1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bàn tay chứa đựng nhiều mô có cấu trúc tinh vi, phức tạp như gân, cơ,
xương, khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh, bao hoạt dịch. Các cấu trúc
này được che phủ bởi da và lớp mô dưới da mỏng. Bàn tay có chức năng rất
quan trọng với hoạt động sống của con người qua các động tác: gấp, duỗi,
sấp, ngửa, đối chiếu, cầm nắm, ngoài ra bàn tay còn có chức năng sờ mó,
nhận biết.
Vết thương bàn tay là một tổn thương thường gặp. Nguyên nhân do bàn
tay là bộ phận được sử dụng nhiều nhất trong mọi hoạt động lao động và sinh
hoạt hàng ngày. Hàng năm tại Mỹ có trên một triệu ca cấp cứu vêt thương bàn
tay do tai nạn lao động. Ở Pháp có năm trăm nghìn ca cấp cứu vết thương bàn
tay. Tại bệnh viên Xanh Pôn, vết thương bàn tay chiếm khoảng 17 % tổng số
vết thương các loại [7].
Hình thái vết thương bàn tay rất đa dạng. Những vết thương bàn tay do
tai nạn sinh hoạt thường sắc gọn, đơn giản dễ xử trí. Ngược lại vết thương
bàn tay do tai nạn lao động thường nặng nề, phức tạp. Có thể gặp tổn thương
dập nát bàn tay, cụt một đến nhiều ngón tay, mất toàn bộ da bàn tay vv... dẫn
đến các di chứng hết sức nặng nề về chức năng và thẩm mỹ. Bệnh nhân có thể
bị giảm hay mất khả năng lao động trở nên tàn phế. Vì bàn tay có chức năng
rất quan trọng như ông cha ta thường nói “giàu hai con mắt khó đôi bàn tay”
mà việc điều trị vết thương bàn tay rất cần được chú ý và quan tâm đầy đủ.
Về nguyên tắc chung của việc điều trị vết thương bàn tay là giải quyết ba
vấn đề: chữa lành vết thương; phục hồi chức năng; phục hồi thẩm mỹ.
Việc xây dựng hệ thống cấp cứu vết thương bàn tay hiệu quả là rất quan
trọng nhằm kịp thời cấp cứu, điều trị, phục hồi chức năng cho người bệnh. Hệ
thống cấp cứu vết thương bàn tay tại Bệnh viện Xanh Pôn cho đến gần đây


2



4
1.1.2. Vùng gan bàn tay
1.1.2.1. Da tổ chức dưới da
Da ở gan tay dày, chắc, không có lông, gần như dính liền với mạc gan
tay trừ ở vùng mô cái. Tổ chức dưới da có lớp mỡ đệm dày hơn so với mặt
mu để chịu được lực va chạm.
Da gan tay ít đàn hồi, bám chặt vào những cấu trúc ở bên dưới để trong
quá trình cầm nắm, các ngón tay sẽ không bị trượt hoặc di động quá mức.
Tổ chức dưới da vùng gan bàn tay chứa nhiều thụ thể thần kinh nên
vùng gan bàn tay nhận được cảm giác rất tinh tế nhất là mặt gan các búp ngón
tay [8,11]. Trong phẫu thuật che phủ tổn khuyết phần mềm tại vùng này cần
phải chú ý đến phục hồi lại chức năng cảm giác.
1.1.2.2. Mạc gan tay
Mạc gan tay liên tiếp với gân cơ gan tay dài vùng cẳng tay trước ở trên
đi xuống gan tay tận cùng ở tổ chức dưới da ngang mức khớp bàn ngón, hai
bên tạo nên mạc phủ mô cái ở ngoài và mạc phủ mô út ở trong. Ở giữa mạc
gan tay dày lên gọi là cân gan tay có tác dụng bảo vệ các thành phần gân,
mạch máu, thần kinh bên dưới [8].


5

Hình1.2 Phẫu tích nông mặt gan tay [12]
1.1.2.3. Gân, cơ vùng gan tay
Bao gồm hai hệ thống là hệ thống gân cơ dài ngoại vùng (từ cẳng tay)
và hệ thống cơ ngắn nội vùng (tại bàn tay) bao gồm hàng chục cơ khác nhau.
Đây là động lực cho mọi hoạt động của bàn tay, ngón tay.
Các gân gấp dài có chức năng gấp cổ tay, bàn - ngón tay. Các gân này

+ Nhóm trong chạy vào ngón út
+ Nhóm giữa chạy vào các ngón khác
Ứng dụng: rạch ở giữa các nhóm gân để vào mở bao khớp hay cắt đoạn
xương [8].
1.1.4. Vùng ngón tay
1.1.4.1. Da tổ chức dưới da
Da mặt gan ngón tay dày, tổ chức mỡ dưới da đặc biệt ở đầu búp ngón tay
là các cụm mỡ chắc được phân lập thành từng ô nhỏ do các vách xơ sợi đi từ lớp
da của đầu búp ngón đến tận màng xương, do đó khi viêm nhiễm thường biến


8
chứng gây viêm gân xương. Trong vách xơ có mạng lưới dày đặc các mạch máu
và thần kinh giúp cho búp ngón có khả năng xúc giác tế nhị [8].
Do đặc điểm trên nên các tổn khuyết phần mềm ở ngón tay đòi hỏi phải
được phẫu thuật che phủ bằng da dày có lớp đệm mỡ mỏng nhằm phục hồi tối
đa chức năng của ngón tay [1,2].
Mặt mu tay có da mỏng đàn hồi, lớp mỡ dưới da mỏng.

Hình 1.5 Cấu trúc giải phẫu của ngón tay [12]
1.1.4.2. Gân vùng ngón tay
Hai gân gấp ngón nông và sâu nằm trong bao hoạt dịch chui qua ống gân
trật hẹp tạo bởi các dây chằng tạo nên dễ dính gân sau khâu nối [1,14,15,17].
Gân duỗi ngón là gân dẹt không có bao hoạt dịch [11].

Hình 1.6 Gân gấp ngón tay với dây chằng, bao hoạt dịch vùng ngón tay [12]
1.1.5. Mạch máu bàn tay


9

- Vận động các cơ mô cái trừ bó sâu cơ gấp ngắn và cơ khép ngón cái,
cơ giun I và II.
- Cảm giác cho hơn nửa gan tay từ phía ngoài (trừ 1 phần nhỏ da phía
ngoài do dây quay chi phối), mặt gan 3 ngón rưỡi ở phía ngoài kể từ ngón cái
và cả mặt mu các đốt II, III của các ngón 2,3.
1.1.6.3. Thần kinh trụ
- Vận động cơ mô út, bó sâu cơ gấp ngắn ngón cái, cơ ghép ngón cái,
cơ gan tay ngắn, các cơ gian cốt, cơ giun 1,2.
- Cảm giác cho nửa trong măt gan và mu tay, mặt gan và mu 1 ngón
rưỡi ở phía trong kể từ ngón út.

Hình 1.7 ĐM và TK bàn tay [12]
1.2. Phân loại vết thương bàn tay


11
1.2.1 Phân loại theo vị trí và mức độ phức tạp của thương tổn
Bàn tay có cấu trúc phức tạp, nhiều chức năng nên vết thương bàn tay rất
đa dạng. Đơn giản là vết thương rách da đến vết thương phức tạp liên quan tới tất
cả các cấu trúc giải phẫu bàn tay. Khi điều trị vết thương phức tạp, phẫu thuật viên
phải sử dụng phối hợp nhiều biện pháp: cắt lọc vết thương; cố định xương gãy;
khâu nối gân, cơ, bao khớp; khâu nối mạch máu - thần kinh (vi phẫu); che phủ
khuyết hổng...
Chính sự đa dạng của thương tích cũng như cách thức điều trị nên khó
có một cách phân loại mô tả đầy đủ các dạng tổn thương và dễ áp dụng. Tuy
nhiên việc tìm hiểu cơ chế gây tổn thương, đánh giá chính xác các thương tổn
và áp dụng các biện pháp điều trị phù hợp là rất quan trọng đối với vết thương
bàn tay [63].
Theo kinh điển, Büchler và Hasting [31] phân chia vết thương thành 2
nhóm:

Biemer chia tổn thương đứt rời thành 5 vùng
- Vùng I: Từ đầu ngón đến gốc móng tay. Mất vùng này ít ảnh hưởng
đến chức năng căn bản của ngón tay nhưng cảm giác của búp ngón sẽ mất.
Mặt khác, ngón tay ngắn sẽ ảnh hưởng đến những công việc đòi hỏi sự khéo
léo, tinh vi. Tại vùng này, kích thước ĐM là rất nhỏ, TM bắt đầu hình thành
do vậy việc khâu nối lại là rất khó khăn và hầu như không thực hiện được.
Do tính chất quan trọng mà phần búp ngón được phân loại chi tiết đứt
rời thành 4 vùng nhỏ hơn [65]:
Vùng 1: đứt rời trong khoảng từ sát đầu xương đốt 3 đến đầu ngón tay
Vùng 2: đứt rời trong khoảng từ đầu xương đốt 3 đến giữa móng tay
Vùng 3: từ giữa móng tay tới nền móng
Vùng 4: Từ nền móng tới nền xương đốt 3


13

Hình1.8 Các vùng đứt rời búp ngón [65]
- Vùng II: Được tính từ gốc móng tay đến khớp liên đốt xa. Trong vùng
này, ĐM có thể nối được nhưng TM vẫn còn rất bé, thành mỏng, tương đối
khó khăn khi nối lại.
Một số tác giả đã báo cáo nhiều trường hợp đứt rời vùng II chỉ cần nối
ĐM còn TM thì không nối, khả năng vẫn có thể thành công.
- Vùng III: Được tính từ khớp liên đốt xa đến khớp bàn ngón. Kích
thước mạch máu vùng này khoảng 1mm, thích hợp cho nối lại. Trong vùng
này, gân và TK cũng được nối thì đầu cùng mạch máu.
- Vùng IV: Được tính từ khớp bàn ngón đến cung ĐM gan tay. Đứt ở
vùng này gọi là đứt giữa bàn tay, thường làm đứt các ĐM chung của ngón tay
nên khi nối được một ĐM thì có thể tưới máu cho 2 ngón tay. TM mu của
vùng này khá lớn và tạo thành mạng lưới rất phong phú, chỉ cần nối 2 TM
cũng đủ dẫn lưu máu cho cả 4 ngón tay.

- Thần kinh giữa
- Gân gấp các ngón tay: gấp dài ngón cái, 4 gân gấp nông, 4 gân gấp sâu các ngón.
Ở dưới ống cổ tay:
- Nhánh của thần kinh giữa và trụ
- Nhánh của ĐM quay và trụ
- Gân gấp các ngón tay: gấp dài ngón cái, 4 gân gấp nông, 4 gân gấp sâu các ngón.
1.2.1.3. Vết thương mặt mu bàn - ngón tay
Khi có vết thương bàn tay vùng này, cần khám để phát hiện xem các
tổn thương sau đây:
- Đứt các gân duỗi
- Vết thương khớp
- Đứt nhánh mu tay của thần kinh quay hoặc trụ.
1.2.1.4. Vết thương bàn tay phức tạp
Vết thương bàn tay được coi là phức tạp khi có sự phối hợp của hai
hoặc nhiều tổn thương nặng của da hoặc xương, gân hoặc thần kinh-mạch
máu, đe dọa đến tiên lượng “sống” hoặc chức năng của bàn tay.
Hai trở ngại lớn trong hậu phẫu của vết thương bàn tay phức tạp đó là :
Tắc nghẽn tuần hoàn dẫn tới hoại tử mô, phù nề bàn tay với hậu quả của nó là
cứng bàn tay (raideur). .
1.2.2. Phân loại theo yếu tố tổ chức của bàn tay bị tổn thương
1.2.2.1. Tổn thương khuyết phần mềm (PM)
Vị trí khuyết PM
+ Khuyết PM búp ngón (đốt 3)
+ Khuyết PM đốt 2
+ Khuyết PM đốt 1
+ Khuyết phần mềm bàn tay


16
Theo vị trí mặt trước sau của ngón tay, bàn tay lại có thể phân ra khuyết