BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN HỮU VIỆT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
ĐỨT HOÀN TOÀN GÂN ACHILLES DO CHẤN THƯƠNG
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2008 - 2014

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
Ths.BS Đỗ Văn Minh


HÀ NỘI - 2014
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp với đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị
phẫu thuật đứt hoàn toàn gân achilles do chấn thương tại Bệnh viện Việt
Đức”, em đã nhận được nhiều sự quan tâm, giúp đỡ của các thầy cô, anh chị,
bạn bè và gia đình.
Em xin trân trọng cảm ơn:
- Bộ môn Ngoại, trường Đại học Y Hà Nội.
- Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Lưu trữ hồ sơ bệnh
án, Bệnh viện hữu nghị Việt Đức.
- Các thầy cô trường Đại học Y Hà Nội.
- Ban chủ nhiệm và cán bộ nhân viên khoa chấn thương chỉnh hình 2,
Viện Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện hữu nghị Việt Đức.

ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................................................3
1.1. Giải phẫu: [1], [2], [3], [4], [5]...............................................................3
1.2. Dịch tễ học: .............................................................................................5
1.3. Sinh bệnh học:..........................................................................................5
1.4. Nguyên nhân:............................................................................................6
1.4.1. Do chấn thương:...............................................................................6
1.4.3. Do các nguyên nhân nội khoa: ........................................................6
1.4.4. Do dùng thuốc kéo dài:....................................................................6
1.5. Phân loại đứt gân Achilles do chấn thương:........................................7
1.5.1. Theo thời gian:...................................................................................7
1.5.2. Theo tổn thương:..............................................................................7
1.5.3. Theo nguyên nhân chấn thương:.....................................................7
1.6. Chẩn đoán đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương:...................7
1.6.1. Chẩn đoán lâm sàng:.......................................................................7
1.6.2. Chẩn đoán hình ảnh:.....................................................................10
1.7. Sơ lược điều trị đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương:........13
1.7.1. Điều trị bảo tồn:.............................................................................13
1.8. Đánh giá kết quả điều trị đứt hoàn toàn gân Achilles:....................13
1.8.1. Thang điểm AOFAS:......................................................................13
1.8.2. Thang điểm ATRS:.........................................................................14
1.9. Tình hình nghiên cứu đứt gân Achilles tại Việt Nam:.....................14
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................15
2.1. Đối tượng nghiên cứu:..........................................................................15
2.2. Phương pháp nghiên cứu: ....................................................................15
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu:..............................................................15
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu:......................................................................15
2.3. Phương tiện nghiên cứu:.......................................................................16
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu:...............................................................................16
2.5. Điều trị phẫu thuật đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương:...18

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

CS

: Cộng sự
CHT : Cộng hưởng từ


DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU, SƠ ĐỒ, HÌNH VẼ


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gân Achilles (còn gọi là gân gót) là gân lớn nhất và mạnh nhất trong cơ
thể được tạo thành bởi cân cơ sinh đôi và cơ dép ở phần ba giữa cẳng chân, ở
trên tỏa rộng và càng xuống dưới thì tròn lại và dính vào mặt sau xương gót,
có tác dụng duỗi mạnh bàn chân, giúp đẩy cơ thể về phía trước khi di chuyển,
đóng vai trò quan trọng trong chức năng đi đứng chạy nhảy.
Đứt gân Achilles hoàn toàn thường do vết thương, chấn thương trực tiếp
hoặc gián tiếp. Ngoài ra còn có thể bị đứt ngầm do bị thoái hóa từ trước trong
các bệnh lý mạn tính.
Đứt gân Achilles hoàn toàn do chấn thương thường gặp trong tại nạn thể
thao, tai nạn sinh hoạt, nếu không được phát hiện và điều trị sớm sẽ gây ảnh
hưởng nghiêm trọng chức năng di chuyển của bệnh nhân, muộn gây biến
dạng xương, khớp, dây chằng biến dạng lệch vẹo cột sống, khung chậu, …


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu: [1], [2], [3], [4], [5]
Thuật ngữ gân Achilles được bắt nguồn từ thần thần thoại Hy Lạp, kể về
một chiến binh dũng cảm anh hùng Achilles cơ thể mình đồng da sắt nhưng
đã hy sinh trong cuộc chiến bảo vệ thành Troy vì bị bắt một mũi tên vào gót
chân, thành ngữ gót chân Achilles nổi tiếng về điểm yếu của mỗi người cũng
từ đó mà có. Gân gót hay còn gọi là gân Achilles.
Cơ bụng chân, cơ dép và một phần nhỏ cơ gan chân ở một phần ba giữa
cẳng chân cùng hợp lại tạo thành gân Achilles, ở trên tỏa rộng và càng xuống
dưới tròn lại, bám vào mặt sau trên xương gót. Tại vùng cổ chân: liên quan
với gân Achilles phía ngoài từ sau ra trước lần lượt gồm có động mạch mác,
gân cơ mác ngắn và gân cơ mác dài; liên quan với gân Achilles phía trong từ
sau ra trước lần lượt gồm có gân cơ gấp ngón cái dài, thần kinh chày, động và
tĩnh mạch chày sau, gân cơ gấp các ngón chân dài và gân cơ chày sau.


4

Gân Achilles dài khoảng 15 cm, độ dày từ 0.4-1.4 cm, không có bao hoạt
dịch, được bao bọc trong màng bao gân (paratenon); thành phần cấu tạo nên
gân achilles bao gồm 95% sợi collagen typ I và lượng nhỏ sợi đàn hồi
(esplatic) đan xen vào nhau tạo thành một hệ thống đàn hồi giúp gân achilles
có thể trượt dễ dàng trong màng bao gân, giúp kéo dài gân từ 1.5-2 cm trong
các hoạt động của cẳng bàn chân.
Hệ thống mạch máu đến nuôi dưỡng gân Achilles bắt nguồn từ các mạch
máu nuôi xương gót, màng bao quanh gân Achilles và các mạch máu ở đầu
gần các nhánh trong cơ bụng chân, cơ dép. Năm 1958, Lagergren và
Lindholm đã phát hiện ra vùng kém tưới máu nhất ở gân Achilles nằm từ 2-6
cm tính từ điểm bám tận vào xương gót. [6]


6

1.4. Nguyên nhân:
1.4.1. Do chấn thương:
Arner và Lindholm mô tả 3 cơ chế chính: 53% đứt gân xảy ra khi gân
đang chịu trọng lực, bàn chân trước đạp mạnh để rời khỏi mặt đất, thường gặp
trong các môn điền kinh, nhảy xa, nhảy cao; 17% đứt gân Achilles xảy ra khi
bàn chân đột ngột bị duỗi như sụt chân xuống hố, sụt chân bậc cầu thang; và
10% đứt gân Achilles xảy ra khi bàn chân đang gập, sau đó có một lực mạnh
tác động đột ngột làm duỗi bàn chân như trong trường hợp ngã từ trên cao
xuống.
Đứt gân Achilles do chấn thương thường gặp trong các hoạt động thể
thao. Trong các nghiên cứu của Postacchini và Puddu (1976); Jozsa và cs
(1989); Cetti và cs (1993); Fahlstrom và cs (1998) nhóm nguyên nhân do thể
thao lần lượt chiếm tỷ lệ 44%; 59%; 83% và 52%. Năm 2013, ở Mỹ, Steven
và cs cũng báo cáo kết quả tương tự gặp ở 275 bệnh nhân chiếm 68% trong
tổng số 406 bệnh nhân được nghiên cứu.
1.4.2. Do vết thương: Là nguyên nhân thường gặp do vật sắc nhọn cắt vào,
kính rơi hoặc gánh nước thùng nước rơi vào, …
1.4.3. Do các nguyên nhân nội khoa:
Đứt gân sau chấn thương nhẹ trên nền bệnh lý viêm và thoái hóa gân dài
ngày không được điều trị. []
1.4.4. Do dùng thuốc kéo dài:
Các loại thuốc steroid và fluoroquinolones đều liên quan đến sự đứt gân
achilles do gây loạn sản các sợi collagen trong gân làm suy yếu gân.
Unverferth và Olix (1973) báo cáo 4/5 bệnh nhân là vận động viên chuyên
nghiệp bị đứt gân achilles sau khi điều trị viêm gân achilles bằng corticoid [].
Ở Pháp, Royer và cs đã nghiên cứu 100 bệnh nhân dùng fluoroquinolones (4




8

Tư thế bàn chân:
- Quá duỗi hoặc gấp bàn chân.
- Nghiêng trong hoặc nghiêng ngoài bàn chân.
Diễn biến bệnh sau chấn thương: giúp tiên lượng và lựa chọn kỹ thuật
nối, tạo hình gân achilles.
1.6.1.2. Triệu chứng cơ năng:
- Đau vùng gân achilles hoặc cổ bàn chân sau chấn thương.
- Đi lại khó khăn, hạn chế vận động bàn chân.
- Bàn chân duỗi tự nhiên.
1.6.1.3. Triệu chứng thực thể:
Thăm khám lâm sàng phải toàn diện, khám cả hai chân, trong đo chân
lành đóng vai trò thông tin so sánh.
Nhìn:
- Khuyết gân, mất liên tục đường gân.
- Bàn chân quá duỗi tự nhiên.
- Bên tổn thương không nhón được gót chân khi cho bệnh nhân đứng
nhón gót bằng hai chân.


9

Sờ:
- mất liên tục đường gân.
- Điểm đau sau cổ bàn chân.
Đo biên độ vận động:
biên độ góc gấp mu chân giảm so với chân lành.

hoàn toàn gân achilles với các bệnh lý khác của gân khi triệu chứng lâm sàng
không điển hình. Độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 83%.
+ dễ thực hiện, thời gian thực hiện nhanh, giá thành rẻ.
- Hình ảnh điển hình: gián đoạn, mất liên tục, trống âm giữa 2 đầu gân bị
đứt.


12

1.6.2.3. Cộng hưởng từ: (CHT)
- Ưu điểm:
+ có giá trị cao trong chẩn đoán phân biệt giữa đứt hoàn toàn và không
hoàn toàn gân achilles, các bệnh lý khác của gân.
+ đo được khoảng cách từ vị trí đứt đến điểm bám gân sau xương gót,
giúp lựa chọn tốt hơn kỹ thuật nối hoặc tạo hình gân achilles.
+ phát hiện các tổn thương viêm, xơ chai kèm theo.
- Nhược điểm:
+ giá thành đắt, cần có thời gian thực hiện, cần có trang thiết bị.
+ có kinh nghiệm.
+ có các chống chỉ định của CHT.
- Hình ảnh trên phim CHT:
+ Bình thường: hình ảnh gân achilles giảm tín hiệu trên cả T1, T2 (màu đen).
+ Đứt hoàn toàn gân achilles: mất tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2.


13

1.7. Sơ lược điều trị đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương:
1.7.1. Điều trị bảo tồn:
1.7.1.1. Điều trị phẫu thuật:

giá kết quả phẫu thuật khâu nối gân achilles theo phương pháp Tcherneiski tại
Bệnh viện 87 Tổng cục hậu cần” trên 13 bệnh nhân trên tạp chí y học thức
hành 512 số 5.


15

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Gồm 43 bệnh nhân (BN) (43 gân achilles) được chẩn đoán xác định đứt
hoàn toàn gân Achilles do chấn thương, được điều trị bằng phẫu thuật tại
bệnh viện Việt Đức trong thời gian 3 năm, từ tháng 1/2010 đến hết tháng 12/
2013.
- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
•Không phân biệt giới, tuổi, nơi sinh sống.
•Được chẩn đoán xác định đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương
dựa vào bệnh sử, triệu chứng lâm sàng, tổn thương trên phim chụp cộng
hưởng từ và tổn thương trong mổ.
•Bệnh nhân được chỉ định và điều trị đứt hoàn toàn gân Achilles bằng
phẫu thuật.
•Bệnh nhân được khám lại và đánh giá sau phẫu thuật ít nhất 6 tháng.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
•Có tiền sử can thiệp phẫu thuật
•Có bệnh mạn tính: viêm gân Achilles, tiêm corticoid vào gân Achilles...
•Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin theo yêu cầu của
mẫu bệnh án nghiên cứu hoặc bệnh nhân không được khám lại sau phẫu thuật.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu:

nhân không đến tái khám được sẽ phỏng vấn qua điện thoại được lưu theo hồ
sơ bệnh án.
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu:
Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:


17

- Giới: gồm giới nam và nữ của nhóm BN đứt hoàn toàn gân Achilles do
chấn thương.
- Tuổi: tuổi BN được phân loại theo nhóm < 20 tuổi, 21-30, 31-40, và >
40 tuổi.
- Nguyên nhân chấn thương: gồm các nhóm nguyên nhân tai nạn giao
thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, chấn thương thể thao và các nhóm
nguyên nhân khác.
- Vị trí đứt gân: chân trái, chân phải.
- Thời gian bệnh sử: khoảng thời gian từ khi tổn thương đến khi BN
được phẫu thuật điều trị.
- Thời gian mổ.
- Thời gian nằm viện sau mổ.
- Phương pháp phẫu thuật.
Các dấu hiệu lâm sàng:
- Đau vùng cổ bàn chân sau xương gót.
- Khuyết gân, mất liên tục gân.
- Mất, giảm, hạn chế động tác gập mu chân.
- Duỗi, quá duỗi bàn chân tự nhiên.
- Test Thompson: dương tính, âm tính.
Các dấu hiệu hình ảnh:
- Phim X quang cổ bàn chân thẳng nghiêng:
- Phim cộng hưởng từ MRI: mất liên tục gân, giảm tín hiệu trên T2

- Bệnh nhân được vô cảm tê tủy sống.
- Khám, đánh giá bệnh nhân sau khi vô cảm.
- Tư thế bệnh nhân nằm sấp kê đệm mặt trước cổ chân vừa đủ để bàn
chân có thể buông thõng tự nhiên.
- Xác định các mốc xương giải phẫu vùng cổ bàn chân.