giới sau của thành
bên xoang lê. Thành sau hạ họng phân cách với cột sống bởi dây chằng
trước cột sống và khoảng sau họng. Là phần niêm mạc phủ phía trước cột
sống đi từ cổ 3 đến cổ 6. Hai bên chỉ cách bó mạch cảnh bởi các cơ xiết
họng
1.2.7 Liên quan hạ họng
Hình 1.9. Thành trước của họng (nhìn từ sau)
9. Hạnh nhân khẩu cái; 10. đáy lưỡi; 11. lồi của sừng lớn xương móng; 12.
Thượng thiệt (thanh thiệt); 13. Lồi của sừng nhỏ xương móng; 15. Xoang lê;
16. Sụn phễu; 17. Lồi sụn nhẫn; 20. Nếp phễu - thanh thiệt; 21. Lồi của thần
kinh thanh quản trên; 22. Thực quản; 23. Khí quản.
21
21
22
Hạ họng là tầng dưới cùng của họng, là ngã tư của đường hô hấp
và tiêu
hoá, nó nằm ở phía sau thanh quản và trước cột sống cổ, chiếm một khoảng từ
bờ trên chỗ nắp thanh môn tới bờ dưới sụn nhẫn (về chiều cao, nó đi từ xương
móng đến bờ dưới của sụn nhẫn). Từ đó liên quan với thực quản.
- Mặt trước của hạ họng gồm hai phần :
+ Phần trên là lỗ thanh quản hay tiền đình thanh quản bị bao vây ở phía
trước bởi thanh thiệt, hai bên bởi hai nẹp phễu thanh thiệt, phía sau bởi hai sụn
phễu và mép sau. Nẹp phễu thanh thiệt là gianh giới giữa thanh quản và hạ họng
+ Phần dưới là mặt sau của sụn phễu và sụn nhẫn.
Hai thành bên: Là phần niêm mạc được nâng đỡ bởi xương móng,
màng giáp móng và mặt trong sụn giáp, là hai cái máng để đứng, đi từ nẹp
họng thanh thiệt xuống đến bờ trên sụn nhẫn. Máng gồm có hai bờ, bờ ngoài
là cánh của sụn giáp, bờ trong là thành bên của thanh quản. Hai máng này

hồi quy, sau đó đổ vào các nhóm hạch của nhóm II, III, IV theo thứ tự
23
23
24
giảm dần về mặt tần suất. Các ung thư này đôi khi cũng di căn hạch ở
nhóm VI.
Sự phân bố hệ thống dẫn lưu bạch huyết có liên quan đến sự di căn từ
khối u nguyên phát hạch. Sự di căn hạch cổ là yếu tố quan trọng để quyết định
tới giai đoạn bệnh và tỷ lệ sống sót của bệnh nhân (tỷ lệ sống sót ở nhóm
bệnh nhân có hạch dương tính nói chung giảm 40% so với nhóm bệnh
nhân N0). Tỷ lệ có hạch cổ thường phụ thuộc vào vị trí, kích thước và
mức độ biệt hoá của tế bào khối u nguyên phát. Ung thư hạ họng dễ di căn
hạch hơn khi khối u có đường kính lớn hơn 2cm. U kém biệt hoá dễ di căn
hạch hơn Tuy nhiên yếu tố quyết định liên quan đến sự di căn hạch cổ vẫn
là vị trí của khối u.
1.2.9 Phân nhóm hạch bạch huyết vùng cổ ứng dụng
trong ung thư tai- mũi- họng .
Hình 1.11. Tam giác bạch huyết Rouviere
Vùng cổ có khoảng 200 - 600 hạch bạch huyết, chiếm khoảng 30%
tổng số hạch trong cơ thể. Hệ thống hạch bạch huyết ở vùng cổ chia thành hai
chuỗi: chuỗi hạch sâu và chuỗi hạch nông.
1.2.9.1. Chuỗi hạch sâu
24
24
25
Chuỗi hạch sâu còn gọi là chuỗi cảnh sâu, trải dài từ nền sọ cho đến bờ
trên xương đòn và được chia thành 3 nhóm: trên , giữa, dưới.
- Nhóm cảnh trên: Nhận những dẫn lưu bạch huyết từ khẩu cái mềm,
amidal, cung lưỡi khẩu cái và cung họng khẩu cái, mặt sau lưỡi, đáy xoang lê,
thanh quản (phần trên thanh môn), những nhóm hạch nông hơn ở phần cao