ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy mâm chày là loại tổn thương gặp khá phổ biến, nguyên nhân có
thể do tai nạn giao thông, tai nạn lao động hoặc tai nạn sinh hoạt. Gãy mâm
chày là loại gãy xương phạm khớp với các hình thái rất đa dạng có thể đơn
thuần nhưng cũng có thể kết hợp với các tổn thương khác như dây chằng
chéo, dây chằng bên, sụn chêm, bánh chè, lồi cầu đùi, ở một vài trường hợp
còn có thể gặp tổn thương mạch máu vùng khoeo kết hợp. Gãy mâm chày còn
có thể gây hội chứng chèn ép khoang, nếu phát hiện muộn chèn ép khoang có
thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm.
Có nhiều cách phân loại gãy mâm chày, phân loại được sử dụng phổ
biến hiện nay là cách phân loại của Schatzker.
Vì là gãy xương phạm khớp nên yêu cầu phải phục hồi tốt về hình thể
giải phẫu và vận động khớp để tránh cứng dính khớp hạn chế vận động. Theo
tác giả Shrestha BK và cộng sự [36] kiểm tra kết quả xa trên 81 BN gãy mâm
chày được điều trị PT KHX bên trong bằng vít xốp, nẹp vít, tỷ lệ tốt và khá
đạt 79%. Năm 2006, Zarycki W [39] nhận xét trong 47 BN gãy mâm chày
được điều trị PT KHX bên trong, kết quả tốt 8 BN, khá 28 BN, trung bình 7
BN và xấu 4 BN. Vậy kết quả chấp nhận được là 91,49%. S Vidyadhara [29]
đã đưa ra chỉ định về xử dụng các loại phương tiện KHX dùng trong phẫu
thuật cho từng loại gãy mâm chày.
Ở Việt Nam Năm 1987, Nguyễn Quang Long đã đưa ra phương pháp
điều trị gãy mâm chày và cách thức phẫu thuật [6]. Theo tác giả Nguyễn
Hữu Tuyên [11], nghiên cứu 70 BN trong đó kết quả 95,3% tốt và khá,
4,7% trung bình và xấu. Năm 2004, Nguyễn Đình Trực [10] nghiên cứu 31
BN gãy kín mâm chày bằng phẫu thuật KHX nẹp vít, kết quả 88,46% tốt và
khá, 11,45% trung bình và xấu. Năm 2007, tác giả Nguyễn Văn Hoàng [4] báo
1
cáo 30 BN gãy kín mâm chày được điều trị bằng phẫu thuật KHX nẹp vít, kết quả
tốt và khá là: 93,33%, kết quả trung bình và xấu là: 6,67%.
Nhiều phương pháp điều trị đã được nghiên cứu, song hầu hết thống
nhất quan điểm nên điều trị kết hợp xương bên trong để chỉnh hình tốt giải

+ Gãy lún.
- Gãy hai mâm chày.
+ Đường gãy làm rời cả hai mâm chày ra hình chữ V, Y, T.
+ Gãy lún phá huỷ diện khớp: gãy lún mâm chày, gãy rời mâm
chày trong hoặc ngược lại.
1.2.1.2. Thương tổn khác kết hợp
- Hội chứng chèn ép khoang
- Rách sụn chêm.
- Đứt dây chằng bên đối diện mâm chày gãy.
- Đứt dây chằng chéo trước.
- Đứt dây chằng chéo sau.
- Gãy đầu trên xương mác.
- Tổn thương thần kinh mác.
1.2.2. Phân loại gãy mâm chày
1.2.2.1. Phân loại của Dupare và Ficat [40]
Chia gãy mâm chày làm 3 loại dựa vào vị trí ổ gãy
- Gãy một mâm chày
- Gãy hai mâm chày
- Gãy gai mâm chày
1.2.2.2. Phân loại của Hohl [21], [22], [23], [24]
Chia 6 loại gãy mâm chày
- Loại 1: Gãy không di lệch.
- Loại 2: Lún cục bộ mâm chày.
- Loại 3: Gãy mâm chày kết hợp với lún.
4
- Loại 4: Gãy sập toàn bộ mâm chày.
- Loại 5: Gãy tách mâm chày.
- Loại 6: Gãy làm nhiều mảnh cả hai mâm chày.
Hình 1.2. Phân loại gãy mâm chày theo Hohl [22].
1.2.2.3. Phân loại gãy mâm chày theo hệ thống AO - ASIF [33], [34]

khớp gối, sau đó nắn chỉnh. Với gãy mâm chày ngoài thì kéo khép cẳng chân,
với gãy mâm chày trong thì kéo dạng cẳng chân và nắn chỉnh. Như vậy sẽ sửa
lại được trục chi và phục hồi được diện khớp tốt sau đó bó bột.
Đối với gãy mâm chày kèm theo lún khi nắn chỉnh bằng tay không
đạt kết quả nâng mâm chày lún thì phải xuyên hai đinh Steimann để nắn
7
chỉnh, các đinh phải nâng được mảnh lún. Có thể kết hợp với dụng cụ ép
xương gót có đệm lót kỹ để nắn chỉnh.
Đối với gãy cả hai mâm chày chủ yếu là điều trị bằng kéo nắn trên
khung Bohler, sau đó tiến hành bó bột đùi bàn chân tư thế duỗi.
Những năm 1970, Hohl đưa ra cách điều trị gãy mâm chày bằng tê
tuỷ sống, BN nằm trên bàn chỉnh hình, sử dụng 30 - 40 Pounds kéo qua
xương gót (1 pound = 0,45359 kg) và chọc hút máu tụ. Sau đó sử dụng
băng Esmarch để ép nhẹ rồi kiểm tra lại bằng X quang. BN được đưa về
giường và cho sử dụng loại giường cho phép BN gấp gối thụ động hoặc
chủ động ít nhất một góc 90
0
.
Hình 1.5. Kéo liên tục điều trị cho BN gãy mâm chày theo Hohl [21].
Ở Việt Nam [6], [7] các tác giả đều thống nhất, trước hết là chọc
hút hết máu tụ khớp gối. Nếu gãy không di lệch thì bó bột đùi bàn chân
giữ bột từ 8 - 10 tuần.
Nếu gãy có di lệch nắn chỉnh bằng tay hoặc dụng cụ kéo nắn hoặc
kéo liên tục đặt trên khung Braun xuyên đinh Kirschner qua xương gót để
kéo. Sau 10 tuần bỏ kéo liên tục.
8
1.3.2. Điều trị phẫu thuật kết hợp xương
Theo Muller [33] Mục đích của phẫu thuật KHX gãy mâm chày là phục
hồi tốt được diện khớp và trục xương, cố định ổ gãy vững chắc, cho phép vận
động sớm để tránh các biến chứng xảy ra. Tuy nhiên phục hồi gãy mâm chày

[26], Burri [14] đều thống nhất dùng nẹp vít để cố định.
10
Hình 1.9. Cố dịnh nẹp vít đối với gãy mâm chày có lún theo Schatzker [26].
Hình 1.10. Cố định nẹp vít đối với gãy hai mâm chày theo Schatzker [26].
Tại Việt Nam: Với gãy lún đục mâm chày lún lên đồng thời ghép
xương mào chậu vào chỗ trống sau khi nâng mảnh lún.
Với gãy một hoặc hai mâm chày: Bắt vít xốp, buloong nếu đơn giản
không vụn, đặt nẹp vít chữ T hoặc chữ L hoặc găm đinh Kirschner nếu
gãy nát nhiều mảnh [2], [12].
1.4. TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở
VIỆT NAM
1.4.1. Trên thế giới
Thời Hypocrat, các loại gãy mâm chày đã được điều trị theo phương
pháp bảo tồn và cố định bằng cách sử dụng những nẹp tương đối đơn giản.
Năm 1934, Cubbin W.R và cộng sự [17] đã tiến hành phân loại giải phẫu
bệnh và điều trị gãy mâm chày.
11
Năm 1935, Pauwels [33] trên cơ sở lý thuyết trụ cột đã đề ra việc
ứng dụng cố định trong để điều trị gãy xương nói chung và việc áp dụng
điều trị gãy mâm chày nói riêng.
Năm 1941, Wise R đã đưa ra phương pháp kéo nắn kết hợp điều trị
gãy mâm chày.
Năm 1952, Wilson và Jacobs [25] độc lập đưa ra phương pháp điều trị
gãy mâm chày ngoài lún bằng việc lấy một phần xương bánh chè để phục hồi
lại diện khớp bị lún. Sau đó phẫu thuật này năm 1957 được Lee thực hiện lấy
một mảnh xương mào chậu để ghép vào mâm chày bị lún.
Năm 1967, Hohl [21], [22], [23], [24] dựa vào tính chất ổ gãy đã phân
làm 6 loại gãy mâm chày. Ông nhận xét 915 BN gãy mâm chày và đưa ra tỷ
lệ 24% gãy không di lệch, 33% lún một phần mâm chày, 16% gãy kết hợp với
lún, 8% lún toàn bộ mâm chày, 15% gãy phức tạp làm nhiều mảnh cả hai

được điều trị PT KHX bên trong, từ năm 1992 đến năm 1996, kết quả: 28 BN
tốt, 13 BN khá, 6 BN trung bình, 2 BN xấu. Như vậy kết quả chấp nhận được
là 83,6%.
Năm 2004, Shrestha BK, Bijukachhe B và cộng sự [36] kiểm tra kết
quả xa trên 81 BN gãy mâm chày được điều trị PT KHX bên trong bằng vít
xốp, nẹp vít, tỷ lệ tốt và khá đạt 79%.
Năm 2005, Katsenis D, Athanasiou V và cộng sự [30] nhận xét 48 BN
gãy mâm chày điều trị bằng khung cố định ngoài kết quả 81% tốt và khá.
Năm 2006, Zarycki W [39] nhận xét trong 47 BN gãy mâm chày được
điều trị PT KHX bên trong, theo dõi đánh giá từ năm 1995 - 2003 kết quả tốt
8 BN, khá 28 BN, trung bình 7 BN và xấu 4 BN. Vậy kết quả chấp nhận được
là 91,49%.
13
Năm 2007, Clifford R [16] đã đưa vấn đề đo độ bão hoà oxy trong máu ở
vùng da tổn thương trong chấn thương gối, để tiên lượng khả năng hoại tử da.
Năm 2007, S Vidyadhara [29] đã đưa ra chỉ định về xử dụng các loại
phương tiện KHX dùng trong phẫu thuật cho từng loại gãy mâm chày.
1.4.2. Ở Việt Nam
Ở các Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình nói chung và ở Bệnh viện
108 nói riêng đã tiếp thu và ứng dụng những thành quả của y học thế giới,
nhất là tiếp thu kỹ thuật của các nước thuộc hiệp hội AO - ASIF. Điều này
đã được tác giả Đặng Kim Châu nhận xét trong “Những tiến bộ của Chấn
thương Chỉnh hình Việt Nam trong 10 năm trở lại đây” [1]. Từ đó đến
nay đã có các công trình nghiên cứu về gãy mâm chày.
Năm 1987, Nguyễn Quang Long đã đưa ra phương pháp điều trị gãy
mâm chày và cách thức phẫu thuật [6].
Năm 1992, Đỗ Lợi và Nguyễn Hữu Ngọc [4] đã đưa ra cách phân loại giải
phẫu bệnh, nguyên nhân, cơ chế gãy mâm chày và từ đó đưa ra thái độ xử trí.
Năm 1994, Nguyễn Đức Phúc đã nêu nguyên nhân và cách điều trị
gãy mâm chày và đưa ra thái độ xử trí [7].

- Có phim X quang trước và sau phẫu thuật.
- Được đo áp lực khoang trong quá trình điều trị.
- Được theo dõi sau mổ
* Bệnh nhân loại trừ
- Gãy mâm chày do bệnh lý.
- Gãy hở mâm chày.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiến cứu.
2.2.1. Tiến cứu.
- Thăm khám lâm sàng, lập hồ sơ bệnh án.
- Đo áp lực khoang tại các thời điểm ngay khi vào viện, sau 4giờ, 8giờ,
12giờ, 24giờ.
- Chụp X quang quy ước, tư thế thẳng và nghiêng, phân tích hình ảnh
tổn thương xương, sự di lệch các đầu xương gãy và các thương tổn phối
hợp khác.
- Phân loại gãy mâm chày dựa vào phim X-quang. Trong nghiên cứu này
chúng tôi sử dụng phân loại của Schatzker.
16
- Chỉ định điều trị, chuẩn bị BN, chuẩn bị phương tiện KHX, chọn thời
điểm phẫu thuật và tham gia phẫu thuật.
- Chăm sóc và theo dõi BN sau mổ.
- Đánh giá kết quả gần, kết quả xa
- Quản lý BN, định kỳ kiểm tra BN trên LS và XQ tại các thời điểm sau
mổ 3, 6, 9, 12 tháng. Hướng dẫn luyện tận vận động phục hồi chức năng. Chúng
tôi thực hiện phương pháp thống kê lâm sàng để phân tích kết quả điều trị.
- Có hai hình thức kiểm tra BN:
+ Mời BN đến khám tại bệnh viện.
+ Đến khám và kiểm tra BN tại nhà.
2.2.2. Thu thập tài liệu
-Thu thập, nghiên cứu những tài liệu thông tin của thương tổn gãy

- Tiêm kháng sinh dự phòng trước mổ 3 giờ.
18
2.4.2. Chuẩn bị dụng cụ.
- Bộ dụng cụ phẫu thuật KHX thông thường.
- Khoan điện và các mũi khoan cỡ 3,85 mm và 4,5 mm.
- Phương tiện KHX:
+ Nẹp chữ T hoặc chữ L có độ dày 4,5 mm, chiều rộng 16 mm, dài từ
105-135 mm với các lỗ vít hình tròn hay hình bầu dục.
+ Các vít xương xốp đường kính 6,5 mm.
+ Các vít xương cứng đường kính 4,5 mm.
+ Đinh kisrschner.
2.4.3. Phương pháp vô cảm.
Sử dụng phương pháp gây tê tuỷ sống.
2.4.4. Tư thế bệnh nhân
Bệnh nhân thường ở tư thế nằm ngửa với một chiếc gối kê ở dưới
khoeo. Nếu trường hợp gãy phức tạp thì cần phải tính toán sao cho gấp
gối được nhiều hơn để thuận lợi cho nắn chỉnh, cố định, nên làm chùng
cơ sinh đôi để dễ nắn chỉnh các di lệch.
2.4.5. Kỹ thuật KHX
Đường mổ:
Gãy mâm chày độ III sử đường rạch da phía trước ngoài
Gãy mâm chày độ IV sử đường rạch da phía trước trong
Gãy mâm chày độ V sử dụng rạch da phía trước ngoài
Thì 1:
- Rạch da theo đường trước ngoài bắt đầu từ trên xương bánh chè
khoảng 2,5 cm theo bờ ngoài xương bánh chè xuống ngang giữa cực dưới
xương bánh chè thì lượn ra trước và xuống duới song song với mào chày, chú
ý nhận biết và bảo vệ dây thần kinh mác chung.
- Rạch cân theo đường rạch da.
19

20
2.4.6. Điều trị sau mổ.
2.4.6.1. Chăm sóc sau mổ.
- Sau mổ BN gấp chân nhẹ 5-7 độ
- Dùng kháng sinh 5-7 ngày toàn thân 5-7 ngày.
- Rút ống dẫn lưu sau 48 giờ.
- Cắt chỉ sau 10 ngày.
- Chụp X quang kiểm tra sau mổ 2-3 ngày.
2.4.6.2. Tập vận động sau mổ.
- Tập vận động thụ động khớp gối và các khớp lân cận ngày thứ 2 -3 sau
mổ. Chú ý động tác nhẹ nhàng không gây đau đớn cho BN.
- Tập vận động chủ động tiếp ngay sau tập thụ động. Động tác chính là
gấp duỗi khớp gối.
- Tập có tỳ nén nhẹ lên chi tổn thương (bằng nạng hoặc có người trợ
giúp). Sau 6-8 tuần chụp X quang kiểm tra nếu ổ gãy đã can xương độ II, cho
BN đi tỳ nén nhiều hơn lên chi gãy (chuyển đi từ hai mạng sang một nạng).
- Tập đi có tỳ nén toàn bộ khi X quang có can xương độ III (thường sau
10-12 tuần).
2.5.THEO DÕI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
2.5.1. Kết quả gần
Dựa vào tiến triển của vết mổ và kết quả chỉnh trục xương sau mổ kết
xương theo tiêu chuẩn đánh giá của Larson - Bostman.
21
Bảng tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị theo Larson- Bostman.
Kết quả Kết quả kết xương
Tiêu chuẩn liền
vết mổ
Rất tốt ổ gãy hết di lệch, xương thẳng trục Liền vết mổ kỳ đầu
Tốt Trục xương mở góc ra ngoài hoặc ra
trước < 5

0
, gối gấp 90
0
, bàn chân để trên
giường. Trong tư thế này có đứt dây chằng chéo sau, xương chày tuột ra sau.
22
Hình 2.2. Dấu hiệu lõm ra sau [2].
- Nghiệm pháp há khớp
Người bệnh nằm ngửa, chân lành được khám trước. Chân được đỡ ra
ngoài cạnh giường, háng dạng khoảng 15
0
gối co 30
0
, bàn chân hơi xoay
ngoài. Đó là tư thế nghỉ của chi dưới, các cơ đều được thả lỏng. Một tay giữ
1/3 dưới đùi làm đối lực, tay kia nắm cổ chân đẩy ra ngoài.
Hình 2.3. Thủ thuật khám dây chằng bên trong hoặc bên ngoài [2].
Nghiệm pháp dương tính khi khe khớp trong hở ra. Tuỳ theo khe khớp
hở ít hay nhiều mà lượng giá kết quả của tổn thương dây chằng bên trong.
23
Để tay ngược lại để khám dây chằng bên ngoài. Tuỳ theo khe khớp hở
ít hay nhiều mà lượng giá mức độ tổn thương ít hay nhiều dây chằng bên
ngoài.
- Nghiệm pháp Lachmann
Đây là nghiệm pháp dễ làm, cho thấy đứt dây chằng chéo trước một
cách rõ ràng. Bệnh nhân nằm ngửa, gối co 20 - 30
0
. Người khám với một tay
cố định phần đùi, tay kia nắm đầu trên xương chày đẩy xương đùi và xương
chày theo hướng ngược chiều nhau. Dấu hiệu dương tính khi mâm chày di