1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Răng hàm lớn thứ hai hàm dưới là một trong những răng chịu lực nhai lớn,
nên có vai trò quan trọng trong quá trình ăn nhai. Răng này thường bị sâu mặt xa
do biến chứng của răng hàm lớn thứ ba hàm dưới mọc lệch, rất dễ bị tổn thương
tủy răng. Do vậy, điều trị nội nha bảo tồn răng hàm lớn thứ hai hàm dưới, phục
hồi chức năng ăn nhai cho bệnh nhân có vai trò rất quan trọng.
Sự thành công trong điều trị nội nha chính là yếu tố làm sạch, tạo hình ống
tủy và hàn kín ống tủy theo ba chiều không gian [59]. Việc làm sạch và tạo hình
tốt ống tủy sẽ tạo hiệu quả cao cho việc hàn kín ống tủy. Chính điều này đảm bảo
cho sự phục hồi các thương tổn sau điều trị. Để đạt được thành công đó, các bác
sỹ nha khoa cần có kiến thức nội nha, đặc biệt là kiến thức về giải phẫu răng và
hình thể giải phẫu hệ thống ống tủy.
Răng hàm lớn thứ hai hàm dưới là một trong những răng có hệ thống ống
tủy phức tạp và đa dạng. Hệ thống ống tủy chữ C hay gặp ở những răng này.
Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ ống tủy chữ C ở răng hàm lớn thứ hai hàm dưới
khác nhau tuỳ theo từng dân tộc: Ở Mỹ 2,7%, trong khi đó ở châu Á như Ả rập
xêut là 10,6%, Thái lan là 10%, Libăng là 22,4%, Trung Quốc là 31,5% và
Myanma là 33% [46], [66] ,[79], [84]. Điều đặc biệt, hơn 70% số người có dạng
ống tủy này đối xứng ở cả hai răng hàm lớn thứ hai hàm dưới. Bởi vậy, đảm bảo
sự thành công trong việc làm sạch, tạo hình ống tủy và hàn kín ống tủy ở răng
hàm lớn thứ hai hàm dưới thực sự là một khó khăn đối với các bác sỹ răng
hàm mặt.
Ngày nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật trong đó có ngành nội
nha, nhiều phương tiện và kỹ thuật mới được áp dụng như hệ thống trâm xoay,
kính vi phẫu, siêu âm nội nha, máy đo chiều dài ống tủy, X-quang kỹ thuật
số,...đã làm tăng hiệu quả điều trị tủy. Tuy nhiên, điều trị nội nha vẫn còn là một


2

* Đặc điểm mô học liên quan đến quá trình điều trị tủy
Theo nghiên cứu mô học của Hatton (1918), giới hạn dưới của mô tủy là
đường ranh giới xê măng - ngà. Tuy nhiên đây là mốc khó xác định được trên
lâm sàng. Qua nghiên cứu in vivo và in vitro, năm 1955 Kuttler xác định được
“mốc tin cậy” để áp dụng trong lâm sàng: đó là điểm cách cuống răng trên
Xquang 0,5 - 1mm, điểm được coi là tận hết của hệ thống ống tủy.


5

1.1.2.2. Định khu hốc tủy[13][60]
Ngà răng giới hạn nên hốc tủy, có thể phân chia hốc tủy một cách tương đối
thành buồng tủy và ống tủy, nằm trong buồng tủy là tủy buồng và nằm trong các
ống tủy là tủy chân.
Theo Henry O, Kim S, Trawbridege H, thể tích hốc tủy của các răng vĩnh
viễn thay đổi theo hình dạng, kích thước từng răng, từng chân răng, và theo tuổi.
Tuổi càng tăng thì thể tích hốc tủy càng thu hẹp, sự thu hẹp này diễn ra nhiều ở
vùng trần buồng tủy (BT), sừng tủy và một phần sàn, thành bên BT. Đồng thời,
cùng diễn ra sự thu hẹp đường kính tủy chân và lỗ cuống răng. Theo Marmasse
A, chiều cao BT ở người 25 tuổi bằng 1/3 chiều cao thân răng, nhưng khi càng
nhiều tuổi thì thể tích BT càng thu hẹp dần, do các tạo ngà bào bị lớp ngà thứ
phát đẩy lùi vào khoang tủy. Quá trình thu hẹp khoang tủy cũng xảy ra như vậy
ở chân răng, OT bị thu hẹp dần. Đặc biệt, ở các chân răng dẹt, thành gần hoặc xa
của OT xuất hiện gờ ngà xâm lấn vào lòng OT làm cho OT bị chia thành hai hoặc
nhiều OT. Sự phân chia này có thể hoàn toàn hoặc không hoàn toàn (giữa các OT
được phân chia có sự liên thông).[ 60]
1.1.2.3. Hình thái và cấu trúc hệ thống ống tủy:
Hình thái giải phẫu ống tủy răng là cơ sở quan trọng trong điều trị nội nha.
Từ năm 1925, qua các nghiên cứu bằng phương pháp khử khoáng mô cứng, Hess
và Zurcher cho thấy sự phức tạp của hình thái HTOT. Gần đây với sự ra đời của

và giữa các gồ này có rãnh nối rõ. Sàn BT là ranh giới phân định giữa tủy buồng
và tủy chân. với nhau. Trên mặt sàn BT có miệng của các OT, miệng của các ống
tủy là đường vào của ống tủy.
Trong điều trị nội nha sàn BT phải luôn được tôn trọng
Ống tủy chân: bắt đầu từ sàn BT và kết thúc ở lỗ cuống răng. Ở sàn, OT
tương đối rộng nhưng ngay sau đó thu hẹp lại (ở đoạn này OT có hình phễu), do


7

vậy để thông hết chiều dài của OT rất khó khăn. Trên các lát cắt ngang và dọc
thấy hình thể các OT rất đa dạng, có thể tròn hoặc dẹt hoặc hình elip, giữa OT có
thể bị thắt lại, OT có thể thẳng (rất ít) hoặc cong thậm chí gấp khúc. Trên các lát
cắt dọc có thể thấy có những hốc hoặc khe lấn vào thành OT, trong cùng một
chân răng có đoạn liên thông giữa các OT hoặc có vách ngăn OT, hoặc có ống
nối giữa các răng lân cận … Theo Hess W, Marmasse A, không có hình thái, đặc
điểm giải phẫu nào chung cho các OT chân răng.
Ống tủy phụ và ống tủy bên: dưới kính hiển vi, cấu trúc của HTOT được mô
tả tỷ mỉ, chính xác hơn nhất là đối với các OT bên và OT phụ. Theo Hoàng Tử
Hùng[13], OT phụ và OT bên được hình thành ngay từ giai đoạn hình thành và
phát triển chân răng, nên ở những người trẻ (dưới 35 tuổi) các OT bên, OT phụ
rộng và rõ nét hơn, nhưng ở độ tuổi trung niên những OT này bắt đầu thu nhỏ lại
và ở những người già thì những ống tủy này thường bị ngà lấp gần như kín, đặc
biệt khi có kèm theo bệnh viêm quanh răng, quan niệm này cũng đã tạo nên một
số thay đổi trong chuẩn bị và hàn kín OT.
Lỗ cuống răng: Trước đây, chúng ta quan niệm mỗi OT chỉ có một lỗ cuống
răng, nếu có thêm các lỗ khác là bất thường. Trong những năm của thập kỷ 80,
rất nhiều nghiên cứu hình thái OT trên kính hiển vi lập thể cho thấy một chân
răng, thậm chí một ống tủy, có nhiều lỗ cuống răng. Các lỗ cuống răng này có thể
gặp bất kỳ vị trí nào của chân răng [45].

phía ngoài thuộc vùng múi gần ngoài. Kích thước ngoài trong tối đa nằm ở phía
gần của rãnh ngoài. Mặt nhai hình chữ nhật có bốn múi: gần ngoài , xa ngoài,
gần trong và xa trong. Mặt nhai có các hõm: hõm giữa, các hõm tam giác gần,
tam giác xa. Các rãnh ngoài, trong, giữa cắt nhau ở giữa mặt nhai tạo thành mẫu
+4 (+: mẫu rãnh, 4: số múi). Nhiều rãnh phụ tỏa ra từ các rãnh chính làm phức tạp
thêm mẫu hố rãnh [13].


9

a

b

c

d

Hình 1.2: Răng hàm lớn thứ hai hàm dưới trái [13].
a. Mặt ngoài.

c. Mặt gần.

b. Mặt trong.

d. Mặt xa.

Hình1.3. Măt nhai răng RHL2 hàm dưới [13]
Hình thái và cấu trúc buồng tủy răng hàm lớn thứ 2 hàm dưới trên
mặt cắt trong ngoài phức tạp. Buồng tủy hình vuông hay hình tam giác, chân


Các chân răng hàm lớn thứ hai hàm dưới có hệ thống ống tủy hình chữ
C có phần thân chung của hai chân gần và xa, có các rãnh sâu theo chiều dọc
ở mặt ngoài hoặc mặt trong và có dạng hình nón hoặc hình vuông.

Hình 1.6. Hình dạng bên ngoài của các răng có OT chữ C[72].
Dựa trên hình dạng của mặt cắt ngang chân răng, các chân răng này
cũng được gọi là chân răng hình chữ C. Theo một số trường phái, hệ thống
ống tủy hình chữ C có thể coi là hệ thống ống tủy trong chân răng hình chữ C.
Việc mô tả chân răng hình chữ C ban đầu xác định được bởi nhân loại học so
sánh. Manning cho rằng việc suy thoái của màng biểu mô chân răng Hertwig
rồi gắn với bề mặt chân răng phía lưỡi hoặc phía má là nguyên nhân chính
dẫn tới chân răng hình chữ C kéo theo ống tủy hình chữ C. Chân răng hình
chữ C cũng có thể được hình thành bởi sự kết dính do lắng đọng cementum
theo thời gian [72].

Hình 1.7. Răng hàm lớn thứ 2 hàm dưới với ống tủy chữ C [32]


12

Hệ thống ống tủy chữ C của răng hàm lớn thứ hai hàm dưới có thể có
nhiều dạng miệng ống tủy khác nhau. Theo phân loại gốc của Melton năm
1991 đối với các mặt cắt của hệ thống ống tủy chữ C thì miệng ống tủy có 3
dạng C1, C2, C3 [47],[50], [73].
C1: miệng ống tủy dạng hình chữ C liên tục.
C2: miệng ống tủy dạng dấu chấm phẩy(;): dạng này hay gặp hơn. Một
ống tủy hình chữ C riêng biệt ở phía ngoài hay phía trong.
C3: miệng ống tủy tách riêng biệt: có thể chia làm 2 hoặc nhiều hơn,
ống tủy phân tách riêng biệt.

cuống răng.


14

Loại II: ống tủy gần và xa có kích thước gần như tương đương và các lỗ
cuống tại apex riêng biệt.
Loại III: có ống tủy gần và xa, ống tủy gần hoặc xa có một eo lớn và có 2 lỗ
cuống riêng biệt.

I

II

III

Hình 1.10. Hình ảnh mô phỏng trên không gian ba chiều HTOT dạng chữ C
(loại I, II, III) [4],[51].
Năm 2004, Fan B và cộng sự đã điều chỉnh phân loại của Melton như sau:
- C1: dạng chữ “C” thực sự, không phân nhánh.
- C2 : ống tủy dạng “Semicolon” hình dấu (;), nhưng cả 2 góc α và β > 60o.
- C3 : 2 hoặc 3 ống tủy phân tách và cả 2 góc α và β < 60o.
- C4 : chỉ có 1 ống tủy hình tròn hoặc oval.
- C5 : không có OT mà chỉ thấy ở gần lỗ cuống răng.


15

Hình 1.11. Phân loại HTOT chữ C theo Fan 2004[46].


men răng, mòn men, tiêu cổ răng hình chêm; qua ống ngà; qua rãnh lợi và dây
chằng quanh răng; qua đường máu.
● Yếu tố hóa học: từ chất sát khuẩn lỗ sâu, dung môi, các chất hàn răng...
●Yếu tố vật lý: nhiệt độ, chấn thương khí áp, sang chấn nhẹ nhưng
liên tục.
1.3.2. Phân loại bệnh tủy răng
Có nhiều cách phân loại bệnh viêm tủy răng: Phân loại theo giải phẫu
bệnh lý, theo triệu chứng lâm sàng, theo hướng điều trị của Seltzer hay phân
loại theo quá trình tiến triển của thương tổn [17], [62].
1.3.2.1. Phân loại theo giải phẫu bệnh lý:
+ Viêm tủy xung huyết.
+ Viêm tủy mủ.
+ Viêm tủy hoại tử.
1.3.2.2. Phân loại theo triệu chứng lâm sàng:
+ Viêm tủy cấp tính.
+ Viêm tủy mạn tính.
+ Viêm tủy bán cấp.
1.3.2.3. Phân loại theo Seltzer (phân loại theo hướng điều trị):
+ Viêm tủy có hồi phục→ chỉ định điều trị chụp tủy.
+ Viêm tủy không hồi phục→ chỉ định điều trị lấy tủy.
1.3.2.3. Phân loại theo tiến triển:
Năm 1963, Bender và Seltzer phân loại bệnh lý tủy dựa theo quá trình
tiến triển của thương tổn, bao gồm [62]:


18

♦ Các thể bệnh trong giai đoạn viêm:
1- Tăng phản ứng tủy:



1- Viêm quanh cuống (VQC) cấp.
2- Tiến triển của viêm VQC cấp:
a. Áp xe quanh cuống cấp tính.


19

b. Áp xe thứ phát của thể mạn tính.
c. Áp xe quanh cuống bán cấp.
- Thể bệnh không đau: 1- Viêm xương đặc vùng cuống răng.
2- VQC mạn tính.
3- VQC mạn tính tiến triển
a. U hạt cuống răng.
b. Nang cuống răng.
c. Túi mủ mạn tính cuống răng.
1.4. Phương pháp điều trị tủy
Ba nguyên tắc cơ bản điều trị nội nha là "Tam thức nội nha". Nguyên tắc
này được Schilder hoàn thiện năm 1974 [4], [14],[77] bao gồm:
- Vô trùng.
- Làm sạch và tạo hình ống tủy.
- Hàn kín hệ thống ống tủy theo ba chiều không gian.
1.4.1. Vô trùng: bao gồm:
- Vô trùng tuyệt đối các dụng cụ nội tủy.
- Sử dụng các dung dịch sát khuẩn OT.
- Cô lập răng.

Huyết khối, huyết tắc



21

mùn ngà, các chất hàn cũ khỏi hệ thống OT. Theo Buchanan L.S [28],
Glickman G.N [54], Ford, Young, làm sạch hệ thống OT phải đảm bảo: làm
sạch cơ-sinh học và làm sạch cơ-hóa học. Các dung dịch làm sạch OT thường
dùng là:
- Ô xy già (H2O2)
Hiện tượng giải phóng ôxy nguyên tử từ dung dịch ôxy già làm tan rã
các mô hoại tử, đẩy các thành phần này ra khỏi hệ thống OT [53].
- Hypoclorit Natri (NaOCl)
Hypoclorit Natri được Grey phát hiện ra đặc tính tiêu hủy mô tủy và
đặc tính sát khuẩn từ năm 1971 cho đến nay được áp dụng rộng rãi trong điều
trị nội nha. Theo Harison và Hand (1981) ở nồng độ 2,5% NaOCl có đặc tính
sau [4], [16]:
• Diệt khuẩn phổ rộng
• Tiêu mô hoại tử tạo dạng treo với các cặn hữu cơ trong lòng
khoang tủy, làm sạch theo nguyên tắc lực đẩy cơ học.
• Làm trơn, làm sạch OT.
- Chất tạo chelat: EDTA (Ethyl Diamine Tetra Acetate), REDTA
(hydroxidecetyl – trimethylamonium bromie). Các chất này tạo phức hợp
vòng với ion Ca++ của ngà mềm ngà mủn, nên chỉ lấy đi phần vô cơ của lớp
mùn ngà dọc thành OT, làm tăng hiệu lực cắt ngà của dụng cụ tạo hình.
- Các chất làm trơn: RC- Prep, Glyoxide có thành phần là peroxyde
urea có tác dụng làm trơn dụng cụ trong lòng ống tủy. Ngoài ra chúng còn làm
tiêu các sợi tạo keo của mô tủy sống [67].
Glyde của Densply có 15% EDTA và 10% hydrogen peroxide có chức
năng như RC- Prep.


22

● Bộ trâm NT Protaper tay [38]: gồm 6 cây là:
- 3 trâm tạo hình: Shaping File X(SX), Shaping File 1-2 (S1-S2).

Hình 1.16. Ba cây trâm tạo hình (Shaping File).
- 3 trâm hoàn tất: Finishing File 1-3 (F1, F2, F3).

Hình 1.17. Ba cây trâm hoàn tất (Finishing File).


24

● Dụng cụ dùng sóng âm:
Là dụng cụ gắn vào đầu siêu âm chuyên dụng, có thể tạo sóng âm từ
150Hz lên tới 20.000 Hz (siêu âm). Có nhiều kiểu thiết kế: loại giống trâm
gai, loại giống giũa ống tủy có tác dụng truyền sóng âm hỗ trợ làm sạch và tạo
hình OT. Đó là hệ thống Cavi-Endo, Neo-Sonic...
1.4.2.4. Các phương pháp tạo hình ống tủy:
Hiện nay có nhiều kỹ thuật chuẩn bị và tạo hình ống tủy khác nhau,
nhưng tựu chung đều tuân thủ các nguyên tắc của Schilder. Có những
phương pháp chính trong chuẩn bị OT như sau: [4], [67].
1. Phương pháp bước lùi: Bắt đầu từ chóp với những cây trâm nhỏ rồi
lùi dần trở lên với những cây trâm và dụng cụ có số lớn dần
2. Phương pháp từ thân răng xuống
Tiến trình của phương pháp này ngược với phương pháp bước lùi có
nghĩa là mở rộng miệng lỗ tủy trước tiên với những cây trâm số lớn, đi xuống
chóp răng với những cây trâm nhỏ dần.
3. Phương pháp lai.
Buchaman đã đề xuất phối hợp ưu diểm của hai phương pháp trên, sử
dụng linh hoạt các dụng cụ trong từng trường hợp cụ thể [28]. Khởi đầu từ
phần thân răng với những dụng cụ có số lớn đi xuống trong đoạn thẳng của

Trường hợp OT ngắn (