ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy mỏm khuỷu là một loại gãy xương nội khớp chiếm tỉ lệ không lớn
trong chấn thương, 5,65% trong tổng số các loại gãy xương nội khớp (theo
Bracq&Sofcot 1986). Tuy nhiên việc điều trị không tốt sẽ để lại nhiều di chứng
như khớp giả, liền lệch, viêm thoái hoá khớp, hạn chế vận động khớp khuỷu.
Gãy mỏm khuỷu trên lâm sàng thường biểu hiện dưới nhiều hình thái.
Gãy kín, gãy hở, gãy mỏm khuỷu kèm theo trật khớp khuỷu, gãy có kèm theo
gãy chỏm quay, gãy kèm theo tổn thương dây thần kinh trụ... Mỗi hình thái
gãy đều có những phương pháp điều trị thích hợp. Tuy vậy mục đích chính
của điều trị là tái tạo lại diện khớp một cách hoàn thiện, bảo toàn và phục hồi
cơ chế duỗi, cố định vững chắc tạo điều kiện cho tập phục hồi chức năng
khớp khuỷu sớm, tránh các biến chứng. Cái chính trong điều trị gãy mỏm
khuỷu là làm sao phục hồi lại chức năng vận động khớp khuỷu, chứ không
phải chỉ chú ý tới phục hồi lại hình thể giải phẫu của xương.
Cũng như các loại gãy xương khác, gãy mỏm khuỷu có thể điều trị bảo
tồn hoặc phẫu thuật. Điều trị bảo tồn là kéo nắn chỉnh diện gãy và bó bột
cánh cẳng bàn tay. Tuy nhiên ngay cả khi đã nắn chỉnh diện khớp, cố định
bột tốt vẫn có thể gặp phải di lệch thứ phát và những biến chứng phức tạp
sau này do không được tập phục hồi chức năng sớm. Hơn nữa di lệch trong
gãy mỏm khuỷu thường là di lệch xa nhau ra của 2 mảnh gãy do co kéo của
cơ tam đầu cánh tay, nên việc nắn chỉnh lại được diện khớp là rất khó thực
hiện khi điều trị bảo tồn.
Hiện nay các tác giả trên thế giới và ở Việt Nam đều thống nhất: nếu gãy
mỏm khuỷu có di lệch phải điều trị bằng phẫu thuật. Mục đích của phẫu thuật
là nắn chỉnh diện khớp một cách thật hoàn hảo, các mảnh vỡ được cố định
một cách chắc chắn tạo điều kiện cho bệnh nhân tập luyện, phục hồi chức năng
sớm (có thể tập ngay ngày đầu sau mổ). Có nhiều kỹ thuật cố định mỏm khuỷu
bị gãy: buộc vòng đai thép quanh xương, buộc vòng đai thép trong xương, buộc


néo ép số 8, bắt vít chéo, bắt vít theo trục, nẹp vít có móc... Mỗi kỹ thuật đều có

mỏm khuỷu, nằm ở phía sau khớp khuỷu. Ở giữa vùng khuỷu sau có mỏm
khuỷu lồi lên. Khi duỗi cẳng tay thì ở trên mỏm khuỷu có một lõm ngang, và
hai bên là hai rãnh dọc: rãnh ngoài rộng và sâu hơn rãnh trong. Mỏm khuỷu
nằm trên một đường ngang qua mỏm trên lồi cầu trong và mỏm trên lồi cầu
ngoài. Khi gấp cẳng tay, mỏm khuỷu ở dưới đường ngang qua hai mỏm
đó(13).
1.1.1.2. Cấu tạo: từ nông vào sâu
- Các lớp nông.
+ Da: dày và thô ráp.
+ Mỡ: hầu như không có.
+ Lớp mô tế bào dưới da: chỉ có một vài mạch nông không quan trọng
và một vài nhánh thần kinh cảm giác nông.
- Lớp mạc sâu: mỏng hơn ở mỏm khuỷu và cơ tam đầu, dày hơn ở các khối cơ
2 bên và hoà nhập với ngoại cốt mạc của các mỏm xương ở vùng này.
- Lớp cơ ở vùng khuỷu sau cũng gồm 3 nhóm cơ.
+ Nhóm giữa: có phần dưới cơ tam đầu bám vào mỏm khuỷu.
+ Nhóm ngoài: có 5 cơ trên lồi cầu ngoài xếp thành 2 lớp:
* Lớp nông: từ trong ra ngoài có cơ khuỷu, cơ duỗi cổ tay trụ, cơ duỗi
riêng ngón 5 và cơ duỗi các ngón tay. Trong bốn cơ nông chỉ có cơ khuỷu đi


từ mỏm trên lồi cầu ngoài đền mặt ngoài đầu trên xương trụ là nằm hoàn toàn
trong vùng khuỷu sau (hình 1.1).

Hình 1.1. Các cơ vùng khuỷu sau (lớp nông)
[Atlat giải phẫu người bản dịch năm 2007]
* Lớp sâu chỉ có phần sau trên của cơ ngửa (hình 1.2)

Hình 1.2. Các cơ và mạch máu vùng khuỷu sau (lớp sâu)
[Atlat giải phẫu người bản dịch năm 2007]

xương cẳng tay (xương quay và xương trụ). Thực chất là một khớp kép bao
gồm 3 khớp, nhưng cùng nằm trong một bao khớp chung đó là (7)(4)


- Khớp cánh tay - trụ.
- Khớp cánh tay - quay.
- Khớp quay trụ - trên hay khớp quay - trụ gần.
1.1.2.1. Các mặt khớp
- Đầu dưới xương cánh tay (nhìn trước) có chỏm con ở ngoài, ròng rọc
ở trong. Đầu dưới xương cánh tay (nhìn sau) có hố khuỷu ở giữa, rãnh thần
kinh trụ tạo bởi mỏm khuỷu và mỏm trên lồi cầu trong, phía ngoài là mỏm
trên lồi cầu ngoài.
- Đầu trên xương trụ có hai khuyết: khuyết ròng rọc tiếp khớp với ròng
rọc xương cánh tay, khuyết quay khớp với vành xương quay.
- Đầu trên xương quay có hõm khớp tiếp với lồi cầu xương cánh tay và
vành khớp tiếp với khuyết quay xương trụ.

Hình 1.5. Các diện khớp khuỷu.
(Atlat giải phẫu người bản dịch năm 2007)
1.1.2.2. Bao khớp: bao xơ bọc chung cả ba mặt khớp


Ở trên bám quanh đầu dưới xương cánh tay, cách xa chu vi các mặt
khớp (7)(10).
Ở dưới bám quanh phía dưới mặt khớp xương trụ và cổ xương quay,
nên chỏm xương quay xoay tự do trong bao khớp (7)(10).
Bao hoạt dịch: lót mặt trong bao xơ tạo ổ hoạt dịch chung cho cả 3
khớp (khớp cánh tay-trụ, cánh tay quay và khớp quay-trụ gần). Cũng vì vậy
mà ổ hoạt dịch của khớp khuỷu tạo các túi bịt (7)(10).


Hình 1.7. Dây chằng và bao khớp nhìn ngoài
(Atlat giải phẫu người bản dịch năm 2007)


Dây chằng bên trụ

Hình 1.8. Dây chằng và bao khớp nhìn trong
(Atlat giải phẫu người bản dịch năm 2007)
1.1.2.4. Động tác: động tác của khớp khuỷu bao gồm động tác của khớp cánh
tay - trụ - quay và động tác của khớp quay-trụ gần (khớp quay trụ trên).
- Ở khớp cánh tay - trụ - quay: động tác chủ yếu là gấp và duỗi cẳng tay.
- Ở khớp quay - trụ gần: tham gia vào động tác sấp ngửa cẳng tay, động
tác sấp ngửa cẳng tay là hoạt động phối hợp của đồng thời 3 khớp: khớp cánh
tay - quay, khớp quay-trụ gần, khớp quay - trụ xa. Những nghiên cứu về cơ
sinh học, được đo trên máy electrogoniometer (máy đo góc điện tử) của các
tác giả cho thấy động tác chủ yếu của khớp khuỷu là(21).
+Gấp duỗi khuỷu: bình thường khuỷu duỗi và gấp là: 3 0 ± 0,6 đến
143 0 ± 0,6.
+ Sấp ngửa cẳng tay: sấp ngửa cẳng tay là: 71,20 ± 1 và 88,00 ± 0,9
- Theo hội chấn thương chỉnh hình Mỹ.
+ Duỗi và gấp khuỷu: 00 - 1460
+ Sấp và ngửa cẳng tay: 700 và 840
- Theo giáo sư Nguyễn Đức Phúc (năm 2000) trên lâm sàng thường
đo được là:


+ Gấp khuỷu là 1500 và duỗi khuỷu là 00, có thể gặp duỗi quá mức đến
-100 ở phụ nữ và trẻ em.
+ Sấp và ngửa cẳng tay là: 900 và 900
- Theo Đoàn Lê Dân (năm 1985) tiêu chuẩn đánh giá một khớp khuỷu

- Loại l: gãy ngang, chéo ngắn, mổ dễ nắn chỉnh.
- Loại II: gãy kèm lún. Có mảnh lún giữa, chèn vào khớp, khi nắn chỉnh
phải nhấc mảnh lún.
- Loại III: gãy vụn, nhiều mảnh lún chèn vào khớp.
Gãy loại II, III thường do cơ chế trực tiếp, đôi khi có gãy hở, gãy vụn
có khi kèm gãy chỏm xương quay.


Hình 1.10: phân loại theo Duparc
1.2.4. Phân loại của Knight R.A (1957) - (hội chấn thương chỉnh hình Mỹ)
phân loại theo phần diện khớp bị gãy rời theo mảnh trung tâm(hình 11).
- Loại I: mảnh trung tâm chiếm 1/3 diện khớp (a).
- Loại II: mảnh trung tâm chiếm 1/2 diện khớp (b).
- Loại III: mảnh trung tâm chiếm 2/3 diện khớp (c).

Hình 1.11. Phân loại gãy theo hội chấn thương chỉnh hình Mỹ
1.2.5. Phân loại của Colton (1973) (81) tác giả người Anh chia gãy mỏm
khuỷu thành 4 loại (hình 1.12):
- Loại I: gãy bong đứt mỏm khuỷu có thể phạm khớp hoặc không phạm
khớp, mảnh vỡ nhỏ hơn 50% của mỏm khuỷu.


- Loại II: gãy ngang hoặc chéo từ phần giữa mỏm khuỷu đến bờ sau
mỏm khuỷu.
- Loại III: gãy ở phần nền của mỏm khuỷu.
- Loại IV: gãy mỏm khuỷu nhiều mảnh.

Hình 1.12: Phân loại theo Colton [81]
1.2.6. Phân loại của Roberg R.Simon, MD và StevcnJ. Koenigsknecht
(2001). Chia gãy mỏm khuỷu thành hai loại chính dựa vào sự di lệch của

gây gãy rời với một đường gãy ngang. Hiếm khi gặp gãy một mẩu nhỏ ngoài
khớp do co cơ tam đầu quá mạnh.
Gãy do cơ chế trực tiếp gặp nhiều khi nguyên nhân là do tai nạn giao
thông. Ngã chống khuỷu, mỏm khuỷu bị ép từ trước ra sau, mảnh trung tâm


bị cơ tam đầu kéo lên, hay kèm theo dập nát da hoặc gãy vụn, có các mảnh
chèn vào khớp.
- Gãy ở tư thế duỗi.
Hiếm gặp hơn, khi ngã chống bàn tay và khuỷu duỗi. Lực sang chấn
được truyền qua hai xương cẳng tay, mỏm khuỷu bị dồn lại trong hõm khuỷu.
Vì các dây chằng cánh tay - mỏm khuỷu rất vững, nên có đường gãy chéo
xuống dưới và ra sau kèm rách bao khớp phía trước.
Gãy do cơ chế phối hợp trực tiếp và gián tiếp: co cơ mạnh cộng với tác
động lực trực tiếp vào khuỷu làm mỏm khuỷu bị gãy nhiều mảnh di lệch. Lực
mạnh còn làm gãy và trật khuỷu, đôi khi gãy cả đầu dưới xương cánh tay.
Loại gãy này thường nặng (16)(42).
1.4. Triệu chứng và chẩn đoán
- Triệu chứng lâm sàng.
- Nhìn: thấy xưng nề ở phía sau khuỷu, nhiều trường hợp có vết bầm tím.
- Cơ năng: thường không mất hoàn toàn cơ năng như nhiều trường hợp
gãy xương khác,mà chỉ giảm cơ năng, hạn chế động tác duỗi khuỷu, không
duỗi dược cẳng tay hoàn toàn.
- Sờ nắn: thấy các triệu chứng sau.
. Đau chói ở mỏm khuỷu.
. Giãn cách giữa hai đầu gãy.
. Sờ, nắn trực tiếp đoạn trung tâm thấy di động.
. Mỏm khuỷu không nằm trên đường nối mỏm trên lồi cầu với mỏm
trên ròng rọc, khi khuỷu gấp 900.
. Tam giác Hueter đảo ngược.

mổ (40),(47).
1.5.2. Điều trị phẫu thuật
Phẫu thuật kết xương bên trong cố định mỏm khuỷu gãy đã được
phát triển và nâng cao. Nhiều trường phái, nhiều quan điểm, nhiều cách


phân loại trong điều trị gãy mỏm khuỷu đã được báo cáo và áp dụng (30),
(44),(46),(47),(80).
Quan điểm hiện nay của các trường phái đều thống nhất. Nếu gãy mỏm
khuỷu có di lệch đều phải điều trị bằng phẫu thuật. Có nhiều kỹ thuật cố định
mỏm khuỷu bị gãy, trong đó có phương pháp néo ép là phương pháp đơn giản
và hiệu quả nhất (1),(18),(19),(32),(31),(41).
Một số kỹ thuật (hình 15)

Hình 1.15. Các kỹ thuật cố định mỏm khuỷu
(a: buộc vòng đơn thuần; b: buộc vòng số 8; c: buộc hai vòng;
d: néo ép Pauwels; e: bắt vít chéo; f: bắt vít theo trục; g: nẹp vít.)
1.5.2.1. Mô tả các kỹ thuật.
+ Buộc vòng:
Buộc vòng ngoài xương: giống như đai thép quanh nút chai sâm panh,
kỹ thuật của Judet, buộc tựa vào thân xương .
Buộc vòng trong xương: dùng chỉ thép buộc hình khung, phía trên sát bờ
trên mỏm khuỷu, dưới gân cơ tam đầu, phía dưới xuyên qua thân xương trụ.
Có thể buộc vòng hình số 8 hoặc buộc vòng đôi. Nếu chỉ thép để ra
trước hay ra sau sẽ làm há ổ gãy ra sau hoặc ra trước. Có thể kết hợp hai kiểu
buộc cùng một lúc cho kết quả tốt hơn (33)


+ Bắt vít chéo: Dùng một vít có kích thước đường kính 40-60mm bắt
xuyên qua mỏm khuỷu vỡ chéo tới thành xương trụ phía trước.

lồi cầu ngoài xương cánh tay trẻ em, gãy mỏm cùng vai.
Trong gãy mỏm khuỷu lực kéo là cơ tam đầu cánh tay và lực gấp
khuỷu, 2 đinh kirschner là cột trụ, chỉ thép là đối trọng. Khi ta xuyên 2 đinh
kirschner qua mỏm khuỷu vỡ, xuyên chỉ thép qua xương trụ dưới ổ gãy và
buộc vòng hình số 8 qua hai đầu đinh xoắn chặt nút chỉ, khi đó lực kéo của cơ
tam đầu xẽ chuyển thành lực nén, ép tại diện gãy và được tăng gấp đôi, khi cơ
tam đầu càng kéo mạnh thì lực nén càng khoẻ và mỏm khuỷu gãy càng được
áp chặt vào nhau hơn.
Tính ưu việt của kết xương néo ép (AO)
Thực nghiệm của Weber B.G. lấy một xương trụ tốt, chắc khoẻ của xác
chết đã được bảo quản (không phải xương bệnh lý). Gây gãy xương thực
nghiệm, lấy đường gãy ngang mỏm khuỷu điển hình làm thực nghiệm. Sau đó
kết xương bằng ba phương pháp:


- Phương pháp 1: kết xương bằng vít sốp dọc ống tuỷ xương trụ.
- Phương pháp 2: kết xương bằng khâu xương hình chữ U và chỉ thép
đường kính 1,2mm, xoắn chắc.
- Phương pháp 3: kết xương bằng phương pháp néo ép AO.
Thử độ vững chắc của ba phương pháp trên bằng cách móc vào đầu
mỏm khuỷu một trọng lượng tăng dần cho đến khi đường gãy há ra, thì
nhận thấy:
Với phương pháp 1: dưới 10 kg đã thấy đường gãy há ra.
Với phương pháp 2: 15kg đã thấy đường gãy há ra.
Với phương pháp 3: 45kg hai đầu gãy vẫn kín, cho tới 47kg thì đường
gãy mới há ra.
Qua thực nghiệm trên cho thấy kết xương néo ép là phương pháp có
tính ưu việt rất cao, kỹ thuật đơn giản phương tiện kết xương rẻ, dễ kiếm, dễ
thực hiện và là đề tài để chúng tôi lựa chọn, nghiên cứu và áp dụng.


khuỷu [59] thường gặp khi dùng những đinh nhỏ dưới 1,8mm, hoặc do không
bẻ cong đầu đinh.
+ Giảm cử động khuỷu nhất là mất duỗi khuỷu: thường do kỹ thuật kết
xương chưa tốt, mặt khớp tái tạo chưa phẳng, khi khuỷu vận động (duỗi
khuỷu) các can xương gồ làm cho vận động khó và đau, bệnh nhân ngại vận
động [26].
- Biến chứng muộn:
+ Liền lệch: diện gãy, diện khớp liền lệch làm cho khuỷu vận động khó [26].


+ Viêm khớp: thường là biến chứng muộn thường gặp sau 2 đến 3 năm
[9], [43], [60], [61].
+ Xương không liền: gặp khoảng 5% các gãy xương vùng khuỷu
thường sau mổ kết xương từ 6- 12 tháng, chụp X- quang xương không liền
(khớp giả), bệnh nhân vận động khuỷu rất đau, có vận động bất thường ở
khuỷu [14],[61], phải mổ lại.
+ Tổn thương thần kinh trụ do phẫu thuật, hoặc do can xương, liền sẹo
gây chèn ép [31].
+ Cong đinh, gãy đinh, đinh trôi ra ngoài.
1.7. Tình hình nghiên cứu điều trị gãy mỏm khuỷu ở nước ngoài
Gãy mỏm khuỷu đã được các tác giả nước ngoài biết đến từ lâu.Từ thế
kỷ trước người ta đã dùng nẹp bất động khuỷu duỗi từ 4 đến 6 tuần, kết quả
thất bại cao, khuỷu bị cứng và mất gấp. Một số tác giả khác cũng đã dùng
phương pháp điều trị nắn chỉnh bó bột cho gãy mỏm khuỷu, kết quả cũng gây
hạn chế biên độ gấp và duỗi khuỷu sau này.
Năm 1894 Sachs đã điều trị gãy mỏm khuỷu bằng cách cho làm nẹp bột
duỗi để bột 2 tuần, sau đó cho cử động chủ động và duy trì trong 6 tuần sẽ
phục hồi được vận động.
Vận động sớm trong chấn thương khuỷu đã được David đề cập đến từ
năm 1789 và Lucas - Chanpionnière năm 1880 [68]. Vận động khuỷu sớm sẽ

mỏm khuỷu tác giả mô tả như buộc nút chai rượu champagne . Một số tác giả
khác lại dùng chỉ kim loại để buộc vòng qua xương kiểu số 8 buộc vòng đơn
hoặc buộc vòng kép (82).
Năm 1975 Thomas G.Wadsworth, MCH, dùng vít xốp để điều trị
những gãy lại mỏm khuỷu sau kết xương, tác giả dùng vít xốp có đường kính
4-5mm dài từ 40 -70mm bắt chéo từ ngoài mỏm khuỷu chếch lên thành trước
xương trụ. Qua điều trị cho 6 bệnh nhân tác giả đã đưa ra một kết quả tốt. Một
số tác giả khác lại dùng vít xốp dài từ l0-12cm bắt dọc theo ống tuỷ xương trụ
xuyên qua mảnh gẫy, qua gân cơ tam đầu để cố định khuỷu gãy (30)(27).